Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến chứng phổ biến và nghiêm trọng trong phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Tại Hoa Kỳ, NKVM làm tăng trung bình 7,4 ngày nằm viện và gây phát sinh chi phí khoảng 130 triệu USD mỗi năm. Ở Việt Nam, NKVM cũng làm tăng gấp đôi thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) là biện pháp quan trọng nhằm giảm nguy cơ NKVM, đặc biệt trong phẫu thuật sản khoa và phụ khoa. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến tình trạng kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai là cơ sở chuyên khoa đầu ngành về sản khoa và nhi khoa, thực hiện nhiều phẫu thuật cho bệnh nhân người lớn, chủ yếu là mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung. Từ khi thành lập năm 2012 đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại đây. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân người lớn phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai, phân tích thực trạng và tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng, từ đó đề xuất các biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn và hiệu quả.

Nghiên cứu tiến hành trên 136 bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Sản và khoa Phụ trong khoảng thời gian từ 01/10/2022 đến 31/12/2022. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sản phụ và giảm thiểu biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tại địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): NKVM được chia thành ba loại chính gồm nhiễm khuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể, với tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm vi sinh.

  • Yếu tố nguy cơ NKVM: Bao gồm yếu tố người bệnh (tuổi cao, bệnh mãn tính, tiểu đường, suy giảm miễn dịch), yếu tố môi trường (vệ sinh phòng mổ, vô khuẩn dụng cụ), yếu tố phẫu thuật (thời gian phẫu thuật, loại phẫu thuật) và yếu tố vi sinh vật (động lực và tính kháng thuốc của vi khuẩn).

  • Kháng sinh dự phòng (KSDP): Là kháng sinh được sử dụng trước phẫu thuật nhằm ngăn ngừa NKVM, với nguyên tắc lựa chọn kháng sinh có phổ phù hợp, sử dụng đúng thời điểm (trong vòng 60 phút trước rạch da), liều dùng và thời gian sử dụng ngắn nhất có hiệu quả.

  • Chỉ số nguy cơ NKVM NNIS: Đánh giá nguy cơ NKVM dựa trên điểm ASA, phân loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật, giúp dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thuần tập tiến cứu, thu thập dữ liệu lưu trữ trong bệnh án nội trú và phỏng vấn bệnh nhân.

  • Đối tượng nghiên cứu: 136 bệnh nhân người lớn được chỉ định phẫu thuật tại khoa Sản và khoa Phụ, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai từ 01/10/2022 đến 31/12/2022.

  • Phương pháp thu thập số liệu: Ghi nhận thông tin từ khi nhập viện đến 30 ngày sau phẫu thuật, bao gồm đặc điểm bệnh nhân, phẫu thuật, sử dụng kháng sinh và dấu hiệu nhiễm khuẩn. Phỏng vấn qua điện thoại sau 30 ngày xuất viện để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh.

  • Cỡ mẫu: Toàn bộ bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn trong khoảng thời gian nghiên cứu, không tính cỡ mẫu riêng.

  • Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 20, biến định tính biểu diễn bằng tỷ lệ %, biến liên tục bằng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị. Đánh giá tính phù hợp của sử dụng kháng sinh dựa trên các hướng dẫn của Bộ Y tế, ASHP và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu trong 3 tháng cuối năm 2022, theo dõi đến 30 ngày sau phẫu thuật, phân tích và báo cáo kết quả năm 2023.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm bệnh nhân:

    • Tuổi trung bình 30,3 ± 7,4, trong đó 54,4% bệnh nhân từ 18-30 tuổi, 93,4% dưới 40 tuổi.
    • 16,9% bệnh nhân có bệnh mắc kèm, chủ yếu tăng huyết áp (39,1% trong nhóm mắc kèm).
    • Thời gian nằm viện trung bình 7,8 ± 2,2 ngày, thời gian nằm viện trước phẫu thuật trung bình 2,0 ± 2,3 ngày.
    • 14,7% bệnh nhân có vỡ ối sớm, không có trường hợp vỡ ối trên 6 giờ.

  2. Đặc điểm phẫu thuật:

    • 89% bệnh nhân phẫu thuật sản khoa (toàn bộ là mổ lấy thai), 11% phẫu thuật phụ khoa.
    • 91,2% mổ mở, 8,8% mổ nội soi.
    • 77,2% mổ phiên, 22,8% mổ cấp cứu.
    • 100% phẫu thuật thuộc loại sạch hoặc sạch nhiễm.
    • Thời gian phẫu thuật chủ yếu ≤ 45 phút (83,1%), không có ca kéo dài trên 60 phút.
    • 86% bệnh nhân có điểm ASA = 1, 12,5% ASA = 2, 1,5% ASA ≥ 3.

  3. Thực trạng sử dụng kháng sinh:

    • 53,7% bệnh nhân được dùng liều kháng sinh đầu tiên trong vòng 1 giờ trước rạch da, 36% trong khoảng 1-2 giờ trước rạch da, 8,1% trên 2 giờ trước rạch da.
    • 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau mổ và kéo dài sau đó, không có bệnh nhân nào được kê đơn kháng sinh sau khi ra viện.
    • Các nhóm kháng sinh sử dụng gồm cephalosporin (58,1%) và penicillin (41,9%), trong đó ceftriaxon (36%) và amoxicillin/acid clavulanic (32,3%) được dùng nhiều nhất.
    • Tất cả bệnh nhân dùng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch, liều dùng ổn định trong suốt thời gian nằm viện.
    • Thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ trung bình 5,2 ± 0,6 ngày, chủ yếu kéo dài 5 ngày (75,7%).

  4. Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh:

    • 97,8% bệnh nhân có chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng.
    • 41,9% bệnh nhân được lựa chọn kháng sinh phù hợp, 58,1% không phù hợp (phần lớn do sử dụng ceftriaxon và cefotaxim không theo khuyến cáo).
    • 53,7% bệnh nhân có thời điểm bắt đầu sử dụng kháng sinh phù hợp.
    • 77,2% bệnh nhân có liều dùng phù hợp trong nhóm kháng sinh phù hợp.
    • 100% bệnh nhân có đường dùng phù hợp.
    • 100% bệnh nhân có thời gian sử dụng kháng sinh không phù hợp (kéo dài quá 24 giờ sau mổ).

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai là người trẻ, khỏe mạnh với điểm ASA thấp, thời gian nằm viện và phẫu thuật ngắn, phù hợp với đặc điểm bệnh nhân sản khoa. Tỷ lệ vỡ ối kéo dài trên 6 giờ thấp, giảm nguy cơ NKVM liên quan yếu tố này.

Việc sử dụng kháng sinh dự phòng được thực hiện rộng rãi, tuy nhiên có nhiều điểm chưa phù hợp với hướng dẫn hiện hành. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đúng thời điểm trước rạch da đạt 53,7%, thấp hơn so với khuyến cáo của WHO và Bộ Y tế là trong vòng 60 phút trước rạch da. Việc sử dụng ceftriaxon và cefotaxim chiếm tỷ lệ cao (58,1%) không phù hợp với khuyến cáo ưu tiên cephalosporin thế hệ 1 như cefazolin hoặc penicillin phổ hẹp, làm tăng nguy cơ kháng thuốc và chi phí điều trị.

Thời gian sử dụng kháng sinh kéo dài trung bình 5,2 ngày vượt quá khuyến cáo ngừng trong vòng 24 giờ sau mổ, có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và đề kháng kháng sinh. Kết quả này tương tự với các nghiên cứu trong nước và quốc tế cho thấy việc sử dụng kháng sinh kéo dài không làm giảm tỷ lệ NKVM mà còn gây hại.

Biểu đồ phân bố thời điểm sử dụng kháng sinh và bảng phân tích tính phù hợp phác đồ kháng sinh sẽ minh họa rõ ràng các điểm mạnh và hạn chế trong thực hành hiện tại, làm cơ sở cho các đề xuất cải tiến.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường đào tạo và hướng dẫn nhân viên y tế về sử dụng kháng sinh dự phòng đúng thời điểm: Đảm bảo 100% bệnh nhân được dùng kháng sinh trong vòng 60 phút trước rạch da, giảm nguy cơ NKVM. Thời gian thực hiện: 3 tháng; Chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện, khoa Dược, khoa Sản và Phụ.

  2. Xây dựng và áp dụng phác đồ kháng sinh dự phòng chuẩn theo hướng dẫn Bộ Y tế và ASHP: Ưu tiên sử dụng cefazolin hoặc amoxicillin/acid clavulanic thay vì ceftriaxon, cefotaxim để giảm nguy cơ kháng thuốc và chi phí. Thời gian thực hiện: 6 tháng; Chủ thể: Hội đồng thuốc và điều trị, khoa Dược.

  3. Giám sát và kiểm soát chặt chẽ thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ: Ngừng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, tránh kéo dài không cần thiết. Thời gian thực hiện: 3 tháng; Chủ thể: Khoa Sản, khoa Phụ, khoa Dược.

  4. Tăng cường giám sát, đánh giá định kỳ việc sử dụng kháng sinh và tình trạng NKVM: Thiết lập hệ thống báo cáo và phản hồi để cải tiến liên tục. Thời gian thực hiện: liên tục; Chủ thể: Ban Giám đốc, phòng Quản lý chất lượng.

  5. Tuyên truyền, nâng cao nhận thức cho bệnh nhân về việc sử dụng kháng sinh và phòng ngừa nhiễm khuẩn: Giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị và theo dõi sau mổ. Thời gian thực hiện: 6 tháng; Chủ thể: Khoa Điều dưỡng, khoa Sản, khoa Phụ.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ phẫu thuật sản khoa và phụ khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về sử dụng kháng sinh dự phòng, giúp cải thiện quy trình điều trị và giảm biến chứng nhiễm khuẩn.

  2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý thuốc: Tham khảo để xây dựng phác đồ kháng sinh hợp lý, kiểm soát sử dụng thuốc và giảm nguy cơ kháng thuốc.

  3. Nhà quản lý bệnh viện và phòng Quản lý chất lượng: Sử dụng kết quả nghiên cứu để thiết lập chính sách, giám sát và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành Dược, Y học: Là tài liệu tham khảo khoa học về thực trạng sử dụng kháng sinh và biện pháp phòng ngừa NKVM trong phẫu thuật sản khoa.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao phải sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản khoa?
    Kháng sinh dự phòng giúp giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, viêm nội mạc tử cung và các biến chứng nhiễm trùng khác, từ đó giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị.

  2. Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng hiệu quả nhất là khi nào?
    Kháng sinh nên được dùng trong vòng 60 phút trước khi rạch da để đạt nồng độ tối ưu tại mô phẫu thuật, giảm nguy cơ NKVM.

  3. Có nên sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật không?
    Nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh kéo dài sau mổ không làm giảm tỷ lệ NKVM mà còn tăng nguy cơ tác dụng phụ và kháng thuốc, do đó nên ngừng trong vòng 24 giờ sau mổ.

  4. Kháng sinh nào được ưu tiên sử dụng trong phẫu thuật sản khoa?
    Cefazolin (cephalosporin thế hệ 1) và amoxicillin/acid clavulanic được ưu tiên do phổ tác dụng phù hợp, an toàn và ít gây kháng thuốc.

  5. Làm thế nào để đánh giá tính phù hợp của phác đồ kháng sinh dự phòng?
    Đánh giá dựa trên các tiêu chí: chỉ định đúng, lựa chọn kháng sinh phù hợp, thời điểm sử dụng đúng, liều dùng và đường dùng hợp lý, thời gian sử dụng ngắn nhất có hiệu quả theo hướng dẫn chuyên môn.

Kết luận

  • Nghiên cứu khảo sát 136 bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai cho thấy đa số bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, phẫu thuật chủ yếu là mổ lấy thai, thời gian phẫu thuật và nằm viện ngắn.

  • Việc sử dụng kháng sinh dự phòng được thực hiện rộng rãi nhưng còn nhiều điểm chưa phù hợp, đặc biệt là lựa chọn kháng sinh và thời gian sử dụng kéo dài.

  • Tỷ lệ sử dụng kháng sinh đúng thời điểm trước rạch da đạt 53,7%, chưa đạt mục tiêu khuyến cáo.

  • Tất cả bệnh nhân đều sử dụng kháng sinh kéo dài trên 4 ngày sau mổ, không phù hợp với hướng dẫn hiện hành.

  • Đề xuất các giải pháp cải tiến nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng, giảm nguy cơ NKVM và kháng thuốc.

Next steps: Triển khai đào tạo, xây dựng phác đồ chuẩn, giám sát thực hiện và đánh giá hiệu quả trong 6-12 tháng tới.

Call to action: Các cơ sở y tế và chuyên gia cần phối hợp thực hiện các khuyến nghị để nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe sản phụ.