ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp trong phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp.
Sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân phẫu thuật là một trong các biện pháp quan trọng giúp giảm nguy cơ NKVM. Vào những năm đầu thập niên 60, Burke đã chứng minh sử dụng kháng sinh trước khi rạch da giúp làm giảm tỷ lệ NKVM, tuy nhiên tác động bảo vệ của kháng sinh không còn ý nghĩa nếu KS được đưa sau khi rạch da 3- 4h. Hiện nay, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 và Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 đưa ra các khuyến cáo cụ thể về việc sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật. Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành, tuyến chuyên môn cao nhất về lĩnh vực Sản khoa và Nhi khoa, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của phụ nữ và trẻ em trên địa bàn tỉnh.
Theo khảo sát tại Bệnh viện, phẫu thuật cho bệnh nhân người lớn đã và đang là chỉ định chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số các bệnh nhân được phẫu thuật. Trong đó hai loại phẫu thuật sản khoa chủ yếu là mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung. Tuy nhiên, từ khi thành lập năm 2012 đến nay, chưa có nghiên cứu nào phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân người lớn phẫu thuật tại Bệnh viện. Trên cơ sở đó, tôi thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân người lớn phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai” với 2 mục tiêu sau: 1.
Khảo sát đặc điểm bệnh nhân người lớn phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai. Phân tích thực trạng và tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân người lớn phẫu thuật tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Lào Cai. Chúng tôi hi vọng với kết quả phân tích thực tế sử dụng kháng sinh có thể cho một góc nhìn hệ thống về thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân người lớn phẫu 1 thuật tại bệnh viện. Từ đó có căn cứ đề xuất được các biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả trên bệnh nhân người lớn phẫu thuật nói riêng và bệnh nhân ngoại khoa nói chung.
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm về nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NTVM) là nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép (phẫu thuật implant) [3] [48]. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ NKVM được chia làm 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/ hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong đến lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể [3], [21], [48].
Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại nhiễm khuẩn vết mổ như sau : Nhiễm khuẩn vết mổ nông: là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và chỉ xuất hiện tại vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ; Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ nông. - Xác định được vi khuẩn từ dịch hay mô dưới da được lấy vô trùng từ vết mổ, bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng. - Bác sỹ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác cần mở bung vết mổ; không thực hiện các xét nghiệm dịch/ mô dưới da từ vết mổ có hoặc không nuôi cấy; và bệnh nhân có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau hoặc nhạy cảm cục bộ, sưng cục bộ, đỏ da hoặc nóng. - Bác sỹ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông [3].
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép, và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/ cơ) của đường mổ; Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ vết mổ sâu. 3 - Vết thương hở da tự nhiên hay do bác sỹ, phẫu thuật viên mở vết thương; và xác định được vi khuẩn từ mô mềm sâu của vết mổ bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng, bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38 0C, đau hoặc nhạy cảm cục bộ. - Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua giải phẫu bệnh tổng thể hoặc mô bệnh học, hoặc chẩn đoán hình ảnh. - Bác sỹ, phẫu thuật viên hoặc người được chỉ định khác chẩn đoán NKVM sâu.
Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/ khoang cơ thể: Thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày hoặc 90 ngày sau phẫu thuật và xảy ra ở bất kỳ nội tạng sâu hơn lớp cân, cơ, được mở hoặc thao tác trong phẫu thuật; đạt ít nhất một tiêu chuẩn nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể theo định nghĩa của CDC; và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. - Xác định được vi khuẩn từ dịch hoặc mô của cơ quan/ khoang cơ thể bằng phương pháp xét nghiệm vi sinh có hoặc không có nuôi cấy, được thực hiện với mục đích chẩn đoán hoặc điều trị lâm sàng. - Áp xe hay bằng chứng nhiễm khuẩn cơ quan/ khoang cơ thể qua giải phẫu bệnh tổng thể hoặc mô bệnh học, hoặc chẩn đoán hình ảnh. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm.
Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Nấm, ví dụ như Candida spp. là tác nhân ít gặp nhưng phạm vi ảnh hưởng đang có xu hướng tăng lên [21], [48]. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) kháng β-lactamases phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A.
Ngoài ra việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho 4 sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ gây ra bởi vi khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng lên [21]. Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Ghép bộ phận giả, Phẫu thuật tim, S.
epidermidis thần kinh Mắt S. epidermidis, Streptococcus, Bacilus Chỉnh hình S. epidermidis Phổi, Mạch máu, Cắt ruột thừa, Bacillus anaerobes, Bacillus, B. Đường mật, Đại trực tràng, Dạ dày tá enterococci tràng Đầu mặt cổ S.
aureus, Streptococci, Anaerobes E. coli, Enterococci Sản phụ khoa Streptococci, Anaerobes Tiết niệu, Mở bụng thăm dò, Vết E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas thương thấu bụng spp. fragilis và các vi khuẩn kị khí 1.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh [3]. Xác định rõ các yếu tố nguy cơ NKVM là vô cùng quan trọng để xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao và hiểu rõ những nguy cơ thực sự tại từng cơ sở [51]. Yếu tố thuộc về người bệnh: Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Bệnh nhân cao tuổi [19], [40]. - Người bệnh phẫu thuật đang có nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu và trên da [19], [40].
5 - Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát. - Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ [19]. Nồng độ glucose trong máu của bệnh nhân trước phẫu thuật ≥ 180-200 mg/dL làm tăng nguy cơ NKVM [31]. - Người nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ [49].
Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật cư trú trên người bệnh. - Người bệnh suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch [19], [40]. - Trẻ sơ sinh, người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng [49]. - Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) được trình bày ở bảng 1.2, trong đó người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm chiếm tỷ lệ NKVM cao nhất, điểm số ASA > 2 có liên quan đến tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [19], [40]. Phân loại tình trạng người bệnh trước phẫu thuật theo ASA Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động 3 điểm bình thường 4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử 5 điểm vong cao dù được phẫu thuật Yếu tố môi trường: Trong một thời gian dài, nhiễm khuẩn môi trường được coi là ít quan trọng hơn các yếu tố nguy cơ khác trong NKVM. Tuy nhiên, bằng chứng gần đây cho thấy môi trường trong phòng mổ và chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đóng vai trò quan trọng trong việc truyền các tác nhân gây NKVM [32].