MỞ ĐẦU Nhồi máu não tuần hoàn sau chiếm khoảng 20% các trường hợp nhồi máu não, trong đó ước tính khoảng 15% gây ra do tắc động mạch lớn của hệ động mạch đốt sống – thân nền [55], [74]. Tắc động mạch thân nền là bệnh lý nặng nề nhất trong tất cả các loại nhồi máu não, với tiên lượng xấu hơn nhiều so với nhồi máu não hệ tuần hoàn trước: tỉ lệ tử vong hoặc tàn phế nặng ở bệnh nhân tắc động mạch thân nền lên đến 90% nếu không được điều trị [52]. Điều trị tái thông bằng can thiệp nội mạch trên bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn trước đã được chứng minh hiệu quả dựa trên nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng; ngược lại, việc điều trị tái thông trên bệnh nhân tắc động mạch thân nền vẫn chưa được đồng thuận vì chứng cứ không đủ mạnh [37], [39]. Tắc động mạch thân nền cấp chỉ chiếm khoảng 1% trong tất cả các loại đột quỵ nên việc tuyển chọn bệnh nhân và thiết kế thử nghiệm lâm sàng gặp nhiều khó khăn, do đó dữ liệu hiện tại chủ yếu dựa trên các nghiên cứu quan sát [55].
Nghiên cứu sổ bộ BASICS (năm 2009) cho thấy kết cục không khác biệt ở bệnh nhân tắc động mạch thân nền được điều trị thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch so với điều trị can thiệp nội mạch [74]. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã không loại trừ các bệnh nhân có tổn thương thân não lan rộng trước điều trị, cũng như việc sử dụng các dụng cụ can thiệp thế hệ cũ đã ảnh hưởng đến kết quả. Các nghiên cứu quan sát gần đây đã cho thấy hiệu quả và tính an toàn của điều trị tái thông động mạch thân nền sau khi khắc phục các nhược điểm của nghiên cứu sổ bộ BASICS [49], [78], [91]. Trong năm 2020, nghiên cứu BEST – một thử nghiệm lâm sàng đánh giá điều trị tái thông động mạch thân nền bằng can thiệp nội mạch đã được công bố [54].
Nghiên cứu này phải dừng sớm do tỉ lệ điều trị chéo cao và kết quả không khác biệt về mặt thống kê khi phân tích theo phân bố ngẫu nhiên ban đầu (intention-to-treat analysis), tuy nhiên khi phân t ch theo điều trị thực tế (as-treated analysis) thì bệnh nhân tắc động mạch thân nền được can thiệp nội mạch trong vòng 8 giờ vẫn có kết cục có lợi so với bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa tiêu chuẩn. 2 Đối với bệnh nhân tắc động mạch lớn hệ tuần hoàn trước, lợi ích của can thiệp nội mạch giảm đi khi thời gian từ khi khởi phát đến khi điều trị tăng lên; tuy nhiên, ở cửa sổ thời gian mở rộng, những bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn M1 động mạch não giữa có hình ảnh học phù hợp vẫn có thể được hưởng lợi từ can thiệp nội mạch [14], [61]. Còn đối với tắc động mạch thân nền, nhiều nghiên cứu đã không tìm thấy mối liên quan giữa kết cục lâm sàng với thời gian từ khi khởi phát đến khi được điều trị tái thông [22], [78]. Hơn nữa, một số nghiên cứu quan sát hồi cứu cho thấy điều trị tái thông ở cửa sổ thời gian sau 6 giờ vẫn có hiệu quả ở những bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt và không có tổn thương thân não lan rộng trước điều trị [15], [66].
Do đó, đâu là giới hạn cho cửa sổ điều trị tái thông động mạch thân nền vẫn là câu hỏi cần được làm sáng tỏ. Tại Việt Nam, điều trị can thiệp nội mạch trên bệnh nhân nhồi máu não cấp ngày càng phát triển và đã được áp dụng trong quy trình tại đơn vị đột quỵ ở nhiều bệnh viện, tuy nhiên việc điều trị tắc động mạch thân nền cấp vẫn còn là một thách thức lớn kể cả với các trung tâm đột quỵ lớn. Một số nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, và kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn sau nói chung [2], [3], [7], [9], [7], [9], tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả và tính an toàn của điều trị tái thông ở bệnh nhân tắc động mạch thân nền cấp, cũng như chưa có nghiên cứu nào giúp trả lời câu hỏi liệu những bệnh nhân như thế nào có thể có lợi ch khi điều trị tái thông ở cửa sổ thời gian sau 6 giờ. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát kết cục lâm sàng ở bệnh nhân tắc động mạch thân nền cấp được điều trị tái thông ở cửa sổ thời gian mở rộng” với các mục tiêu sau đây: 1.
Đặc điểm về yếu tố nguy cơ, lâm sàng, hình ảnh học và điều trị ở bệnh nhân tắc động mạch thân nền cấp được điều trị tái thông ở cửa sổ sau 6 giờ. Kết cục lâm sàng ở bệnh nhân tắc động mạch thân nền cấp được điều trị tái thông ở cửa sổ sau 6 giờ: mức độ phục hồi chức năng thần kinh sau 30 ngày và 90 ngày, xuất huyết não có triệu chứng, tử vong. Các yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng tốt tại thời điểm 90 ngày ở bệnh nhân tắc động mạch thân nền cấp được điều trị tái thông ở cửa sổ sau 6 giờ. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Nhồi máu não Đột quỵ là các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú, với hai loại ch nh là đột quỵ thiếu máu não hay nhồi máu não và đột quỵ xuất huyết não [5]. Các yếu tố nguy cơ chính đã được ghi nhận của đột quỵ gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, biến cố tim mạch trước đó hoặc bệnh tim mạch hiện tại (bệnh mạch vành, suy tim, rung nhĩ, bệnh động mạch ngoại biên), béo phì, rối loạn lipid máu [57]. Trên lâm sàng, có thể phân loại nguyên nhân nhồi máu não thành 5 nhóm theo phân loại TOAST: NMN do xơ vữa động mạch (XVĐM) lớn, NMN do thuyên tắc từ tim, NMN do tắc động mạch nhỏ, NMN do các nguyên nhân được xác định khác, NMN không xác định được nguyên nhân [11]. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các cận lâm sàng khác của các nhóm được tóm tắt trong ảng 1.1: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST XVĐM Thuyên Tắc ĐM NN Đặc điểm lớn tắc từ nhỏ khác tim Lâm sàng - Rối loạn chức năng vỏ não hoặc tiểu não + + - +/- - Hội chứng lỗ khuyết - - + +/- Hình ảnh học - NMN vỏ não, tiểu não, thân não, dưới vỏ > 1,5cm + + - +/- - NMN dưới vỏ, thân não < 1,5cm - - +/- +/- Cận lâm sàng khác - Hẹp ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ + - - - - Nguồn thuyên tắc từ tim - + - - - Bất thường khác - - - +.
Nhồi máu não tuần hoàn sau 1. Giải phẫu hệ động mạch đốt sống – thân nền Hệ động mạch (ĐM) đốt sống – thân nền nhận chỉ khoảng 20% lưu lượng máu não và cung cấp cho phần sau của não bao gồm thân não, đồi thị, tiểu não và một phần thùy chẩm và thùy thái dương [80]. ĐM đốt sống thường xuất phát từ ĐM dưới đòn (đôi khi xuất phát trực tiếp từ cung ĐM chủ) và đi vào hộp sọ thông qua lỗ ngang của các đốt sống cổ. Hai ĐM đốt sống gặp nhau tại bờ dưới cầu não để hình thành nên động mạch thân nền (ĐMTN).
ĐM đốt sống thường có đường kính 3 – 5 mm và được chia làm bốn đoạn: V1 (đoạn trước lỗ ngang), V2 (đoạn trong lỗ ngang), V3 (đoạn dưới chẩm), V4 (đoạn nội sọ).1: Hình chụp cắt lớp vi tính mạch máu não nhìn từ mặt trước và mặt sau của hệ động mạch đốt sống – thân nền. Đoạn nội sọ của ĐM đốt sống cho các nhánh sau: ĐM tủy sau cấp máu cho bó thon, bó chêm và cuống tiểu não dưới. 6 ĐM tủy trước hợp với ĐM cùng tên ở đối bên và cấp máu cho vùng cạnh đường giữa của hành não thấp và tủy sống. ĐM tiểu não sau dưới (PICA) chạy vòng quanh mặt lưng bên của hành não để cấp máu cho vùng hành não bên, bán cầu tiểu não sau dưới và phần dưới thùy giun.
Động mạch tiểu não trên Động mạch tiểu não trước dưới Động mạch thân nền Động mạch tiểu não sau dưới Hình 1.2: Các nhánh tiểu não chính của động mạch thân nền nhìn từ phía bên. ĐMTN xuất phát tại bờ dưới cầu não do được hợp nhất bởi hai ĐM đốt sống. ĐM này chạy dọc theo mặt trước hành não và cầu não cho đến khi chia đôi thành hai ĐM não sau. Các nhánh của ĐMTN bao gồm: ĐM tiểu não trước dưới (AICA) xuất phát từ một phần ba dưới của ĐMTN và chạy bao quanh mặt trước bên của cầu não thấp để cấp máu cho phần dưới bên của cầu não và mặt trước dưới của tiểu não.
Các ĐM cầu não là nhiều ĐM nhỏ đâm xuyên vào cầu não để cấp máu cho phần trong (nhánh cạnh đường giữa), phần trước bên (ĐM chu vi ngắn) và phần sau bên (ĐM chu vi dài) của cầu não. 7 ĐM tiểu não trên (SCA) xuất phát từ phần xa ĐMTN, ngay trước chỗ chia đôi của ĐM này, đi ph a ngoài bên dưới dây thần kinh vận nhãn và bọc ngoài tiếp giáp cầu não – trung não. CA thường cấp máu cho phần sau và bên của cầu não cao và mặt trên của tiểu não. ĐM não sau (PCA – posterior cerebral artery) xuất phát từ nơi chia đôi ở đầu tận ĐMTN, đi ra hai bên, ở phía trên SCA và chạy vòng quanh cuống não để cấp máu cho thân não, hạ đồi và đồi thị thông qua các nhánh xuyên.
Nhánh vỏ của ĐM não sau cấp máu cho mặt trong và mặt dưới của thùy thái dương và thùy chẩm (ĐM thái dương sau, ĐM chẩm trong), vỏ não thị giác nguyên phát (ĐM cựa) cũng như mặt ngoài bán cầu đại não (ĐM đ nh – chẩm). ĐM não sau được chia thành 4 đoạn: P1 (đoạn trong bể liên cuống), P2 (đoạn bể lớn), P3 (đoạn củ não sinh tư), P4 (đoạn trong rãnh cựa) (Hình 1. Đoạn P1 Đoạn P2 và các nhánh Đoạn P3 Đoạn P4 và các nhánh Đoạn P1 Đoạn P2 và các nhánh Đoạn P3 Đoạn P4 và các nhánh Hình 1.3: Các đoạn của động mạch não sau. ĐMTN được chia làm 3 đoạn: đoạn gần bắt đầu từ chỗ hợp lưu hai động mạch đốt sống đến động mạch tiểu não trước dưới, đoạn giữa bắt đầu từ động mạch tiểu.
8 não trước dưới đến động mạch tiểu não trên, đoạn xa bắt đầu từ động mạch tiểu não trên đến đỉnh động mạch thân nền (Hình 1.