Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý phổ biến và nguy hiểm ở trẻ em, đặc biệt là nhóm tuổi dưới 5 tuổi. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, viêm phổi chiếm 15,5% nguyên nhân tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chỉ sau các biến chứng của trẻ đẻ non. Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 2,9 triệu ca viêm phổi mới mỗi năm, với tỷ suất mắc khoảng 0,35 đợt/trẻ/năm, khiến viêm phổi trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Vi khuẩn là tác nhân chính gây viêm phổi, do đó việc sử dụng kháng sinh hợp lý đóng vai trò quan trọng trong điều trị. Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử dụng không đúng liều, phối hợp không hợp lý đã làm gia tăng tỷ lệ kháng thuốc, ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả điều trị.

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai – bệnh viện tuyến trung ương lớn nhất khu vực miền Bắc, nhằm phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ trẻ em năm 2018. Mục tiêu chính là khảo sát đặc điểm bệnh nhân, phân tích tình hình sử dụng kháng sinh và đánh giá sự phù hợp của phác đồ điều trị với hướng dẫn của Bộ Y tế. Nghiên cứu có phạm vi từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2018, tập trung vào trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi điều trị nội trú. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp dữ liệu thực tế, hỗ trợ các bác sĩ và nhà quản lý xây dựng chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Lý thuyết về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em: Định nghĩa, phân loại mức độ nặng theo hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế Việt Nam, bao gồm viêm phổi nhẹ, viêm phổi nặng và viêm phổi rất nặng. Các yếu tố nguy cơ như tuổi, bệnh lý kèm theo, và tác nhân gây bệnh được xem xét.
  • Mô hình lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý: Dựa trên nguyên tắc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, dựa vào đặc điểm lâm sàng, mức độ nặng, nguyên nhân gây bệnh và tình hình kháng thuốc hiện tại. Khung lý thuyết này bao gồm các khái niệm chính như: lựa chọn kháng sinh phù hợp, liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc và thời gian điều trị.
  • Khái niệm về kháng thuốc và tác động của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý: Tác động của việc lạm dụng kháng sinh đến sự gia tăng đề kháng vi khuẩn, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và chi phí y tế.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh án nội trú tại Khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 1/10/2018 đến 31/12/2018.
  • Đối tượng nghiên cứu: 193 bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng, có chỉ định điều trị kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện hoặc viêm phổi phát sinh sau 48 giờ nhập viện, bệnh án không tiếp cận được.
  • Thu thập dữ liệu: Thông tin được lấy từ phần mềm quản lý viện phí và bệnh án lưu trữ, bao gồm đặc điểm bệnh nhân, mức độ nặng, bệnh lý kèm theo, kết quả xét nghiệm vi sinh, phác đồ kháng sinh sử dụng, thời gian điều trị và hiệu quả điều trị.
  • Phân tích dữ liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 23 và Microsoft Excel 2013. Biến định tính được mô tả bằng tần suất và tỷ lệ phần trăm, biến định lượng bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị. Kiểm định phân phối chuẩn bằng Kolmogorov-Smirnov hoặc Shapiro-Wilk tùy cỡ mẫu.
  • Đánh giá sự phù hợp: So sánh phác đồ kháng sinh ban đầu với hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 về lựa chọn thuốc, liều dùng, đường dùng và nhịp đưa thuốc. Đánh giá chức năng thận dựa trên công thức eGFR của Hans Pottel để điều chỉnh liều kháng sinh phù hợp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm bệnh nhân: Trong 193 bệnh nhân, nhóm tuổi 2-12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 54,4%, nam chiếm 59,1%. Tỷ lệ viêm phổi nhẹ là 49,7%, viêm phổi nặng 47,7%, viêm phổi rất nặng 1,6%. Khoảng 12,4% bệnh nhân có bệnh lý kèm theo, chủ yếu là tiêu chảy (50%) và viêm tai giữa (36,4%).

  2. Kết quả xét nghiệm vi sinh: 95,9% bệnh nhân được xét nghiệm tìm vi khuẩn, trong đó 49,2% có kết quả dương tính. Các vi khuẩn phổ biến gồm Streptococcus pneumoniae (39,6%), Haemophilus influenzae (27,5%) và Moraxella catarrhalis (22%). Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3 và amoxicillin/clavulanat cao, trong khi nhóm macrolid như erythromycin bị đề kháng 100% với S. pneumoniae.

  3. Tình hình sử dụng kháng sinh: 52,3% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện. Trong bệnh viện, nhóm penicilin/chất ức chế β-lactamase (ampicilin/sulbactam) chiếm 56,4% lượt chỉ định, cephalosporin thế hệ 3 chiếm 16,3%. Kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch chiếm ưu thế với 92,8% lượt chỉ định.

  4. Phác đồ điều trị và thay đổi phác đồ: 94,8% bệnh nhân viêm phổi nhẹ được điều trị bằng phác đồ đơn độc, trong khi nhóm viêm phổi nặng có tỷ lệ phối hợp phác đồ lên đến 20,7%. 76,2% bệnh nhân không thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị, số lần thay đổi trung bình 1,4 lần. Lý do thay đổi chủ yếu do cải thiện triệu chứng (50,8%) hoặc không cải thiện (31,7%).

  5. Thời gian điều trị và hiệu quả: Thời gian điều trị trung vị là 7-8 ngày tùy mức độ nặng. Tỷ lệ khỏi và đỡ đạt 62,7% và 37,3%, không có trường hợp nào nặng hơn khi ra viện. Tuy nhiên, tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp với hướng dẫn lên đến 97,9%, chủ yếu do sử dụng ampicilin/sulbactam không đúng khuyến cáo.

  6. Phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc: 48% trường hợp không phù hợp về liều hoặc nhịp đưa thuốc trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường, trong đó 67,2% dùng liều cao hơn khuyến cáo. Trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận, 66,7% trường hợp dùng liều cao hơn khuyến cáo, chủ yếu là amikacin.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phù hợp với các báo cáo trước đây về tỷ lệ mắc viêm phổi cao ở nhóm trẻ nhỏ dưới 12 tháng và tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ. Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng và rất nặng tại Bệnh viện Bạch Mai cao hơn các bệnh viện tuyến dưới do đây là bệnh viện tuyến cuối tiếp nhận bệnh nặng. Việc tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm vi sinh cao (95,9%) là điểm mạnh, giúp xác định chính xác tác nhân gây bệnh và hướng dẫn điều trị.

Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cao (52,3%) có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm và làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Việc sử dụng ampicilin/sulbactam chiếm ưu thế nhưng không phù hợp với hướng dẫn điều trị cho thấy cần tăng cường đào tạo và giám sát việc kê đơn. Tỷ lệ không phù hợp về liều và nhịp đưa thuốc cũng là vấn đề cần được cải thiện để tránh tác dụng phụ và giảm hiệu quả điều trị.

Biểu đồ phân bố tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh, biểu đồ hiệu quả điều trị theo mức độ nặng và bảng so sánh sự phù hợp phác đồ điều trị sẽ minh họa rõ nét các kết quả trên, giúp các nhà quản lý và bác sĩ dễ dàng đánh giá và điều chỉnh chiến lược điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo và cập nhật kiến thức cho cán bộ y tế về hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, đặc biệt nhấn mạnh việc lựa chọn phác đồ phù hợp với mức độ bệnh và tình trạng chức năng thận. Thời gian thực hiện: 6 tháng; Chủ thể: Ban Giám đốc Bệnh viện, Khoa Nhi.

  2. Xây dựng hệ thống giám sát và đánh giá việc kê đơn kháng sinh nhằm phát hiện sớm các trường hợp kê đơn không phù hợp, từ đó có biện pháp điều chỉnh kịp thời. Thời gian thực hiện: 12 tháng; Chủ thể: Phòng Quản lý chất lượng, Khoa Dược.

  3. Tuyên truyền, nâng cao nhận thức cho người dân và phụ huynh về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, tránh tự ý dùng kháng sinh trước khi đến viện để giảm nguy cơ kháng thuốc. Thời gian thực hiện: liên tục; Chủ thể: Trung tâm Y tế dự phòng, Bệnh viện.

  4. Cải thiện quy trình xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ để hỗ trợ bác sĩ lựa chọn kháng sinh chính xác, giảm thiểu việc điều trị theo kinh nghiệm không phù hợp. Thời gian thực hiện: 12 tháng; Chủ thể: Phòng Xét nghiệm, Ban Giám đốc Bệnh viện.

  5. Điều chỉnh liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh dựa trên đánh giá chức năng thận của bệnh nhân, đặc biệt với nhóm aminoglycosid và các thuốc có độc tính cao. Thời gian thực hiện: ngay lập tức; Chủ thể: Bác sĩ lâm sàng, Dược sĩ lâm sàng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ nhi khoa và bác sĩ lâm sàng: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về đặc điểm bệnh nhân, vi khuẩn gây bệnh và hiệu quả điều trị, giúp cải thiện lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp.

  2. Dược sĩ lâm sàng và cán bộ quản lý dược: Thông tin chi tiết về sử dụng kháng sinh, liều dùng, nhịp đưa thuốc và sự phù hợp với hướng dẫn giúp nâng cao chất lượng tư vấn và giám sát kê đơn.

  3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Dữ liệu về tình hình sử dụng kháng sinh và kháng thuốc hỗ trợ xây dựng các chương trình kiểm soát kháng sinh và chính sách y tế phù hợp.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành y dược: Luận văn là tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu hồi cứu, phân tích dữ liệu lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị trong lĩnh vực nhi khoa và dược lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện lại cao?
    Do nhận thức chưa đầy đủ về việc sử dụng kháng sinh, nhiều phụ huynh tự mua thuốc hoặc được kê đơn không đúng tại tuyến dưới, dẫn đến tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện lên đến 52,3%.

  2. Việc sử dụng kháng sinh không phù hợp ảnh hưởng thế nào đến điều trị?
    Sử dụng kháng sinh không đúng liều, loại hoặc nhịp đưa thuốc có thể làm giảm hiệu quả điều trị, tăng nguy cơ kháng thuốc và tác dụng phụ, ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.

  3. Làm thế nào để đánh giá chức năng thận của bệnh nhân nhi?
    Nghiên cứu sử dụng công thức eGFR của Hans Pottel, không phụ thuộc chiều cao, phù hợp với dữ liệu bệnh án thiếu chiều cao, giúp điều chỉnh liều kháng sinh chính xác.

  4. Kháng sinh nhóm nào được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị VPCĐ?
    Ampicilin/sulbactam chiếm 56,4% lượt chỉ định, tiếp theo là cephalosporin thế hệ 3 (16,3%). Kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch chiếm ưu thế với 92,8% lượt chỉ định.

  5. Hiệu quả điều trị viêm phổi tại Bệnh viện Bạch Mai như thế nào?
    Tỷ lệ khỏi và đỡ đạt 62,7% và 37,3%, không có trường hợp nào nặng hơn khi ra viện, cho thấy hiệu quả điều trị tương đối cao mặc dù còn tồn tại vấn đề về sự phù hợp phác đồ.

Kết luận

  • Viêm phổi cộng đồng là bệnh lý phổ biến và nguy hiểm ở trẻ em dưới 5 tuổi, với tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm 2-12 tháng tuổi và nam giới chiếm ưu thế.
  • Tác nhân vi khuẩn chính gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis, với mức độ nhạy cảm cao đối với cephalosporin thế hệ 3 và amoxicillin/clavulanat.
  • Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cao (52,3%), trong bệnh viện ampicilin/sulbactam được sử dụng nhiều nhưng phần lớn không phù hợp với hướng dẫn điều trị.
  • Hiệu quả điều trị đạt tỷ lệ khỏi và đỡ trên 90%, tuy nhiên cần cải thiện sự phù hợp về lựa chọn phác đồ, liều dùng và nhịp đưa thuốc, đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
  • Đề xuất các giải pháp đào tạo, giám sát kê đơn, nâng cao nhận thức cộng đồng và cải tiến quy trình xét nghiệm để nâng cao hiệu quả điều trị và kiểm soát kháng thuốc.

Next steps: Triển khai các chương trình đào tạo và giám sát kê đơn trong 6-12 tháng tới, đồng thời xây dựng hệ thống giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.

Call to action: Các bác sĩ, dược sĩ và nhà quản lý y tế cần phối hợp chặt chẽ để thực hiện các khuyến nghị nhằm nâng cao chất lượng điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em, góp phần giảm thiểu kháng thuốc và cải thiện sức khỏe cộng đồng.