Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh động mạch vành và các phương pháp chẩn đoán, can thiệp 1. Bệnh động mạch vành 1. Dịch tễ học bệnh động mạch vành Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ nhất trên toàn cầu, ước tính khoảng 17,5 triệu người đã chết do bệnh tim mạch trong năm 2012, chiếm 31% tổng số tử vong toàn cầu.
Trong đó khoảng 7,4 triệu người chết do bệnh lý động mạch vành. Hơn ¾ số người mắc bệnh tim mạch tử vong sống ở các quốc gia có thu nhập từ thấp đến trung bình [80]. Trong báo cáo của Mỹ năm 2017 về bệnh tim mạch và đột quỵ thì có khoảng 92,1 triệu người Mỹ trưởng thành mắc ít nhất một bệnh tim mạch, tần suất bệnh tăng dần theo tuổi ở cả hai giới, ước tính khoảng 46,7 triệu người từ 60 tuổi trở lên chiếm hơn 50% số người trưởng thành mắc bệnh tim mạch. Năm 2013 hơn 17,3 triệu người chết do bệnh mạch vành, chiếm 31% tổng số người chết trên toàn cầu, chủ yếu tập trung ở các nước thu nhập thấp và trung bình và ước tính đến năm 2030 con số này tăng trên 23,6 triệu [20],[80],[81].
Một nửa dân số thế giới sống ở Châu Á, theo báo cáo thống kê ở 9 nước Châu Á của Nhật năm 2013, tỷ lệ tử vong do đột quỵ và bệnh mạch vành ở các nước Châu Á cao hơn các nước Châu Âu, đặc biệt tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ cao ở các nước Ấn Độ, Bangladesh, Pakistan trên 200/100000 người-năm [40]. Tại Việt Nam, Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thống kê năm 2000 có 3222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim và đã tử vong 122 trường hợp và trong 6 tháng đầu năm 2001 đã có 1725 bệnh nhân nhồi máu cơ tim [3]. Theo tổ chức Y tế thế giới năm 2012 ước tính khoảng 36,5 ngàn người chết do bệnh tim thiếu máu cục bộ, đứng hàng thứ 2 trong số 10 nguyên nhân tử vong hàng đầu [82]. Bệnh động mạch vành 5 Định nghĩa bệnh động mạch vành: Bệnh động mạch vành được định nghĩa khi hẹp > 50% đường kính động mạch thượng tâm mạc do xơ vữa mạch, hậu quả dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng cho cơ tim [6].
Phân loại bệnh động mạch vành: Bệnh động mạch vành được chia thành hai nhóm: bệnh động mạch vành ổn định và hội chứng động mạch vành cấp. Bệnh động mạch vành ổn định, hay bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim được định nghĩa là tình trạng không cung cấp đầy đủ máu và oxy cho một vùng cơ tim, đa số nguyên nhân là do xơ vữa động mạch vành, biểu hiện lâm sàng dưới 4 dạng [14],[73]: + Cơn đau thắt ngực ổn định. + Thiếu máu cơ tim yên lặng. + Cơn đau thắt ngực thay đổi hay đau ngực Prinzmetal.
Hội chứng động mạch vành cấp là một thuật ngữ được sử dụng để nói đến bất kỳ tình trạng lâm sàng nào liên quan đến thiếu máu cơ tim cấp tính, biểu hiện lâm sàng dưới 3 dạng [45]: + Nhồi máu cơ tim ST chênh lên. + Nhồi máu cơ tim ST không chênh lên. + Đau thắt ngực không ổn định. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành 1.
Các phương pháp chẩn đoán Điện tâm đồ Ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định, biến đổi đặc hiệu thường là ST chênh xuống và sóng T đảo, tuy nhiên khoảng 50% bệnh nhân có cơn đau thắt ngực điển hình nhưng điện tâm đồ (Electrocardiography-ECG) 12 chuyển đạo bình thường. Vì vậy điện tâm đồ bình thường không loại trừ được chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định [14]. 6 Ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp, điện tâm đồ 12 chuyển đạo là một phần trong quy trình chẩn đoán, nếu bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp nhưng ECG ban đầu không rõ ràng, không chẩn đoán được thì cần làm lại ECG mỗi 15-30 phút [75]. Điện tâm đồ gắng sức Điện tâm đồ gắng sức hiện tại vẫn là một cận lâm sàng cơ bản để phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ đối với những trường hợp nghi ngờ có bệnh động mạch vành.
Có hai phương pháp thực hiện điện tâm đồ gắng sức cơ bản là thảm lăn (treadmill) và xe đạp (bicycle). Tuy nhiên điện tâm đồ gắng sức cũng có những hạn chế của nó là không thể xác định chính xác vị trí vùng và độ rộng thiếu máu, đặc biệt ở bệnh nhân đã có can thiệp động mạch vành hoặc mổ bắc cầu mạch vành trước đó. Thêm vào đó ở những bệnh nhân đã có bất thường điện tâm đồ 12 chuyển đạo như block nhánh trái, có đặt máy tạo nhịp thì không thể phân tích được. Độ chính xác để chẩn đoán thay đổi rất lớn, trong một phân tích tổng hợp của Renato Gianrossi cho thấy độ nhạy khoảng 68% và độ đặc hiệu khoảng 77% [36],[69].
Siêu âm tim gắng sức Siêu âm tim gắng sức là một phương pháp đánh giá không xâm lấn có thể phát hiện được vùng thiếu máu cơ tim cũng như rối loạn chức năng cơ tim so với lúc nghỉ và đánh giá được độ nặng của bệnh lý van tim. Có 2 phương pháp thực hiện là siêu âm tim gắng sức thể lực (thảm lăn và xe đạp) và gắng sức bằng thuốc (dobutamine; adenosine và dipyridamole). Phương pháp gắng sức đòi hỏi người làm siêu âm phải thực hiện nhanh ngay sau mỗi giai đoạn gắng sức (đặc biệt là gắng sức thảm lăn) do đó phương pháp này làm giảm độ nhạy (tăng tỷ lệ âm tính giả). Đối với phương pháp dùng thuốc thì không đánh giá được khả năng gắng sức thật sự, cũng như khả năng dung nạp gắng sức của người bệnh.
Độ chính xác phụ thuộc 7 nhiều yếu tố, theo một số phân tích tổng hợp các nghiên cứu thì độ nhạy khoảng 80-85% và độ đặc hiệu 77-84% [69]. Chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (single-photon emission computed tomography - SPECT) Là phương pháp sử dụng chất đồng vị phóng xạ (ngày nay thường sử dụng technetium-99) để tiêm vào cơ thể, sau đó chùm bức xạ phát ra được ghi nhận đồng thời bởi hệ detector bao quanh bệnh nhân cho ta thông tin về chức năng của tim. Phương pháp này được sử dụng để chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá chức năng cơ tim ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết có bệnh mạch vành. Kỹ thuật này thường kết hợp với nghiệm pháp gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc tương tự như siêu âm tim gắng sức để tăng khả năng phát hiện vùng cơ tim thiếu máu, về nguyên lý vùng cơ tim thiếu máu sẽ không bắt chất phóng xạ hoặc bắt một phần tạo nên những điểm lạnh trên hình ảnh thu được.
Giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành của SPECT kết hợp gắng sức là khá cao, với gắng sức thể lực độ nhạy là 70-75% và độ đặc hiệu 70-75%, với gắng sức bằng thuốc dobutamine độ nhạy 80-90% độ đặc hiệu 64%-100%; với dipyridamole và adenosine độ nhạy là 90% độ đặc hiệu 75-80% [69]. Chụp CT đa lớp cắt động mạch vành - MSCT MSCT có hai kỹ thuật đánh giá đối với động mạch vành: đánh giá Calcium Score động mạch vành và chụp MSCT động mạch vành. Tùy thuộc vào yếu tố nguy cơ, tình trạng bệnh lý của động mạch vành mà có chỉ định phù hợp. Hầu hết các trường hợp tắc nghẽn động mạch vành mạn tính, mảng xơ vữa vôi hóa nhiều thường được phát hiện khi chụp cắt lớp vi tính, dựa vào Calcium Score phân ra nguy cơ thấp (<100) hay nguy cơ cao (>400), tuy nhiên trrong hội chứng động mạch vành cấp sang thương thủ phạm thường chứa rất ít hoặc không có vôi hóa.
Phần lớn các máy chụp cắt lớp không ghi nhận được toàn bộ hình ảnh trong một chu kỳ tim mà phải đòi hỏi phải qua một vài chu kỳ, do đó với bệnh nhân nhịp tim nhanh sẽ không có được hình ảnh tốt, đòi hỏi phải có máy có độ phân giải cao hơn. Khi chụp 8 đòi hỏi bệnh nhân phải ngưng thở ít nhất 15 giây, điều này gây khó khăn với những bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [6]. Khoảng 27% các đoạn động mạch vành ở xa hoặc đường kính < 2mm thì không thể đánh giá được. Thêm vào đó khi động mạch vành bị vôi hóa đánh giá tổn thương sẽ không chính xác [6].
Ở bệnh nhân đã đặt stent mạch vành khi đánh giá tái hẹp trong stent sẽ bị nhiễu nếu cấu trúc stent bằng kim loại. Giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành của chụp cắt lớp vi tính được báo cáo có độ nhạy 99%, giá trị tiên đoán âm 97%, tuy nhiên độ đặc hiệu chỉ đạt ở mức độ trung bình khoảng 64% và giá trị tiên đoán dương chỉ khoảng 86% [42]. Chụp động mạch vành. Chụp động mạch vành là một thủ thuật dùng những ống thông nhỏ bằng nhựa (catheter) đưa đến gốc động mạch vành, chất cản quang được bơm vào lòng động mạch vành, hình ảnh động mạch vành được nhìn thấy nhờ đặt dưới màn hình tia X [55].
Chụp động mạch vành bằng máy kĩ thuật số xóa nền cho phép nhìn trực tiếp cấu trúc bên trong lòng động mạch vành, đánh giá tổng thể động mạch vành, cho phép xác định chính xác vị trí tổn thương và mức độ hẹp của lòng động mạch vành. Đồng thời có thể phối hợp chụp buồng tim để đánh giá chức năng, mức độ nặng bệnh lý van tim. Có thể phối hợp một số thủ thuật để đánh giá chức năng sinh lý động mạch vành qua chỗ hẹp như đo phân suất dự trữ vành hay đánh giá mảng xơ vữa động mạch vành trong những trường hợp hình ảnh chụp không rõ ràng như siêu âm nội mạch trong lòng động mạch vành. Cho đến ngày ngay chụp động mạch vành vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp động mạch vành [85].
Chỉ định chụp và can thiệp động mạch vành [4],[5]: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên. Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 9 Đau thắt ngực ổn định: chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặc người bệnh đã được điều trị tối ưu nội khoa không khống chế được triệu chứng. Có thể chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đã biết trước có bệnh mạch vành. Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn ở người lớn tuổi (nam > 45; nữ >50).
Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim mạch ở những người bệnh nghi ngờ bệnh mạch vành. Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện.