ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, cùng với sự phát triển của xã hội thì nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày càng cao. Ngành Dược Việt Nam góp một phần không nhỏ trong công tác phòng và chữa bệnh cho nhân dân. Đặc biệt trong công tác sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và có hiệu quả, vai trò của người thầy thuốc hết sức quan trọng. Việc quyết định dùng loại thuốc gì, dùng như thế nào phụ thuộc hoàn toàn vào người thầy thuốc – người trực tiếp thăm khám và chẩn đoán bệnh.
Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển vượt bậc của ngành Dược, các mặt hàng thuốc khá đa dạng và phong phú cả về hoạt chất, hàm lượng, nồng đô hay dạng dùng. Bởi vậy, các bệnh viện, phòng khám đã có nhiều lựa chọn sử dụng thuốc cho bệnh nhân góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Tuy nhiên việc kê đơn thuốc và sử dụng thuốc không hiệu quả đặc biệt là thuốc kháng sinh đang là vấn đề phổ biến ở mọi cấp độ chăm sóc, là nguyên nhân tăng chi phí điều trị và tình trạng kháng kháng sinh, gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng trước mắt cũng như lâu dài cho người bệnh. Phòng khám đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn – thành viên của Tập đoàn Y Khoa Hoàn Mỹ - Hệ thống Y tế tư nhân thành lập từ năm 1997, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh và các khu vực lân cận.
Trong thời gian qua với dịch vụ khám, chữa bệnh chất lượng cao và tinh thần phục vụ chu đáo, Phòng khám đã trở thành địa chỉ khám, chữa bệnh, sử dụng, kê đơn thuốc tin cậy cho hầu hết người dân đến khám tại đây. Hàng năm, Phòng khám tổ chức tiếp nhận khám, chữa bệnh cho khoảng 50.000 lượt bệnh nhân, trong đó chủ yếu là khám, chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm y tế. Để đảm bảo hoạt động sử dụng thuốc đạt hiệu quả cao, Phòng khám đã thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Phòng khám đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn đến 1 thời điểm hiện tại chưa có đề tài nghiên cứu nào tiến hành phân tích, đánh giá hoạt động kê đơn thuốc kháng sinh ngoại trú, vì vậy em thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh ngoại trú trong điều trị bệnh đường hô hấp tại Phòng khám đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn năm 2022”.
Với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả cơ cấu và chi phí thuốc kháng sinh kê đơn trong điều trị bệnh đường hô hấp đối với bệnh nhân ngoại trú tại Phòng khám đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn năm 2022. Phân tích một số chỉ số kê đơn kháng sinh trong điều trị bệnh đường hô hấp đối với bệnh nhân ngoại trú tại Phòng khám đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn năm 2022. Từ đó, nghiên cứu đưa ra những đề xuất góp phần tăng cường sử dụng thuốc kháng sinh hiệu quả, an toàn và hợp lý trong kê đơn kháng sinh ngoại trú đối với bệnh hô hấp nói riêng và hoạt động kê đơn ngoại trú của Phòng khám nói chung.
Tổng quan về thuốc kháng sinh 1.Khái niệm và phân loại thuốc kháng sinh Khái niệm thuốc kháng sinh: Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [2], [13]. Phân loại thuốc kháng sinh: Có nhiều tiêu chí để phân loại kháng sinh trong đó có 3 tiêu chí hay sử dụng là: Độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh, cơ chế tác dụng của kháng sinh và cấu trúc hóa học của thuốc kháng sinh [2], [13]. Phân loại theo độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh: Độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh được đánh giá dựa vào chỉ số nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC).
Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC – Minimal Inhibitory Concentration) là nồng độ thấp nhất của một kháng sinh có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn sau 24 giờ nuôi cấy. Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC – Minimal Bactericidal Concentration) là nồng độ thấp nhất làm giảm 99,9% lượng vi khuẩn [2]. Căn cứ theo độ nhạy của vi khuẩn, kháng sinh được phân làm 2 nhóm chính [2], [13]: + Kháng sinh diệt khuẩn: Là kháng sinh có MBC tương đương MIC và dễ dàng đạt được nồng độ diệt khuẩn tối thiểu trong huyết tương. Nhóm này bao gồm: penicillin, cephalosporin, aminosid, polymyxin.
+ Kháng sinh kìm khuẩn: Là kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC > 4) và khó đạt được nồng độ bằng MBC trong huyết tương. Nhóm này gồm: tetracyclin, chloramphenicol, macrolid [2], [13]. 3 Phân loại theo cơ chế tác dụng của kháng sinh: Trong thực tế các kháng sinh có thể tác động lên vi khuẩn theo một hoặc một vài con đường chính để tạo ra tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn như sau [2], [13]: - Ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: β-lactam, vancomycin, bacitracin, fosfomycin. - Thay đổi tính thấm của màng tế bào: polymycin, amphotericin.
- Ức chế quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn: chloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid. - Ức chế tổng hợp acid nhân: co-trimoxazol. - Ức chế tổng hợp acid folic. Phân loại theo cấu trúc hóa học của các kháng sinh: Dựa vào cấu trúc hóa học, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau [2], [13]: Bảng 1.
Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học STT TÊN NHÓM PHÂN NHÓM Các penicillin Các cephalosporin Các β-lactam khác 1. Beta – lactam Carbapenem Monobactam Các chất ức chế β-lactamse 2. Phenicol Thế hệ 1 6. Tetracyclin Thế hệ 2 Glycopeptid 7.
Peptid Polypeptid Lipopeptid Thế hệ 1 8. Quinolon Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4 Các nhóm kháng sinh khác Sulfonamid 9. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh Lựa chọn kháng sinh và liều lượng Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh. Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan – thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng, … Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn.
Cần cập nhật tình hình đề kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp. Kê đơn kháng sinh hợp lý nhằm giảm tỉ lệ phát sinh vi khuẩn kháng thuốc và đạt được tính kinh tế trong điều trị. Với những kháng sinh mới, phổ rộng, chỉ định sẽ phải hạn chế cho những trường hợp có bằng chứng là các kháng sinh đang dùng đã bị kháng. Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi người bệnh, cân nặng, chức năng gan – thận, mức độ nặng của bệnh.
Do đặc điểm khác biệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc.
Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính, do vậy việc giám sát nồng độ thuốc trong máu nên được triển khai [2], [13]. Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn (do không có Labo vi sinh, không thể lấy được bệnh phẩm), hoặc khi đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn. 5 Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc.
Trước khi bắt đầu điều trị, cố gắng lấy mẫu bệnh phẩm để phân lập vi khuẩn trong những trường hợp có thể để điều chỉnh lại kháng sinh cho phù hợp hơn. Nên áp dụng mọi biện pháp phát hiện nhanh vi khuẩn khi có để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp [2], [13].
Lựa chọn đường đưa thuốc Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm. Việc chọn kháng sinh mà khả năng hấp thu ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn sẽ bảo đảm được sự tuân thủ điều trị của người bệnh tốt hơn và khả năng điều trị thành công cao hơn.
Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau: + Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa bị ảnh hưởng (do bệnh lý đường tiêu hóa, khó nuốt, nôn nhiều, …). + Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống: điều trị nhiễm khuẩn ở các tổ chức khó thấm thuốc (viêm màng não, màng trong tim, viêm xương khớp nặng, …), nhiễm khuẩn trầm trọng và 6 tiến triển nhanh. Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể [2], [13]. Độ dài đợt điều trị Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh.
Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 – 10 ngày điều trị nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương – khớp, …), bệnh lao, …thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều.