ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, hiện vẫn là mối lo ngại toàn cầu đối với chăm sóc y tế. Chúng đe doạ cuộc sống của hàng triệu bệnh nhân mỗi năm và góp phần làm lan rộng tình trạng kháng thuốc kháng sinh [1], [40]. Chỉ tính riêng ở Mỹ, NKVM đứng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24,0% nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và tỷ lệ tử vong khoảng 1,9%. Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan nhiễm khuẩn liên quan tới phẫu thuật gặp khoảng 8,8%-24,0% người bệnh phẫu thuật, trong đó phần lớn là NKVM.
Theo thống kê tại Việt Nam, NKVM chiếm 5%- 15% trong tổng số người bệnh được phẫu thuật. Trong đó, những trường hợp nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản khoa chiếm tỷ lệ đáng kể trong NKVM nói chung. Trên thế giới, tỷ lệ NKVM sau mổ lấy thai (MLT) dao động từ 2,5-20,5% [18], [44]. Cụ thể tại Châu Âu, loại nhiễm khuẩn này đứng thứ 3 trong NKVM sau phẫu thuật, chiếm 2,9% [43].
Tại Việt Nam, một nghiên cứu của Bệnh viện Từ Dũ năm 2019 cho thấy NKVM sau MLT chiếm 5% tổng số ca mổ [11]. NTVM sau MLT là nguyên nhân làm ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và ảnh hưởng tới khả năng chăm sóc con của họ, cũng là nguyên nhân quan trọng làm tăng chi phí điều trị, bệnh tật và tử vong ở sản phụ sau MLT. Do đó, việc phòng chống nhiễm khuẩn sau MLT là cần thiết để giảm thiểu đến mức thấp nhất các biến chứng trên sản phụ và gánh nặng kinh tế cho cộng đồng. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) là một trong các biện pháp hiệu quả làm giảm nguy cơ NKVM.
Theo Bruke và cộng sự, sử dụng KSDP hợp lý có thể làm giảm ít nhất 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Đối với MLT, KSDP bên cạnh việc ngăn ngừa NKVM còn giúp em bé được bú mẹ sớm cũng như tạo tâm lý thoải mái cho sản phụ và gia đình. Tuy nhiên việc sử dụng KSDP không hợp lý, bao gồm lựa chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng 1 và thời gian sử dụng kéo dài có thể gây chọn lọc vi khuẩn đề kháng cũng như gia tăng thời gian nằm viện. Bệnh viện đa khoa Thảo Nguyên huyện Mộc Châu là bệnh viện hạng II với quy mô 320 giường bệnh, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong khu vực và các huyện lân cận tại tỉnh Sơn La và Hoà Bình.
Trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện ngày một tăng cao, trong đó MLT chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật. Việc sử dụng kháng sinh hợp lý là điều cần thiết giúp giảm nguy cơ NKVN, giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh và giúp cho giảm chi phí điều trị. Cho tới nay bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu khảo sát đầy đủ về việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật MLT, làm cơ sở xây dựng các biện pháp cải tiến chất lượng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện. Trên các cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện đa khoa Thảo Nguyên huyện Mộc Châu” với 2 mục tiêu sau: 1.
Phân tích mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh tại khoa Sản, bệnh viện đa khoa Thảo Nguyên huyện Mộc Châu giai đoạn 2019 - 2022. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai tại khoa Sản, Bệnh viện đa khoa Thảo Nguyên huyện Mộc Châu. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi mong muốn cung cấp thêm dữ liệu để xây dựng và triển khai các biện pháp góp phần tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả và giảm đề kháng, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện. Tổng quan về NKVM và NKVM trong mổ lấy thai 1.
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y tế, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [1]. Phân loại Theo vị trí suất hiện nhiễm khuẩn, NKVM được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. * Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dứoi da tại vị trí rạch da.
NKVM nông phải thoả mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật + Chỉ suất hiện ở vùng da hay vùng dưới ra tại đường mổ + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ nông - Phân lớp vi khuẩn từ cái dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. - Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vế mổ âm tính - Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông. * Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ.
NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: 3 + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; + Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ tứ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. - Vết thương hở ra sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38 0C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. - Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. - Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
* Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể Nhiễm khuẩn cơ quan / khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thoả mãn các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay một năm đối với đặt implant; + Xảy vào bất kỳ nội tạng, loại trừ ra, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; + Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. - Phân lập vi khuẩn từ cái dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. - Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh.
- Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [1]. Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện trong Hình 1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Các yếu tố nguy cơ gây NKVM có thể chia thành 4 nhóm chính: yếu tố về người bệnh, yếu tố về môi trường, yếu tố liên quan đến đặc điểm phẫu thuật và yếu tố dịch tễ kháng thuốc.
* Các yếu tố thuộc về người bệnh Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc NKVM bao gồm: + Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da [1]. + Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát. + Người mắc đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. + Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
5 + Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. + Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. + Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng tăng cao.
Theo phân loại của Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [1]. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm Người phải khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt 3 điểm động bình thường 4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử 5 điểm vong cao cho dù được phẫu thuật * Yếu tố môi trường Môi trường phòng mổ là yếu tố ảnh hưởng đến sự lan truyền các tác nhân gây NKVM. Một số vấn đề phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân trước mổ ảnh hưởng tới nguy cơ NKVM như: + Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
6 + Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, thời điểm và kỹ thuật. + Thiết kế buồng phẫu thuật không đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn. + Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ. + Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu trữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
+ Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường.