ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn mắc phải tại cơ sở khám, chữa bệnh (Bệnh viện). NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị, ảnh hưởng lâu dài đến cộng đồng vì nó góp phần tăng thêm tình trạng kháng kháng sinh đang diễn ra hiện nay [2]. Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật là biện pháp hiệu quả nhất để kiểm soát NKVM. Sử dụng hợp lý KSDP giúp giảm chi phí điều trị, đồng thời, hạn chế tình trạng kháng thuốc [38].
Trung tâm Y tế huyện Vũ Quang là bệnh viện đa khoa tuyến huyện hạng 3 trực thuộc UBND huyện Vũ Quang - tỉnh Hà Tĩnh. Trung tâm có hơn 100 giường bệnh, tham gia vào khám chữa bệnh cho nhân dân trong huyện và khu vực lân cận. Trong những năm gần đây, Trung tâm đã triển khai được một số phẫu thuật mới như mổ nội soi tiêu hoá, mổ u xơ tiền liệt tuyến. Số lượt người bệnh được phẫu thuật tại Trung tâm đã tăng đáng kể.
Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh tại đây vẫn chưa thống nhất, chưa có phác đồ kháng sinh dự phòng chung cho người bệnh phẫu thuật. Hiện tại, khoa Ngoại, khoa Sản của trung tâm cũng chưa có đề tài nghiên cứu, đánh giá đầy đủ về sử dụng KSDP trong phẫu thuật làm cơ sở xây dựng và triển khai chương trình KSDP. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa và sản khoa tại Trung tâm Y tế huyện Vũ Quang năm 2021” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại khoa ngoại và khoa sản của Trung tâm Y tế huyện Vũ Quang năm 2021.
Phân tích việc sử dụng kháng sinh dự phòng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi mong muốn cung cấp thêm dữ liệu để xây dựng và triển khai các biện pháp góp phần sử dụng KSDP hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm đề kháng, giảm nhiểm khuẩn vết mổ và giảm chi phí cho các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tại Trung tâm. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [2].
Phân loại NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM nông cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể [2]. Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện trong hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ nông: NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da.
NKVM nông phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật; - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ; 2 - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ vết mổ nông. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở mô mềm sâu cân/cơ của đường mổ; - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
Abces hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang phẫu thuật gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch ra. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant; - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật; 3 - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [2]. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm.
Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng.
Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E. coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [2]. Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh.
Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.
Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: 4 + Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp. + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn.
Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Các yếu tố nguy cơ đối với NKVM có thể phân thành bốn nhóm: yếu tố thuộc về người bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố môi trường và yếu tố vi sinh vật.
Xác định rõ yếu tố nguy cơ NKVM là vô cùng quan trọng để xác định các bệnh nhân có nguy cơ cao, và hiểu rõ những nguy cơ thực sự tại từng cơ sở [37]: Các yếu tố thuộc về người bệnh Những yếu tố về người bệnh dưới đây có thể làm tăng nguy cơ mắc NKVM bao gồm: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát. - Người bệnh đái tháo đường: do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. 5 - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists - ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất (bảng 1. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Điểm Tiêu chuẩn phân loại ASA 1 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Người bệnh khoẻ mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ 3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường 4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho 5 điểm dù được phẫu thuật Yếu tố phẫu thuật Thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng thời gian vết mổ hở phơi nhiễm với môi trường, từ đó tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.