ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xƣơng đùi thƣờng gây ra do những chấn thƣơng mạnh nhƣ tai nạn giao thông với lực đụng nhau lớn hoặc tai nạn lao động té từ trên cao. Nạn nhân ở mọi lứa tuổi, nhƣng chủ yếu vẫn là ở tuổi lao động [5], [6], [35]. Xƣơng đùi là xƣơng to, dài và nặng nhấtcủa cơ thể, là một trong những xƣơng chịu lực chính của chi dƣới, xung quanh đƣợc bao bọc và bám bởi các cơ dầy, chắc, mạnh. Vì vậy gãy xƣơng đùi là một tổn thƣơng nặng đối với cơ thể, trong vài trƣờng hợp có thể đe doạ mạng sống, thƣờng kết hợp nhiều tổn thƣơng khác của hệ vận động nhƣ trật vùng khớp háng cùng bên, gãy hai xƣơng cẳng chân, hoặc cơ quan khác nhƣ chấn thƣơng sọ não, lồng ngực, bụng,.
Dƣới tác dụng của lực chấn thƣơng và sự co kéo của các khối cơ nên xƣơng gãy thƣờng phức tạp và biến dạng nhiều, thời gian liền xƣơng vững ổ gãy xƣơng đùi ở ngƣời trƣởng thành kéo dài 3-6 tháng nên phƣơng pháp điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bằng bó bột ít có hiệu quả, tỉ lệ không liền xƣơng hoặc liền di lệch cao. Vì vậy phƣơng pháp này ngày nay ít đƣợc áp dụng cho điều trị gãy xƣơng đùi ở ngƣời lớn. Hiện nay, tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, hầu hết các trƣờng hợp gãy xƣơng đùi ở ngƣời lớn điều đƣợc chỉ định phẫu thuật. Việc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí, mức độ, tình trạng bệnh nhân, nhân lực và trang thiết bị y tế.
Có nhiều phƣơng pháp phẫu thuật với nhiều loại dụng cụ kết hợp xƣơng đã đƣợc nghiên cứu và áp dụng nhƣ đinh Kuntscher, nẹp vít, đinh chốt,…Phƣơng pháp đóng đinh nội tủy xƣơng đùi với ƣu điểm: tỉ lệ lành xƣơng cao, tỉ lệ nhiễm trùng thấp, ít mất máu,chiều dài chi đƣợc phục hồi gần nhƣ tối ƣu, các biến chứng khác ít và nhẹ hơn. Nẹp vít trong gãy kín thân xƣơng đùi thƣờng đƣợc áp dụng ở những nơi có ống tuỷ rộng, 1/3 trên, 1/3 dƣới và gãy vùng hành xƣơng, phƣơng pháp này có một số 2 nhƣợc điểm nhất định: có thể nhiễm trùng vết mổ do mở ổ gãy, chậm liền xƣơng do tổn thƣơng phần mềm và do phẫu thuật bóc tách màng xƣơng nhiều, khối máu tụ không còn, khoan nhiều lỗ trên xƣơng lành. Nẹp vít có bất lợi là cản trở lực ép giữa hai mặt gãy đƣợc tạo ra do sức co cơ sinh lý và do tập luyện, nguy cơ chậm liền hoặc không liền tuy tỉ lệ không cao [4], [14]. Với những ƣu điểm nhƣ trên phƣơng pháp đóng đinh nội tủy xƣơng đùi đƣợc chỉ định nhƣ là một lựa chọn ƣu tiên cho điều trị gãy thân xƣơng đùi trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam.
Tại bệnh viện đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ đinh nội tủy xƣơng đùi đƣợc áp dụng điều trị từ năm 2008 thu đƣợc kết quả rất khả quan bên cạnh những phƣơng pháp điều trị khác nhƣ: nẹp vít, DHS,DCS,… Với mục tiêu đánh giá kết quả điều trị gãy thân thƣơng xƣơng đùi bằng đinh nội tủy và nâng cao chất lƣợng điều trị gãy thân xƣơng đùi chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng trên X-quang và đánh giá kết quả điều trị gãy xƣơng đùi bằng đinh nội tủy tại bệnh viện đại học Y Dƣợc Cần Thơ và đa khoa Trung Ƣơng Cần Thơ 2014-2015”. Mục tiêu nghiên cứu là: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh x-quang gãy xương đùi. Đánh giá kết quả điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tủy.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lƣợc giải phẫu xƣơng đùi 1. Đặc điểm giải phẫu xƣơng đùi Hình 1. Xƣơng đùi [9] Xƣơng đùi là xƣơng dài nhất, lớn nhất và nặng nhất cơ thể.
Nhìn từ phía trƣớc ra sau, thân xƣơng thẳng. Nhìn ngang, thân xƣơng cong lồi ra trƣớc. Ống tủy chạy dọc suốt thân xƣơng, hẹp nhất ở eo, loe dần về hai đầu và có độ cong tƣơng tự thân xƣơng đùi. Giới hạn thân xƣơng đùi: phía trên từ mấu chuyển bé, phía dƣới từ lồi cầu đùi lên 4-6cm.
Thân xƣơng đùi ngƣời lớn trung bình dài 30-35cm, đƣợc chia làm 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dƣới [2], [11]. Các mạch máu nuôi xƣơng đùi Hình 1. Mạch máu vùng đùi [9] Các mạch máu nuôi xƣơng đùi gồm có[2], [3], [9]: + Các động mạch xuyên xuất phát từ độngmạch đùi sâu cho những mạch nuôi chui vào ống tuỷ ở đoạn 1/3 trên thân xƣơng đùi, nối với các mạch nuôi ở đầu trên và đầu dƣới, hình thành một mạng lƣới mạch của tuỷ xƣơng, trách nhiệm cung cấp máu dinh dƣỡng cho tuỷ xƣơng và 2/3 trong vỏ xƣơng. + Các động mạch hành xƣơng và đầu xƣơng cung cấp 20-40% tổng lƣợng máu nuôi xƣơng, trực tiếp nuôi dƣỡng vùng hành xƣơng và đầu xƣơng.
Hai nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xƣơng đã trƣởng thành. + Mạch máu màng xƣơng: do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngoài vỏ xƣơng cứng cung cấp 10-30% tổng lƣợng máu nuôi xƣơng. Đặc điểm phần mềm Bao bọc xung quanh thân xƣơng đùi là những cơ to, khoẻ đƣợc cân đùi phủ, vách liên cơ chia đùi thành hai khu, khu trƣớc có cơ tứ đầu đùi, cơ hai đầu đùi ở phía sau, các cơ khép ở phía trong. Do vậy khi xƣơng đùi bị gãy do sức co kéo của các cơ và lực chấn thƣơng tác động sẽ tạo ra những di lệch đặc trƣng cho từng đoạn gãy: gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3 giữa di lệch chồng nhau nhiều và gãy 1/3 dƣới di lệch đoạn dƣới ra sau (co kéo của cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh [2], [3], [9].
Trục của xƣơng đùi Trên mặt phẳng trán, trục giải phẫu của xƣơng đùi và xƣơng chày tạo thành một góc 171 mở ra phía ngoài. Thông thƣờng chỉ có trục của xƣơng đùi chếch còn trục của xƣơng chày thẳng đứng. Góc tạo bởi trục qua khe khớp 6 gối với trục của xƣơng đùi là 81 và với trục xƣơng chày là 90. Trong tƣ thế thẳng đứng trục cơ học chi dƣới hợp với trục thẳng đứng góc khoảng 3 , trục giải phẫu tạo góc 6 với trục cơ học chi dƣới [14], [30].
Trục xƣơng đùi [30] Do trục đùi chạy chếch vào trong, áp lực bên ngoài gối lớn hơn và căng bên trong khớp gối nhiều hơn. Đƣờng chịu trọng lực qua trục của xƣơng đùi đi qua tâm khớp gối. Bất cứ sự lệch tâm nào >2,5cm từ đƣờng giữa phải đƣợc coi là bệnh lý [14]. Đặc điểm giải phẫu khớp gối Khớp gối là một khớp phức tạp gồm hai khớp là khớp giữa xƣơng đùi và xƣơng chày và khớp giữa xƣơng đùi và xƣơng bánh chè.
Các mặt khớp tham gia vào khớp gối gồm lồi cầu trong xƣơng đùi, lồi cầu ngoài xƣơng đùi, 7 các diện khớp trên của xƣơng chày, diện khớp bánh chè ở mặt sau xƣơng bánh chè, sụn chêm trong và sụn chêm ngoài [2], [3], [9]. Giải phẫu khớp gối [9] Mặt khớp xƣơng bánh chè và lồi cầu đùi: khi gấp duỗi gối mặt khớp xƣơng bánh chè sẽ trƣợt trên lồi cầu xƣơng đùi tại những vị trí phụ thuộc tƣ thế khớp gối. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến chứng gãy thân xƣơng đùi 1. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng cơ năng: chi bị gãy bất lực vận động hoàn toàn, không cử động đƣợc.
Triệu chứng thực thể: + Đo chiều dài chi: chiều dài tuyệt đối chi gãy ngắn hơn chi lành. 8 + Biến dạng thân xƣơng đùi: đùi sƣng to, chi gãy ngắn hớn bên lành. Cẳng chân và bàn chân xoay ngoài. Đối với gãy 1/3 trên và 1/3 giữa nhìn thấy gập góc vào trong.
Gãy 1/3 dƣới gập góc ra trƣớc. + Sờ: khi ấn thấy điểm đau chói cố định tại ổ gãy. Có khi ấn còn thấy cử động bất thƣờng, tiếng lạo xạo xƣơng. Đó là 2 dấu hiệu rất quan trọng để chẩn đoán gãy xƣơng, song không nên tìm vì dễ gây sốc.
Đặc điểm cận lâm sàng Dựa trên triệu chứng lâm sàng cũng đủ chẩn đoán gãy xƣơng đùi, song cần chụp X-quang ở hai tƣ thế thẳng nghiên để xác định chẩn đoán, mô tả đặc điểm xƣơng gãy: đƣờng gãy, độ di lệch, cấu trúc xƣơng, các tổn thƣơng khác ở vùng háng và gối để chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp. Các biến chứng gãy thân xƣơng đùi 1. Bến chứng toàn thân Biến chứng sớm + Sốc: nguyên nhân của sốc là do mất máu và đau đớn. Sốc có thể xẩy ra ngay sau bị chấn thƣơng hoặc xẩy ra muộn sau vài giờ do vận chuyển mà không cố định vững chắc.
Khi gãy xƣơng đùi nếu không phòng chống sốc kịp thời thì sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân. + Tắt mạch máu do mỡ: là do mỡ từ trong tuỷ xƣơng tại ổ gãy vào máu gây tắc mạch phổi và mạch não. Biến chứng muộn: biến chứng do nằm lâu, bất động gây viêm phổi, viêm đƣờng tiết niệu, loét tì đè,… 1. Biến chứng tại chỗ Biến chứng sớm + Biến chứng nguy hiểm là tổn thƣơng mạch máu, thần kinh do đầu xƣơng gãy sắc nhọn chọc vào.
Vị trí thƣờng gặp là gãy ở 1/3 dƣới xƣơng đùi. Biểu hiện lâm sàng là tình trạng sốc nặng lên do mất máu, vùng gối căng 9 to, chi lạnh, không bắt đƣợc mạch gót và mạch mu chân. Thần kinh bị tổn thƣơng thƣờng là thần kinh hông kheo ngoài với biểu hiện vận động các cơ khu trƣớc bị rối loạn [4], [12], [13]. + Chèn ép khoang: do tổn thƣơng dập nát cơ và tổn thƣơng mạch máu chi.
Thông thƣờng 2 yếu tố này cùng phối hợp với nhau. Chèn ép khoang ở gãy xƣơng đùi thƣờng không nặng nhƣ chèn ép khoang ở gãy xƣơng chày. Tuy nhiên nhiều khi gãy ở 1/3 dƣới gây sƣng nề to làm ảnh hƣởng tuần hoàn ở dƣới chỗ gãy [4], [12], [13]. + Từ gãy xƣơng kín thành gãy xƣơng hở do xƣơng gãy không đƣợc cố định, đầu xƣơng gãy chọc thủng da, gây gãy hở thứ phát.
Biến chứng muộn + Biến chứng teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động các khớp đặc biệt là khớp gối và khớp cổ chân. Biến chứng này thƣờng gặp do gãy xƣơng đùi không phẫu thuật đƣợc phải điều trị bảo tồn kéo liên tục và bó bột hoặc mổ kết hợp xƣơng nhƣng không cố định ổ gãy vững chắc, phải bó bột điều trị tăng cƣờng gãy xƣơng đùi, [13]. + Chậm liền xƣơng, khớp giả do cơ chèn vào ổ gãy hoặc do điều trị không đúng phƣơng pháp [4]. + Liền xƣơng lệch trục làm ảnh hƣởng đến chức năng vận động của khớp háng, khớp gối, cổ chân [4].
Phân loại gãy xƣơng đùi 1.