MỞ ĐẦU Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một nhiễm trùng phổ biến tại bệnh viện, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới [58]. NKVM còn gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của người bệnh cao, và tạo ra gánh nặng đáng kể về chi phí y tế cho người chi trả cũng như toàn hệ thống y tế [3, 58]. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính khoảng thời gian từ năm 1995 đến năm 2015 cho thấy tỷ lệ NKVM gộp là 11,2 trên 100 người bệnh phẫu thuật (95% CI: 9,7-12,8) trong các nghiên cứu mới mắc / tiến cứu [58]. Kết quả từ một tổng quan hệ thống và phân tích gộp công bố năm 2016 cho thấy tỷ lệ NKVM tại các nước Đông Nam Á khoảng 7,8% [42].
Nghiên cứu tại Hoa Kỳ vào năm 2010 đã ước tính có 16 triệu ca phẫu thuật đã được thực hiện tại các bệnh viện cần chăm sóc cấp tính [50], điều này đã làm tăng thời gian nằm viện thêm 9,7 ngày với chi phí tăng thêm là 20 842 đô la Mỹ cho mỗi lần nhập viện. Nguyên nhân phổ biến nhất gây NKVM đã được Tổ chức Y tế Thế giới báo cáo là vi khuẩn Staphylococcus aureus với tỷ lệ 30,4%, tiếp theo là coagulase negative Staphylococci (11,7%), Escherichia coli (9,4%) và Enterococcus faecalis (5,9%) [20]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai nước ta cho thấy tỷ lệ NKVM là 8,7%, đứng thứ 3 trong số các loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế [4, 12]. Kháng sinh dự phòng (KSDP) là một trong những biện pháp hiệu quả giúp giảm tỷ lệ NKVM đã được Bộ Y tế khuyến cáo hiện nay [4].
Ngoài ra, theo tác giả Bruke và cộng sự, sử dụng KSDP hợp lý có thể làm giảm ít nhất 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, góp phần làm giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh, bệnh viện và xã hội, cũng như giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh [18]. Tại một số bệnh viện ở Việt Nam, tỷ lệ sử dụng KSDP nhìn chung còn thấp và có nhiều rào cản trong việc áp dụng hướng dẫn sử dụng KSDP trên thực hành lâm sàng [10, 14]. Vì vậy, vấn đề đặt ra là nhu cầu cần xây dựng và triển khai các chương trình KSDP lồng ghép trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh chung nhằm nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại tại các bệnh viện. 2 Tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre là một bệnh viện có số lượng người bệnh phẫu thuật lớn, tuy vậy nghiên cứu về tính hình sử dụng kháng sinh dự phòng tại đây vẫn còn hạn chế.
Vì vậy, đề tài được thực hiện với các mục tiêu sau: Mục tiêu chung Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - Bến Tre giai đoạn tháng 01-09/2019. Mục tiêu cụ thể 1. Khảo sát đặc điểm người bệnh có sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai đoạn từ 01/01/2019 – 30/09/2019. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre giai đoạn từ 01/01/2019 – 30/09/2019.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ VẾT MỔ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo Bộ Y tế Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [3]. Theo Trung tâm phòng chống dịch bệnh châu Âu Nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật cũng được định nghĩa là nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật và liên quan đến da và mô dưới da của vết mổ (vết rạch bề mặt) và / hoặc mô mềm sâu (ví dụ, fascia, cơ) của vết mổ ( vết mổ sâu) và / hoặc bất kỳ phần nào của giải phẫu (ví dụ, các cơ quan và không gian) khác với vết mổ được mở hoặc thao tác trong khi phẫu thuật (cơ quan / không gian) [32] Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) Nhiễm trùng vị trí phẫu thuật là nhiễm trùng xảy ra sau phẫu thuật ở phần cơ thể nơi phẫu thuật diễn ra.
Nhiễm trùng vết mổ đôi khi có thể là nhiễm trùng bề ngoài chỉ liên quan đến da. Nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật khác nghiêm trọng hơn và có thể liên quan đến các mô dưới da, các cơ quan hoặc vật liệu cấy ghép. CDC cung cấp các hướng dẫn và công cụ cho cộng đồng chăm sóc sức khỏe để giúp chấm dứt nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật và các nguồn lực để giúp công chúng hiểu về các bệnh nhiễm trùng này và thực hiện các biện pháp bảo vệ sức khỏe của chính họ khi có thể [54]. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể.
Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [3] Phân loại Định nghĩa NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da. NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ; Nhiễm khuẩn - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: vết mổ nông + Chảy mủ từ vết mổ nông. [3] + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. + Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính + Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.
NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ; Nhiễm khuẩn - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: vết mổ sâu [3] + Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi người bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh. 5 Phân loại Định nghĩa + Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/ cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch ra. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; Nhiễm khuẩn - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu cơ thuật; quan/khoang - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: cơ thể [3] + Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. + Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh + Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Nguồn Bộ Y tế - Hướng dẫn phòng ngừa nhiễn khuẩn vết mổ [3] 6 1. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ a.
Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.
aurfeus kháng methicillin, vi khuẩn Gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn Gram (-) đa kháng thuốc như: E. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày trong bảng [3].
Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp S.epidermidis Tai – mũi – họng Vi khuẩn kỵ khí ở miệng S.epidermidis Tim mạch E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Corynebacterium Chỉnh hình S.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, cầu khuẩn ruột, Ống mật Clostridia. Vi khuẩn kỵ khí (nếu có tắc mật) Đại tràng E.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác Trực tràng Cầu khuẩn ruột. Vi khuẩn kỵ khí đặc biệt B.coli và các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, kỵ Ruột thừa chưa vỡ khí, cầu khuẩn ruột E.coli và trực khuẩn G- khác, cầu khuẩn ruột, kỵ Sản – phụ khoa khí, liên cầu nhóm B 7 b. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Nội sinh (vi sinh vật trên người bệnh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh.
Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. - Ngoại sinh (vi sinh vật ngoài môi trường): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.
Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp, .