Luận án tiến sĩ: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 - Lê Ngọc Long

Luận án tiến sĩ phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.

• Tác giả: Lê Ngọc Long
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Nguyên Sơn
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội tim mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Yếu Tố Nguy Cơ Bệnh Động Mạch Chi Dưới Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.2. Giải phẫu động mạch chi dưới
• 1.3. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.4. Dịch tễ học
• 1.5. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.6. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT
• 1.7. BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu
• 1.8. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT
• 1.9. Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 1.10. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.11. Tình hình nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
• 1.11.1. Các nghiên cứu trên thế giới
• 1.11.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4.3. Tiến hành nghiên cứu
• 2.4.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.5. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
• 2.4.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.4.7. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính
• 2.4.8. Phân loại giai đoạn lâm sàng của BĐMCDMT
• 2.4.9. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường
• 2.4.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA
• 2.4.11. Tiêu chuẩn và phân loại BMI
• 2.4.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu
• 2.4.13. Phân loại và ý nghĩa chỉ số ABI
• 2.4.14. Siêu âm động mạch chi dưới
• 2.4.15. Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi dưới trên hình ảnh chụp động mạch cản quang
• 2.4.16. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh
• 2.4.17. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não
• 2.4.18. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định
• 2.4.19. Xử lý số liệu
• 2.4.20. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 3.2.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD của nhóm nghiên cứu
• 3.2.5. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp ĐM cản quang qua da ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 3.2.6. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo phân loại TASC II
• 3.2.7. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới
• 3.2.8. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn thương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm về tuổi và giới
• 4.3. Đặc điểm BMI
• 4.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số YTNC của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2
• 4.4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 4.4.2. Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford
• 4.4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.4.4. Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2
• 4.4.5. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.4.6. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới phân loại theo TASC II ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.4.7. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 4.4.8. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với số lượng ĐM chi dưới tổn thương trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2
• 5. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường có những đặc điểm lâm sàng rõ rệt. Triệu chứng chính bao gồm đau cách hồi, thường xuất hiện khi bệnh nhân đi bộ và giảm khi nghỉ ngơi. Theo phân loại Rutherford, triệu chứng này có thể được chia thành nhiều giai đoạn khác nhau, từ không triệu chứng đến giai đoạn muộn với loét và hoại tử. Đặc biệt, bệnh nhân đái tháo đường thường có nguy cơ cao hơn về các biến chứng như loét bàn chân và cắt cụt chi. Việc phát hiện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời. Nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi chiếm khoảng 30-50% trong số những người mắc BĐMCDMT có đái tháo đường. Điều này cho thấy sự cần thiết của việc sàng lọc định kỳ để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.

1.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường rất đa dạng. Đau cách hồi là triệu chứng điển hình, xảy ra khi bệnh nhân đi bộ và giảm khi nghỉ ngơi. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng khác như tê bì, lạnh chân, và màu sắc da thay đổi. Những triệu chứng này có thể bị che lấp do tổn thương thần kinh ngoại vi, khiến bệnh nhân không nhận thức được tình trạng của mình. Theo một nghiên cứu, khoảng 70% bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thần kinh ngoại vi không có triệu chứng rõ ràng, dẫn đến việc chẩn đoán muộn và tăng nguy cơ biến chứng. Việc theo dõi và đánh giá triệu chứng lâm sàng là rất cần thiết để cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân.

II. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh động mạch chi dưới

Các yếu tố nguy cơ (yếu tố nguy cơ) của BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 rất đa dạng và phức tạp. Một số yếu tố chính bao gồm tuổi tác, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), tăng huyết áp, và rối loạn lipid máu. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc BĐMCDMT cao gấp 2-4 lần so với những người không mắc bệnh. Đặc biệt, những bệnh nhân có chỉ số HbA1c cao có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ này có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Các biện pháp can thiệp như thay đổi lối sống, điều trị thuốc và theo dõi định kỳ là rất cần thiết để quản lý hiệu quả tình trạng này.

2.1. Tình trạng sức khỏe tổng quát

Tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ mắc BĐMCDMT. Các bệnh lý đi kèm như tăng huyết áp và rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu. Nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp, và gần 50% có rối loạn lipid máu. Việc kiểm soát các yếu tố này thông qua chế độ ăn uống hợp lý, tập thể dục thường xuyên và sử dụng thuốc điều trị là rất quan trọng. Điều này không chỉ giúp giảm nguy cơ mắc BĐMCDMT mà còn cải thiện sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.

III. Biến chứng và ảnh hưởng của bệnh động mạch chi dưới

Biến chứng của BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thể rất nghiêm trọng, bao gồm loét bàn chân, hoại tử và cắt cụt chi. Những biến chứng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể chất mà còn tác động lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo một nghiên cứu, tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường có BĐMCDMT cao gấp 10 lần so với những người không mắc bệnh. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng để giảm thiểu hậu quả nghiêm trọng. Các biện pháp phòng ngừa như chăm sóc bàn chân, kiểm tra định kỳ và giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu cảnh báo là cần thiết để bảo vệ sức khỏe của bệnh nhân.

3.1. Tác động đến chất lượng cuộc sống

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có thể gây ra những tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân phải đối mặt với đau đớn, khó khăn trong việc di chuyển và giảm khả năng tham gia vào các hoạt động hàng ngày. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân có BĐMCDMT thường có mức độ lo âu và trầm cảm cao hơn, ảnh hưởng đến tâm lý và sức khỏe tinh thần. Việc cung cấp hỗ trợ tâm lý và giáo dục bệnh nhân về cách quản lý bệnh là rất quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống cho họ.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh lý vữa xơ mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới, đặc trưng bởi tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn lòng mạch và triệu chứng đau cách hồi kéo dài trên hai tuần. Trong số các biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), biến chứng mạch máu ngoại vi chiếm tỷ lệ đáng kể, làm gia tăng nguy cơ loét bàn chân, hoại tử mô, cắt cụt chi thể và tăng tỷ lệ tử vong do các biến cố tim mạch phối hợp như nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mắc BĐMCDMT có xu hướng ngày càng gia tăng, tuy nhiên đa số người bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn do các triệu chứng lâm sàng thường bị che lấp bởi biến chứng tổn thương thần kinh ngoại vi.

Khoảng trống nghiên cứu thực tế tại Việt Nam trước thời điểm luận án được thực hiện là các công trình nghiên cứu trong nước chủ yếu có quy mô mẫu nhỏ, mô tả đơn thuần, chưa có nhóm chứng so sánh đồng bộ và chưa làm rõ mối liên quan đa chiều giữa các yếu tố nguy cơ, chỉ số cận lâm sàng với hình thái và mức độ tổn thương giải phẫu mạch máu trên phim chụp động mạch cản quang qua da. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Ngọc Long với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2" được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống này thông qua hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp động mạch cản quang qua da ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.

Đối tượng nghiên cứu của đề tài gồm 180 bệnh nhân được chẩn đoán xác định BĐMCDMT bằng phương pháp chụp động mạch cản quang qua da, chia thành hai nhóm: nhóm bệnh gồm 90 bệnh nhân BĐMCDMT có kèm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng gồm 90 bệnh nhân BĐMCDMT không mắc ĐTĐ. Nghiên cứu được triển khai tại khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 10 năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và đặc điểm tổn thương mạch máu chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2:

Các nghiên cứu quốc tế

• Nghiên cứu NHANES (1999–2000) tại Hoa Kỳ trên 2.174 người từ 40 tuổi trở lên ghi nhận tỷ lệ hiện mắc BĐMCDMT là 4,3%, trong đó tỷ lệ mắc ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ là 10,8%. Selvin và cộng sự (2004) phân tích từ bộ dữ liệu này cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2,71 lần, tăng nguy cơ cắt cụt chi lên 5 lần (41,4% so với 11,5%, OR = 5,4, p < 0,0001) và tăng tỷ lệ tử vong lên gấp 3,1 lần (51,7% so với 25,6%, p = 0,002).
• Nghiên cứu tiến cứu UKPDS (2002) theo dõi 3.834 bệnh nhân ĐTĐ trong 6 năm chỉ ra rằng tỷ lệ BĐMCDMT tăng từ 1,2% ở thời điểm mới chẩn đoán lên 12,5% sau 18 năm mắc bệnh; mỗi khi HbA1c tăng thêm 1% thì nguy cơ mắc BĐMCDMT tăng 28% (95% CI: 12–46) và huyết áp tâm thu tăng mỗi 10 mmHg làm tăng 25% nguy cơ bệnh.
• Nghiên cứu Framingham (Kannel W. và cộng sự, 1985) ghi nhận ĐTĐ làm tăng nguy cơ xuất hiện cơn đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam giới và 8,6 lần ở nữ giới.
• Nghiên cứu của Ness J. và cộng sự (2000) trên 1.911 bệnh nhân cao tuổi ghi nhận ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 6,054 lần ở nam và 3,594 lần ở nữ.
• Phân tích gộp của Fowkes F. và cộng sự (2013) trên 112.027 đối tượng từ 34 nghiên cứu chỉ ra rằng ở các quốc gia thu nhập cao, ĐTĐ làm tăng nguy cơ BĐMCDMT gấp 1,88 lần, còn ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình là 1,47 lần.
• Nghiên cứu của Shammas và cộng sự (2017) theo dõi 1.906 bệnh nhân BĐMCDMT cho thấy nhóm có ĐTĐ có tổn thương vôi hóa nặng hơn (p = 0,002), tổn thương đa mạch (p = 0,03), vị trí tổn thương chủ yếu ở đoạn dưới gối (p < 0,001), nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 5,02 lần (p = 0,011) và nguy cơ tử vong trong 12 tháng cao gấp 4,64 lần (p < 0,001).

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Nguyễn Thị Bích Đào (2014) khảo sát BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bằng chỉ số ABI, ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh là 19,2%, trong đó có 45,8% bệnh nhân không xuất hiện triệu chứng đau cách hồi điển hình và 71,5% không có mất mạch mu chân hoặc chày sau.
• Nguyễn Kim Lương và Nguyễn Hữu Chức nghiên cứu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương ghi nhận tỷ lệ tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ là 34,1%, trong đó 92,1% trường hợp có tổn thương từ 3 động mạch trở lên; các tổn thương nặng (tắc 20,7%, hẹp 30,9%) tập trung chủ yếu từ động mạch khoeo xuống động mạch mu chân.
• Trần Đức Hùng (2014) khảo sát 118 bệnh nhân BĐMCDMT can thiệp nội mạch ghi nhận tỷ lệ hút thuốc lá 78,0%, tăng huyết áp 64,4%, rối loạn lipid máu 16,1% và ĐTĐ 9,3%; đa số bệnh nhân vào viện ở giai đoạn muộn (loét/hoại tử chiếm 71,2%), hình thái tổn thương TASC D chiếm 59,0%.
• Trần Bảo Nghi và Hồ Thượng Dũng (2011) xác định giá trị của chỉ số ABI có độ nhạy 90,9% và độ đặc hiệu 91% trong chẩn đoán BĐMCDMT có ĐTĐ, đồng thời chỉ ra mối liên quan của tuổi cao, thời gian mắc ĐTĐ, tăng glucose máu, tăng HbA1c và tăng huyết áp với bệnh lý này.
• Lương Tuấn Anh (2019) nghiên cứu can thiệp BĐMCDMT khu vực dưới gối cho thấy giai đoạn lâm sàng theo Rutherford càng nặng thì tỷ lệ thành công huyết động càng giảm (Rutherford 3 đạt 91,7%, Rutherford 6 đạt 44,4%) và tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng càng tăng.

Điểm khác biệt của luận án

Luận án tiến sĩ của Lê Ngọc Long lựa chọn mô hình nghiên cứu có nhóm chứng (90 bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 so sánh trực tiếp với 90 bệnh nhân BĐMCDMT không ĐTĐ), sử dụng tiêu chuẩn vàng là chụp động mạch cản quang qua da (DSA) kết hợp các phương pháp thăm dò huyết động và hình ảnh (ABI, siêu âm Doppler, CTA), từ đó phân tích chuyên sâu các mô hình hồi quy đa biến nhằm xác định các yếu tố liên quan độc lập đến hình thái tổn thương giải phẫu theo phân loại TASC II, mức độ hẹp tắc và số lượng động mạch bị tổn thương.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là sự kết hợp của nhiều quá trình rối loạn chuyển hóa phức tạp dẫn đến xơ vữa mạch máu lan tỏa:

• Rối loạn chức năng nội mô: Tăng đường huyết, đề kháng insulin và tăng nồng độ acid béo tự do (FFA) làm suy giảm hoạt tính enzym eNOS, giảm sinh khả dụng nitric oxit (NO), đồng thời tăng sản sinh các gốc oxy hóa tự do (ROS). Tình trạng này kích hoạt phản ứng glycat hóa tạo ra các sản phẩm AGEs gắn kết với thụ thể RAGE, hoạt hóa yếu tố phiên mã NF-κβ.
• Phản ứng viêm mạch máu: Tăng nồng độ các cytokine tiền viêm (TNF-α, IL-6) và nồng độ Protein phản ứng C (CRP). CRP ức chế eNOS, kích thích biểu hiện các phân tử kết dính tế bào nội mô (VCAM-1, ICAM-1) làm tăng bám dính bạch cầu đơn nhân và chuyển dạng thành tế bào bọt.
• Tăng sinh và di trú tế bào cơ trơn: Sự thiếu hụt tế bào cơ trơn tại lớp áo trong của mảng vữa xơ ở bệnh nhân ĐTĐ làm giảm tính ổn định của mảng xơ vữa; protein kinase C (PKC) bị hoạt hóa dẫn đến tăng nồng độ Endothelin-1 (ET-1), gây co mạch bệnh lý kéo dài và phì đại thành mạch.
• Tăng đông và hình thành huyết khối: Tăng nồng độ chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1) và fibrinogen làm suy giảm khả năng tiêu sợi huyết; tiểu cầu hấp thu glucose độc lập với insulin dẫn đến tăng hoạt hóa thụ thể Glycoprotein Ib và IIb/IIIa, tăng giải phóng các vi hạt (microparticles) thúc đẩy đông máu tại chỗ.

Đặc điểm tổn thương	Bệnh nhân ĐTĐ	Bệnh nhân không ĐTĐ
Tỷ lệ giới tính	Nam tương đương Nữ	Nam ưu thế hơn Nữ
Độ tuổi mắc bệnh	Trẻ tuổi hơn	Cao tuổi hơn
Tốc độ tiến triển	Nhanh, ác tính	Từ từ, mạn tính
Phạm vi thương tổn	Tổn thương cả hai bên	Thường gặp một bên
Vị trí ưu thế	Động mạch dưới gối (cẳng chân)	Động mạch trên gối (chậu - đùi)
Tính chất tổn thương	Tắc hẹp nhiều đoạn, lan tỏa	Tắc hẹp khu trú một đoạn
Tuần hoàn bàng hệ	Bị tổn thương, kém phát triển	Phát triển bù trừ tốt

Đối tượng và tiêu chuẩn chọn mẫu

• Nhóm bệnh (n = 90): Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu chi dưới mạn tính kéo dài > 2 tuần, chụp DSA xác định hẹp > 50% đường kính lòng mạch chi dưới, đồng thời được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2015), có chỉ định can thiệp mạch và chưa từng phẫu thuật bắc cầu động mạch chi dưới.
• Nhóm chứng (n = 90): Bệnh nhân được chẩn đoán BĐMCDMT với các tiêu chuẩn lâm sàng và hình ảnh tương đương nhóm bệnh, nhưng không mắc ĐTĐ (glucose máu và HbA1c hoàn toàn trong giới hạn bình thường).
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tắc động mạch chi dưới cấp tính; ĐTĐ týp 1; bệnh lý tĩnh mạch chi dưới phối hợp (giãn tĩnh mạch nông, huyết khối tĩnh mạch sâu); tổn thương phối hợp của động mạch chủ (phình tách động mạch chủ, bệnh Takayasu); hẹp tắc mạch do chấn thương hoặc khối u chèn ép; chống chỉ định chụp cản quang (suy thận cấp, tiền sử dị ứng thuốc cản quang nặng); các bệnh toàn thân cấp tính nặng (suy gan, suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não cấp).

Phương pháp nghiên cứu và quy trình kỹ thuật

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh bệnh – chứng. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện có chủ đích.
• Đánh giá lâm sàng: Phân loại giai đoạn lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới theo hệ thống phân loại của Fontaine và phân loại theo Rutherford (từ độ 0 đến độ IV, tương ứng loại 0 đến loại 6).

Phân loại Fontaine	Triệu chứng lâm sàng	Phân loại Rutherford	Mức độ / Triệu chứng lâm sàng
Giai đoạn I	Không triệu chứng	Độ 0 - Loại 0	Không triệu chứng
Giai đoạn IIa	Đau cách hồi nhẹ (quãng đường đi ≥ 200m)	Độ I - Loại 1	Đau cách hồi nhẹ
Giai đoạn IIb	Đau cách hồi vừa - nặng (quãng đường < 200m)	Độ I - Loại 2 / 3	Đau cách hồi vừa / Đau cách hồi nặng
Giai đoạn III	Đau khi nghỉ	Độ II - Loại 4	Đau khi nghỉ
Giai đoạn IV	Loét, hoại tử tổ chức chi	Độ III - Loại 5 / Độ IV - Loại 6	Mất tổ chức ít / Loét, hoại tử lan rộng

• Đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (ABI): Đo bằng máy siêu âm mạch xách tay Doppler DMX-Huntleigh (Anh) với đầu dò Doppler liên tục tần số 5–10 MHz kết hợp bao đo huyết áp thủy ngân. Tính chỉ số ABI theo công thức: $$\text{ABI} = \frac{\text{Huyết áp tâm thu cổ chân (ĐM chày sau hoặc ĐM mu chân)}}{\text{Huyết áp tâm thu cánh tay cao nhất}}$$

Phân loại giá trị ABI	Đánh giá theo Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)
> 1,40	Thành động mạch xơ cứng, vôi hóa không ép được
0,91 – 1,40	Chỉ số huyết động bình thường
0,75 – 0,90	BĐMCDMT mức độ nhẹ
0,40 – 0,74	BĐMCDMT mức độ vừa (đau cách hồi điển hình)
< 0,40	BĐMCDMT mức độ nặng (thiếu máu chi đe dọa)

• Thăm dò chẩn đoán hình ảnh:
  • Siêu âm Doppler màu mạch máu: Thực hiện trên hệ thống máy siêu âm Vivid E95 (GE Healthcare, Hoa Kỳ) đánh giá vị trí, mức độ hẹp, mảng xơ vữa và phổ dòng chảy qua tổn thương.
  • Chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy (CTA): Thực hiện trên máy CT đa lát cắt Brivo 385 (GE Healthcare, Hoa Kỳ) có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
  • Chụp động mạch qua da (DSA): Tiêu chuẩn vàng đánh giá tổn thương giải phẫu, thực hiện trên hệ thống chụp mạch Ziehm Vision R. Tổn thương được phân tầng giải phẫu (tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo, tầng dưới gối) và xếp loại hình thái tổn thương theo phân loại đồng thuận TASC II (các mức độ TASC A, B, C, D).
• Xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích thống kê y học bằng các thuật toán kiểm định tham số, phi tham số, phân tích hồi quy logistic đơn biến và hồi quy đa biến để đánh giá các yếu tố nguy cơ độc lập.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống lý luận giải phẫu chi tiết của hệ thống động mạch chi dưới từ nguyên ủy đến các nhánh tận:

• Tầng chủ - chậu: Động mạch chủ bụng chia đôi thành hai động mạch chậu chung ngang mức đốt sống thắt lưng L4/L5, tiếp tục phân nhánh thành động mạch chậu trong cấp máu tiểu khung và động mạch chậu ngoài đi qua dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi chung.
• Tầng đùi - khoeo: Động mạch đùi chung chia thành động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông. Động mạch đùi nông đi qua ống cơ khép đổi tên thành động mạch khoeo tại hố khoeo.
• Tầng cẳng chân và bàn chân: Động mạch khoeo chia thành ba nhánh tận chính gồm động mạch chày trước (tiếp nối thành động mạch mu chân), thân động mạch chày mác phân đôi thành động mạch chày sau (chia thành động mạch gan chân trong và gan chân ngoài) và động mạch mác. Chương này nhấn mạnh vai trò của các vòng nối mạch máu mắt cá và cung gan chân trong việc duy trì dòng chảy bàng hệ khi có tổn thương tắc mạch.

Nội dung chương tổng quan cũng phân tích toàn diện cơ chế bệnh sinh xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (tổn thương nội mô qua con đường oxy hóa khử, giảm hoạt tính NO, vai trò của CRP, TNF-α, IL-6, PAI-1, ET-1, sự bất ổn của mảng xơ vữa do thưa thớt tế bào cơ trơn thành mạch và hiện tượng tăng đông do tiểu cầu). Các yếu tố nguy cơ kinh điển và yếu tố nguy cơ mới của BĐMCDMT được tổng thuật chi tiết: tuổi cao, giới tính, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, mức độ kiểm soát glucose máu (HbA1c), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tăng nồng độ CRP và tăng homocystein máu. Ngoài ra, chương 1 đối chiếu ưu nhược điểm của các phương pháp thăm dò chẩn đoán không xâm lấn và xâm lấn (ABI, TBI, đo phân áp oxy qua da TcPO2, siêu âm Doppler màu, MRA, CTA và DSA).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu và kỹ thuật thực hiện trên 180 bệnh nhân (90 bệnh nhân nhóm ĐTĐ týp 2 và 90 bệnh nhân nhóm không ĐTĐ) tại Bệnh viện Chợ Rẫy:

• Trình bày cụ thể tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt nhằm tránh các yếu tố gây nhiễu từ các bệnh lý mạch máu phối hợp hoặc suy đa tạng.
• Chi tiết hóa quy trình đo huyết áp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam, quy trình đo chỉ số ABI bằng máy dò Doppler mạch DMX-Huntleigh theo đúng hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ.
• Chuẩn hóa các quy trình thu thập mẫu xét nghiệm máu (huyết học, sinh hóa: Glucose, HbA1c, chức năng thận, bilan lipid máu gồm Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C).
• Quy trình chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy (MSCT/CTA) trên máy Brivo 385 và kỹ thuật chụp động mạch số hóa xóa nền DSA qua đường vào mạch máu ngoại vi trên máy Ziehm Vision R.
• Quy chuẩn hóa tiêu chuẩn đánh giá tổn thương theo phân loại lâm sàng Fontaine, phân loại Rutherford, tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, phân loại BMI cho người châu Á của WHO và phân loại tổn thương hình thái mạch máu theo TASC II (2015) cho cả ba tầng giải phẫu: tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo và tầng dưới gối. Trình bày các nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học theo tuyên bố Helsinki.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả nghiên cứu trong luận án được phân tích mạch lạc theo hai nhóm đối tượng:

• Đặc điểm chung và các yếu tố nguy cơ: So sánh phân bố độ tuổi, tỷ lệ nam/nữ, chỉ số khối cơ thể (BMI), tỷ lệ tăng huyết áp, tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid (tăng cholesterol, tăng LDL-C, giảm HDL-C), thời gian phát hiện và điều trị ĐTĐ týp 2 giữa hai nhóm.
• Đặc điểm lâm sàng và huyết động ngoại vi: Phân bố mức độ triệu chứng theo thang điểm Rutherford (tỷ lệ bệnh nhân vào viện vì đau cách hồi so với tỷ lệ vào viện vì loét, hoại tử chi thể Rutherford 5, 6); đặc điểm mất mạch ngoại vi (mạch bẹn, mạch khoeo, mạch chày sau, mạch mu chân); các giá trị trung bình của chỉ số ABI khi nghỉ trước và sau can thiệp.
• Đặc điểm hình ảnh tổn thương mạch máu trên siêu âm, CTA và DSA:
  • Tỷ lệ tổn thương theo từng tầng mạch máu: tầng chủ - chậu, tầng đùi - khoeo, tầng dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác).
  • Mức độ tổn thương (tỷ lệ hẹp khu trú so với tắc hoàn toàn; tỷ lệ tổn thương tắc mạch kéo dài > 10 cm).
  • Số lượng mạch máu bị tổn thương (tổn thương đơn mạch so với tổn thương đa mạch).
  • Phân loại hình thái tổn thương giải phẫu theo TASC II (tỷ lệ các nhóm TASC A, B, C, D ở từng tầng mạch máu).
• Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương DSA:
  • Kết quả phân tích hồi quy đơn biến và đa biến giữa các yếu tố nguy cơ (tuổi, thời gian mắc ĐTĐ, chỉ số HbA1c, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá) với hình thái tổn thương phức tạp theo TASC II (nhóm TASC C/D).
  • Mối liên quan độc lập giữa đặc điểm lâm sàng/cận lâm sàng với mức độ tổn thương nặng (tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch) và số lượng động mạch bị thương tổn trên cùng một chi thể.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

• Luận giải về sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về đặc điểm lâm sàng: bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 thường nhập viện ở giai đoạn muộn hơn (tỷ lệ tổn thương mô hoại tử, loét bàn chân Rutherford độ 5 và 6 chiếm ưu thế) do cơ chế mất cảm giác đau bảo vệ của biến chứng thần kinh ngoại vi ĐTĐ.
• Bàn luận về tính chất đặc thù của tổn thương giải phẫu trên DSA ở nhóm ĐTĐ týp 2: tổn thương tập trung ưu thế ở tầng dưới gối (động mạch cẳng chân), tổn thương đa tầng, đa mạch, tắc đoạn dài và xơ vữa vôi hóa thành mạch lan tỏa so với tổn thương khu trú ở tầng chủ - chậu và đùi - khoeo ở nhóm không ĐTĐ.
• Biện giải kết quả các mô hình hồi quy đa biến: khẳng định ĐTĐ týp 2, thời gian mắc bệnh kéo dài và mức độ kiểm soát đường huyết kém (HbA1c tăng cao) là những yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng mức độ phức tạp của tổn thương mạch máu theo phân loại TASC II và làm gia tăng số lượng động mạch bị tổn thương.
• Đánh giá hiệu quả cải thiện chỉ số huyết động ABI sau khi can thiệp tái tưới máu nội mạch và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dữ liệu dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng toàn diện có nhóm chứng so sánh đồng bộ (ĐTĐ týp 2 so với không ĐTĐ) trên nhóm bệnh nhân BĐMCDMT được chẩn đoán xác định bằng tiêu chuẩn vàng DSA tại Việt Nam.
• Làm sáng tỏ đặc điểm hình thái giải phẫu bệnh học mạch máu chuyên biệt ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2: tính chất tổn thương lan tỏa, ưu thế vượt trội ở hệ động mạch dưới gối (động mạch chày trước, động mạch chày sau, động mạch mác), tỷ lệ tắc mạch hoàn toàn đoạn dài chiếm tỷ lệ cao và hình thái tổn thương theo TASC II chủ yếu thuộc phân loại phức tạp (TASC C và D).
• Xác lập bằng chứng định lượng thông qua các mô hình hồi quy đa biến về mối liên quan độc lập giữa các yếu tố nguy cơ chuyển hóa (thời gian mắc ĐTĐ, HbA1c, rối loạn lipid máu) với mức độ trầm trọng của tổn thương giải phẫu mạch máu chi dưới.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Khẳng định giá trị thực hành của việc kết hợp đo chỉ số ABI định kỳ cùng các thang điểm lâm sàng (Rutherford, Fontaine) trong phát hiện sớm BĐMCDMT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trước khi xuất hiện các biến chứng hoại tử chi thể.
• Đóng vai trò làm cơ sở dữ liệu giải phẫu học mạch máu định hướng cho các bác sĩ tim mạch can thiệp và ngoại khoa mạch máu trong việc lựa chọn phương án tái thông lòng mạch (can thiệp nong bóng/đặt stent nội mạch hoặc phẫu thuật bắc cầu nối) phù hợp với từng mức độ phân loại TASC II ở bệnh nhân ĐTĐ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện tại một trung tâm phẫu thuật mạch máu tuyến cuối (Bệnh viện Chợ Rẫy), do đó tỷ lệ bệnh nhân ở các giai đoạn nặng (Rutherford 5, 6) có thể cao hơn so với phân bố thực tế trong quần thể cộng đồng.
  • Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang chưa theo dõi dọc được kết cục lâu dài về tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp, tỷ lệ cắt cụt chi tích lũy và tỷ lệ biến cố tim mạch chính (MACE) trong thời gian dài (3–5 năm).
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc thuần tập đa trung tâm nhằm đánh giá tỷ lệ sống còn của chi thể và các biến cố tim mạch sau can thiệp tái tưới máu ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2.
  • Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán vi mạch chuyên sâu (như đo phân áp oxy qua da TcPO2, đo chỉ số ngón chân - cánh tay TBI) trên quy mô lớn hơn để tối ưu hóa việc phân tầng nguy cơ loét và hoại tử chi.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Tim mạch, Nội tiết, Lão khoa: Cung cấp khung phương pháp luận chuẩn mực trong thiết kế nghiên cứu so sánh bệnh – chứng, phương pháp phân loại tổn thương mạch máu theo TASC II và quy trình phân tích thống kê hồi quy đa biến trong tim mạch can thiệp.
• Đối với bác sĩ lâm sàng tim mạch can thiệp và phẫu thuật mạch máu: Là tài liệu tham khảo giá trị về đặc điểm giải phẫu học bệnh lý hệ mạch chi dưới của bệnh nhân ĐTĐ týp 2, hỗ trợ lập kế hoạch can thiệp nội mạch, lựa chọn kích thước dụng cụ can thiệp và dự báo nguy cơ tái hẹp.
• Đối với bác sĩ điều trị nội tiết và chăm sóc bàn chân đái tháo đường: Cung cấp cơ sở khoa học để thiết lập quy trình sàng lọc BĐMCDMT thường quy bằng chỉ số ABI cho mọi bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhằm phát hiện tổn thương ở giai đoạn sớm, hạn chế tối đa nguy cơ tàn phế do cắt cụt chi thể.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có đặc điểm giải phẫu nào khác biệt so với bệnh nhân không đái tháo đường?

Theo y văn và số liệu đối chiếu trong luận án, tổn thương động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tính chất lan tỏa, tổn thương đồng thời cả hai bên, tỷ lệ tổn thương đa mạch cao và vị trí tổn thương ưu thế tập trung ở hệ động mạch dưới gối (động mạch cẳng chân gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) với các đoạn tắc kéo dài > 10 cm. Trong khi đó, ở bệnh nhân không ĐTĐ, tổn thương thường khu trú ở một đoạn đơn độc và vị trí tổn thương chủ yếu xuất hiện ở các động mạch tầng trên gối (tầng chủ - chậu và đùi - khoeo).

2. Vì sao bệnh nhân BĐMCDMT có kèm đái tháo đường thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn hơn?

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường đồng mắc biến chứng tổn thương thần kinh cảm giác ngoại vi do đái tháo đường. Biến chứng này làm giảm hoặc mất cảm giác đau tại chi dưới, làm lu mờ triệu chứng đau cách hồi điển hình (chỉ có dưới 20% bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi rõ rệt). Do đó, bệnh nhân thường chỉ đi khám khi bệnh đã tiến triển sang giai đoạn thiếu máu chi nghiêm trọng có kèm loét, nhiễm trùng hoặc hoại tử mô (Rutherford độ 5, 6).

3. Phương pháp nào được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và phân loại tổn thương BĐMCDMT trong luận án?

Chụp động mạch cản quang số hóa xóa nền qua da (DSA) được xác định là tiêu chuẩn vàng trong nghiên cứu. Phương pháp này cho phép đánh giá chính xác vị trí giải phẫu, mức độ hẹp/tắc của lòng mạch, chiều dài đoạn tổn thương, tình trạng vôi hóa thành mạch và sự phát triển của hệ thống tuần hoàn bàng hệ, từ đó làm cơ sở phân loại hình thái tổn thương theo đồng thuận quốc tế TASC II để chỉ định phương pháp điều trị tái thông mạch.

4. Giá trị của chỉ số ABI trong việc sàng lọc và đánh giá mức độ nặng của bệnh được phân loại như thế nào?

Chỉ số ABI là tỷ số giữa huyết áp tâm thu cổ chân và huyết áp tâm thu cánh tay đo bằng đầu dò Doppler liên tục. Theo phân loại của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) áp dụng trong luận án:

• ABI từ 0,91 đến 1,40: Bình thường.
• ABI > 1,40: Động mạch bị xơ cứng, vôi hóa không ép được (thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ).
• ABI từ 0,75 đến 0,90: BĐMCDMT mức độ nhẹ.
• ABI từ 0,40 đến 0,74: BĐMCDMT mức độ vừa (giai đoạn đau cách hồi).
• ABI < 0,40: BĐMCDMT mức độ nặng (thiếu máu chi đe dọa cắt cụt).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Lê Ngọc Long là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, phân tích toàn diện các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh giải phẫu mạch máu trên phim chụp DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2 với thiết kế bệnh - chứng chặt chẽ. Đề tài đã chỉ rõ tính chất tổn thương giải phẫu đặc thù ở bệnh nhân ĐTĐ là tổn thương đa mạch, lan tỏa, ưu thế ở các nhánh động mạch dưới gối và mức độ phức tạp cao theo phân loại TASC II. Kết quả nghiên cứu khẳng định tầm quan trọng của việc sàng lọc mạch máu ngoại vi sớm bằng chỉ số ABI và tối ưu hóa kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch - chuyển hóa nhằm nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu tỷ lệ cắt cụt chi thể ở người bệnh đái tháo đường.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN 1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 1. Giải phẫu động mạch chi dưới Về mặt giải phẫu, chi dưới được phân chia thành hai thành phần gồm đai chi (hay đai chậu) và phần tự do của chi. Hệ thống động mạch chi dưới gồm động mạch chậu (bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài) và động mạch đùi chung (kể cả các nhánh), động mạch khoeo, các động mạch cẳng chân, các cung động mạch bàn chân kèm các động mạch đốt bàn và ngón [13].

Động mạch chậu Động mạch (ĐM) chậu gốc (hay còn gọi là động mạch chậu chung) bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng ngang mức L4/L5, gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải. ĐM chậu gốc chia thành ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho chi dưới.

Khi hẹp, tắc ĐM chậu ngoài sẽ gây thiếu máu cho chi dưới [14]. Động mạch đùi khoeo ĐM chậu ngoài sau khi đi qua dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung, sau đó tách ra 2 nhánh tận là ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông. ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi vào trong, sau đó chui qua vòng gân khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo. ĐM đùi sâu cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở đùi.

ĐM đùi nông cấp máu chính cho các cơ ở vùng cẳng và bàn chân. Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ra ba nhánh tận là ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác và bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối), tạo nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánh tận, hình thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè [15]. luan an 4 Hình 1. Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo Động mạch cẳng bàn chân Động mạch cẳng bàn chân bao gồm các ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) và các ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài).

ĐM chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. Đoạn 2/3 trên của ĐM chày trước nằm trên màng gian cốt, đoạn 1/3 dưới nằm ở trên xương chày và khớp cổ chân, rồi tiếp tục đi xuống dưới chui qua giữa các gân duỗi bàn chân và đổi tên thành ĐM mu chân. Ở cổ chân, ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác. Ngoài ra, còn vòng nối ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM luan an 5 chày sau để cấp máu cho bàn chân.

Nhờ các vòng nối này mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp ĐM chày trước khi có tổn thương và ngược lại [16]. ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép. ĐM chày sau chia rất nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [17].

ĐM mác là nhánh tận, tách từ thân chày mác. Lúc đầu ĐM mác nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho cổ chân và gót. ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau. Đây là các vòng nối quan trọng trong can thiệp cẳng và bàn chân [13].

Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân 1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách luan an 6 hồi trên 2 tuần [3]. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết khối trên các động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu [18]. Dịch tễ học BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh ĐM vành, đột quị não và đang dần trở thành vấn đề toàn cầu khi ảnh hưởng hơn 200 triệu người trên thế giới.

Theo kết quả nghiên cứu của cuộc điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người > 40 tuổi, tỷ lệ hiện mắc BĐMCDMT chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc BĐMCDMT có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8]. Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2 - 4 lần và khoảng 12 - 20% bệnh nhân BĐMCDMT có kèm theo đái tháo đường [19]. Theo nghiên cứu Framingham, đái tháo đường làm tăng nguy cơ đau cách hồi lên 3,5 lần ở nam và 8,6 lần ở nữ [20]. Một trong những lý do khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT ngày càng tăng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, chỉ có dưới 20% bệnh nhân được báo cáo là có triệu chứng.

Bên cạnh đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác, làm các triệu chứng của BĐMCDMT càng thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc bệnh này cao hơn so với người không mắc bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu của Shu J. Nguy cơ phát triển BĐMCDMT tương xứng với mức độ nặng và thời gian bị bệnh đái tháo đường. Theo nghiên cứu UKPDS, HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT 28% [9].

Khi so sánh BĐMCDMT giữa hai nhóm mắc đái tháo đường và không mắc đái tháo đường, nghiên cứu của Lange S. đã chỉ ra tỷ lệ mắc BĐMCDMT ở nhóm đái tháo đường cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%. Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đường còn làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử, và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT. Theo kết quả nghiên cứu của Bild D.E và cộng sự, bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân có BĐMCDMT gấp 7 - 15 lần so với bệnh nhân không mắc đái luan an 7 tháo đường, tỷ lệ cắt cụt chi hàng năm ở những bệnh nhân này là 0,6%.

So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường Bệnh động mạch chi dưới Đái tháo đường Không đái tháo đường Giới Nam = Nữ Nam > Nữ Tuổi Trẻ hơn Cao tuổi Tiến triển Nhanh Từ từ Hai bên Một bên Tổn thương Động mạch dưới gối Động mạch trên gối Tắc hẹp nhiều đoạn Một đoạn Tuần hoàn bàng hệ Bị tổn thương Không hoặc ít ảnh hưởng Bệnh nhân mắc BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường thường có xu hướng nằm viện lâu hơn, chịu nhiều gánh nặng điều trị hơn và tốn nhiều nguồn lực y tế hơn so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [22]. Đái tháo đường thường liên quan đến tổn thương động mạch chi dưới đoạn dưới gối (động mạch chày trước, chày sau, động mạch mác…), trong khi các yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc thường có liên quan đến tổn thương các động mạch chậu - đùi [7]. Tỷ lệ đồng mắc BĐMCDMT và đái tháo đường đặc biệt cao ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, với gần 50% bệnh nhân trong một nghiên cứu thiếu máu cục bộ chi cấp tính [23]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy BĐMCDMT làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột qụy và tử vong do nguyên nhân tim mạch.

Bệnh nhân BĐMCDMT có tỷ lệ biến cố tim mạch trong vòng 5 năm, bao gồm NMCT và đột qụy là 20%, và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 30% [24]. Trong số bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính, có khoảng 30% phải cắt cụt chi, và tỷ lệ tử vong trong 6 tháng là 20%. Theo nghiên cứu ARIC, nam giới mắc BĐMCDMT có nguy cơ đột qụy hoặc thiếu máu não thoáng qua cao gấp 4 – 5 lần người không mắc BĐMCDMT, dù mối liên quan này ở nữ không có ý nghĩa thống kê. Khoảng 12 - 25% người mắc BĐMCDMT có rối loạn dòng chảy do hẹp động mạch cảnh phát hiện trên siêu âm luan an 8 Doppler.

Mức độ nặng của BĐMCDMT tương quan với mức độ nặng và độ hẹp của động mạch cảnh. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được tái thông mạch vành chiếm khoảng 25% - 30% và lên đến 60% trường hợp NMCT cấp. Tỷ lệ biến cố tim mạch và đột quỵ, bao gồm tử vong và không tử vong, đều có xu hướng tăng ở bệnh nhân BĐMCDMT kèm theo đái tháo đường so với bệnh nhân BĐMCDMT đơn thuần [7]. Điều đáng chú ý là hầu hết bệnh nhân bị BĐMCDMT không có triệu chứng lâm sàng điển hình của đau cách hồi.

Nghiên cứu PARTNER thực hiện trên 6417 đối tượng cho thấy có 29% bị BĐMCDMT nhưng chỉ 11% trong số những người bị BĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi điển hình. Gần 1/3 không có triệu chứng và 55% trong số còn lại có triệu chứng không điển hình gây khó khăn cho việc phát hiện sớm, chẩn đoán và can thiệp điều trị [25]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 Nhìn chung, cơ chế bệnh sinh của BĐMCDMT ở bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường cũng tương tự với bệnh nhân không mắc đái tháo đường, nhưng sự hiện diện của bệnh đái tháo đường là yếu tố thúc đẩy. Vữa xơ động mạch (atherosclerosis) là một hình thức cụ thể của xơ cứng động mạch, trong đó thành động mạch dày lên như kết quả của sự tích tụ canxi và các chất béo như cholesterol và triglyceride [20].

Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm thậm chí ngay từ giai đoạn tiền đái tháo đường. Tổn thương lớp nội mạc là một điểm nổi bật của đái tháo đường, liên quan đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng insulin. Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.