ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ là nguyên nhân đứng thứ ba gây tử vong trên toàn cầu, chiếm 10% trong số mọi ca tử vong và đứng hàng đầu gây khuyết tật. Tỷ lệ đột quỵ ở Mỹ khoảng 730.000 bệnh nhân trên năm. Tổng chi phí điều trị đột quỵ là trên 51 tỷ đô la/năm [1]. Theo dự đoán, trong 2 thập kỷ tới số người tử vong do đột quỵ sẽ tăng từ 5 đến 7 triệu, kéo theo sự gia tăng tỷ lệ người bị khuyết tật, nhất là ở các nước có thu nhập thấp và trung ình, đặc biệt ở vùng châu Á - Thái Bình Dương.
Vì vậy dự phòng và điều trị đặc hiệu đột quỵ đã và đang là trọng tâm của y học hiện đại. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin, dipyridamole, clopidogel đã chứng minh có hiệu quả làm giảm nguy cơ tái phát đột quỵ, nhưng vẫn t n tại tỷ lệ tái phát nhất định, 3,46% đối với aspirin, 3,79% với clopidogrel [2]. Các nỗ lực nghiên cứu kết hợp thuốc kháng kết tập tiểu cầu, tăng liều nhằm nâng cao hiệu quả điều trị như kết hợp aspirin và clopidogel hoặc dipyridamole có thể làm tăng hiệu quả dự phòng tái phát đột quỵ nhưng lại làm tăng các iến cố bất lợi liên quan đến chảy máu. Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép chỉ phù hợp với nh i máu não nhỏ và TIA, đ ng thời khuyến cáo không nên sử dụng k o dài [3].
Các nghiên cứu mới trong những năm gần đây, đặc biệt là với những người châu Á cho thấy cilostazol, một chế phẩm có cơ chế tác động lên nhiều khâu của quá trình hình thành huyết khối xơ vữa bao g m cả quá trình diễn ra trong lòng mạch và tại thành mạch như giảm ngưng tập tiểu cầu, giảm tăng sinh lớp nội trung mạc động mạch, chống viêm và giảm gốc tự do, giãn mạch đã cho thấy có hiệu quả điều trị tương đương với aspirin trong cả giai đoạn cấp, dự phòng tái phát và nguy cơ chảy máu có xu hướng thấp hơn so với các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác [4], [5], [6]. Kết hợp cilostazol với aspirin ngay từ giai đoạn cấp của đột quỵ nh i máu não ước đầu c ng đã cho thấy an toàn và có hiệu quả điều trị - dự phòng cao 2 hơn aspirin [5], [6]. Một số nghiên cứu khác c ng cho thấy cilostazol làm giảm tăng sinh lớp nội trung mạc động mạch cảnh, tăng HDL cholesterol, giảm tiến triển của huyết khối xơ vữa của các động mạch trong sọ so với nhóm dùng aspirin đơn thuần [4], [7].Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn diện về vấn đề này đối với người Việt Nam về tác động của phối hợp thuốc ngay từ giai đoạn cấp c ng như hình ảnh học của hẹp tắc động mạch não, sự biến đổi về bề dày của lớp nội trung mạc động mạch cảnh và một số yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu: 1.
Đánh giá hiệu quả điều trị, dự phòng tái phát nhồi máu não và mức độ an toàn của cilostazol kết hợp với aspirin. Xác định sự thay đổi của độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hai bên, mức độ hẹp động mạch não trước và sau điều trị. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm đột quỵ não Theo định nghĩa WHO: Đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan toả, t n tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương [8].
Những đặc điểm chính về giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não 1. Những đặc điểm chính về giải phẫu các động mạch não Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch là: Hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống - nền [9]. Hệ động mạch cảnh trong: Cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu đại não, có một ngành bên quan trọng là động mạch mắt. Có bốn ngành tận là: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
Mỗi động mạch lại chia thành hai loại ngành: + Các ngành nông cấp máu cho vỏ não. + Các ngành sâu cấp máu cho các phần sâu của não. Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: Cấp máu cho thân não, hành não, tiểu não. Có hai ngành tận là hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm và một phần đ i thị.
Các vòng nối thông của hệ động mạch não Tưới máu não được đảm bảo bởi các vòng nối. Các vòng nối này có ba mức khác nhau [9]: + Mức 1: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài qua động mạch võng mạc trung tâm, động mạch xương đá, động mạch xoang hang. Giữa động mạch đốt sống và động mạch cảnh ngoài qua động mạch chẩm. + Mức 2: Giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống - thân nền qua đa giác Willis.
Đây là vòng nối quan trọng nhất trong lưu thông máu giữa hai bán cầu. 4 + Mức 3: Ở bề mặt của vỏ não, các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và hệ đốt sống - thân nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não. Mạng nối này được coi là ngu n tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau. Những đặc điểm này dẫn đến khi tắc mạch càng xa não (gần quai động mạch chủ), khả năng tưới bù càng lớn và tắc mạch xảy ra càng chậm, hệ thống tưới máu bù càng hiệu nghiệm.
Một số đặc điểm về sinh lý tuần hoàn não - Lưu lượng tuần hoàn não: Lưu lượng trung bình ở người lớn là 49,8 ml ± 5,4 ml/100g não/phút (chất xám: 79,7 ml ± 10,7 ml/100g não/phút; chất trắng: 20,5 ml ± 2,5 ml/100g não/phút) [10]. Thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 đến 10 giây, tốc độ này tăng lên theo tuổi. - Những yếu tố điều hoà lưu lượng tuần hoàn não: Lưu lượng máu não luôn được điều hòa chặt chẽ để đảm bảo nhu cầu trao đổi chất của các tế ào não theo hai cơ chế (sinh lý và tự điều hòa) thần kinh - mạch máu theo hiệu ứng Bayliss [11]. Ở người ình thường cơ chế này đảm bảo cho lưu lượng máu não không thay đổi khi huyết áp trung ình dao động trong khoảng từ 60 đến 150 mmHg.
Khi thành mạch bị tổn thương có ảnh hưởng đến sự vận mạch như xơ vữa, tăng huyết áp khoảng huyết áp điều chỉnh do hiệu ứng Bayliss sẽ thay đổi. Sự điều hoà về chuyển hoá: Khi tăng CO2 dẫn đến giãn mạch cùng với sự tăng lên của lưu lượng máu não và ngược lại, tăng phân áp O2 trong lòng động mạch gây co mạch và làm giảm lưu lượng tuần hoàn não. Trong đó vai trò của CO2 là chủ yếu. Sự điều hoà của thần kinh giao cảm: Kích thích giao cảm cổ làm giảm cung lượng máu não c ng ên (tác dụng qua động mạch ngoài não).
Kích thích giao 5 cảm gây co các mạch lớn, nhưng không gây co các mạch nhỏ ở não. Kích thích phó giao cảm gây giãn mạch nhẹ [12]. Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não tiêu thụ oxy trung ình 3,5 ml oxy/100g não/phút và glucose trung bình 75 - 100 mg/phút. Yêu cầu về oxy và glucose của nhu mô não cần liên tục và ổn định.
Sinh lý bệnh thiếu máu não cục bộ - Cơ chế sinh lý bệnh thiếu máu não cục bộ Hình 1. Cơ chế thiếu máu não cục bộ * Nguồn: Theo tác giả El-Koussy (2014) [13] - Tiến triển của phù não Ph độc tế bào: Ngay khi tắc mạch có sự ngừng trao đổi oxy ở vùng tổn thương dẫn đến tế bào bị mất năng lượng, các ơm ion ngừng hoạt động, Na+ từ ngoài tràn vào tế ào k o theo nước làm tế ào trương lên gây ph độc tế bào. Phù do mạch: Xuất hiện từ 4 đến 12 giờ sau khi tắc mạch do tế bào nội mô mạch máu và tế bào sao bị trương lên làm vỡ các liên kết chặt giữa các tế bào nội mô và giữa tế bào nội mô với tế bào sao dẫn đến phá vỡ hàng rào máu - não, dịch 6 từ trong lòng mạch thoát ra gây phù não. Phù não trở nên mạnh nhất vào ngày thứ ba đến ngày thứ năm và giảm đi sau một đến hai tuần lễ.
Loại phù này có đáp ứng với các thuốc chống ph não theo cơ chế thẩm thấu. - Chảy máu trong ổ nhồi máu não Khi hình thành ổ nh i máu thì tất cả tế ào, động mạch, tĩnh mạch và mao mạch đều tổn thương. Khi tuần hoàn bên mang máu thoát mạch gây chảy máu. Đ ng thời, khi cục tắc di chuyển hoặc sau can thiệp có sự tái thông mạch, do các thành mạch sau chỗ tắc kém chất lượng nên h ng cầu thoát ra khỏi thành mạch dẫn đến chảy máu trong ổ nh i máu não.
Một số yếu tố như nh i máu não ổ lớn, tắc mạch từ tim, sử dụng thuốc ly giải huyết khối, thuốc chống đông hay chống kết tập tiểu cầu có thể làm tăng nguy cơ chảy máu trong ổ nh i máu não. - Các rối loạn sinh hoá trong vùng nhồi máu và các tổn thương thứ phát Khi không được cấp máu, tế bào não không đủ năng lượng, đặc biệt là ATP. Khi ATP giảm đến ngưỡng thì tế bào sẽ chết. Đ ng thời sự thay đổi n ng độ calcium trong tế bào, sự giải phóng một lượng lớn glutamat, sự hoạt hoá men tiêu huỷ protein, men lipase và các gốc tự do c ng là những nhân tố quan trọng làm chết tế ào não.
Hẹp xơ vữa động mạch não 1. Cấu tạo thành động mạch G m 3 lớp: - Lớp nội mạc: Tiếp xúc trực tiếp với máu, lót liên tục mặt trong của hệ động mạch (tim và tất cả mạch máu). - Lớp trung mạc: Dày nhất, g m các tế ào cơ trơn và các sợi đàn h i. - Lớp ngoại mạc: G m những sợi collagen và sợi đàn h i, có chức năng giúp nâng đỡ và bảo vệ mạch máu.
Cấu tạo thành động mạch * Nguồn: Theo Balusen staff (2014) [14] 1. Xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch là một tình trạng thoái triển phức tạp khởi đầu đặc trưng ởi rối loạn chức năng nội mô và tích tụ lipid ở lớp nội và trung mạc, sau đó là dày thành động mạch và tái cấu trúc bên ngoài, cuối cùng xâm lấn vào lòng mạch, huyết khối và tắc mạch [15].