Tổng quan nghiên cứu

Tình trạng kháng kháng sinh (AMR) đang là vấn đề toàn cầu với ước tính khoảng 4,95 triệu ca tử vong liên quan đến AMR trong năm 2019. Ở châu Âu, mỗi năm có khoảng 33.000 trường hợp tử vong do nhiễm khuẩn đa kháng thuốc, gây gánh nặng kinh tế lên đến 1,5 tỷ Euro. Nhóm kháng sinh carbapenem, thuộc họ beta-lactam, có phổ rộng chống lại vi khuẩn Gram dương, Gram âm và yếm khí, thường được chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc do vi khuẩn đa kháng. Tuy nhiên, việc lạm dụng nhóm này đã dẫn đến sự xuất hiện và gia tăng nhanh chóng của vi khuẩn kháng carbapenem.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên là bệnh viện hạng I tuyến tỉnh, nơi điều trị nhiều bệnh nhân có bệnh lý phức tạp, trong đó nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ lớn và là nguyên nhân chính gây tử vong. Imipenem và meropenem là hai thuốc carbapenem được sử dụng phổ biến tại bệnh viện từ năm 2011, trở thành lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn nặng. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng nhóm kháng sinh này tại bệnh viện.

Mục tiêu nghiên cứu là khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên trong năm 2021 và phân tích tính hợp lý trong kê đơn imipenem và meropenem tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc. Nghiên cứu nhằm cung cấp dữ liệu thực tế làm cơ sở xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ đề kháng trong tương lai.

Phạm vi nghiên cứu bao gồm toàn bộ bệnh nhân nội trú sử dụng carbapenem tại bệnh viện trong năm 2021, tập trung phân tích chi tiết tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc tối ưu hóa sử dụng kháng sinh, giảm thiểu tác động tiêu cực của đề kháng và nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Cơ chế tác dụng của carbapenem: Carbapenem là kháng sinh nhóm β-lactam, có ái lực cao với các protein liên kết penicillin (PBPs) của vi khuẩn Gram âm và Gram dương, ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, dẫn đến tác dụng diệt khuẩn nhanh. Imipenem và meropenem có phổ tác dụng rộng, bao phủ nhiều chủng vi khuẩn đa kháng, bao gồm cả vi khuẩn sản xuất enzyme ESBL và AmpC β-lactamase.

  • Dược động học và dược lực học (PK/PD): Carbapenem không hấp thu qua đường uống, được dùng truyền tĩnh mạch. Nồng độ đỉnh trong huyết tương của imipenem là 30-70 mg/l tùy liều, meropenem là 26-60 mg/l. Thời gian bán thải và tỷ lệ liên kết protein khác nhau giữa các thuốc trong nhóm. Carbapenem là kháng sinh phụ thuộc thời gian, hiệu quả điều trị phụ thuộc vào tỷ lệ thời gian nồng độ thuốc tự do trong máu vượt MIC (%fT>MIC), mục tiêu trên 40% để đạt tác dụng diệt khuẩn.

  • Mô hình quản lý sử dụng kháng sinh: Việc sử dụng carbapenem cần tuân thủ các hướng dẫn về chỉ định, liều dùng, cách dùng và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận nhằm giảm thiểu nguy cơ đề kháng và tác dụng phụ. Các khuyến cáo của WHO, Bộ Y tế Việt Nam và các tổ chức quốc tế được áp dụng làm chuẩn đánh giá tính hợp lý trong kê đơn.

Các khái niệm chính bao gồm: kháng sinh carbapenem, đề kháng kháng sinh, dược động học/dược lực học PK/PD, hiệu chỉnh liều theo chức năng thận, phác đồ điều trị kinh nghiệm và theo đích vi khuẩn.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, phân tích dữ liệu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên trong năm 2021.

  • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu tiêu thụ thuốc được truy xuất từ phần mềm quản lý thuốc của bệnh viện; hồ sơ bệnh án nội trú có sử dụng carbapenem được thu thập từ kho lưu trữ bệnh án; dữ liệu xét nghiệm vi sinh và chức năng thận được lấy từ hồ sơ bệnh án và phòng xét nghiệm.

  • Cỡ mẫu: Tổng cộng 745 bệnh án phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn, trong đó 288 bệnh án sử dụng imipenem và 457 bệnh án sử dụng meropenem.

  • Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn toàn bộ bệnh nhân nội trú sử dụng carbapenem trong năm 2021, loại trừ bệnh án không tiếp cận được hoặc sử dụng thuốc dưới 3 ngày.

  • Phương pháp phân tích: Số liệu được nhập liệu, làm sạch và phân tích bằng phần mềm Microsoft Excel 2016 và IBM SPSS Statistics 23. Các chỉ số thống kê mô tả (trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm) và kiểm định xu hướng (Mann-Kendall) được sử dụng. Kết quả trình bày dưới dạng bảng biểu và biểu đồ.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập và phân tích dữ liệu từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2021.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Mức tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem: Trong năm 2021, tổng số 745 bệnh án sử dụng carbapenem, gồm 288 bệnh án dùng imipenem và 457 bệnh án dùng meropenem. Mức tiêu thụ imipenem ổn định quanh 0,1-0,6 DDD/100 ngày điều trị, trong khi meropenem có xu hướng tăng nhẹ từ tháng 10 (p=0,043). Khoa Hồi sức tích cực và chống độc cùng Khoa Cấp cứu có mức tiêu thụ cao gấp 1,5 lần toàn viện.

  2. Đặc điểm bệnh nhân: Nam chiếm 67,9%, nhóm tuổi trên 60 chiếm 42,5%, tập trung chủ yếu tại các khoa ICU (45,2%), Nội (24,2%), Ngoại (14,6%) và Nhi (9,1%). Tỷ lệ bệnh nhân khỏi hoặc giảm là 66,35%, không thay đổi hoặc nặng hơn chiếm 32,3%, tử vong 0,8%. Thời gian nằm viện trung bình 13 ngày, sử dụng kháng sinh 12 ngày, sử dụng carbapenem 6 ngày.

  3. Chức năng thận trước khi dùng carbapenem: 15% bệnh nhân không được làm xét nghiệm creatinin trước khi dùng thuốc. Trong số 561 bệnh nhân đánh giá được chức năng thận, 74,5% nhóm imipenem và 34,8% nhóm meropenem cần hiệu chỉnh liều theo độ thanh thải creatinin.

  4. Xét nghiệm vi sinh: 55% bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem, trong đó 32,4% có kết quả nuôi cấy dương tính. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính cao nhất ở khối ICU (53,7%). Mẫu bệnh phẩm chủ yếu là đờm (57,2%), máu (18,4%) và dịch mô (14,3%). Vi khuẩn phổ biến gồm Klebsiella pneumoniae (31,3%), Acinetobacter baumannii, và Staphylococcus aureus (7,5%).

  5. Chỉ định và phác đồ sử dụng carbapenem: 85,4% bệnh nhân được chỉ định carbapenem trong phác đồ kinh nghiệm, trong đó 22,4% là phác đồ ban đầu và 63% là phác đồ thay thế. Chỉ 14,6% là phác đồ theo đích vi khuẩn. Carbapenem thường phối hợp với các thuốc khác (92%), chủ yếu là fluoroquinolon (28,3%), aminoglycosid (11,9%) và vancomycin (11%).

  6. Liều dùng và cách dùng: Trong nhóm không cần hiệu chỉnh liều, 74% bệnh nhân dùng liều nằm trong khuyến cáo, phổ biến là 1g mỗi 8 giờ. Nhóm cần hiệu chỉnh liều có tỷ lệ kê đơn phù hợp thấp hơn, nhiều trường hợp dùng liều không đúng khuyến cáo. Đường dùng chủ yếu là truyền tĩnh mạch (91,8%), dung môi chủ yếu là NaCl 0,9% (99,3%).

Thảo luận kết quả

Kết quả cho thấy mức tiêu thụ carbapenem tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên tương đối ổn định, với xu hướng tăng nhẹ của meropenem vào cuối năm 2021. Việc sử dụng tập trung tại các khoa hồi sức tích cực và cấp cứu phù hợp với đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng. Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng thuốc còn thấp (55%), đặc biệt tại các khoa nội, ngoại và nhi, làm hạn chế khả năng lựa chọn kháng sinh chính xác theo đích vi khuẩn.

Tỷ lệ bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều cao, đặc biệt nhóm dùng imipenem (74,5%), nhưng việc kê đơn liều không phù hợp còn phổ biến, cho thấy cần tăng cường giám sát và đào tạo về hiệu chỉnh liều theo chức năng thận. Việc phối hợp carbapenem với các nhóm thuốc khác là cần thiết trong điều trị nhiễm khuẩn đa kháng, tuy nhiên cần đảm bảo tính hợp lý để tránh lạm dụng.

So sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, tỷ lệ sử dụng carbapenem trong phác đồ kinh nghiệm cao, tương tự các bệnh viện tuyến tỉnh khác, nhưng tỷ lệ sử dụng theo đích vi khuẩn còn thấp, phản ánh hạn chế trong việc áp dụng kết quả xét nghiệm vi sinh vào thực hành lâm sàng. Việc sử dụng carbapenem không đúng liều hoặc không hiệu chỉnh liều có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ và thúc đẩy đề kháng.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ xu hướng tiêu thụ theo tháng, bảng phân bố đặc điểm bệnh nhân, biểu đồ tỷ lệ xét nghiệm vi sinh và bảng phân tích tính hợp lý kê đơn theo chỉ định và liều dùng, giúp minh họa rõ nét thực trạng sử dụng carbapenem tại bệnh viện.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Tăng cường giám sát và quản lý sử dụng carbapenem: Thiết lập hệ thống giám sát chặt chẽ việc kê đơn carbapenem, đặc biệt tại khoa Hồi sức tích cực và Cấp cứu, nhằm đảm bảo chỉ định đúng và liều dùng phù hợp. Thời gian thực hiện: trong vòng 6 tháng, chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện phối hợp khoa Dược và các khoa lâm sàng.

  2. Đào tạo và nâng cao nhận thức cho cán bộ y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về chỉ định, liều dùng, hiệu chỉnh liều carbapenem dựa trên chức năng thận và kết quả xét nghiệm vi sinh. Mục tiêu nâng tỷ lệ kê đơn hợp lý lên trên 90% trong 1 năm. Chủ thể: Khoa Dược lâm sàng và phòng Đào tạo.

  3. Tăng cường thực hiện xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng carbapenem: Xây dựng quy trình bắt buộc lấy mẫu và làm xét nghiệm vi sinh trước khi chỉ định carbapenem, nhằm tối ưu hóa phác đồ điều trị. Mục tiêu đạt tỷ lệ xét nghiệm trên 80% trong 12 tháng. Chủ thể: Phòng Xét nghiệm phối hợp khoa Lâm sàng.

  4. Xây dựng và áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại bệnh viện: Ban hành hướng dẫn chi tiết về chỉ định, liều dùng, cách dùng và hiệu chỉnh liều carbapenem, đồng thời quy trình hội chẩn trước khi sử dụng. Thời gian hoàn thành trong 6 tháng. Chủ thể: Ban Quản lý chất lượng và khoa Dược.

  5. Triển khai hoạt động dược lâm sàng chuyên trách: Tăng cường vai trò dược sĩ lâm sàng trong việc tư vấn, giám sát và can thiệp kịp thời khi phát hiện sai sót trong kê đơn carbapenem. Mục tiêu giảm tỷ lệ kê đơn không hợp lý xuống dưới 10% trong 1 năm. Chủ thể: Ban Giám đốc bệnh viện và khoa Dược.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ lâm sàng và chuyên gia truyền nhiễm: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế về sử dụng carbapenem, giúp cải thiện phác đồ điều trị, lựa chọn kháng sinh phù hợp và giảm thiểu đề kháng.

  2. Dược sĩ lâm sàng và quản lý dược: Thông tin chi tiết về liều dùng, hiệu chỉnh liều và phối hợp thuốc hỗ trợ công tác giám sát, tư vấn và xây dựng chính sách quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện.

  3. Nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện: Cơ sở khoa học để xây dựng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, nâng cao chất lượng điều trị và giảm chi phí điều trị do đề kháng.

  4. Nhà nghiên cứu và sinh viên ngành Dược, Y học: Tài liệu tham khảo về phương pháp nghiên cứu, phân tích dữ liệu sử dụng thuốc và thực trạng kháng sinh nhóm carbapenem tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao cần khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem?
    Kháng sinh carbapenem là nhóm thuốc dự trữ quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn đa kháng. Khảo sát giúp đánh giá thực trạng sử dụng, phát hiện lạm dụng và đề xuất giải pháp quản lý hiệu quả, giảm nguy cơ đề kháng.

  2. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến tính hợp lý trong kê đơn carbapenem?
    Chỉ định đúng bệnh lý nhiễm khuẩn, liều dùng phù hợp với chức năng thận, thời gian sử dụng hợp lý và dựa trên kết quả xét nghiệm vi sinh là các yếu tố quan trọng đảm bảo tính hợp lý.

  3. Làm thế nào để hiệu chỉnh liều carbapenem theo chức năng thận?
    Dựa trên độ thanh thải creatinin (Clcr) tính theo công thức Cockcroft-Gault, liều carbapenem được điều chỉnh giảm dần khi Clcr giảm, nhằm tránh tích tụ thuốc và tác dụng phụ.

  4. Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem có quan trọng không?
    Rất quan trọng, vì xét nghiệm vi sinh giúp xác định vi khuẩn gây bệnh và độ nhạy cảm với kháng sinh, từ đó lựa chọn phác đồ điều trị chính xác, giảm lạm dụng carbapenem.

  5. Phối hợp carbapenem với các kháng sinh khác có lợi ích gì?
    Phối hợp giúp tăng hiệu quả điều trị, mở rộng phổ tác dụng và giảm nguy cơ đề kháng. Ví dụ, phối hợp carbapenem với colistin hoặc aminoglycosid tạo tác dụng hiệp đồng chống vi khuẩn đa kháng.

Kết luận

  • Nghiên cứu đã khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2021 với 745 bệnh án, trong đó meropenem chiếm tỷ lệ cao hơn imipenem.
  • Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh trước khi dùng carbapenem còn thấp, đặc biệt tại các khoa nội, ngoại và nhi, ảnh hưởng đến tính chính xác trong lựa chọn kháng sinh.
  • Việc kê đơn liều carbapenem chưa hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo, đặc biệt nhóm bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận.
  • Carbapenem chủ yếu được sử dụng trong phác đồ kinh nghiệm và phối hợp với các nhóm kháng sinh khác nhằm điều trị nhiễm khuẩn nặng đa kháng.
  • Đề xuất các giải pháp quản lý, đào tạo và giám sát nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng carbapenem, giảm thiểu nguy cơ đề kháng và tác dụng phụ.

Tiếp theo, cần triển khai các hoạt động đào tạo, xây dựng hướng dẫn sử dụng và giám sát kê đơn tại bệnh viện. Mời các chuyên gia và cán bộ y tế tham khảo và áp dụng kết quả nghiên cứu để nâng cao chất lượng điều trị và quản lý kháng sinh.