ĐẶT VẤN ĐỀ iện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang trở thành một thách thức lớn H cho nền y học toàn thế giới, tỉ lệ và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV ngày càng cao. Mỗi năm, ước tính có hàng trăm triệu người bệnh trên thế giới bị ảnh hưởng bởi NKBV [9], tỷ lệ người bệnh nhập viện có ít nhất một tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 3,5%-12% (đối với các nước phát triển) và từ 5,7%-19,1% (đối với các nước đang phát triển) [33]. Tỷ lệ NKBV chung ở Việt Nam khoảng 5%-10%, những khu vực có nguy cơ cao như khoa Hồi sức tích cực, khoa ngoại, khoa sơ sinh,… tỷ lệ NKBV có thể lên tới 20%-30% [5]. Cuộc điều tra Quốc gia năm 1998 trên 901 người bệnh cho thấy tỉ lệ NKBV là 11,5%, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các ca NKBV.
Cuộc điều tra năm 2005 trên 19 bệnh viện tỷ lệ NKBV là 5,7% [2]. NKBV gây tăng gánh nặng cho xã hội: tăng tỷ lệ mắc bệnh, tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và tăng kháng kháng sinh,… Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là một trong những biện pháp giúp ngăn ngừa NKBV [21], [28]; do kháng sinh được dùng trước phẫu thuật nên giúp cơ thể chống lại các vi khuẩn có thể phát triển tại phẫu trường, hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn lan rộng sau mổ. Sự lạm dụng và sử dụng kháng sinh không đúng trong phẫu thuật như chỉ định kháng sinh khi không cần thiết, kéo dài thời gian sử dụng, có thể dẫn đến tăng tính kháng kháng sinh của vi khuẩn, dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn kéo dài, tăng thời gian nằm viện và tăng nguy cơ thất bại trong điều trị [24], [3], [6]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ kháng thuốc hiện nay rất cao ở các vi khuẩn phổ biến như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus; gây ra các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế [34].
Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn đang trở thành mối quan tâm hàng đầu trong lĩnh vực y tế, các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ngày càng trở nên khó khăn và phức tạp hơn. Tại Mỹ, hàng năm có ít nhất 2 triệu người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc và có khoảng 23.000 trường hợp tử vong do các chủng vi khuẩn này [12]. 2 Trước thực trạng khủng hoảng kháng sinh, năm 2015, WHO đã cảnh báo và đề ra kế hoạch hành động toàn cầu về kháng kháng sinh nhằm nâng cao nhận thức và hiểu biết của cộng đồng, tối ưu hoá việc sử dụng kháng sinh, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn [35]. Tại Việt Nam, nhiều chiến lược đã được thực hiện, đặc biệt là Kế hoạch Hành động Quốc gia về Chống kháng thuốc của Bộ Y tế, trong đó nhấn mạnh sự cần thiết của các hoạt động phòng, chống kháng thuốc, nhằm góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả của công tác phòng, chống dịch bệnh, bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân [2].
Hưởng ứng lời kêu gọi của Tổ chức Y tế thế giới “Không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa” cùng với kế hoạch hành động quốc gia của Bộ Y tế, từ năm 2016, bệnh viện Bình Dân đã triển khai Chương trình quản lý kháng sinh nhằm kiểm soát việc sử dụng kháng sinh với mục tiêu cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh, đảm bảo hiệu quả điều trị tốt nhất. Là một bệnh viện chuyên khoa hạng I về phẫu thuật tổng quát, niệu khoa và nam khoa, trong những năm gần đây, bệnh viện Bình Dân luôn không ngừng triển khai các kỹ thuật mới, cải thiện điều kiện chăm sóc người bệnh, nâng cao chất lượng điều trị. Năm 2015, Bệnh viện xây dựng Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cho các phẫu thuật thường gặp tại bệnh viện nhằm quy định về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật, chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện đã từng bước cải thiện tình hình kháng kháng sinh, nâng cao hiểu biết và nhận thức của nhân viên y tế cũng như người bệnh trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý. Tuy nhiên, những quy định về sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật chưa được tuân thủ hoàn toàn do những lý do chủ quan và khách quan trong thực tế lâm sàng.
Câu hỏi nghiên cứu là: Tỷ lệ tuân thủ trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân là bao nhiêu? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật?. Nhằm trả lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện Bình Dân năm 2019”, nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá thực trạng tuân thủ kháng sinh 3 dự phòng quanh phẫu thuật, đồng thời phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ kháng sinh dự phòng. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng tuân thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019.
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ thủ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh năm 2019. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm 1. Kháng sinh Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015), kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.
Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng [3]. Vi sinh vật kháng kháng sinh có thể vượt qua được sự tấn công của các thuốc kháng vi khuẩn (như thuốc kháng sinh, thuốc kháng vi rút, thuốc chống sốt rét) dẫn đến việc áp dụng các phương pháp, thuốc điều trị đặc hiệu sẽ trở nên không hiệu quả, nhiễm khuẩn kéo dài (có thể gây tử vong) và có thể lây lan cho người khác [2]. Các nhóm kháng sinh có thể được phân loại dựa trên nhiều yếu tố khác nhau, phổ biến nhất là sắp xếp kháng sinh theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [3]: Bảng 1.
Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học TT Tên nhóm Phân nhóm Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác 1 Beta-lactam Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase 2 Aminoglycosid 3 Macrolid 4 Lincosamid 5 Phenicol Thế hệ 1 6 Tetracyclin Thế hệ 2 Glycopeptid 7 Peptid Polypeptid 6 Lipopeptid Thế hệ 1 8 Quinolon Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4 Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid 9 Oxazolidinon 5-nitroimidazol Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Yếu tố vi khuẩn là cần xem xét: loại vi khuẩn, sự nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn [3]. Kháng sinh dự phòng và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Kháng sinh dự phòng (KSDP) là kháng sinh được sử dụng trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn tại chỗ [3]. KSDP trong phẫu thuật là việc dùng kháng sinh khi không hoặc chưa có nhiễm khuẩn; nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở vị trí phẫu thuật cũng như biến chứng nhiễm khuẩn lan rộng, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật 1.
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Các kháng sinh được sử dụng nhằm mục đích tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn thay vì kìm hãm sự phát triển và tăng trưởng của chúng. Một số loại kháng sinh sẽ có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn hoặc kìm hãm vi khuẩn tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn và nồng độ kháng sinh sử dụng [13]. Trong các ca phẫu thuật, mục đích của kháng sinh dự phòng là đảm bảo đạt được nồng độ kháng sinh đủ để tiêu diệt vi khuẩn trong máu và các mô trước khi rạch da [13], [3]. Lựa chọn kháng sinh dự phòng Phẫu thuật được chia làm 4 loại dựa trên phân loại vết mổ: Phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn Bảng 1.
Phân loại vết mổ [3] (Nguồn: Bộ Y tế) 7 Loại vết mổ Định nghĩa Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các vết thương sạch được Sạch đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín. Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường.
Sạch – Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm nhiễm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch – nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ. Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng Nhiễm lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ. Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân.
Bẩn Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ. KSDP trong phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch và sạch – nhiễm. Trong phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn kháng sinh đóng vai trò trị liệu. Lựa chọn loại kháng sinh tốt nhất là loại có phổ hoạt động hẹp nhất trong khi vẫn đảm bảo loại trừ các vi sinh vật phổ biến nhất.
Cefazolin thường được sử dụng nhất trong điều trị dự phòng, ngoại trừ một số trường hợp như dị ứng beta-lactam sẽ sử dụng clindamycin hoặc vancomycin để thay thế [13]. Trong hầu hết các trường hợp phẫu thuật sạch – nhiễm (phẫu thuật tim, tiêu hóa, mạch máu,…), một liều dự phòng cephalosporin được khuyên dùng [27]. Thời điểm sử dụng 8 Thời điểm tối ưu để sử dụng kháng sinh dự phòng là trong vòng 60 phút trước khi rạch da.