Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là biến chứng phổ biến và nghiêm trọng trong phẫu thuật, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại nhiễm khuẩn mắc phải tại cơ sở khám chữa bệnh. Theo một tổng quan hệ thống trên 1.293 ca phẫu thuật tại 15 quốc gia, tỷ lệ NKVM là 9,9%, trong đó 60,1% xuất hiện sau khi bệnh nhân ra viện. Tại Việt Nam, tỷ lệ này được ghi nhận khoảng 10,5% tại một số bệnh viện phía Bắc năm 2008. NKVM không chỉ làm tăng tỷ lệ tử vong mà còn kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị, đồng thời góp phần làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) hợp lý được xem là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát NKVM, giảm chi phí và hạn chế đề kháng.

Trung tâm Y tế huyện Vũ Quang, tỉnh Hà Tĩnh, là bệnh viện đa khoa hạng III với hơn 100 giường bệnh, thực hiện nhiều loại phẫu thuật đa dạng, trong đó có phẫu thuật nội soi tiêu hóa và phẫu thuật sản khoa. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại đây chưa được thống nhất và chưa có phác đồ chung. Năm 2021, Trung tâm có 275 bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại và khoa Sản được nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm bệnh nhân, phân tích việc sử dụng KSDP và đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh dự phòng.

Mục tiêu nghiên cứu là cung cấp dữ liệu thực tiễn để xây dựng các biện pháp sử dụng KSDP hợp lý, an toàn, hiệu quả, góp phần giảm nhiễm khuẩn vết mổ, giảm đề kháng và chi phí điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Vũ Quang. Nghiên cứu tập trung vào các phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm trong năm 2021, với phạm vi khảo sát toàn bộ bệnh án bệnh nhân phẫu thuật tại hai khoa trên.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): NKVM là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong vòng 30 ngày sau mổ (với phẫu thuật không cấy ghép) hoặc trong vòng một năm (với phẫu thuật có cấy ghép). NKVM được phân loại thành ba nhóm: nông, sâu và nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật.

  • Thang điểm NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance): Được CDC Hoa Kỳ phát triển để đánh giá nguy cơ NKVM dựa trên ba yếu tố: điểm ASA (đánh giá tình trạng bệnh nhân), loại phẫu thuật (sạch, sạch-nhiễm, nhiễm, bẩn) và thời gian phẫu thuật so với T-cut point (tứ phân vị 75% thời gian phẫu thuật cùng loại).

  • Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP): KSDP nhằm ngăn ngừa NKVM bằng cách sử dụng kháng sinh trước khi phơi nhiễm vi khuẩn trong phẫu thuật. Kháng sinh dự phòng cần được lựa chọn dựa trên phổ tác dụng phù hợp, thời điểm dùng trước rạch da trong vòng 120 phút, liều dùng đủ, đường dùng thích hợp và thời gian sử dụng ngắn nhất có hiệu quả.

Các khái niệm chính bao gồm: nhiễm khuẩn vết mổ, kháng sinh dự phòng, thang điểm NNIS, thời điểm dùng kháng sinh dự phòng, và các yếu tố nguy cơ NKVM (thuộc về người bệnh, phẫu thuật, môi trường và vi sinh vật).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, không can thiệp, hồi cứu dữ liệu bệnh án ra viện của bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Ngoại và khoa Sản Trung tâm Y tế huyện Vũ Quang trong năm 2021.

  • Cỡ mẫu: 275 bệnh án bệnh nhân phẫu thuật đủ tiêu chuẩn lựa chọn, trong đó 166 bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm được phân tích chi tiết về sử dụng KSDP.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ≥18 tuổi, được chỉ định và thực hiện phẫu thuật tại khoa Ngoại hoặc khoa Sản, ra viện trong năm 2021.

  • Thu thập dữ liệu: Thông tin về đặc điểm bệnh nhân, phẫu thuật, yếu tố nguy cơ NKVM, tình trạng nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật, cũng như chi tiết sử dụng kháng sinh dự phòng được thu thập từ bệnh án và phiếu thu thập thông tin.

  • Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm Microsoft Excel 2016. Biến số liên tục được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị, biến số định tính bằng tỷ lệ phần trăm. Các tiêu chí đánh giá tính phù hợp của KSDP dựa trên hướng dẫn của ASHP (2013) và WHO (2016).

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập và phân tích dữ liệu trong năm 2021, hoàn thành luận văn năm 2023.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật:

    • Trung vị tuổi bệnh nhân là 37 tuổi, nữ chiếm 60,4%.
    • 61,7% bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm, phổ biến nhất là đau thắt ngực (26,3%).
    • Phẫu thuật sạch-nhiễm chiếm tỷ lệ cao nhất (38,9%), tiếp theo là phẫu thuật nhiễm (25,1%) và sạch (21,5%).
    • Thời gian phẫu thuật trung vị là 65 phút, thời gian nằm viện trung vị là 8 ngày.
    • 92% phẫu thuật là cấp cứu, 82,5% phẫu thuật mở.

  2. Yếu tố nguy cơ NKVM:

    • 37,1% bệnh nhân có ít nhất một yếu tố nguy cơ NKVM.
    • Các yếu tố phổ biến gồm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật (13,5%), béo phì (11,6%), đa chấn thương (4,7%).
    • 65,1% bệnh nhân có chỉ số NNIS ≥ 1, trong đó 48% có điểm NNIS = 1.

  3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật:

    • Tỷ lệ NKVM nông là 5,1%, không có trường hợp NKVM sâu hoặc nhiễm khuẩn khoang/cơ quan.
    • 94,9% bệnh nhân ra viện trong tình trạng khỏi bệnh, 4,7% giảm, 0,4% chuyển tuyến.

  4. Sử dụng kháng sinh dự phòng:

    • 100% bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm được chỉ định KSDP.
    • Nhóm kháng sinh sử dụng chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 (90,4%) và penicillin/ức chế β-lactamase (9,6%).
    • Không có bệnh nhân nào dùng kháng sinh trước 2 giờ hoặc sau thời điểm rạch da.
    • Thời điểm dùng liều đầu tiên của KSDP phù hợp với khuyến cáo WHO: 16,9% trong 60-120 phút, 66,3% trong 30-60 phút, 16,9% trong 0-30 phút trước rạch da.
    • Không có bệnh nhân được bổ sung liều trong phẫu thuật.
    • Tất cả bệnh nhân đều được dùng kháng sinh sau mổ và kéo dài sau ngày phẫu thuật, với 94% dùng kéo dài trên 4 ngày.
    • Không có bệnh nhân nào ngừng KSDP trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, trái với khuyến cáo.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKVM nông tại Trung tâm Y tế huyện Vũ Quang là 5,1%, thấp hơn so với tỷ lệ trung bình toàn cầu và Việt Nam, có thể do việc sử dụng KSDP được thực hiện đầy đủ cho tất cả bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh dự phòng chủ yếu là cephalosporin thế hệ 3 và penicillin/ức chế β-lactamase không hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo của ASHP, khi chỉ có 0,6% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phù hợp theo phác đồ chuẩn.

Thời điểm dùng liều đầu KSDP được thực hiện đúng theo hướng dẫn của WHO, đảm bảo nồng độ kháng sinh đạt hiệu quả tại mô phẫu thuật. Tuy nhiên, việc kéo dài sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật vượt quá 24 giờ, thậm chí trên 4 ngày ở 94% bệnh nhân, là điểm bất cập nghiêm trọng, làm tăng nguy cơ kháng thuốc, tác dụng phụ và chi phí điều trị. Điều này trái ngược với các khuyến cáo của WHO, CDC và ASHP, cũng như các nghiên cứu tổng quan hệ thống cho thấy không có lợi ích khi dùng kéo dài.

So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, tỷ lệ sử dụng KSDP đúng thời điểm tại Trung tâm cao hơn mức trung bình (100% so với khoảng 55% tại Hoa Kỳ), nhưng việc lựa chọn kháng sinh và thời gian dùng chưa đạt chuẩn. Nguyên nhân có thể do thiếu phác đồ chuẩn, thói quen kê đơn kéo dài của bác sĩ, và hạn chế trong giám sát sử dụng kháng sinh.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố thời điểm dùng liều đầu KSDP, biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân ngừng KSDP theo thời gian sau mổ, và bảng so sánh tỷ lệ phù hợp KSDP theo từng tiêu chí.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Xây dựng và triển khai phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng chuẩn: Căn cứ vào hướng dẫn của ASHP và WHO, Trung tâm cần xây dựng phác đồ KSDP phù hợp với đặc điểm dịch tễ và vi sinh tại địa phương, đảm bảo lựa chọn kháng sinh, liều dùng, đường dùng và thời gian sử dụng hợp lý. Thời gian thực hiện: 6 tháng; Chủ thể: Ban Quản lý sử dụng kháng sinh, khoa Dược, khoa Ngoại và Sản.

  2. Tập huấn và nâng cao nhận thức cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về sử dụng KSDP đúng chỉ định, thời điểm và thời gian dùng, nhấn mạnh tác hại của việc kéo dài kháng sinh không cần thiết. Thời gian: 3 tháng; Chủ thể: Ban Quản lý sử dụng kháng sinh, phòng Đào tạo.

  3. Giám sát và đánh giá định kỳ việc sử dụng kháng sinh: Thiết lập hệ thống giám sát việc kê đơn và sử dụng KSDP, báo cáo định kỳ để phát hiện và xử lý kịp thời các sai sót. Thời gian: liên tục; Chủ thể: Ban Quản lý sử dụng kháng sinh, khoa Dược.

  4. Tăng cường công tác kiểm soát nhiễm khuẩn: Cải thiện điều kiện vô khuẩn trong phòng mổ, quy trình chăm sóc vết mổ, vệ sinh tay và kiểm soát môi trường nhằm giảm nguy cơ NKVM, từ đó giảm nhu cầu sử dụng kháng sinh. Thời gian: 12 tháng; Chủ thể: Ban Giám đốc Trung tâm, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn.

  5. Nghiên cứu tiếp tục và cập nhật dữ liệu: Thực hiện các nghiên cứu theo dõi tình hình sử dụng kháng sinh và tỷ lệ NKVM sau khi áp dụng các biện pháp cải tiến để điều chỉnh phù hợp. Thời gian: hàng năm; Chủ thể: Khoa Dược, khoa Ngoại, khoa Sản.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ phẫu thuật và nhân viên y tế tại các bệnh viện tuyến huyện: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về sử dụng KSDP, giúp cải thiện quy trình điều trị và phòng ngừa NKVM hiệu quả.

  2. Ban quản lý sử dụng kháng sinh và phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn: Tham khảo để xây dựng phác đồ, chính sách và kế hoạch giám sát sử dụng kháng sinh phù hợp với điều kiện thực tế.

  3. Sinh viên, nghiên cứu sinh ngành Dược lý, Dược lâm sàng và Y học: Tài liệu tham khảo quý giá về phương pháp nghiên cứu, đánh giá sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật.

  4. Cơ quan quản lý y tế và các tổ chức y tế công cộng: Cung cấp bằng chứng khoa học để xây dựng các chương trình quản lý kháng sinh và phòng chống kháng thuốc trên phạm vi rộng.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao việc sử dụng kháng sinh dự phòng đúng thời điểm lại quan trọng?
    Việc dùng KSDP trong vòng 120 phút trước rạch da giúp kháng sinh đạt nồng độ tối ưu tại mô phẫu thuật, giảm nguy cơ NKVM. Dùng quá sớm hoặc sau rạch da làm giảm hiệu quả phòng ngừa.

  2. Có nên kéo dài sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật không?
    Nhiều nghiên cứu và hướng dẫn quốc tế khuyến cáo không nên kéo dài KSDP quá 24 giờ sau mổ vì không giảm được NKVM mà tăng nguy cơ kháng thuốc và tác dụng phụ.

  3. Kháng sinh nào thường được sử dụng làm KSDP trong phẫu thuật?
    Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 thường được ưu tiên do phổ tác dụng phù hợp và ít tác dụng phụ. Cephalosporin thế hệ 3 và penicillin/ức chế β-lactamase cũng được dùng nhưng cần cân nhắc theo đặc điểm vi sinh.

  4. Yếu tố nào làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ?
    Bao gồm tình trạng bệnh nhân (bệnh lý mắc kèm, suy giảm miễn dịch), loại và thời gian phẫu thuật, điều kiện môi trường phòng mổ, và đặc tính vi sinh vật (đặc biệt là vi khuẩn đa kháng thuốc).

  5. Làm thế nào để cải thiện việc sử dụng kháng sinh dự phòng tại bệnh viện tuyến huyện?
    Cần xây dựng phác đồ chuẩn, đào tạo nhân viên y tế, giám sát chặt chẽ việc kê đơn, cải thiện điều kiện vô khuẩn và nâng cao nhận thức về tác hại của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã khảo sát 275 bệnh nhân phẫu thuật tại Trung tâm Y tế huyện Vũ Quang năm 2021, trong đó 166 bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm được phân tích chi tiết về sử dụng KSDP.
  • Tỷ lệ NKVM nông là 5,1%, không có trường hợp NKVM sâu hoặc nhiễm khuẩn khoang/cơ quan, cho thấy hiệu quả bước đầu của việc sử dụng KSDP.
  • 100% bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm được chỉ định KSDP đúng thời điểm theo khuyến cáo WHO, nhưng việc lựa chọn kháng sinh và liều dùng chưa phù hợp.
  • Việc kéo dài sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật vượt quá 24 giờ ở 94% bệnh nhân là điểm bất cập cần khắc phục.
  • Đề xuất xây dựng phác đồ chuẩn, đào tạo, giám sát và cải thiện điều kiện vô khuẩn nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng KSDP, giảm NKVM và hạn chế kháng thuốc.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất trong 6-12 tháng tới, đồng thời tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả sau can thiệp.

Call to action: Các đơn vị y tế tuyến huyện cần ưu tiên xây dựng và thực hiện phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng chuẩn, đồng thời tăng cường giám sát và đào tạo để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật.