ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay sự tăng lên của các bệnh lý ác tính làm suy giảm chất lƣợng sống của con ngƣời, cùng với phƣơng pháp xạ trị, hóa trị, ghép tế bào gốc đã mở ra con đƣờng mới cho bệnh nhân ung thƣ, giúp kéo dài thời gian sống sau điều trị và nâng cao chất lƣợng cuộc sống của ngƣời bệnh. Đây là phƣơng pháp điều giúp cho bệnh nhân bị bệnh máu ác tính cũng nhƣ lành tính có thể khỏi bệnh và có cuộc sống bình thƣờng [6]. Trên thế giới ghép tế bào gốc tạo máu đã phát triển, số lƣợng ca ghép tăng lên hàng năm rất nhanh. Douglas Rizzo, Trung tâm nghiên cứu ghép máu và tủy xƣơng (CIBMRT), năm 2009 có khoảng 27.000 ca ghép đồng loại và 33.000 ca ghép tự thân [4].
Hiện nay, nguồn tế bào gốc đƣợc sử dụng để ghép bao gồm: tế bào gốc từ tủy xƣơng, tế bào gốc máu ngoại vi, tế bào gốc máu cuống rốn… Tuy nhiên nguồn tế bào gốc tạo máu đƣợc sử dụng phổ biến, chiếm phần lớn các ca ghép là tế bào gốc máu ngoại vi do có nhiều ƣu điểm hơn so tủy xƣơng nhƣ: bệnh nhân hoặc ngƣời cho không cần phải gây mê; sự phục hồi bạch cầu hạt và tiểu cầu nhanh nên giảm nguy cơ nhiễm trùng, giảm sử dụng các chế phẩm máu, rút ngắn thời gian nằm viện do đó giảm chi phí điều trị [17]. Theo trung tâm nghiên cứu ghép tủy và máu quốc tế nguồn tế bào gốc máu ngoại vi sử dụng trong dị ghép chiếm 80% và cho tự ghép chiếm 97% [8]. Tại Việt Nam, ngay từ năm 1995, Bệnh viện Truyền máu Huyết học đã thực hiện thành công ca ghép TBG đầu tiên, đến nay số lƣợng ngƣời bệnh đƣợc ghép tại bệnh viện Truyền máu Huyết học là 185 ca cho những bệnh nhân bị các bệnh lý ác tính về máu. Trong đó trên 90% các ca ghép bằng TBGMNV [6].
Trong quá trình điều trị cho ngƣời bệnh bằng phƣơng pháp ghép TBGMNV, chất lƣợng sản phẩm TBG là một trong những yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả của cuộc ghép, việc đánh giá chất lƣợng sản phẩm tế bào gốc nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả của việc ghép cho một ngƣời bệnh, đồng thời theo dõi các thao tác kỹ thuật trong quá trình thu thập, xử lý và truyền lại các sản phẩm trên ngƣời bệnh. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm “Đánh giá chất lƣợng tế bào gốc máu ngoại vi đủ tiêu chuẩn để ghép tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh”. MỤC TIÊU ĐỀ TÀI Mục tiêu tổng quát Đánh giá chất lƣợng tế bào gốc máu ngoại vi đủ tiêu chuẩn để ghép tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học Tp. Hồ Chí Minh Mục tiêu cụ thể 1.
Xác định thể tích túi tế bào gốc máu ngoại vi. Xác định tỷ lệ các thông số của túi tế bào gốc máu ngoại vi sau thu thập và xử lý theo tiêu chuẩn để ghép:số lƣợng tế bào CD34+, tỷ lệ tế bào cấy cụm CFU, số lƣợng tế bào nhân, tỷ lệ nhiễm vi trùng, vi nấm. Xác định thời gian mọc mảnh ghép. Đánh giá tỷ lệ mọc mảnh ghép sau ghép.
CHƢƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2. Tế bào gốc tạo máu 2. Khái niệm Tế bào gốc là tế bào có khả năng biệt hoá thành nhiều loại tế bào khác để thay thế cho các tế bào bị mất đi do già và chết tự nhiên hay do chấn thƣơng vì nhiều nguyên nhân khác nhau. Tế bào gốc tạo máu (HSC) là các tế bào có thể đƣợc lấy ra từ máu hoặc tủy xƣơng, chúng có khả năng tự tái tạo và biệt hóa thành các tế bào chuyên biệt, có thể đƣợc huy động từ tủy xƣơng ra máu ngoại vi và trãi qua quá trình chết theo chƣơng trình để loại bỏ các tế bào không cần thiết [16].
Đặc tính của các dòng tế bào gốc tạo máu Trong các mô hình cổ điển của tế bào gốc tạo máu, các tế bào đa năng dần dần tự thay thế để chuyển sang giai đoạn biệt hóa cao hơn và đồng thời mất dần tính đa năng của chúng. Gần đây, những mô hình tạo máu tân tiến đƣợc giới thiệu, nhƣ mô hình thống nhất về sự phát triển tế bào gốc và mô hình khoảng cách các giai đoạn phát triển tế bào gốc. Những mô hình này cho thấy sự biệt hóa tế bào gốc tạo máu theo thứ tự bậc nhất định trong những tình huống cụ thể, thậm chí vƣợt qua ranh giới chuyên biệt dòng có nguồn gốc phôi thai [5].1: Sơ đồ tế bào gốc tạo máu [22] Ghi chú: MMP: Multipotent progenitor , CMP: Common myeloid progenitor, MEP: Mega-Erythroid progenitor, GMP: Granulo-Macrophage progenitor, CLP : Common lymphoid progenitor, Pro-DC : Pro-Dendritic Cell, Pro-T : Pro- Lympho T, Pro-NK : Pro-Natural Killer, Pro-B : Pro-Lympho B Đặc tính tạo hình các dòng của các tế bào gốc tạo máu còn liên quan đến các cơ chế hóa học, bao gồm các yếu tố hóa học của mạng lƣới cytokine và các yếu tố tăng trƣởng trong môi trƣờng vi mô, trong các hốc của tủy cũng nhƣ do sự điều chỉnh của các sợi chromatine và những thay đổi biểu hiện gene trong chu trình của tế bào [5]. Qua các nghiên cứu cơ bản về nuôi cấy tế bào, ngƣời ta thấy có hai loại tế bào gốc tạo máu nhƣng thực chất chính là hai giai đoạn biệt hóa khác nhau của tế bào gốc tạo máu: 2.
Các tế bào gốc tạo máu dài hạn (long-term hematopoietic stemm cells): đây là các tế bào máu non, hiếm, chƣa biệt hóa, có khả năng tự tái tạo và tính đa năng cao. Chúng có hoạt động men telomerase ở mức độ cao (hoạt động men talomerase là đặc tính của tế bào đang phân chia nhƣng không biệt hóa và các tế bào ung thƣ), các tế bào đã biệt hóa trƣởng thành thì không có hoạt động của men này. Trên thực nghiệm các tế bào này có thể khôi phục lại hoàn toàn chức 4 năng tạo máu của chuột bị chiếu xạ liều chết sau vài tháng. Tế bào gốc tạo máu dài hạn là các tế bào gốc tạo máu mang CD34+Thy+Lin-, các tế bào này có thể biệt hóa thành tất cả các loại tế bào máu khác nhau.
Trong điều kiện bình thƣờng, các tế bào gốc dài hạn có khả năng tự tái tạo trong suốt đời sống cá thể [16]. Các tế bào gốc tạo máu ngắn hạn (short-term hematopoietic stemm cells): so với tế bào gốc dài hạn thì tế bào gốc ngắn hạn tƣơng đối trƣởng thành hơn, đƣợc sinh ra từ tế bào gốc dài hạn và vẫn duy trì đƣợc bản chất tự tái tạo khoảng 8 tuần và chỉ tăng sinh, biệt hóa một thời gian thƣờng là vài tháng. Các tế bào gốc ngắn hạn sinh ra các tế bào tiền thân định hƣớng chung dòng tủy (CFU–GEMM) và các tế bào tiền thân định hƣớng chung dòng lympho (CFU– L). Các tế bào tiền thân định hƣớng dòng lympho tạo ra các tế bào đầu dòng và biệt hóa thành tế bào lymphoB hoặc tế bào lymphoT, tế bào giết tự nhiên.
Các tế bào tiền thân dòng tủy sinh ra các tế bào định hƣớng dòng hồng cầu (BFU– E), tế bào định hƣớng dòng hạt và đại thực bào (CFU–GM), tế bào định hƣớng dòng mẫu tiểu cầu (CFU–Meg),… và biệt hóa thành các tế bào bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, bạch cầu hạt đa nhân trung tính, bạch cầu ƣa axit, ƣa kiềm, tiểu cầu và hồng cầu. Các tế bào gốc tạo máu ngắn hạn cũng có khả năng tăng sinh, biệt hóa thành các tế bào máu nhƣng so với các tế bào gốc tạo máu dài hạn tính đa năng của chúng bị giới hạn. Thí dụ tế bào tiền thân hồng cầu chỉ có thể tạo thành tế bào hồng cầu [16]. Các nguồn cung cấp tế bào gốc tạo máu 2.
Tủy xƣơng: Là nguồn truyền thống và đƣợc hiểu biết nhiều nhất để lấy tế bào gốc. Mật độ tế bào gốc tủy xƣơng không nhiều, trung bình 10,000 – 15,000 tế bào tủy có một tế bào gốc tạo máu. Tại tủy xƣơng quá trình tế bào gốc tạo máu tăng sinh, biệt hóa thành tế bào máu chuyên biệt trƣởng thành là chu kỳ xảy ra liên tục từ tủy xƣơng ra máu ngoại vi [26]. Quá trình lấy tế bào gốc từ tủy xƣơng khá an toàn, tuy nhiên các biến chứng thƣờng liên quan đến việc gây mê.
Một số nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình để tủy ngƣời hiến tặng hồi phục là 16 ngày [21]. Máu ngoại vi: Trong máu ngoại vi cũng có tế bào gốc tạo máu nhƣng tỷ lệ thấp, bình thƣờng trong máu ngoại vi có rất ít tế bào gốc tạo máu và tế bào tiền thân, cứ 100.000 tế bào máu lƣu thông có 1 tế bào gốc tạo máu [32]. Tuy nhiên, dƣới tác dụng của một số tác nhân nhƣ hóa trị, yếu tố kích thích tăng trƣởng tạo máu (hematopoietic growth factor), một số thuốc ức chế thụ thể hóa 5 ứng động bạch cầu (chemokine receptor), có thể gia tăng sự huy động tế bào gốc trong tủy ra máu ngoại vi. Những tế bào đƣợc huy động này có thể thu thập đƣợc bằng cách chiết tách (apheresis) bằng máy.
Có nhiều thuốc đƣợc dùng để huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi nhƣ G-CSF, GM-CSF, interleukin-3, thrombopoietin, và gần đây hơn là những chất đối vận (antagonist AMD 3100) với receptor của quá trình hóa ứng động (chemokine–related receptor CXCR4) [5]. Hiện nay, tế bào gốc máu ngoại vi là nguồn cung cấp chủ yếu cho ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại và ghép tế bào gốc tạo máu tự thân. Các nghiên cứu lâm sàng so sánh khi sử dụng tế bào gốc máu ngoại vi với sử dụng tế bào gốc từ tủy xƣơng cho thấy: kết quả mọc mảnh ghép sớm hơn, khả năng hồi phục miễn dịch nhanh hơn, tỷ lệ tử vong liên quan đến các biến chứng ghép thấp hơn, nguy cơ xuất hiện bệnh ghép chống chủ cấp nhƣ nhau ở 2 nhóm [9]. Máu cuống rốn: từ cuối thập niên 80, các nhà khoa học đã phát hiện ra máu cuống rốn và nhau thai là những nguồn cung cấp giàu tế bào gốc tạo máu, đƣợc thu thập từ máu của bánh nhau trẻ mới sinh.
Máu cuống rốn rất giàu các tế bào gốc tạo máu, nhiều hơn gấp 5 – 10 lần tế bào gốc tạo máu ở ngoại vi và ngang bằng hoặc cao hơn tế bào gốc tạo máu ở tủy xƣơng của ngƣời lớn [18]. Từ thành công trƣờng hợp ghép MCR đầu tiên vào năm 1988, việc sử dụng tế bào này tăng lên nhanh chóng. Từ đó ngƣời ta bắt đầu thành lập ngân hàng MCR để thu thập và lƣu trữ MCR vào năm 1992.