ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả, là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp, đứng hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay. Ước tính hàng năm có khoảng 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ này còn cao hơn trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [1]. Hậu quả của NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Sử dụng kháng sinh dự phòng là vũ khí hữu hiệu để tránh tình trạng nhiễm trùng vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật.
Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh hiện nay phải đối mặt với hai vấn đề. Thứ nhất, việc sử dụng kháng sinh không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh. Bên cạnh đó, sự ra đời của các kháng sinh hiện nay còn hạn chế, không cân xứng với sự đề kháng nhiều loại kháng sinh. Trước tình hình đó, việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh tại Bệnh viện là cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh, giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh, giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, phát hiện các vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng kháng sinh và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả.
Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình là bệnh viện hạng II chuyên khoa Sản - Nhi tuyến tỉnh, với quy mô 900 giường bệnh. Hiện nay, Bệnh viện đã tiến hành triển khai chương trình quản lí sử dụng kháng sinh tại các khoa lâm sàng nhưng chưa triệt để, và hiệu quả còn chưa cao. Theo khảo sát tại Bệnh viện, mổ lấy thai đã và đang là chỉ định chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số bệnh nhân được phẫu thuật. Tuy nhiên, từ khi thành lập 2009 đến nay chưa có báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh trên nhóm đối tượng này.
Vì vậy, nhằm xây dựng các biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý, hỗ trợ thực hành lâm sàng, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình” với 2 mục tiêu sau: 1 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình. Phân tích thực trạng của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Ninh Bình. Chúng tôi hy vọng với kết qủa phân tích thực tế sử dụng kháng sinh có thể cho một góc nhìn hệ thống về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại bệnh viện, từ đó có căn cứ đề xuất được các biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai nói riêng và bệnh nhân ngoại khoa nói chung.
Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y tế năm 2012: nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [10] 1. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ NKVM được chia thành 3 loại như hình 1. Sơ đồ phân loại NKVM [10].
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 1. Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật.
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM. 3 Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1.
Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM [1] Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh S. epidermidis, Streptococcus Mắt Bacillus Chỉnh hình S. epidermidis Sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kị khí S.
aureus, Streptococci, vi khuẩn kị khí, E. Đầu mặt cổ coli, Enterococci Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đường Trực khuẩn kị khí, Bacillus, mật, đại trực tràng, dạ dày tá tràng B.enterococci Tiết niệu E.coli, Klebsiella sp. Mở bụng thăm dò B. fragilis và các vi khuẩn kị khí 1.
Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục. - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp. 4 + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: Người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh 1. Yếu tố người bệnh - Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [10]: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát. - Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh.
- Người cao tuổi. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.2), trong đó người bệnh có điểm ASA (American Society of Anesthesiologist) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [10], [19]. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [10], [19] Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình 3 điểm thường 4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao 5 điểm cho dù được phẫu thuật 1.
Yếu tố môi trường Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. - Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: - Thiết kế buồng phẫu thuật không đảm bảo nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn. - Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn - Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm 1.
Yếu tố phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo Hệ thống Giám sát quốc gia về Nhiễm khuẩn bệnh viện (National Nosocomial Infection Surveillance – NNS) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), trong trường hợp thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá tứ vị phân 75% của thời gian phẫu thuật cùng loại thì nguy cơ NKVM sẽ tăng lên. Tứ vị phân 75% (hay còn gọi là T – cut point) của một số loại phẫu thuật được trình bày trong bảng 1. T - cut point của một số phẫu thuật T cut – T cut – Nhóm phẫu thuật Nhóm phẫu thuật point (giờ) point (giờ) Mổ lấy thai 2 Phẫu thuật mạch máu 3 Phẫu thuật cắt chi 2 Phẫu thuật cắt lách 3 Phẫu thuật cắt tử cung 2 Phẫu thuật hệ nội tiết 3 Phẫu thuật ghép nối chân Gan, mật, tụy 4 2 giả Chấn thương hở 2 Phẫu thuật thận 4 Phẫu thuật hệ bạch huyết 2 Phẫu thuật thần kinh 4 Phẫu thuật mắt 2 Phẫu thuật cột sống 4 Lồng ngực 3 Phẫu thuật tim 5 Phẫu thuật cấy ghép cơ Phẫu thuật tiêu hóa 3 7 quan Phẫu thuật ruột thừa 3 Phẫu thuật đầu, cổ 7 Ghép da 3 - Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác.
- Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM.