Luận án nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1 5tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch

Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch.

• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Đánh Giá Phình Động Mạch Não Bằng Chụp Cộng Hưởng Từ 1.5 Tesla Có Tiêm Thuốc Đối Quang
• Loại tài liệu: Đề Tài Nghiên Cứu
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÀ THEO DÕI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH
• 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU MẠCH CẤP MÁU CHO NÃO
• 1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH, PHÂN BỐ VÀ PHÂN LOẠI CỦA PĐMN
• 1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của PĐMN
• 1.3.2. Phân bố vị trí PĐMN
• 1.3.3. Phân loại hình thái học PĐMN
• 1.3.3.1. PĐMN dạng hình túi
• 1.3.3.2. PĐMN dạng bóc tách
• 1.3.3.3. PĐMN dạng hình thoi và dạng “hình rắn” khổng lồ

Tóm tắt

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch não (PĐMN) là một tổn thương phổ biến trong hệ thống động mạch não, chiếm khoảng 1-8% dân số. Phần lớn các trường hợp không có triệu chứng và không được phát hiện. Đa số PĐMN được phát hiện khi có biến chứng vỡ gây chảy máu dưới màng nhện, chiếm khoảng 50-70% các trường hợp chảy máu dưới màng nhện. Việc chẩn đoán PĐMN trở nên vô cùng quan trọng, đặc biệt là các PĐMN có nguy cơ vỡ cao nhằm đưa ra chiến lược theo dõi và điều trị. Hiện nay, phương pháp điều trị can thiệp nội mạch PĐMN ngày càng được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc theo dõi PĐMN sau điều trị là bắt buộc nhằm đánh giá tình trạng giải phẫu của túi phình và can thiệp kịp thời để tránh chảy máu tái phát. Các phương pháp chẩn đoán hiện nay bao gồm chụp mạch số hóa xóa nền, chụp mạch cộng hưởng từ (MRI) và chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy. Chụp MRI 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang được đánh giá cao trong việc chẩn đoán và theo dõi PĐMN.

II. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Nghiên cứu về PĐMN đã có từ lâu, với nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị được phát triển. Chụp mạch số hóa xóa nền là phương pháp chính xác nhất nhưng có nhược điểm là xâm nhập và gây nhiễm xạ. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy là phương pháp không xâm nhập, cho kết quả nhanh nhưng cũng gây nhiễm xạ. Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp không xâm nhập, an toàn và có thể đánh giá các tổn thương nhu mô não phối hợp. Theo các báo cáo, MRI 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang có giá trị tin cậy trong đánh giá tình trạng và mức độ tái thông của PĐMN sau điều trị can thiệp nội mạch. Việc sử dụng CHT để phát hiện và theo dõi PĐMN ngày càng được ứng dụng rộng rãi tại Việt Nam.

III. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của MRI 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang trong chẩn đoán và theo dõi PĐMN. Phương pháp nghiên cứu bao gồm việc thu thập dữ liệu từ các bệnh nhân có PĐMN đã được điều trị can thiệp nội mạch. Các bệnh nhân sẽ được chụp MRI trước và sau điều trị để đánh giá tình trạng của túi phình. Kết quả sẽ được phân tích để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo của MRI trong việc phát hiện và theo dõi PĐMN.

IV. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN

Kết quả nghiên cứu cho thấy MRI 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện và theo dõi PĐMN. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phương pháp này có thể thay thế cho các phương pháp chẩn đoán khác như chụp mạch số hóa xóa nền trong một số trường hợp. Việc sử dụng MRI không chỉ giúp đánh giá tình trạng của túi phình mà còn giúp theo dõi các biến chứng có thể xảy ra sau điều trị. Điều này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Phình động mạch não (PĐMN) là tổn thương phổ biến của hệ thống động mạch não, chiếm khoảng 1-8% dân số. Đa số các trường hợp PĐMN không có triệu chứng rõ ràng và thường được phát hiện tình cờ hoặc khi có biến chứng vỡ gây chảy máu dưới màng nhện (CMDMN), chiếm 50-70% các trường hợp CMDMN. Tỷ lệ tử vong do CMDMN trước khi đến bệnh viện khoảng 15%, trong khi tỷ lệ chảy máu tái phát trong 2 tuần đầu lên đến 20%. Hậu quả của CMDMN rất nghiêm trọng với tỷ lệ di chứng tử vong và tàn tật lên đến 43%. Do đó, việc chẩn đoán và theo dõi PĐMN, đặc biệt là các túi phình có nguy cơ vỡ cao, là rất quan trọng nhằm xây dựng chiến lược điều trị và phòng ngừa biến chứng.

Tại Việt Nam, phương pháp điều trị can thiệp nội mạch (CTNM) ngày càng được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, theo các báo cáo quốc tế, tỷ lệ tái thông túi phình sau điều trị CTNM dao động từ 14-33%, là nguyên nhân chính gây chảy máu tái phát với tỷ lệ 0,65% sau 1 năm, cao hơn so với phẫu thuật (0,19%). Việc theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM là bắt buộc để đánh giá tình trạng giải phẫu túi phình, từ đó có chiến lược can thiệp kịp thời.

Các phương pháp hình ảnh chính để chẩn đoán và theo dõi PĐMN gồm chụp mạch số hóa xóa nền (CMSHXN), chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT) mạch não có tiêm thuốc đối quang. CMSHXN là tiêu chuẩn vàng nhưng là phương pháp xâm nhập, có nguy cơ biến chứng và nhiễm xạ. CLVT đa dãy cho kết quả nhanh, chính xác nhưng không thể theo dõi hiệu quả các túi phình đã được nút bằng vòng xoắn kim loại (VXKL) do nhiễu ảnh. Trong khi đó, CHT mạch não không xâm nhập, an toàn, không nhiễm xạ, có thể đánh giá tổn thương nhu mô não phối hợp và không bị nhiễu ảnh do VXKL, đang được ứng dụng ngày càng rộng rãi tại Việt Nam.

Nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang trong chẩn đoán và đánh giá PĐMN trước và sau điều trị CTNM, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán, theo dõi và quản lý bệnh nhân PĐMN tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Cơ chế bệnh sinh PĐMN: Bao gồm các yếu tố nội sinh như tăng huyết áp, giải phẫu đặc biệt của đa giác Willis, xơ vữa động mạch, phản ứng viêm; và các yếu tố ngoại sinh như hút thuốc, uống rượu, sử dụng cocain, yếu tố di truyền và bệnh lý mô liên kết.

• Phân bố và phân loại PĐMN: 90% PĐMN nằm trong đa giác Willis, chủ yếu ở vòng tuần hoàn trước (85%). Phân loại hình thái gồm phình dạng túi (70-80%), phình dạng bóc tách, phình dạng hình thoi và hình rắn khổng lồ.

• Mô hình chẩn đoán hình ảnh: CMSHXN là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện và theo dõi PĐMN; CLVT đa dãy có độ nhạy và độ chính xác cao trong phát hiện PĐMN chưa điều trị; CHT mạch não với các kỹ thuật TOF 3D và xung mạch có tiêm thuốc đối quang có giá trị cao trong chẩn đoán và đánh giá tái thông sau điều trị CTNM.

• Mô hình điều trị CTNM: Sử dụng các vật liệu như vòng xoắn kim loại (VXKL), bóng, giá đỡ nội mạch (Stent) để nút hoặc thay đổi dòng chảy trong túi phình, nhằm giảm nguy cơ vỡ và tái thông.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có so sánh đối chiếu.

• Đối tượng nghiên cứu:

  • Mục tiêu 1: 88 bệnh nhân nghi ngờ hoặc phát hiện PĐMN được chụp đồng thời CHT 1.5T (TOF 3D và xung mạch có tiêm thuốc đối quang) và CMSHXN tại Bệnh viện Bạch Mai từ 2011-2014.
  • Mục tiêu 2: 68 bệnh nhân có PĐMN vỡ hoặc chưa vỡ đã điều trị CTNM, được chụp kiểm tra đồng thời CHT và CMSHXN sau điều trị.

• Cỡ mẫu: Tối thiểu 50 bệnh nhân cho mục tiêu 1 và 64 bệnh nhân cho mục tiêu 2, được tính dựa trên ước tính độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT 1.5T.

• Phương tiện nghiên cứu: Máy chụp CHT 1.5 Tesla Siemens Avanto và Philips Nigeria; máy CMSHXN 3D Philips.

• Qui trình nghiên cứu:

  • Bệnh nhân được khám lâm sàng, phân độ theo WFNS và thang điểm Rankins sửa đổi.
  • Thực hiện chụp CHT 1.5T với hai chuỗi xung TOF 3D và xung mạch có tiêm thuốc đối quang, sau đó chụp CMSHXN.
  • Kết quả được đọc mù và độc lập bởi các nhóm bác sĩ chuyên sâu về điện quang thần kinh và can thiệp thần kinh.
  • So sánh kết quả giữa CHT và CMSHXN để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CHT.

• Phân tích dữ liệu: Sử dụng thống kê mô tả, phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính, hệ số Kappa để đánh giá sự đồng thuận chẩn đoán.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT 1.5T trong chẩn đoán PĐMN trước điều trị: Độ nhạy đạt khoảng 85-90%, độ đặc hiệu trên 95%, với tỷ lệ phát hiện PĐMN có kích thước >6mm đạt trên 95%. Đối với PĐMN kích thước nhỏ (<5mm), độ nhạy giảm còn khoảng 56%.

2. Đánh giá tái thông túi phình sau điều trị CTNM bằng CHT: Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT 1.5T xung mạch có tiêm thuốc đối quang trong phát hiện tái thông túi phình đạt lần lượt 72-89% và 79-98%, tương đương với CMSHXN. Hệ số Kappa giữa hai phương pháp đạt 0,87, cho thấy sự đồng thuận cao.

3. Tỷ lệ tái thông sau điều trị CTNM: Khoảng 14-33% túi phình có nguy cơ tái thông, trong đó tỷ lệ chảy máu tái phát sau 1 năm là 0,65%, cao hơn so với phẫu thuật (0,19%).

4. Hiệu quả điều trị CTNM tại Việt Nam: Tỷ lệ nút tắc hoàn toàn túi phình đạt 55-96,6%, tỷ lệ di chứng từ 3,3-10%, tỷ lệ tử vong từ 1,7-10%, phù hợp với các báo cáo quốc tế.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu khẳng định giá trị cao của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang trong chẩn đoán và theo dõi PĐMN trước và sau điều trị CTNM. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT tương đương với tiêu chuẩn vàng CMSHXN, đồng thời CHT có ưu điểm không xâm nhập, không gây nhiễm xạ và ít biến chứng hơn.

Việc phát hiện tái thông túi phình sau điều trị CTNM là rất quan trọng để kịp thời can thiệp bổ sung, giảm nguy cơ chảy máu tái phát. CHT cho phép đánh giá chính xác tình trạng dòng chảy trong túi phình, vị trí và hiệu ứng khối của vật liệu can thiệp, cũng như tổn thương nhu mô não phối hợp.

So với các nghiên cứu quốc tế, kết quả tại Việt Nam tương đồng, cho thấy sự phát triển và ứng dụng hiệu quả kỹ thuật chẩn đoán và điều trị hiện đại trong quản lý PĐMN. Các biểu đồ so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu giữa CHT và CMSHXN, cũng như tỷ lệ tái thông và di chứng sau điều trị sẽ minh họa rõ nét hơn các phát hiện này.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Áp dụng rộng rãi chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang trong chẩn đoán và theo dõi PĐMN: Động viên các cơ sở y tế trang bị máy CHT hiện đại, đào tạo nhân lực chuyên sâu, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán không xâm nhập, giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân. Thời gian thực hiện: 1-2 năm.

2. Xây dựng quy trình theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM bằng CHT định kỳ: Khuyến cáo chụp CHT kiểm tra tức thì sau điều trị, tiếp theo là 4-6 tháng và 1-3 năm sau để phát hiện tái thông kịp thời, giảm biến chứng. Chủ thể thực hiện: Bác sĩ thần kinh, điện quang can thiệp.

3. Phát triển chương trình đào tạo liên tục cho bác sĩ chuyên ngành thần kinh và điện quang về kỹ thuật chụp CHT và đọc kết quả: Đảm bảo độ chính xác và đồng nhất trong chẩn đoán, nâng cao hiệu quả điều trị. Thời gian: 6-12 tháng.

4. Tăng cường nghiên cứu sâu về các yếu tố nguy cơ tái thông túi phình sau CTNM: Tập trung vào đặc điểm hình thái túi phình, vật liệu can thiệp và cơ địa bệnh nhân để cải tiến kỹ thuật điều trị và theo dõi. Chủ thể: Các trung tâm nghiên cứu y học thần kinh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên ngành thần kinh và can thiệp thần kinh: Nâng cao kiến thức về chẩn đoán hình ảnh và điều trị PĐMN, áp dụng kỹ thuật CHT trong thực hành lâm sàng.

2. Chuyên viên chẩn đoán hình ảnh: Hiểu rõ ưu nhược điểm các phương pháp chẩn đoán PĐMN, kỹ thuật chụp và đọc ảnh CHT, CMSHXN để hỗ trợ bác sĩ điều trị.

3. Nhà nghiên cứu y học thần kinh: Tham khảo dữ liệu, phương pháp nghiên cứu và kết quả để phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo về PĐMN và kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.

4. Quản lý y tế và hoạch định chính sách: Đánh giá hiệu quả và chi phí của các phương pháp chẩn đoán, điều trị PĐMN để xây dựng chính sách đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

1. Chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang có ưu điểm gì so với CMSHXN?
   CHT không xâm nhập, không gây nhiễm xạ, an toàn hơn, có thể đánh giá tổn thương nhu mô não phối hợp và không bị nhiễu ảnh do vật liệu can thiệp như VXKL, trong khi CMSHXN là phương pháp xâm nhập, có nguy cơ biến chứng và nhiễm xạ.

2. Độ nhạy của CHT trong phát hiện phình động mạch não là bao nhiêu?
   Độ nhạy của CHT 1.5T trong phát hiện PĐMN lớn (>6mm) trên 95%, tuy nhiên với PĐMN nhỏ (<5mm) độ nhạy giảm còn khoảng 56%.

3. Tại sao cần theo dõi phình động mạch não sau điều trị can thiệp nội mạch?
   Do tỷ lệ tái thông túi phình sau điều trị CTNM có thể lên đến 33%, theo dõi giúp phát hiện sớm tái thông để can thiệp kịp thời, giảm nguy cơ chảy máu tái phát và biến chứng nặng.

4. Các yếu tố nào ảnh hưởng đến nguy cơ tái thông túi phình sau điều trị CTNM?
   Bao gồm kích thước túi phình, hình thái túi, mức độ lấp đầy của vật liệu nút, đặc điểm cơ địa bệnh nhân và kỹ thuật can thiệp.

5. Phương pháp điều trị can thiệp nội mạch nào được sử dụng phổ biến nhất hiện nay?
   Điều trị nút trực tiếp bằng vòng xoắn kim loại (VXKL) là phương pháp phổ biến, có thể kết hợp với bóng bảo vệ hoặc giá đỡ nội mạch (Stent) tùy theo đặc điểm túi phình.

Kết luận

• Phình động mạch não là bệnh lý nguy hiểm với tỷ lệ tử vong và di chứng cao, đòi hỏi chẩn đoán và theo dõi chính xác.
• Chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang là phương pháp không xâm nhập, an toàn, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán và đánh giá PĐMN trước và sau điều trị CTNM.
• Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam phù hợp với các báo cáo quốc tế, khẳng định giá trị của CHT trong quản lý PĐMN.
• Cần triển khai rộng rãi kỹ thuật CHT trong thực hành lâm sàng, đồng thời xây dựng quy trình theo dõi định kỳ sau điều trị CTNM để phát hiện tái thông kịp thời.
• Các bước tiếp theo bao gồm đào tạo nhân lực, đầu tư trang thiết bị và nghiên cứu sâu về yếu tố nguy cơ tái thông nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và giảm biến chứng cho bệnh nhân.

Hành động ngay hôm nay: Đẩy mạnh ứng dụng chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla có tiêm thuốc đối quang trong chẩn đoán và theo dõi phình động mạch não tại các cơ sở y tế để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÀ THEO DÕI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH 1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Galen và Richard Wiseman (1669) là những người đầu tiên dùng thuật ngữ phình mạch não để mô tả sự giãn động mạch não. Nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng của phình mạch não được bắt đầu từ năm 1679.

Giovani Morgagni (1775) chỉ ra rằng phình mạch não có thể là nguyên nhân của xuất huyết nội sọ. John Blackhall (1813) báo cáo trường hợp phình động mạch não vỡ đầu tiên. Huntchinson (1875) mô tả triệu chứng của PĐMN đoạn trong xoang hang gồm đau đầu dữ dội kèm liệt các dây thần kinh sọ III, IV, VI và V1. William Gover (1893) công bố một bản ghi chép đầy đủ các biểu hiện lâm sàng của PĐMN và cho rằng tiên lượng của PĐMN là rất xấu.

Egaz Moniz(1927) phát minh phương pháp chụp mạch não và sau đó 6 năm tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch. Seldinger (1953) phát minh phương pháp chụp mạch não qua ống thông và nó được ứng dụng rộng rãi hiện nay. Năm 1983 Maneft và cộng sự phát hiện ra phương pháp chụp mạch mã hoá xoá nền. Năm 2000, White và cs đã báo cáo độ nhạy của CLVT với các máy đơn dãy để phát hiện PĐMN từ 67-100%, độ chính xác xấp xỉ 90% [8].

Vào năm 2000, với sự ra đời của máy chụp CLVT đa dãy, đặc biệt là máy chụp CLVT 64 dãy vào năm 2005 đã tạo một bước tiến nhảy vọt trong chẩn đoán PĐMN đặc biệt là PĐMN có kích thước nhỏ do thời gian cắt rất nhanh, với độ phân giải không gian và thời gian rất cao. 4 Theo Wintermark và cs nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chụp CLVT 4 dãy lần lượt từ 99%, 95,2% và 98,3% [9]. Theo Papke K và cs, chụp mạch CLVT 64 dãy trong phát hiện PĐMN có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính lần lượt là 98%, 100%, 100% và 96% [10]. Vào đầu những năm 90 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chụp CHT trong chẩn đoán PĐMN.

Korogi và cs đã thực hiện chụp mạch CHT xung TOF đánh giá cho 126 bệnh nhân, trong đó có 78 bệnh nhân mắc PĐMN. Độ nhạy của chụp mạch CHT với các TP có kích thước nhỏ 50-60% và với các TP có kích thước trung bình 77-94%, chụp CHT xung TOF 3D có giá trị cao trong phát hiện các PĐMN kể cả các PĐMN có kích thước nhỏ [11]. Từ đó đến nay nhiều công trình nghiên cứu cũng đã khẳng định chụp CHT xung mạch TOF và xung mạch có tiêm thuốc ĐQT có giá trị cao trong chẩn đoán PĐMN. Năm 1937, Walter Dany công bố trường hợp phẫu thuật thành công đầu tiên điều trị PĐMN bằng kẹp cổ túi phình.

Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN được Fedor Serbinenko, phẫu thuật viên người Nga, mô tả đầu tiên vào những năm 1970. Ông dùng ống thông mạch với bóng latex tách rời để điều trị bằng cách đặt bóng trực tiếp vào lòng túi phình hoặc bằng cách làm tắc động mạch mang [12]. Năm 1991, Guido Guglielmi lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tắc túi phình bằng vòng xoắn kim loại (VXKL) tách bằng điện, tên là GDCs (Guglielmi detachable coils). VXKL được đưa trực tiếp vào trong túi phình qua ống thông siêu nhỏ (microcatheter) và được tách khỏi dây dẫn bằng dòng điện một chiều.

Túi phình được nhét đầy bằng một hoặc nhiều VXKL đến khi loại khỏi vòng tuần hoàn [13].Moret mô tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túi PĐMN để giữ ổn định VXKL áp dụng điều trị với các PĐMN có cổ rộng [14]. 5 Năm 1997, Higashadi sử dụng giá đỡ nội mạch (Stent) đặt trong lòng động mạch mang qua cổ túi PĐMN được áp dụng với các trường hợp cổ túi PĐMN rất rộng, hoặc PĐMN hình thoi, qua đó lấp tắc PĐMN bằng VXKL. Năm 2007, với sự ra đời của vật liệu giá đỡ nội mạch mới (Stent Silk và Pipeline Stent) có thể đặt trong lòng động mạch mang làm thay đổi hướng dòng chảy và gây tắc PĐMN mà không cần đặt VXKL trong túi PĐMN [15]. Theo kết quả công bố ISAT năm 2005 tổng kết so sánh sự an toàn và hiệu quả giữa hai phương pháp phẫu thuật và CTNM trên 2143 trường hợp theo dõi trong 1 năm cho thấy nguy cơ tử vong và tàn tật của phương pháp CTNM là 22,6% thấp hơn so với phương pháp phẫu thuật (6,9%).

Tỷ lệ chảy máu tái phát sau 1 năm là 0,65% đối với phương pháp CTNM [16, 17]. Kahara và cs đã nghiên cứu 20 bệnh nhân với 21 túi PĐMN sau điều trị CTNM thấy chụp CHT 2,0T xung TOF có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính tương ứng là 90%, 91% và 90% trong đánh giá tình trạng tái thông PĐMN sau điều trị CTNM [18]. Boulin Anne sử dụng phương pháp chụp mạch CHT 1,5T xung mạch có tiêm thuốc ĐQT trong theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM xác nhận độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp mạch CHT tương ứng là 72% và 98%. Tác giả ghi nhận rằng chụp mạch CHT 1,5T xung mạch có tiêm thuốc ĐQT có giá trị cao và được xem xét lựa chọn thay thế CMSHXN trong theo dõi tình trạng tái thông PĐMN sau điều trị CTNM [19].

Tất cả các tác giả đều nhận thấy chụp mạch CHT hữu ích, có giá trị cao và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với CMSHXN trong đánh giá tái thông túi PĐMN sau điều trị CTNM. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Ở Việt Nam, từ năm 1962 Nguyễn Thường Xuân và cộng sự nghiên cứu 8 trường hợp phình mạch não nhận thấy: Phình mạch não hình túi hay nằm ở đa giác Willis hoặc nhánh cùng của động mạch cảnh trong [20]. 6 Lê Văn Thính- Lê Đức Hinh- Nguyễn Chương (1996) nghiên cứu 65 trường hợp CMDMN tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy CMDMN thường gặp ở người trẻ mà nguyên nhân số 1 là PĐMN [21]. Phạm Thị Hiền (1993) nghiên cứu về CMDMN qua kết quả chụp mạch não và CLVT cho biết: nguyên nhân chính gây CMDMN là vỡ PĐMN và thông động- tĩnh mạch não, lứa tuổi hay gặp là 20-40 [22].

Hoàng Đức Kiệt (1994) nhận xét trên phim chụp CLVT đơn dãy cho thấy đa số PĐMN không hiện hình. Chẩn đoán xác định dị dạng mạch não phải dựa vào CMSHXN [23]. Nguyễn Đình Tuấn và cs (1996) qua nghiên cứu chụp CLVT và chụp động mạch não chẩn đoán PĐMN, cho thấy ở giai đoạn cấp phát hiện được 80% các PĐMN, các trường hợp âm tính giả do co thắt mạch, huyết khối, PĐMN có kích thước nhỏ và khối máu tụ trong não [24]. Theo Trần Anh Tuấn (2008) nghiên cứu giá trị chụp CLVT 64 dãy so sánh với CMSHXN trong chẩn đoán PĐMN cho kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% [25].

Theo Nguyễn Thế Hào và cộng sự (2004) điều trị phẫu thuật và theo dõi hơn 5 năm với 51 bệnh nhân có túi PĐMN vỡ lựa chọn trước tiên là kẹp cổ túi phình với tỷ lệ tồn dư túi phình là 12,5%. Điều trị bọc túi phình với những túi phình vị trí cạnh mỏm yên trước và túi phình không có cổ túi (túi phình hình thoi) [26]. Theo tác giả Phạm Minh Thông và cộng sự (2004) điều trị nút PĐMN cho 65 bệnh nhân, với hầu hết là nút trực tiếp bằng VXKL, kết quả hồi phục tốt đạt 89,23%, với 15 bệnh nhân được chỉ định nút tắc động mạch mang vì có phình mạch khổng lồ và giả phình trong xoang hang kết quả tốt [27]. Năm 2011, Vũ Đăng Lưu và cs báo cáo 3 trường hợp điều trị PĐMN bằng đặt GĐNM điều chỉnh hướng dòng chảy (Stent Silk) có kết quả tốt gây tắc được túi phình [28].

7 Theo Vũ Đăng Lưu và cs (2012) tiến hành điều trị cho 135 bệnh nhân có 152 PĐMN vỡ thấy tỷ lệ tắc hoàn toàn và tắc gần hoàn toàn ngày sau can thiệp tương ứng là 55,5% và 41,43%, tỷ lệ còn dòng chảy trong túi chiếm tỷ lệ thấp, hồi phục lâm sàng tốt (Rankin cải biên độ 0,1,2) chiếm 89,6%, tỷ lệ di chứng khoảng 6,6%, tỷ lệ tử vong chiếm 3,7%. Kết quả theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM trung bình khoảng 13 tháng thấy tỷ lệ PĐMN ổn định chiếm 69,57%, tỷ lệ tái thông cần điều trị CTNM bổ xung chiếm 14,5% [29]. Năm 2013, theo Vũ Đăng Lưu và cs đã điều trị CTNM cho 21 bệnh nhân có túi PĐMN chưa vỡ bằng cách đặt GĐNM (4 bệnh nhân dùng Stent FD và 17 bệnh nhân dùng Stent Pipeline) tại bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân có hồi phục lâm sàng tốt, 100% Stent ở đúng vị trí, 13 bệnh nhân được chụp CHT theo dõi thấy: tắc hoàn toàn là 61,54%, còn dòng chảy trong túi sau 6 tháng điều trị là 38,46%, không có trường hợp nào có CMTP hoặc các biến chứng khác được tìm thấy [30].

Theo Vũ Đăng Lưu và cs (2008) nghiên cứu 39 bệnh nhân với 40 PĐMN vỡ và chưa vỡ được điều trị CTNM ít nhất 2 tháng và lâu nhất 4 năm nhận thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT 1.5T xung mạch TOF trong đánh giá tắc, tồn dư và tái thông đều là 100% so với CMSHXN [31]. Cũng theo tác giả không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 trong đánh giá tình trạng ổn định và tái thông giữa CHT xung mạch TOF 3D và CMSHXN và có sự đồng nhất chẩn đoán cao với hệ số Kappa= 0,87 [29]. Tuy nhiên cho đến nay ở trong nước chưa có tác giả nào nghiên cứu đánh giá giá trị CHT1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá PĐMN trước và sau điều trị CTNM. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU MẠCH CẤP MÁU CHO NÃO Hai bán cầu đại não và vùng hố sau được cấp máu chủ yếu từ hệ động mạch (ĐM) cảnh trong và hệ ĐM đốt sống thân nền.

Hai hệ này nối với nhau bởi các nhánh ở vùng nền sọ tạo nên đa giác Willis [2, 32]. Hệ động mạch cảnh trong Hệ ĐM cảnh trong gồm ĐM cảnh trong phải và trái - ĐM cảnh trong tách từ ĐM cảnh gốc ở ngang mức đốt sống cổ C4. Từ nguyên ủy, ĐM cảnh trong đi vào trong sọ qua vòng màng cứng của trần xoang hang ở ngay dưới mỏm yên trước, rồi tận hết bằng cách chia 2 nhánh tận là ĐM não trước và ĐM não giữa. Nó gồm 4 đoạn liên quan: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang và đoạn trong sọ (Hình 1.