ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là một vấn đề rất thường gặp trong cộng đồng, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu và dẫn đến cái chết của hàng triệu người mỗi năm, đồng thời là nguyên nhân gây suy tim và đột quỵ não; là nguyên nhân hàng thứ hai gây nhồi máu cơ tim cấp. Tỷ lệ người mắc tăng huyết áp ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ hóa. Năm 2000, theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị tăng huyết áp và con số này được ước tính là vào khoảng 15,6 tỷ người vào năm 2025. Hiện nay, cứ trung bình 10 người lớn có 4 người bị tăng huyết áp.
Theo WHO, mỗi năm có 17,5 triệu người chết về các bệnh tim mạch trên Thế giới, nhiều hơn gấp 4 lần tổng số người tử vong của 3 bệnh lý HIV/AIDS, sốt rét và lao phổi. Trong đó, bệnh nhân tử vong vì tăng huyết áp và biến chứng của tăng huyết áp trên 7 triệu người. Số người trưởng thành bị tăng huyết áp tăng từ 594 triệu người năm 1975 lên 1,13 tỷ người năm 2015, với sự gia tăng chủ yếu ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Sự gia tăng này chủ yếu là do sự gia tăng các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp trong các nhóm dân số đó.
Tại Việt Nam, năm 2000 có khoảng 16,3% người lớn bị tăng huyết áp, đến năm 2009 tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 25,4% và năm 2016 tỷ lệ người lớn bị tăng huyết áp đang ở mức báo động là 48%, một mức báo động đỏ trong thời điểm hiện tại [18]. Theo thống kê năm 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam, hơn 5.454 người trưởng thành (từ 25 tuổi trở lên) trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh, thành phố trên toàn quốc mắc tăng huyết áp. Kết quả cho thấy, có 52,8% người Việt có huyết áp bình thường (23,2 triệu người), có 47,3% người Việt Nam (20,8 triệu người) bị tăng huyết áp. Đặc biệt, trong những người bị tăng huyết áp, có 39,1% (8,1 triệu người) không được phát hiện bị tăng huyết áp; có 7,2% (0,9 triệu người) bị tăng huyết áp không được điều trị; có 69,0% (8,1 triệu người) bị tăng huyết áp chưa kiểm soát được [18].
Tăng huyết áp gây nhiều biến chứng nguy hiểm như: tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận… phải điều trị lâu dài, cần sử 1 dụng thuốc và các phương tiện hiện đại đắt tiền. Bệnh Tăng huyết áp không những gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của chính bệnh nhân người mắc bệnh đang tạo nên gánh nặng ngày càng lớn cho ngân sách y tế cũng như gánh nặng về kinh tế của chính người bệnh và gia đình, vì phải chi trả chi phí điều trị bệnh và những biến chứng của bệnh tăng huyết áp. Bệnh viện Đồng Nai -2 là bệnh viện đa khoa hạng III. Với công suất hơn 700 giường bệnh cùng 32 khoa/Phòng phục vụ hơn 1200 lượt khám ngoại trú mỗi ngày.
Với chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế toàn quốc thì bệnh viện đang ngày một nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh để có thể đáp ứng nhu cầu cho càng nhiều bệnh nhân. Số lượng người bị bệnh tăng huyết áp không ngừng gia tăng, chi phí điều trị căn bệnh mãn tính này là vấn đề nan giải không chỉ tác động trực tiếp đến bệnh nhân mà còn là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế - xã hội. Phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp có thẻ Bảo hiểm y tế được điều trị ngoại trú và định kỳ hàng tháng đến khám và nhận thuốc tại Bệnh viện. Tuy nhiên, Bệnh viện chúng tôi chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này.
Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân tăng huyết áp tại Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022”. Với các mục tiêu sau đây: 1. Mô tả cơ cấu và chi phí thuốc điều trị tăng huyết áp trong đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022. Phân tích các liệu pháp kê đơn điều trị tăng huyết áp trong đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Đồng Nai -2 năm 2022.
Đại cương về bệnh Tăng huyết áp 1. Định nghĩa và phân loại Tăng huyết áp Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu (HATT) và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) tương ứng lớn hơn hoặc bằng 140 hoặc 90 mmHg. Huyết áp bình thường khi cả HATT < 130 mmHg và HATTr < 85mmHg. Khi HATT lớn hơn hoặc bằng 130 nhưng dưới 140 mmHg và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 85 nhưng dưới 90 mmHg, bệnh nhân được coi là huyết áp bình thường - cao hoặc tiền THA.
Huyết áp bình thường - cao nhằm để xác định những người có thể được điều trị bằng các biện pháp thay đổi lối sống và những người cần được điều trị bằng thuốc nếu có chỉ định. Cơn THA được định nghĩa là HATT và/hoặc HATTr lớn hơn hoặc bằng 180 và/hoặc 120 mmHg; trong tình huống đó cần đánh giá tổn thương cơ quan đích để chẩn đoán THA khẩn cấp hoặc cấp cứu để có hướng xử trí thích hợp [1]. Chẩn đoán tăng huyết áp theo ngưỡng huyết áp đo tại phòng khám [1]. PHÂN LOẠI HA TT HATTr (mmHg) (mmHg) Bình thường <130 Và <85 HA bình thường – cao (Tiền 130-139 và/hoặc 85-89 tăng huyết áp) Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100 Cơn tăng huyết áp ≥ 180 và/hoặc ≥ 120 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥ 140 Và <90 3 1.
Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp Bảng 1.2 Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng [1]. Liều Liều duy trì Nhóm thuốc Loại thuốc ban đầu hàng ngày Lợi tiểu thiazide Hydrochlorothiazide 12,5mg 12,5-25mg Indapamide 1,5 mg 1,5-3 mg Lợi tiểu Lợi tiểu tác động lên quai Henle Furosemide 20 mg 20-80 mg Lợi tiểu giữ kali Spironolactone 25 mg 25-75 mg Loại Dihydropyridine Amlodipine 5 mg 2,5-10 mg Felodipine 5 mg 2,5-20 mg Lacidipine 2 mg 2-6 mg Chẹn kênh Canxi Nicardipine SR 20 mg 60-120 mg Nifedipine Retard 10 mg 10-80 mg Nifedipine LA 30 mg 30-90 mg Loại Benzothiazepine Diltiazem 60 mg 60-180 mg Loại Diphenylalkylamine Verapamil 80 mg 80-160 mg Verapamil LA 120 mg 120-240 mg Loại ức chế men chuyển (ACE-I) Benazepril 10 mg 10-40 mg Captopril 25 mg 25-100 mg Enalapril 5 mg 5-40 mg Imidapril 2,5 mg 5-20 mg Lisinopril 5 mg 10-40 mg 4 Liều Liều duy trì Nhóm thuốc Loại thuốc ban đầu hàng ngày Tác động lên hệ Perindopril 5 mg 5-10 mg renin angiotensin Quinapril 5 mg 10-40 mg Ramipril 2,5 mg 2,5-20 mg Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ARB) Candesartan 4 mg 4-32 mg Irbesartan 75 mg 150-300 mg Losartan 25 mg 25-100 mg Telmisartan 40 mg 20-80 mg Valsartan 80 mg 80-160 mg Loại chẹn bêta chọn lọc β1 Atenolol 25 mg 25-100 mg Bisoprolol 2,5 mg 2,5-10 mg Metoprolol 50 mg 50-100 mg Chẹn bêta Acebutolol 200 mg 200-800 mg giao cảm Loại chẹn cả bêta và anpha giao cảm Labetalol 100 mg 100-600 mg Carvedilol 6,25 mg 6,25-50 mg Loại chẹn bêta không chọn lọc Propanolol 40 mg 40-160 mg Chẹn anpha giao Doxazosin mesylate 1 mg 1-8 mg cảm Prazosin hydrochloride 1 mg 1-6 mg Tác động lên hệ Clonidine 0,1 mg 0,1-0,8 mg giao cảm trung Methyldopa 250 mg 250-2000 mg ương Giãn mạch trực Hydralazine 10 g 1-2 mg tiếp 5 1. Liệu pháp kê đơn thuốc điều trị tăng huyết áp Mục đích chính của điều trị THA là ngăn ngừa các bệnh tim mạch do THA và giảm tỷ lệ tử vong bằng cách kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu tối ưu. Ở những bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, điều trị nhằm mục đích kiểm soát huyết áp để ngăn ngừa sự tiến triển hoặc tái phát của bệnh nhằm giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Điều trị THA càng mang lại lợi ích lớn hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao hơn. Đa trị liệu (Polytherapy) Lợi ích của việc sử dụng liệu pháp đa trị liệu trong kê đơn điều trị tăng huyết áp là: - Tăng hiệu quả hạ huyết áp. - Giảm tác dụng phụ: phối hợp liều thấp. - Giảm chi phí.
Nguyên tắc phối hợp thuốc [12]: - Các thuốc phối hợp với nhau có cơ chế tác dụng khác nhau. - Có bằng chứng chứng tỏ việc phối hợp thuốc có hiệu quả hơn so với đơn trị liệu. - Việc phối hợp có khả năng dung nạp tốt, giảm thiểu tác dụng không mong muốn của từng thuốc. * Kết hợp liều cố định trong đa trị liệu (Fixed dose combination - FDC): một viên thuốc cố định liều kết hợp hai hoặc ba thuốc.
Vai trò của viên thuốc phối hợp liều cố định: - Kiểm soát huyết áp tốt hơn. 6 - Khả năng dung nạp FDC cao hơn phối hợp 2 viên đơn liều. - Cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp. - Giảm tỷ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp.
- Giảm gánh nặng thuốc và đơn giản hóa phác đồ điều trị. Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc trong một viên liều cố định để cải thiện kiểm soát huyết áp với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc ngay. Các chiến lược điều trị phối hợp thuốc được thể hiện trong Hình 1. Nếu không đạt được HA mục tiêu với sự kết hợp 2 thuốc liều thấp (liều thấp thường được định nghĩa là một nửa của liều thông thường), hoặc tăng liều của thuốc hạ áp ban đầu lên liều đầy đủ, hoặc chuyển sang phối hợp ba thuốc [12].
ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: Chẹn thụ thể Angiotensin II; CKCa: chẹn kênh canxi * Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazide-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn (thiazide). ** ƯCMC ưu tiên hơn CTTA ở bệnh nhân THA kèm suy tim hoặc THA sau nhồi máu cơ tim. Chiến lược kết hợp thuốc [12] 7 Tổ chức y tế thế giới đã công bố Danh mục TTY năm 2021 [26] trong đó bổ sung các thuốc kết hợp cố định liều bao gồm: Bảng 1.