Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật mổ lấy thai (MLT). Theo báo cáo của ngành y tế, tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai dao động từ 2% đến 7%, gây kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và nguy cơ tử vong cho sản phụ. Tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh, nơi thực hiện nghiên cứu, mổ lấy thai chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số ca phẫu thuật, tuy nhiên chưa có nghiên cứu cụ thể phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật này. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước và sau mổ trong vòng 24 giờ được xem là biện pháp hiệu quả nhất để giảm tỷ lệ NKVM, nhưng thực tế việc lựa chọn loại kháng sinh, liều dùng, thời gian sử dụng còn nhiều hạn chế và chưa đồng nhất.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh, phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai, từ đó đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh, giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn. Nghiên cứu được thực hiện trên 110 bệnh nhân mổ lấy thai từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2022, với việc thu thập dữ liệu về đặc điểm bệnh nhân, phẫu thuật, sử dụng kháng sinh và theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn trong và sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc hoàn thiện quy trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và an toàn cho sản phụ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Lý thuyết về nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): NKVM được định nghĩa là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ, bao gồm nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. Các tác nhân chính gây NKVM là vi khuẩn gram dương như Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., và vi khuẩn gram âm như Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. Yếu tố nguy cơ gồm đặc điểm bệnh nhân (tuổi, bệnh lý kèm theo), đặc điểm phẫu thuật (thời gian, loại phẫu thuật), và yếu tố môi trường (vệ sinh, dụng cụ y tế).

  • Mô hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật: Việc sử dụng kháng sinh trước và sau mổ trong vòng 24 giờ nhằm giảm tải lượng vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật, ngăn ngừa nhiễm khuẩn. Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ tác dụng, thời gian bán hủy, khả năng thâm nhập mô và an toàn cho mẹ và thai nhi. Các hướng dẫn quốc tế như của Bộ Y tế Việt Nam, WHO, ASHP, NICE đều khuyến cáo sử dụng cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 (ví dụ cefazolin) hoặc ampicillin/sulbactam với thời gian dùng không quá 24 giờ sau mổ.

  • Khái niệm về quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship): Quản lý nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý, hiệu quả, giảm thiểu nguy cơ kháng thuốc và tác dụng phụ. Bao gồm giám sát, phê duyệt trước khi dùng, can thiệp điều chỉnh liều và chuyển đổi đường dùng.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu tiến cứu trên 110 bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh trong khoảng thời gian từ 01/10/2022 đến 31/12/2022.

  • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án nội trú, phiếu theo dõi sử dụng kháng sinh, phỏng vấn bệnh nhân sau xuất viện 30 ngày qua điện thoại để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh sau xuất viện.

  • Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn thuận tiện tất cả bệnh nhân mổ lấy thai trong thời gian nghiên cứu, đáp ứng tiêu chuẩn bao gồm sử dụng kháng sinh trong thời gian nằm viện, không có bệnh lý sản khoa khác nhập viện dài ngày trước mổ.

  • Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel 2011 để xử lý số liệu. Biến định tính được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ phần trăm, biến định lượng dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị tùy phân phối. Phân tích mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm phẫu thuật, tình hình sử dụng kháng sinh và tỷ lệ nhiễm khuẩn. So sánh tỷ lệ phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong 3 tháng cuối năm 2022, phân tích và báo cáo kết quả trong quý I năm 2023.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm bệnh nhân mổ lấy thai: Trong 110 bệnh nhân, nhóm tuổi 18-30 chiếm 49,1%, nhóm 31-40 chiếm 42,7%, trên 40 tuổi chiếm 8,2%. 80% bệnh nhân sinh con lần 2 trở lên, 53,6% có tiền sử mổ lấy thai trước đó. Thời gian nằm viện trung bình là 6,4 ± 1,7 ngày.

  2. Đặc điểm phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình 34,23 ± 8,86 phút, 98,2% ca phẫu thuật dưới 60 phút. Hầu hết bệnh nhân có điểm ASA = 1 (97,3%), chỉ 2,7% có bệnh lý kèm theo. Không có bệnh nhân bị sốt hoặc nhiễm khuẩn trước phẫu thuật.

  3. Tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ: Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn vết mổ là 1,8% (2 bệnh nhân), không có trường hợp nhiễm khuẩn được chẩn đoán chính thức. Sau 30 ngày, chỉ 1 bệnh nhân tái khám do sốt và được điều trị kháng sinh, không có trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ được xác nhận.

  4. Sử dụng kháng sinh: 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ, không có bệnh nhân nào dùng kháng sinh trước khi rạch da hoặc trong mổ. Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là penicillin (56,4%), trong đó ampicillin/sulbactam chiếm 39,1%, tiếp theo là cephalosporin (43,6%) với cefoperazon chiếm 32,7%, và nhóm 5-nitroimidazol (26,4%). 73,6% bệnh nhân dùng kháng sinh đơn độc, 26,4% dùng phối hợp hai kháng sinh, phổ biến nhất là ampicillin/sulbactam + metronidazol. Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 5,0 ± 1,0 ngày, kéo dài hơn so với khuyến cáo không quá 24 giờ.

  5. Phù hợp với hướng dẫn: Chỉ có 30% bệnh nhân lựa chọn loại và liều dùng kháng sinh phù hợp với hướng dẫn, không có bệnh nhân nào sử dụng kháng sinh đúng thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng theo khuyến cáo. 71,8% bệnh nhân được kê đơn kháng sinh khi ra viện, trong đó amoxicillin + clavulanic acid chiếm 100% các đơn thuốc.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh trong phẫu thuật mổ lấy thai còn nhiều hạn chế, đặc biệt là việc không sử dụng kháng sinh dự phòng trước khi rạch da, thời gian sử dụng kéo dài vượt quá khuyến cáo, và tỷ lệ phù hợp với phác đồ điều trị còn thấp. Điều này có thể do thói quen lâm sàng, thiếu hướng dẫn cụ thể hoặc hạn chế về đào tạo nhân viên y tế.

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp (1,8%) phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, cho thấy hiệu quả tương đối của việc sử dụng kháng sinh hiện tại, tuy nhiên việc kéo dài thời gian dùng kháng sinh không làm giảm thêm tỷ lệ nhiễm khuẩn mà còn tiềm ẩn nguy cơ kháng thuốc và tăng chi phí điều trị.

So sánh với các nghiên cứu khác, việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ được khuyến cáo rộng rãi nhằm giảm nguy cơ NKVM, đặc biệt là cephalosporin thế hệ 1 như cefazolin. Nghiên cứu này ghi nhận cefoperazon được dùng phổ biến hơn, có thể do thói quen hoặc sẵn có thuốc tại bệnh viện. Việc phối hợp metronidazol với các kháng sinh khác cũng phù hợp với đặc điểm vi khuẩn kỵ khí trong phẫu thuật sản khoa.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh, biểu đồ đường thể hiện thời gian sử dụng kháng sinh trung bình, và bảng so sánh tỷ lệ phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Xây dựng và triển khai hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cụ thể cho phẫu thuật mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh, bao gồm lựa chọn loại kháng sinh, liều dùng, thời điểm bắt đầu và thời gian sử dụng. Mục tiêu đạt tỷ lệ phù hợp trên 80% trong vòng 12 tháng, do khoa Dược phối hợp khoa Sản thực hiện.

  2. Tổ chức đào tạo, tập huấn định kỳ cho nhân viên y tế về quản lý sử dụng kháng sinh và phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, nhằm nâng cao nhận thức và kỹ năng thực hành. Thời gian triển khai trong 6 tháng đầu năm 2024, do phòng Đào tạo và khoa Dược chủ trì.

  3. Thiết lập hệ thống giám sát, đánh giá việc sử dụng kháng sinh và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ hàng quý, sử dụng các chỉ số như tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp, thời gian dùng kháng sinh, tỷ lệ NKVM để kịp thời điều chỉnh. Thực hiện liên tục, do Ban Quản lý chất lượng bệnh viện đảm nhiệm.

  4. Khuyến khích chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ tiêm truyền sang đường uống khi bệnh nhân ổn định, giảm chi phí và nguy cơ biến chứng. Mục tiêu tăng tỷ lệ chuyển đổi lên 50% trong 1 năm, do dược sĩ lâm sàng phối hợp bác sĩ điều trị thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ sản khoa và phẫu thuật viên: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về tình hình sử dụng kháng sinh và nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, giúp cải thiện quy trình phẫu thuật và điều trị dự phòng.

  2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý dược: Tham khảo để xây dựng các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, can thiệp điều chỉnh liều dùng, lựa chọn thuốc phù hợp, góp phần giảm thiểu kháng thuốc.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và chuyên viên y tế công cộng: Cơ sở để thiết kế chính sách, hướng dẫn và giám sát việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, nâng cao chất lượng chăm sóc và an toàn người bệnh.

  4. Nghiên cứu sinh và học viên y dược: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu mô tả, phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh và đánh giá hiệu quả phòng ngừa nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sản khoa.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao phải sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ lấy thai?
    Kháng sinh dự phòng giúp giảm tải lượng vi khuẩn tại vị trí phẫu thuật, ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, giảm tỷ lệ biến chứng và thời gian nằm viện. Nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh trước rạch da làm giảm nguy cơ NKVM đến 40-50%.

  2. Loại kháng sinh nào được ưu tiên sử dụng trong mổ lấy thai?
    Cephalosporin thế hệ 1 (ví dụ cefazolin) hoặc ampicillin/sulbactam là lựa chọn ưu tiên do phổ tác dụng rộng, an toàn cho mẹ và thai nhi, và hiệu quả phòng ngừa nhiễm khuẩn tốt.

  3. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên kéo dài bao lâu?
    Theo hướng dẫn, kháng sinh dự phòng chỉ nên dùng trong vòng 24 giờ sau mổ để tránh tăng nguy cơ kháng thuốc và tác dụng phụ, đồng thời không làm tăng hiệu quả phòng ngừa.

  4. Tại sao nghiên cứu ghi nhận thời gian dùng kháng sinh kéo dài hơn khuyến cáo?
    Do thói quen lâm sàng, thiếu hướng dẫn cụ thể hoặc lo ngại nhiễm khuẩn, nhiều bác sĩ kéo dài thời gian dùng kháng sinh. Tuy nhiên, điều này không làm giảm tỷ lệ NKVM mà còn gây tăng chi phí và nguy cơ kháng thuốc.

  5. Làm thế nào để nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai?
    Cần xây dựng hướng dẫn cụ thể, đào tạo nhân viên y tế, giám sát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh, can thiệp điều chỉnh liều và thời gian dùng, đồng thời khuyến khích chuyển đổi đường dùng phù hợp.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã khảo sát 110 bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tĩnh, ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp (1,8%) nhưng việc sử dụng kháng sinh chưa phù hợp với hướng dẫn.
  • 100% bệnh nhân được dùng kháng sinh sau mổ, chủ yếu là ampicillin/sulbactam và cefoperazon, với thời gian sử dụng trung bình 5 ngày, vượt quá khuyến cáo 24 giờ.
  • Tỷ lệ phù hợp về lựa chọn loại và liều dùng kháng sinh chỉ đạt 30%, không có bệnh nhân dùng đúng thời điểm bắt đầu và thời gian theo hướng dẫn.
  • Đề xuất xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể, đào tạo nhân viên, giám sát và can thiệp điều chỉnh nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc.
  • Các bước tiếp theo bao gồm triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, đánh giá định kỳ và mở rộng nghiên cứu trên quy mô lớn hơn để hoàn thiện chính sách điều trị.

Hành động ngay: Các khoa phòng liên quan cần phối hợp xây dựng và thực hiện các giải pháp quản lý sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sản phụ tại bệnh viện.