ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm túi mật cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp ở túi mật. Nguyên nhân gây viêm túi mật cấp thƣờng do sỏi túi mật, số còn lại có thể do chấn thƣơng, bỏng, sau phẫu thuật , suy đa tạng. Viêm túi mật cấp là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp, nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng nhƣ: hoại tử, viêm mủ, áp xe túi mật, thấm mật phúc mạc, thậm chí viêm phúc mạc. Thống kê của Fabio Cesare Campani (2012) cho thấy: Khoảng 10-15% dân số trƣởng thành ở các nƣớc phƣơng Tây có sỏi túi mật.
Ở Mỹ ƣớc tính có 20 triệu ngƣời bị sỏi túi mật và hàng năm có thêm một triệu ngƣời mới mắc, trong đó khoảng 700.000 trƣờng hợp phải cắt túi mật.000 trƣờng hợp phải cắt túi mật, cắt túi mật nội soi chiếm 70-90% và khoảng 10-30% trong số này là viêm túi mật cấp [4][6].Trƣớc đây, hầu hết các bệnh nhân viêm túi mật cấp đƣợc điều trị nội khoa bằng kháng sinh, truyền dịch, giảm đau, sau đó mới mổ cắt túi mật; chỉ mổ cấp cứu các trƣờng hợp khi có biến chứng ( thủng, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật. Cắt túi mật nội soi đƣợc Philip Mouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầu tiên năm 1987, kỹ thuật này nhanh chóng đƣợc áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới nhờ rất nhiều ƣu việt của nó so với cắt túi mật mở truyền thống: giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ cao, ngƣời bệnh nhanh trở về hoạt động bình thƣờng. Cắt túi mật nội soi lúc đầu đƣợc coi là chống chỉ định đối với viêm túi mật cấp. Các lý do đƣợc đƣa ra gồm: khó khăn về kỹ thuật, tỷ lệ tai biến, biến chứng cũng nhƣ số lƣợng bệnh nhân phải chuyển MM cao.
Sau này, kinh nghiệm của các phẫu 2 thuật viên ngày càng nhiều, kỹ thuật thành thạo,trang thiết bị tốt hơn, cắt túi mật nội soi đã đƣợc áp dụng để điều trị viêm túi mật cấp [2],[4], [11], [12], [13]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về ứng dụng cắt túi mật nội soi điều trị viem túi mật cấp. Kết quả của các thống kê đã khẳng định những ƣu việt của cắt túi mật nội soi điều trị viem túi mật cấp. Hội nghị Quốc tế tại Tokyo (2007) đã đƣa ra những Hƣớng dẫn về tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp [4].
Những Hƣớng dẫn này đã đƣợc bổ xung và chỉnh lý lại tại Hội nghị Quốc tế tại Tokyo ( 2013) [15]. Cho tới nay, cắt túi mật nội soi đƣợc coi là phƣơng pháp chọn lựa để điều trị viêm túi mật cấp [15]. Tại Việt Nam, đã có những nghiên cứu về ứng dụng cắt túi mật nội soi điều trị viem túi mật cấp, nhƣng chủ yếu ở các Bệnh viện Trung Ƣơng, các Trung tâm ngoại khoa lớn hoặc nghiên cứu đa Trung tâm [15],[16],[17],[18],[19],[20]. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp ở một số Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh chƣa nhiều, những khó khăn về trang thiết bị của phẫu thuật nội soi, thiếu nhân lực, kinh nghiệm của đội ngũ phẫu thuật viên mổ nội soi, nhân viên, bác sỹ gây mê hồi sức.ảnh hƣởng đến kết quả của cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều trị viêm túi mật cấp tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh” nhằm các mục tiêu: 1. qu c t túi m t n i soi m t số ố. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lƣợc lịch sử nghiên cứu bệnh viêm túi mật 1.
Trên thế giới Viêm túi mật (VTM) do sỏi đƣợc biết đến từ thời cổ xƣa, vào triều đại thứ 21 của vua Ai Cập (1035- 945 B.C), nhƣng đến thế kỷ thứ 5 mới đƣợc Alexander Trallianes (Hy Lạp) mô tả. Khởi đầu, sỏi túi mật (TM) đƣợc điều trị nội khoa. Việc điều trị sỏi mật có lẽ đƣợc nhắc đến lần đầu tiên bởi các thầy lang ngƣời Nhật bản vài nghìn năm trƣớc bằng việc sử dụng mật gấu sấy khô.D) đã khuyên phải dẫn lƣu áp xe vùng DSP có lẽ là do sỏi TM gây ra. Avicena vào thế kỷ 11 là ngƣời đầu tiên mô tả chi tiết việc dẫn lƣu đƣờng rò mật.
Tài liệu đầu tiên của Gentolis de Foligno về sỏi mật viết từ thế kỷ thứ 14. Luận văn đầu tiên về vấn đề này do Sylvaticus viết năm 1314. Vater, Benevieni (1420), Vesalius (thế kỷ thứ 16) đã đặt cơ sở cho việc nghiên cứu bệnh sỏi mật và VTM. Fabricius (1618), thực hiện lần đầu tiên việc mở TM để tán sỏi nhƣng không rõ là trên tử thi hay trên ngƣời sống.
Jean Louis Petit (Pháp, 1647- 1760) dùng ống chọc qua da lấy sỏi trong một TH TM bị viêm dính vào da bụng. Năm 1760, Morgagni đã mô tả bệnh sỏi mật và những sự thay đổi của chính ngay TM trong bệnh sỏi mật. Gembsbach (1856) cho rằng viêm TM là nguyên nhân của việc tạo thành sỏi. Quan điểm này đƣợc ủng hộ mạnh mẽ vào năm 1892 bởi Naunin và P.
Mở thông TM đƣợc John Stough Bobbs thực hiện (15/6/ 1867) ở Hi Lạp. 4 Karl Langenbuch (Đức) [7], MM cắt bỏ TM lần đầu tiên trên thế giới 6/1882. Cắt bỏ TM lần đầu tiên ở Mỹ là vào năm 1886 bởi Justus Ohage và Ludwig Courvoisier mở ống mật chủ (OMC) lấy sỏi năm 1890 ở Thụy Sĩ. Riedel (1909) đã mô tả một TH viêm TM không do sỏi.
Bocattova (1922) đã công bố một công trình nghiên cứu về đề tài này. Năm 1987, Philipe Mouret (Pháp) lần đầu tiên thực hiện thành công CTMNS. Kỹ thuật này nhanh chóng đƣợc chấp nhận và phát triển rộng rãi trên thế giới và đã trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh lý ngoại khoa của TM [21]. Tại Việt Nam Trong vòng 3 năm (1979 – 1981), Nguyễn Song Anh và cộng sự [25] đã thông báo 40 TH VTM hoại tử.
Nghiên cứu của Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Mạnh Cƣờng, Trần Gia Khánh [24], [26] trong những năm thập kỷ 1990 cho thấy sự gia tăng của VTM. Đối chiếu lâm sàng giải phẫu bệnh các TH cắt túi mật trong 10 năm (1990 – 1999), Nguyễn Văn Bằng [27] nhận thấy số lƣợng cắt bỏ TM tăng dần theo thời gian, tăng dần theo tuổi, chủ yếu là VTM trong đó viêm do sỏi chiếm 86%. Tại Việt Nam, CTMNS đƣợc tiến hành lần đầu tiên năm 1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, rồi phát triển khá nhanh tới các trung tâm ngoại khoa khác trong cả nƣớc [16], [17], [22]. Giải phẫu túi mật, đƣờng mật có liên quan đến cắt túi mật nội soi 1.
Giải phẫu túi mật 1.1 Túi m t TM hình quả lê nằm ép sát vào mặt dƣới gan (mặt tạng) trong hố TM, tách biệt với nhu mô gan bằng một màng mỏng tổ chức liên kết, có liên quan mật thiết với bao Glisson của gan. Trong trạng thái sinh lý bình thƣờng, TM dài 6 - 8 cm, chỗ rộng nhất 4 cm, thành dày 0,3 cm, chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật và đƣợc chia thành 3 phần (đáy, thân, cổ), phần thân có 2 mặt (mặt trên và dƣới) [29]. Giải phẫu TM và đường mật ngoài gan [29] 1. Ống cổ túi m t Ống TM là một ống dẫn mật đi từ TM đến OMC dài từ 3- 5 cm rất hẹp, đƣờng kính ở đầu chỉ khoảng 2,5 mm và ở cuối rộng khoảng 4- 5mm.
Chạy chếch xuống dƣới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan. Ở phía dƣới khi tới OGC thì chạy sát nhau một đoạn dài khoảng 2- 3mm rồi tiếp nối ở bờ phải của ống này, phía bờ trên của tá tràng tạo thành OMC.3 Mạch máu và thần kinh + Động mạch TM Là một nhánh của ĐM gan riêng (thƣờng xuất phát từ ĐM gan phải), kích thƣớc rất thay đổi, ngắn hoặc dài: lúc ngắn thì tách ở ngành phải của ĐM gan, ngay trong rốn gan, lúc dài thì tách ở ĐM gan chạy ở phía trƣớc hoặc phía sau của ống gan. Máu tĩnh mạch từ TM trở về theo hai đƣờng: qua các nhánh tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào gan ở giƣờng TM và qua tĩnh mạch TM đổ vào tĩnh mạch cửa phải. Bạch huyết đổ về các hạch nằm dọc tĩnh mạch cửa hoặc đổ về gan.
6 + Thần kinh Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theo ĐM gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X. Tam giác gan mật, tam giác Calot Ống TM, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam giác gan mật, trong tam giác này có ĐMTM chạy ngang qua. ĐMTM, ống TM và OGC tạo thành tam giác Calot (Calot mô tả từ năm 1891). Trong PTNS cắt TM thì tam giác gan mật thƣờng hằng định và rất hữu ích cho việc xác định vùng PT.
Tam giác Calot hay thay đổi hơn do những bất thƣờng của ĐMTM. Vị trí nguyên uỷ của ĐMTM trong tam giác gan mật chiếm khoảng 72%. Những biến đổi của ĐMTM trong nội soi là khoảng 22% và có một động mạch chạy dƣới ống TM là 6%. Trong tam giác Calot có những ĐM Calot, đó là những nhánh nhỏ xuất phát từ ĐMTM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quan trọng trong cắt TM mở nhƣng những nhánh này có thể chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật.
Bình thƣờng ĐMTM xuất phát từ ĐM gan phải trong tam giác gan mật và chạy ngay phía đầu của ống TM đến TM, rồi cho một nhánh nông và một nhánh sâu. Nhánh sâu chạy trong hố TM giữa gan và TM, nhánh nông chạy dọc theo bề mặt phúc mạc bên trái TM. Có thể nhận biết nó nhƣ một thừng căng lồi lên ở tam giác Calot và túi Hartmann khi kéo TM lên, cung cấp máu cho mặt tự do có phúc mạc phủ của TM. 7 Tam giác gan mật Hình 1.
Tam giác Calot, tam giác gan mật [38] 1. Đường mật chính 1. Ống gan chung Ống gan chung đƣợc tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan sau khi đƣợc tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống dƣới và hơi chếch sang trái, dài 2- 4 cm, đƣờng kính khoảng 5mm.
Phần dƣới của ống gan chung chạy sát với ống TM, trông nhƣ hai nòng của khẩu súng săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng ống gan chung hợp với ống TM tạo thành OMC. Ống m t ch OMC tiếp theo ống gan chung từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn.
