Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại bệnh viện quốc tế phương châu trong 6 tháng đầu năm 2020

Bài viết phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại bệnh viện quốc tế Phương Châu nửa đầu năm 2020.

• Tác giả: Trần Ngọc Lan Chi
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Ngọc Dung
• Trường học: Trường Đại Học Tây Đô
• Chuyên ngành: Dược lý và Dược lâm sàng
• Đề tài: Phân Tích Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Trong Kê Toa Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Quốc Tế Phương Châu Năm 2020
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• CAM KẾT KẾT QUẢ
• MỤC LỤC
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. KHÁI QUÁT VỀ KHÁNG SINH
• 1.1.1. Định nghĩa
• 1.1.2. Phân loại kháng sinh
• 1.1.2.1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
• 1.1.2.2. Dựa vào dược lực – dược động (PK/PD)
• 1.1.2.3. Dựa vào cấu trúc hóa học
• 1.2. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN (BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 772/QĐ-BYT NGÀY 04 THÁNG 03 NĂM 2016)
• 1.2.1. Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh
• 1.2.2. Hướng dẫn tối ưu hóa liều điều trị
• 1.2.3. Hướng dẫn chuyển kháng sinh từ đường tiêm truyền sang đường uống
• 1.3. NHỮNG NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
• 1.3.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. Phải lựa chọn kháng sinh hợp lý
• 1.3.2. Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
• 1.3.3. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định
• 1.3.4. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật
• 1.4. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ HIỆN NAY TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
• 1.5. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Ở VIỆT NAM
• 1.5.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn Gram (-)
• 1.5.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
• 1.5.3. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella sp
• 1.5.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Escherichia coli
• 1.5.5. Tỷ lệ kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
• 1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG KHÁNG SINH KHÔNG HỢP LÝ
• 1.6.1. Kê đơn thuốc kháng sinh khi không cần thiết
• 1.6.2. Sử dụng kháng sinh không thích hợp trong các khoa có phẫu thuật
• 1.6.3. Sử dụng kháng sinh không thích hợp với bệnh và tác nhân gây bệnh
• 1.6.4. Sử dụng kháng sinh không đúng liều lượng và liệu trình điều trị
• 1.6.5. Sử dụng kháng sinh không đúng cách
• 1.6.6. Phối hợp kháng sinh chưa đúng
• 1.7. PHÒNG NGỪA SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
• 1.8. THỰC HÀNH TỐT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH
• 1.9. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
• 2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và đơn thuốc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý. Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không đúng
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
• 2.5. PHƯƠNG PHÁP KIỂM SOÁT SAI SỐ
• 2.6. XỬ LÝ VÀ THỐNG KÊ SỐ LIỆU
• 2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Đặc điểm của người kê đơn thuốc
• 3.1.2. Đặc điểm về đơn thuốc nghiên cứu
• 3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân được kê đơn thuốc
• 3.2. TỶ LỆ ĐƠN THUỐC CÓ CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH VÀ ĐƠN THUỐC CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ
• 3.2.1. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý
• 3.2.2. Các yếu tố liên quan đến đơn thuốc chỉ định kháng sinh chưa an toàn, hợp lý
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Phân bố người kê đơn theo nhóm tuổi
• 4.1.2. Phân bố người kê đơn theo giới tính. Trình độ người kê đơn
• 4.1.3. Phân bố kê đơn theo BHYT và không BHYT
• 4.1.4. Phân bố kê đơn theo nhóm bệnh lý. Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân. Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân
• 4.2. TỶ LỆ ĐƠN THUỐC CÓ SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐƠN THUỐC SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ
• 4.2.1. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh
• 4.2.2. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý
• 4.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn
• 5. CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Tại Phương Châu 2020

Bài viết này tập trung vào phân tích sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu năm 2020. Mục tiêu là đánh giá thực trạng, xác định các vấn đề và đề xuất giải pháp để sử dụng kháng sinh hợp lý. Tình hình kháng kháng sinh đang là một thách thức toàn cầu, và việc theo dõi, kiểm soát sử dụng kháng sinh tại các bệnh viện là vô cùng quan trọng. Theo một nghiên cứu của Lý Ngọc Kính và Ngô Thị Bích Hà (2010), tỷ lệ sử dụng kháng sinh không thích hợp chiếm 74%. Bài viết này sử dụng dữ liệu từ Bệnh viện Quốc tế Phương Châu để cung cấp cái nhìn chi tiết hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại một bệnh viện cụ thể. Phân tích này giúp các nhà quản lý bệnh viện, bác sĩ và dược sĩ đưa ra các quyết định thông minh hơn về chính sách sử dụng kháng sinh. Nó cũng cung cấp thông tin hữu ích cho các nhà nghiên cứu và các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.

1.1. Tầm quan trọng của kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện là một yếu tố then chốt trong việc quản lý sử dụng kháng sinh. Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn hiệu quả giúp giảm số lượng ca nhiễm trùng, từ đó giảm nhu cầu sử dụng kháng sinh. Bệnh viện Quốc tế Phương Châu cần chú trọng vào việc thực hiện nghiêm ngặt các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm vệ sinh tay, khử trùng bề mặt và cách ly bệnh nhân nhiễm trùng. Việc này không chỉ giúp giảm tiêu thụ kháng sinh mà còn bảo vệ bệnh nhân khỏi các bệnh nhiễm trùng nguy hiểm. Thực hiện tốt kiểm soát nhiễm khuẩn là một trong những biện pháp quan trọng để đối phó với tình trạng kháng kháng sinh.

1.2. Mục tiêu của phân tích tình hình kháng kháng sinh năm 2020

Phân tích tình hình kháng kháng sinh tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu năm 2020 nhằm mục đích cung cấp dữ liệu khoa học về việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý. Nghiên cứu này sẽ xác định tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế. Đồng thời, nó cũng sẽ tìm hiểu các yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý, giúp bệnh viện có cơ sở để đưa ra các biện pháp can thiệp phù hợp. Các mục tiêu chính bao gồm xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh và đánh giá sự tuân thủ các quy định của Bộ Y tế trong việc kê đơn kháng sinh.

1.3. Giới thiệu về Bệnh viện Quốc tế Phương Châu

Bệnh viện Quốc tế Phương Châu là một bệnh viện đa khoa với thế mạnh về sản nhi. Việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện này cần được quản lý chặt chẽ, đặc biệt là đối với bệnh nhân ngoại trú. Do đó, nghiên cứu về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phương Châu có ý nghĩa quan trọng, cung cấp thông tin chi tiết và cụ thể để bệnh viện cải thiện việc kê đơn kháng sinh và góp phần vào nỗ lực chung của quốc gia trong việc chống lại kháng kháng sinh.

II. Thực Trạng Đáng Báo Động Về Kháng Kháng Sinh Hiện Nay

Tình trạng kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng trên toàn thế giới. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý đã dẫn đến sự gia tăng của các vi khuẩn kháng thuốc, gây khó khăn cho việc điều trị các bệnh nhiễm trùng. Theo số liệu nghiên cứu giám sát ANSORP, tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn phế cầu (S. pneumonia) gia tăng nhanh chóng. Vấn đề này đặc biệt nghiêm trọng ở Việt Nam, nơi tỷ lệ kháng penicillin cao nhất. Sự lạm dụng kháng sinh không chỉ làm tăng chi phí sử dụng kháng sinh mà còn gây ra nhiều tác dụng phụ nguy hiểm cho người bệnh. Do đó, cần có các biện pháp can thiệp mạnh mẽ để kiểm soát sử dụng kháng sinh và ngăn chặn sự lan rộng của kháng kháng sinh.

2.1. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm tại Việt Nam

Các vi khuẩn Gram âm như Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae đang ngày càng trở nên kháng nhiều loại kháng sinh, bao gồm cả các kháng sinh thế hệ mới. Điều này gây ra những thách thức lớn trong điều trị các bệnh nhiễm trùng do các vi khuẩn này gây ra. Tỷ lệ kháng kháng sinh cao ở Việt Nam một phần là do việc sử dụng kháng sinh rộng rãi trong nông nghiệp và chăn nuôi. Cần có các biện pháp kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh trong các lĩnh vực này để giảm thiểu sự phát triển và lan truyền của các vi khuẩn kháng thuốc.

2.2. Ảnh hưởng của thực hành kê đơn kháng sinh không hợp lý

Thực hành kê đơn kháng sinh không hợp lý là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh. Nhiều bác sĩ kê đơn kháng sinh cho các bệnh không cần thiết, hoặc kê đơn không đúng loại kháng sinh, liều lượng hoặc thời gian điều trị. Điều này tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển khả năng kháng thuốc. Cần có các chương trình đào tạo và hướng dẫn cho các bác sĩ về sử dụng kháng sinh hợp lý, cũng như các biện pháp kiểm soát và giám sát việc kê đơn kháng sinh.

2.3. Hậu quả của tình hình kháng kháng sinh đối với bệnh nhân

Tình hình kháng kháng sinh gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng đối với bệnh nhân. Các bệnh nhiễm trùng trở nên khó điều trị hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn, chi phí sử dụng kháng sinh tăng cao hơn và nguy cơ tử vong cao hơn. Bệnh nhân nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc thường cần phải sử dụng các kháng sinh mạnh hơn, đắt tiền hơn và có nhiều tác dụng phụ hơn. Do đó, việc kiểm soát sử dụng kháng sinh và ngăn chặn sự lan rộng của kháng kháng sinh là vô cùng quan trọng để bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân.

III. Phân Tích Sử Dụng Kháng Sinh Theo Dữ Liệu Bệnh Viện Phương Châu

Để hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu năm 2020, cần tiến hành phân tích chi tiết dữ liệu kê đơn. Điều này bao gồm việc xác định tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh, loại kháng sinh được sử dụng, liều lượng và thời gian điều trị. Nghiên cứu cũng cần xem xét các yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh, chẳng hạn như tuổi, giới tính, bệnh lý nền và các yếu tố kinh tế xã hội. Phân tích này sẽ giúp xác định các khu vực cần cải thiện trong thực hành kê đơn kháng sinh và đưa ra các khuyến nghị phù hợp. Cần phân tích dữ liệu vi sinh để xác định tỷ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn thường gặp tại bệnh viện.

3.1. Tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh tại khoa khám bệnh

Việc xác định tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh tại khoa khám bệnh là bước đầu tiên quan trọng trong việc đánh giá sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu. Tỷ lệ này sẽ cho biết mức độ sử dụng kháng sinh chung tại bệnh viện và giúp so sánh với các bệnh viện khác. Nghiên cứu cần xem xét sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng kháng sinh giữa các chuyên khoa khác nhau và xác định các nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này. Theo kết quả nghiên cứu tỷ lệ đơn thuốc điều trị ngoại trú có sử dụng kháng sinh tại khoa khám bệnh, bệnh viện quốc tế Phương Châu là 39,3%.

3.2. Phân loại kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất năm 2020

Phân loại các loại kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu năm 2020 là một bước quan trọng để hiểu rõ hơn về thực hành kê đơn kháng sinh. Nghiên cứu cần xác định các loại kháng sinh được sử dụng nhiều nhất, cũng như các loại kháng sinh được sử dụng không phù hợp. Điều này sẽ giúp xác định các khu vực cần can thiệp và đưa ra các khuyến nghị về sử dụng kháng sinh hợp lý. Trong đó, tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh–kháng nấm chiếm tỷ lệ cao nhất (34,3%). kế đó là sử dụng kháng sinh nhóm β– lactam (PNC và cephalosporin) 33,8%

3.3. Đánh giá sự phù hợp sử dụng kháng sinh với phác đồ điều trị

Sự phù hợp sử dụng kháng sinh với phác đồ điều trị là một yếu tố quan trọng để đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý. Nghiên cứu cần đánh giá xem các bác sĩ có tuân thủ các phác đồ điều trị hiện hành khi kê đơn kháng sinh hay không. Điều này bao gồm việc xem xét loại kháng sinh được sử dụng, liều lượng, thời gian điều trị và đường dùng. Nghiên cứu cũng cần xem xét các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, chẳng hạn như tuổi, giới tính, bệnh lý nền và tình trạng dị ứng thuốc.

IV. Các Giải Pháp Cải Thiện Sử Dụng Kháng Sinh Hợp Lý Tại Bệnh Viện

Để cải thiện sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu, cần thực hiện một loạt các biện pháp can thiệp. Điều này bao gồm việc xây dựng và triển khai các phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng, đào tạo và hướng dẫn cho các bác sĩ về sử dụng kháng sinh hợp lý, tăng cường giám sát việc kê đơn kháng sinh và thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ, dược sĩ và các nhà quản lý bệnh viện để đảm bảo rằng các biện pháp can thiệp được thực hiện một cách hiệu quả.

4.1. Xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh rõ ràng và hiệu quả

Xây dựng chính sách sử dụng kháng sinh rõ ràng và hiệu quả là một bước quan trọng để cải thiện sử dụng kháng sinh hợp lý. Chính sách này cần quy định rõ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh, các loại kháng sinh được ưu tiên sử dụng và các quy trình giám sát việc kê đơn kháng sinh. Chính sách này cần được phổ biến rộng rãi cho tất cả các bác sĩ và nhân viên y tế trong bệnh viện và được cập nhật thường xuyên dựa trên các bằng chứng khoa học mới nhất. Cần có sự tham gia của các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, dược sĩ và các nhà quản lý bệnh viện trong việc xây dựng chính sách này.

4.2. Tăng cường dược lý lâm sàng kháng sinh và đào tạo bác sĩ

Tăng cường dược lý lâm sàng kháng sinh và đào tạo bác sĩ là một biện pháp quan trọng để cải thiện sử dụng kháng sinh hợp lý. Các bác sĩ cần được đào tạo về các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý, bao gồm lựa chọn kháng sinh, liều lượng, thời gian điều trị và đường dùng. Họ cũng cần được cập nhật về các thông tin mới nhất về kháng kháng sinh và các phác đồ điều trị hiện hành. Các dược sĩ lâm sàng có thể đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin và tư vấn cho các bác sĩ về sử dụng kháng sinh.

4.3. Giám sát thực hành kê đơn kháng sinh và phản hồi cho bác sĩ

Giám sát thực hành kê đơn kháng sinh và phản hồi cho bác sĩ là một biện pháp quan trọng để cải thiện sử dụng kháng sinh hợp lý. Các đơn thuốc kháng sinh cần được giám sát để đảm bảo rằng chúng tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý và các phác đồ điều trị hiện hành. Các bác sĩ cần được cung cấp phản hồi về thực hành kê đơn kháng sinh của họ, bao gồm các điểm mạnh và điểm yếu. Phản hồi này cần được cung cấp một cách xây dựng và dựa trên các bằng chứng khoa học.

V. Kết Quả Phân Tích Kháng Sinh và Ứng Dụng Thực Tiễn

Kết quả phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu năm 2020 cung cấp những thông tin quan trọng để cải thiện thực hành kê đơn kháng sinh và kiểm soát kháng kháng sinh. Các kết quả này có thể được sử dụng để xây dựng các phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng, đào tạo và hướng dẫn cho các bác sĩ, tăng cường giám sát việc kê đơn kháng sinh và thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn. Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ, dược sĩ và các nhà quản lý bệnh viện để đảm bảo rằng các kết quả phân tích được ứng dụng một cách hiệu quả trong thực tiễn.

5.1. Đánh giá sự tuân thủ phác đồ điều trị trong kê đơn kháng sinh

Đánh giá sự tuân thủ phác đồ điều trị trong kê đơn kháng sinh là một bước quan trọng để đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý. Nghiên cứu cần xác định xem các bác sĩ có tuân thủ các phác đồ điều trị hiện hành khi kê đơn kháng sinh hay không. Điều này bao gồm việc xem xét loại kháng sinh được sử dụng, liều lượng, thời gian điều trị và đường dùng. Nghiên cứu cũng cần xem xét các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, chẳng hạn như tuổi, giới tính, bệnh lý nền và tình trạng dị ứng thuốc.

5.2. So sánh tiêu thụ kháng sinh giữa các khoa và các năm

So sánh tiêu thụ kháng sinh giữa các khoa và các năm là một biện pháp quan trọng để đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện sử dụng kháng sinh hợp lý. Nghiên cứu cần xác định các khoa có tiêu thụ kháng sinh cao nhất và các nguyên nhân dẫn đến điều này. Nghiên cứu cũng cần so sánh tiêu thụ kháng sinh giữa các năm để xem liệu các biện pháp can thiệp có mang lại hiệu quả hay không. Cần sử dụng các chỉ số tiêu thụ kháng sinh chuẩn hóa để so sánh giữa các khoa và các năm.

5.3. Xác định chi phí sử dụng kháng sinh và tiềm năng tiết kiệm

Xác định chi phí sử dụng kháng sinh và tiềm năng tiết kiệm là một biện pháp quan trọng để cải thiện hiệu quả kinh tế của việc điều trị bằng kháng sinh. Nghiên cứu cần xác định chi phí sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhiễm trùng khác nhau và các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí này. Nghiên cứu cũng cần xác định tiềm năng tiết kiệm chi phí thông qua việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Cần sử dụng các phương pháp phân tích chi phí-hiệu quả để đánh giá các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện sử dụng kháng sinh.

VI. Kết Luận và Hướng Đi Mới Cho Sử Dụng Kháng Sinh Hợp Lý

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu năm 2020 đã cung cấp những thông tin quan trọng để cải thiện thực hành kê đơn kháng sinh và kiểm soát kháng kháng sinh. Các kết quả này có thể được sử dụng để xây dựng các phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng, đào tạo và hướng dẫn cho các bác sĩ, tăng cường giám sát việc kê đơn kháng sinh và thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn. Cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sĩ, dược sĩ và các nhà quản lý bệnh viện để đảm bảo rằng các kết quả phân tích được ứng dụng một cách hiệu quả trong thực tiễn. Cần tiếp tục theo dõi và đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh để đảm bảo rằng các biện pháp can thiệp đang mang lại hiệu quả.

6.1. Tóm tắt các phát hiện chính về kháng sinh đồ bệnh viện Phương Châu

Tóm tắt các phát hiện chính về kháng sinh đồ bệnh viện Phương Châu là một bước quan trọng để định hướng các biện pháp can thiệp. Nghiên cứu cần xác định các vi khuẩn thường gặp tại bệnh viện và tỷ lệ kháng thuốc của chúng đối với các loại kháng sinh khác nhau. Nghiên cứu cũng cần xác định các yếu tố liên quan đến sự phát triển của kháng kháng sinh tại bệnh viện. Các phát hiện này sẽ giúp xây dựng các phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng và hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý.

6.2. Đề xuất các nghiên cứu tiếp theo về sử dụng kháng sinh hợp lý

Đề xuất các nghiên cứu tiếp theo về sử dụng kháng sinh hợp lý là một bước quan trọng để tiếp tục cải thiện thực hành kê đơn kháng sinh và kiểm soát kháng kháng sinh. Các nghiên cứu này có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp, xác định các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh và phát triển các phương pháp mới để giám sát và kiểm soát kháng kháng sinh. Cần có sự hợp tác giữa các nhà nghiên cứu, bác sĩ, dược sĩ và các nhà quản lý bệnh viện để thực hiện các nghiên cứu này.

6.3. Cam kết tiếp tục cải thiện kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện

Cam kết tiếp tục cải thiện kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện là một yếu tố then chốt để giảm tiêu thụ kháng sinh và ngăn chặn sự lan rộng của kháng kháng sinh. Bệnh viện cần tiếp tục thực hiện nghiêm ngặt các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, bao gồm vệ sinh tay, khử trùng bề mặt và cách ly bệnh nhân nhiễm trùng. Bệnh viện cũng cần đầu tư vào các trang thiết bị và đào tạo nhân viên về kiểm soát nhiễm khuẩn. Cần có sự cam kết mạnh mẽ từ tất cả các nhân viên y tế trong bệnh viện để thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn một cách hiệu quả.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Việc sử dụng kháng sinh hợp lý là một trong những thách thức lớn trong y tế hiện nay, đặc biệt trong bối cảnh gia tăng đề kháng kháng sinh trên toàn cầu. Tại Việt Nam, tình trạng sử dụng kháng sinh không đúng quy định vẫn còn phổ biến, gây ra nhiều hệ lụy nghiêm trọng về sức khỏe cộng đồng và chi phí điều trị. Theo một khảo sát tại các hiệu thuốc ở các tỉnh phía Bắc, tỷ lệ bán kháng sinh không theo đơn lên tới 88% ở thành thị và 91% ở nông thôn, góp phần làm gia tăng đề kháng kháng sinh. Trên thế giới, tỷ lệ kê đơn kháng sinh cũng có sự khác biệt lớn, ví dụ ở châu Phi là 50%, trong khi Đông Âu chỉ khoảng 27,4%.

Luận văn thạc sĩ này tập trung phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong kê toa điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu trong 6 tháng đầu năm 2020. Mục tiêu chính là xác định tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh và đánh giá mức độ an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế, đồng thời tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh chưa đúng quy định. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa khám bệnh của bệnh viện, với cỡ mẫu 351 đơn thuốc, thu thập từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2020.

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp số liệu khoa học để nâng cao hiệu quả quản lý sử dụng kháng sinh, góp phần giảm thiểu nguy cơ đề kháng kháng sinh, đồng thời hỗ trợ xây dựng các chính sách và hướng dẫn điều trị phù hợp tại bệnh viện và khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình về sử dụng kháng sinh hợp lý, bao gồm:

• Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị: Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, lựa chọn kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn và đặc điểm bệnh nhân; phối hợp kháng sinh đúng nguyên tắc; sử dụng đúng liều lượng và thời gian quy định.

• Mô hình quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện theo Quyết định số 772/QĐ-BYT năm 2016 của Bộ Y tế, nhấn mạnh việc giám sát, đánh giá và tối ưu hóa kê đơn kháng sinh nhằm giảm thiểu đề kháng và tác dụng phụ.

• Khái niệm về kháng sinh an toàn, hợp lý: Đơn thuốc được coi là an toàn, hợp lý khi đáp ứng các tiêu chí về chỉ định đúng, phù hợp với vi khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, đối tượng đặc biệt (trẻ em, phụ nữ mang thai, người cao tuổi), liều dùng và thời gian điều trị theo hướng dẫn.

Các khái niệm chuyên ngành như MIC (nồng độ ức chế tối thiểu), MBC (nồng độ diệt khuẩn tối thiểu), PAE (hiệu ứng sau kháng sinh), và phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học (β-lactam, quinolon, aminoglycosid...) cũng được áp dụng để phân tích và đánh giá.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang phân tích với cỡ mẫu 351 đơn thuốc được thu thập tiến cứu tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Quốc tế Phương Châu trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2020. Mẫu được chọn bằng phương pháp ngẫu nhiên hệ thống, lấy 3 đơn thuốc/ngày từ 7 phòng khám khác nhau.

Dữ liệu thu thập bao gồm thông tin về người kê đơn (tuổi, giới tính, trình độ, thâm niên công tác), bệnh nhân (tuổi, giới tính, thu nhập), đặc điểm đơn thuốc (nhóm bệnh lý, loại kháng sinh sử dụng, số lượng kháng sinh trong đơn), và các tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo quy định của Bộ Y tế.

Phân tích số liệu được thực hiện bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 20, sử dụng thống kê mô tả để trình bày tỷ lệ, trung bình và kiểm định χ2 để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố với việc sử dụng kháng sinh không an toàn, hợp lý. Các biện pháp kiểm soát sai số bao gồm nhập liệu và kiểm tra chéo dữ liệu, đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của kết quả.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh: Trong tổng số 351 đơn thuốc ngoại trú, tỷ lệ đơn thuốc có sử dụng kháng sinh là 39,3%. Trong đó, nhóm kháng sinh kháng nấm chiếm tỷ lệ cao nhất với 34,3%, tiếp theo là nhóm β-lactam (penicillin và cephalosporin) chiếm 33,8%. Đơn thuốc sử dụng một loại kháng sinh chiếm 66,7%, trong khi đơn thuốc phối hợp kháng sinh chiếm 33,3%.

2. Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý: Đạt 92% (127/138 đơn thuốc có kháng sinh), trong khi 8% còn lại không an toàn, hợp lý. Cụ thể:

   • Tỷ lệ kê đơn kháng sinh đúng chỉ định nhiễm khuẩn là 80,4%.
   • Tỷ lệ kê đơn phù hợp với vi khuẩn gây bệnh là 96,4%.
   • Tỷ lệ kê đơn phù hợp với vị trí nhiễm khuẩn đạt 99,3%.
   • Tỷ lệ kê đơn phù hợp với các đối tượng đặc biệt (phụ nữ mang thai, trẻ em, người cao tuổi) đạt 100%.
   • Tỷ lệ kê đơn đúng liều dùng và thời gian sử dụng đạt 100%.

3. Yếu tố liên quan đến kê đơn kháng sinh không an toàn, hợp lý: Nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa việc kê đơn không an toàn, hợp lý với các yếu tố như nhóm tuổi, giới tính, trình độ chuyên môn và thâm niên công tác của người kê đơn.

4. Đặc điểm người kê đơn và bệnh nhân: Người kê đơn chủ yếu là nam (59,4%), độ tuổi tập trung ở nhóm dưới 40 tuổi (66,7%), trình độ đại học và sau đại học chiếm 69%. Bệnh nhân chủ yếu là nữ (88,6%), tập trung ở nhóm tuổi từ 26-45 chiếm 65,2%. Nhóm bệnh lý chiếm tỷ lệ cao nhất là sản phụ khoa (61%), tiếp theo là tiêu hóa (14,1%) và hô hấp (7,6%).

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu (39,3%) tương đối thấp so với một số nghiên cứu trong nước và quốc tế, phản ánh sự kiểm soát tốt trong kê đơn kháng sinh tại bệnh viện. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý cao (92%) cho thấy sự tuân thủ tốt các hướng dẫn của Bộ Y tế về quản lý sử dụng kháng sinh.

Việc nhóm kháng sinh kháng nấm chiếm tỷ lệ cao có thể liên quan đến đặc thù chuyên khoa sản – nhi của bệnh viện, nơi các bệnh lý nhiễm nấm thường gặp hơn. Tỷ lệ phối hợp kháng sinh (33,3%) phù hợp với nguyên tắc phối hợp trong các trường hợp nhiễm khuẩn phức tạp hoặc đa tác nhân.

Không phát hiện mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân của người kê đơn với việc kê đơn không an toàn, hợp lý có thể do quy trình đào tạo và giám sát kê đơn tại bệnh viện được thực hiện đồng đều, hạn chế sự khác biệt cá nhân. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho thấy yếu tố tổ chức và quy trình quản lý có vai trò quan trọng hơn yếu tố cá nhân trong việc đảm bảo kê đơn hợp lý.

Các dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo nhóm, biểu đồ tròn phân bố tỷ lệ an toàn, hợp lý và không an toàn, hợp lý, cùng bảng phân tích mối liên quan giữa các yếu tố với kê đơn không hợp lý.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và cập nhật kiến thức cho cán bộ y tế: Tổ chức các khóa đào tạo định kỳ về sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, đặc biệt nhấn mạnh các nguyên tắc phối hợp và lựa chọn kháng sinh phù hợp với từng nhóm bệnh nhân. Mục tiêu nâng tỷ lệ kê đơn kháng sinh đúng chỉ định lên trên 90% trong vòng 12 tháng. Chủ thể thực hiện: Ban giám đốc bệnh viện phối hợp khoa Dược và phòng Đào tạo.

2. Xây dựng và áp dụng hệ thống giám sát kê đơn kháng sinh tự động: Triển khai phần mềm hỗ trợ kiểm tra và cảnh báo các đơn thuốc có dấu hiệu kê đơn không hợp lý, giúp giảm thiểu sai sót và nâng cao chất lượng kê đơn. Mục tiêu giảm tỷ lệ đơn thuốc không an toàn xuống dưới 5% trong 18 tháng. Chủ thể thực hiện: Phòng Công nghệ thông tin phối hợp khoa Dược.

3. Tăng cường tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân ngoại trú: Phát triển tài liệu hướng dẫn và tổ chức tư vấn trực tiếp tại phòng khám nhằm nâng cao nhận thức của bệnh nhân về việc sử dụng kháng sinh đúng cách, tránh tự ý dùng thuốc. Mục tiêu giảm tỷ lệ bệnh nhân tự ý sử dụng kháng sinh không theo đơn xuống dưới 10% trong 1 năm. Chủ thể thực hiện: Khoa Dược và nhân viên y tế phòng khám.

4. Thực hiện đánh giá định kỳ và phản hồi kết quả kê đơn kháng sinh: Thiết lập quy trình đánh giá hàng quý về tình hình kê đơn kháng sinh, cung cấp phản hồi cụ thể cho từng bác sĩ để cải thiện thực hành kê đơn. Mục tiêu duy trì và nâng cao tỷ lệ kê đơn hợp lý trên 95%. Chủ thể thực hiện: Ban quản lý chất lượng bệnh viện và khoa Dược.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế tại các bệnh viện và phòng khám: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn và hướng dẫn cụ thể giúp cải thiện kỹ năng kê đơn kháng sinh, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu đề kháng.

2. Nhà quản lý y tế và các cơ quan chức năng: Thông tin về tỷ lệ sử dụng kháng sinh và các yếu tố ảnh hưởng hỗ trợ xây dựng chính sách quản lý, giám sát và đào tạo phù hợp trong hệ thống y tế.

3. Giảng viên và sinh viên ngành Dược, Y học: Tài liệu tham khảo quý giá về thực trạng sử dụng kháng sinh, các nguyên tắc và hướng dẫn kê đơn, giúp nâng cao kiến thức chuyên môn và thực hành lâm sàng.

4. Các tổ chức nghiên cứu và phát triển y dược: Cung cấp cơ sở dữ liệu khoa học để phát triển các chương trình can thiệp, đào tạo và nghiên cứu sâu hơn về quản lý sử dụng kháng sinh tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong đơn thuốc ngoại trú lại quan trọng?
   Tỷ lệ này phản ánh mức độ sử dụng kháng sinh trong cộng đồng, giúp đánh giá nguy cơ lạm dụng và đề kháng kháng sinh. Ví dụ, tỷ lệ 39,3% tại bệnh viện Phương Châu cho thấy kiểm soát tốt hơn so với nhiều nơi khác.

2. Kháng sinh an toàn, hợp lý được đánh giá dựa trên những tiêu chí nào?
   Bao gồm chỉ định đúng khi có nhiễm khuẩn, phù hợp với vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, đối tượng đặc biệt và tuân thủ liều dùng, thời gian điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

3. Có yếu tố cá nhân nào ảnh hưởng đến việc kê đơn kháng sinh không hợp lý không?
   Nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan đáng kể giữa tuổi, giới tính, trình độ hay thâm niên công tác của người kê đơn với việc kê đơn không hợp lý, cho thấy vai trò quan trọng của quy trình và đào tạo.

4. Tại sao phối hợp kháng sinh chỉ nên áp dụng trong một số trường hợp?
   Phối hợp kháng sinh nhằm tăng hiệu quả diệt khuẩn, giảm đề kháng và mở rộng phổ tác dụng, nhưng nếu không đúng nguyên tắc có thể gây tương tác bất lợi, tăng độc tính và chi phí điều trị.

5. Làm thế nào để giảm thiểu đề kháng kháng sinh trong điều trị ngoại trú?
   Thông qua việc tuân thủ nguyên tắc kê đơn kháng sinh hợp lý, đào tạo nhân viên y tế, giám sát kê đơn, tư vấn bệnh nhân và áp dụng các phác đồ điều trị chuẩn, như đã thực hiện tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu.

Kết luận

• Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu là 39,3%, trong đó 92% đơn thuốc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo quy định.
• Việc kê đơn kháng sinh phù hợp với chỉ định nhiễm khuẩn, vi khuẩn gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn và đối tượng đặc biệt đạt tỷ lệ cao, thể hiện sự tuân thủ tốt hướng dẫn của Bộ Y tế.
• Không phát hiện mối liên quan giữa các yếu tố cá nhân của người kê đơn với việc kê đơn không an toàn, hợp lý, cho thấy hiệu quả của quy trình quản lý và đào tạo tại bệnh viện.
• Nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học quan trọng để nâng cao chất lượng kê đơn kháng sinh, góp phần giảm thiểu đề kháng và cải thiện kết quả điều trị.
• Đề xuất các giải pháp cụ thể về đào tạo, giám sát, tư vấn và ứng dụng công nghệ thông tin nhằm duy trì và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh trong thời gian tới.

Hành động tiếp theo: Các đơn vị y tế nên áp dụng các khuyến nghị từ nghiên cứu để cải thiện quản lý sử dụng kháng sinh, đồng thời tiếp tục nghiên cứu mở rộng để theo dõi xu hướng và hiệu quả can thiệp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI QUÁT VỀ KHÁNG SINH 1. Định nghĩa Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học. Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh [31; Tr.

Tác động một cách chuyên biệt trên một giai đoạn chính yếu trong sự biến dưỡng của các vi khuẩn. Phân loại kháng sinh 1. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh Tính nhạy cảm của kháng sinh được xác định dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC). - Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC-Minimal Inhibitory Concentration): Là nồng độ thấp nhất mà kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn sau 24 giờ nuôi cấy.

- Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC-Minimal Bactericidal Concentration ): Là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn. Dựa vào tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, người ta chia kháng sinh thành hai nhóm chính: kháng sinh diệt khuẩn và kháng sinh kìm khuẩn. - Kháng sinh diệt khuẩn: Kháng sinh gắn vào các vị trí tác động của nó trên tế bào vi khuẩn và làm vi sinh vật gây bệnh chết hay hủy hoại vĩnh viễn được vi khuẩn. Là kháng sinh có MBC tương đương với MIC (tỉ lệ MBC/MIC xấp xỉ bằng 1) và dễ dàng đạt được MBC trong huyết tương.

Ví dụ: β-lactam, aminosid, polymicin… - Kháng sinh kìm khuẩn: Kháng sinh chỉ ức chế tạm thời sự phát triển của vi khuẩn, nếu ngừng thuốc vi khuẩn có thể phát triển lại, gây nhiễm trùng tái phát. Là kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) và khó đạt được MBC trong huyết tương. Ví dụ: Tetracyclin, macrolid…[31;Tr. Dựa vào dược lực – dược động (PK/PD) Dựa vào dược lực – dược động phân kháng sinh thành hai nhóm: Nhóm phụ thuộc thời gian và nhóm phụ thuộc nồng độ.

- Tác dụng sau kháng sinh – PAE (Post Antibiotic Effect): Cho vi khuẩn tiếp xúc với kháng sinh trong thời gian ngắn, sau đó loại kháng sinh khỏi môi trường. Sự phát triển 4 trở lại của vi khuẩn chậm trễ trong một khoảng thời gian. PAE là tác dụng ức chế phát triển của vi khuẩn khi nồng độ huyết tương của kháng sinh thấp hơn MIC, thậm chí không còn trong môi trường [13; Tr. - Kháng sinh phụ thuộc thời gian: Là các kháng sinh có tác động diệt khuẩn không tăng theo nồng độ.

Chủ yếu nhóm β-lactam. - Kháng sinh phụ thuộc nồng độ: Là kháng sinh có tác động diệt khuẩn tăng theo nồng độ thuốc trong máu. Ví dụ: Aminoglycosid, fluoroquinolon. Dựa vào cấu trúc hóa học Nhóm β-lactam: Bao gồm các phân nhóm nhỏ như penicillin (PNC), cephalosporin, carbapenem và chất ức chế β-lactamase [31].

- Penicillin (PNC): + PNC tự nhiên: PNC-G, PNC-V, Procain PNC + PNC kháng penicilinase: Methicillin, oxacillin, nafcillin + PNC phổ rộng (Amino PNC): Amoxicillin, ampicillin + PNC kháng Pseudomonas: Carbenicillin, ticarcillin, azlocillin, piperacillin - Cephalosporin: + Thế hệ 1: Cephalexin, cefazolin, cephalothin + Thế hệ 2: Cefuroxim, cefotetan, cefamandol + Thế hệ 3: Cefotaxim, cefixim, ceftazidim + Thế hệ 4: Cefpirom, cefepim + Thế hệ 5: Ceftarolin, ceftolozan - Carbapenem: Imipenem, ertapenem, meropenem, aztreonam - Chất ức chế β-lactamase: Acid clavulanic, sulbactam, tazobactam Nhóm aminoglycosid (Aminosid): Streptomycin, gentamycin, neomycin, tobramycin, kanamycin Nhóm phenicol: Cloramphenicol, thiamphenicol Nhóm lincosamid: Lincomycin, clindamycin Nhóm macrolid: Erythromycin, spiramycin, azithromycin, clarithromycin, linezolid Nhóm cyclin: Tetracyclin, doxycyclin, minocyclin, tigercyclin Nhóm kháng sinh – kháng nấm: 5 + Thuốc kháng nấm nội tạng: Amphotericin B, flucytosin, các azol kháng nấm (nhóm imidazol: Clotrimazol, miconazol, ketoconazol; nhóm triazol: itraconazol, fluconazol) + Echinocandin: Caspofungin, micafungin, anidulafungin + Thuốc trị nấm da – niêm mạc: Griseofulvin, terbinafin + Thuốc kháng nấm tại chỗ: Nhóm imidazol + Kháng sinh kháng nấm loại polyen: Nystatin Nhóm quinolon: Bao gồm có bốn thế hệ + Thế hệ 1: Acid nalidixic + Thế hệ 2: Ofloxacin, ciprofloxacin, norfloxacin + Thế hệ 3: Levofloxacin, moxifloxacin, sparfloxacin + Thế hệ 4: Trovafloxacin Nhóm sulfamid và dẫn xuất: Bao gồm + Hấp thu và thải trừ nhanh: Sulfamethoxazol, sulfasoxazol, sulfadiazin + Hấp thu chậm, tác động ở lòng ruột: Sulfasaladin, sulfaguanidin + Loại sử dụng tại chỗ: Sulfacetamid, sulfadiazin bạc + Loại tác động kéo dài: Sulfadoxin Các glycopeptid: Vancomycin, bacitracin Các nitrofuran: Nitrofurantoin, nifuroxazid Polymycin B và colistin 1. Cơ chế tác động của kháng sinh 1. Tác động trên thành tế bào vi khuẩn Cơ chế tác động trên thành tế bào vi khuẩn do can thiệp vào sự thành lập peptidoglycan qua các giai đoạn sau: - Giai đoạn 1: Tổng hợp uridin diphosphat (UDP) acetyl muramin pentapeptid Phản ứng cuối của giai đoạn này là thành lập dipeptid. Cycloserin ức chế giai đoạn này do cấu trúc tương tự nên cạnh tranh với D-alanin để gắn vào enzyme.

- Giai đoạn 2: Phản ứng kết hợp UDP-acetyl muramin pentapeptid và UDP- acetylglucosamin thành một chuỗi dài Nhờ xúc tác của transglucosidase. vancomycin, bacitracin, ristocetin ức chế transglucosidase. Như vậy cycloserin, vancomycin, bacitracin ức chế tổng hợp các tiền chất của peptidoglycan. 6 - Giai đoạn 3: Hoàn tất đường nối ngang của hai peptidoglycan kế cận Sự tổng hợp peptidoglycan có sự tham gia của PBP (penicillin binding protein) ở trên mặt hay nằm xuyên qua màng sinh chất PBP là receptor của penicillin.

Glycin cuối cùng của phân tử pentapeptid thứ nhất gắn với D-alanin thứ 4 của pentapeptid thứ hai đồng thời phóng thích D-alanin thứ 5, phản ứng này cần transpeptidase, penicillin ức chế enzym này. Hoạt tính của kháng sinh β-lactam phụ thuộc cấu trúc của thành, số lượng và ái lực với PBP, số lỗ (porin) trên màng phospholipid của vi khuẩn Gram (-). So với thành vi khuẩn Gram (+), thành vi khuẩn Gram (-) mỏng hơn và ít peptidoglycan (1 lớp so với 40 lớp) nhưng phức tạp hơn: + Thành tế bào vi khuẩn Gram (-) có cực cao nên các kháng sinh tích điện dương như streptomycin qua màng dễ dàng. + Lớp vỏ ngoài: Chỉ có ở vi khuẩn Gram (-), có lớp polysaccarid ở ngoài cùng là hàng rào ngăn sự thấm qua của nhiều thuốc kháng sinh (benzyl PNC, methicillin, macrolid, rifampicin, vancomycin).

Tuy nhiên, các thuốc kháng sinh ưa nước có thể đi qua các porin là kênh lọc nước xuyên màng. Vì khó đi qua lớp vỏ ngoài khiến nhiều kháng sinh ít tác động trên vi khuẩn Gram (-) so với Gram (+) và đó cũng là cơ sở giải thích tính kháng thuốc của P.aeruginosa đối với hầu hết kháng sinh vì vi khuẩn này không có porin có tính thấm cao [13; Tr. Tác động trên màng sinh chất Màng sinh chất là nơi trao đổi giữa tế bào vi khuẩn với môi trường bên ngoài. Màng này có tính thấm chọn lọc để kiểm soát các thành phần bên trong tế bào.

Nếu màng sinh chất bị tổn thương các phân tử lớn và ion thoát ra ngoài nên vi khuẩn chết. Polymicin và các kháng sinh loại polyen (amphotericin B, nystatin) tác động như một chất tẩy loại cation, làm xáo trộn tính thẩm thấu của màng sinh chất khiến các ion như Mg2+, K+, Ca2+ thoát ra khỏi tế bào. Polymycin chỉ tác động trên vi khuẩn Gram (-) mà không tác động trên nấm vì receptor của nó là phosphotidylethanolamin chỉ có ở màng vi khuẩn Gram (-), không có ở màng nấm. Ngược lại, kháng sinh loại polyen chỉ tác động trên nấm vì receptor của nó là ergosterol chỉ có ở nấm chứ không có ở màng vi khuẩn Gram (-).

Các thuốc kháng nấm loại imidazol tác động theo cơ chế ức chế tổng hợp lipid màng sinh chất [13; Tr. Ức chế tổng hợp acid nucleic và protein Ức chế tổng hợp acid nucleic: - Tất cả quinolon và fluoroquinolon ức chế mạnh sự tổng hợp ADN do ức chế ADN gyrase nên không thể mở vòng AND để sao chép. - Rifampin ức chế tổng hợp ARN do ức chế ARN polymerase. - Sulfonamid và trimethoprim ức chế tổng hợp acid folic.

Đối với nhiều vi sinh vật, acid p - aminobenzoic (PABA) là tiền chất để tổng hợp acid folic. Do cấu trúc tương tự PABA nên sulfonamid cạnh tranh với PABA trong quá trình tổng hợp acid folic, cuối cùng tạo chất giống acid folic nhưng không có hoạt tính sinh học. Do đó, sulfonamid có tác động kiềm khuẩn vì khi ngừng thuốc hoặc môi trường có nhiều PABA thì vi khuẩn phát triển trở lại. Vi khuẩn phải tổng hợp folat để phát triển, còn động vật có vú dùng folat có sẵn trong thực phẩm nên không chịu tác động của sulfonamid.Trimethoprim ức chế enzym dihydrofolat reductase nên ngăn biến dihydrofolat thành dạng hoạt động là tetrahydrofolat để tổng hợp purin rồi acid nucleic – một chất cần cho sự phát triển của vi sinh vật.

Trimethoprim ức chế sự phát triển của vi sinh vật 50.000 lần, mạnh hơn ức chế tế bào động vật có vú nên ít gây độc cho người. Pyrimethamin cũng ức chế dihydrofolat reductase, nhưng mạnh hơn trên động vật có vú so với trimethoprim nên gây độc cho người nhiều hơn [13; Tr. Ức chế tổng hợp protein - Aminoglycosid: Ức chế tổng hợp protein theo hai cách: + Ức chế tác động của hỗn hợp khởi đầu mARN-f-meth-tARN. + Gắn với receptor chuyên biệt trên ribosom 30S gây biến dạng ribosom, dẫn đến đọc sai mã ở tiểu đơn vị 30S nên mang vào các acid amin không đúng vì vậy tạo ra các protein không hoạt tính.

- Chloramphenicol, macrolid và clindamycin gắn vào những vị trí gần nhau trên tiểu đơn vị 50S. Chloramphenicol ức chế sự chuyển peptid, vì vậy peptid ở vị trí cho không thể chuyển sang vị trí nhận. Macrolid và clindamycin ức chế sự chuyển vị peptidyl tARN từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho nên aminoacyl tARN mới không thể chiếm vị trí tiếp nhận nên không thể thêm acid amin kế tiếp vào chuỗi peptid đang được thành lập. Macrolid cũng ức chế sự thành lập phức hợp khởi đầu.

Tetracyclin gắn vào tiểu đơn vị 30S nên ức chế gắn aminoacyl tARN mới vào vị trí tiếp nhận. 8 - Tính chọn lọc của các kháng sinh ức chế tổng hợp protein vi khuẩn dựa vào sự khác mục tiêu: Chloramphenicol không gắn vào ribosom 70S của vi khuẩn, tetracyclin ít tác động trên tổng hợp protein của động vật có vú vì có cơ chế vận chuyển hoạt động ngăn thuốc tích tụ trong tế bào [13; Tr. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN (BAN HÀNH KÈM THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 772/QĐ-BYT NGÀY 04 THÁNG 03 NĂM 2016) 1. Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh - Lựa chọn kháng sinh theo đặc diểm của tác nhân gây bệnh, người bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, dược động học, dược lực học và mô hình kháng thuốc.

- Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. - Điều trị xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. - Ưu tiên sử dụng một kháng sinh dựa vào kết quả kháng sinh đồ.