Luận văn thạc sĩ kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Luận văn thạc sĩ y tế nghiên cứu kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại bệnh, khảo sát thực trạng, phân tích nguyên nhân,

• Tác giả: Trần Tuấn Anh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Trọng Yên
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu, tưới máu của động mạch não giữa
• 1.2. Sinh lý bệnh của tắc mạch não
• 1.3. Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa
• 1.4. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm chung
• 3.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính
• 3.3. Điều trị trước phẫu thuật
• 3.4. Kết quả phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính
• 4.3. Điều trị trước phẫu thuật
• 4.4. Kết quả phẫu thuật khi ra viện
• 4.5. Kết quả theo dõi sau 6 tháng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN MINH HỌA
• PHỤ LỤC II
• PHỤ LỤC III
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Phẫu thuật mở sọ giảm áp

Phẫu thuật mở sọ giảm áp là một phương pháp điều trị quan trọng trong các trường hợp nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa. Phương pháp này giúp giảm áp lực nội sọ bằng cách tăng thể tích hộp sọ, từ đó ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm như thoát vị não. Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 cho thấy, phẫu thuật mở sọ giảm áp làm giảm tỷ lệ tử vong xuống dưới 40% và cải thiện đáng kể chất lượng sống của bệnh nhân. Phương pháp này được khuyến cáo sử dụng khi các biện pháp nội khoa không đủ hiệu quả trong việc kiểm soát phù não.

1.1. Cơ chế giảm áp

Phẫu thuật mở sọ giảm áp hoạt động dựa trên nguyên lý tăng thể tích hộp sọ, giúp giảm áp lực nội sọ một cách nhanh chóng. Khi phù não tiến triển, áp lực nội sọ tăng cao có thể dẫn đến thoát vị não, đe dọa tính mạng bệnh nhân. Phương pháp này tạo ra không gian để não phồng lên mà không gây chèn ép các cấu trúc quan trọng. Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 chỉ rõ, việc thực hiện phẫu thuật mở sọ giảm áp sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng tàn tật.

1.2. Chỉ định và thời điểm phẫu thuật

Phẫu thuật mở sọ giảm áp được chỉ định cho các bệnh nhân nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa khi phù não không kiểm soát được bằng các phương pháp nội khoa. Thời điểm phẫu thuật lý tưởng là trong vòng 48 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng. Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 cho thấy, bệnh nhân được phẫu thuật sớm có tỷ lệ sống sót cao hơn và ít di chứng hơn so với nhóm phẫu thuật muộn.

II. Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa

Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật ở bệnh nhân đột quỵ. Tình trạng này xảy ra khi hơn 50% diện tích cấp máu của động mạch não giữa bị ảnh hưởng, dẫn đến phù não và tăng áp lực nội sọ. Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 cho thấy, nhồi máu não diện rộng có tỷ lệ tử vong cao nếu chỉ điều trị bằng nội khoa, đặc biệt khi phù não không được kiểm soát.

2.1. Cơ chế bệnh sinh

Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa thường bắt nguồn từ huyết khối hoặc lấp mạch. Khi động mạch não giữa bị tắc, lưu lượng máu đến não giảm đột ngột, dẫn đến thiếu oxy và glucose, gây hoại tử tế bào não. Phù não là hậu quả của quá trình này, làm tăng áp lực nội sọ và nguy cơ thoát vị não. Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 nhấn mạnh, việc hiểu rõ cơ chế bệnh sinh giúp tối ưu hóa các phương pháp điều trị.

2.2. Triệu chứng và chẩn đoán

Bệnh nhân nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa thường có các triệu chứng như liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, và suy giảm ý thức. Chẩn đoán được xác định thông qua hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, cho thấy vùng nhồi máu lớn và phù não. Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 chỉ rõ, việc chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố quyết định trong điều trị.

III. Kết quả phẫu thuật và theo dõi

Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp trong điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa. Kết quả cho thấy, tỷ lệ tử vong giảm đáng kể từ 80% xuống dưới 40% khi áp dụng phương pháp này. Bên cạnh đó, chất lượng sống của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt, với tỷ lệ di chứng tàn tật giảm đáng kể sau 6 tháng theo dõi.

3.1. Kết quả ngắn hạn

Sau phẫu thuật mở sọ giảm áp, bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể về tri giác và tình trạng thần kinh. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện giảm từ 80% xuống dưới 40%. Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 cũng chỉ ra rằng, các biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng hoặc chảy máu được kiểm soát tốt nhờ quy trình chăm sóc hậu phẫu chặt chẽ.

3.2. Kết quả dài hạn

Theo dõi sau 6 tháng cho thấy, bệnh nhân được phẫu thuật mở sọ giảm áp có tỷ lệ di chứng tàn tật thấp hơn so với nhóm không phẫu thuật. Chất lượng sống được cải thiện rõ rệt, với nhiều bệnh nhân có thể tự thực hiện các hoạt động hàng ngày. Nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 khẳng định, phẫu thuật mở sọ giảm áp là phương pháp hiệu quả trong điều trị nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên toàn cầu, chỉ xếp sau bệnh lý tim mạch và ung thư, đồng thời là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng tàn phế kéo dài ở người trưởng thành. Trong cơ cấu bệnh học đột quỵ, nhồi máu não chiếm tỷ lệ từ 80% đến 85% tổng số ca bệnh. Trong đó, nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa—được xác định khi tổn thương chiếm trên 50% diện cấp máu hoặc thể tích ổ nhồi máu vượt quá 145 ml—là thể lâm sàng tối cấp đặc biệt nguy hiểm. Tình trạng này kích hoạt phản ứng phù não tiến triển nhanh chóng, gây hiệu ứng khối choán chỗ, làm tăng áp lực nội sọ và đè đẩy các cấu trúc đường giữa dẫn đến nguy cơ tụt kẹt não đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh.

Nếu chỉ áp dụng các biện pháp hồi sức nội khoa thông thường, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân phù não ác tính có thể lên tới 80%. Nhằm giải quyết tình trạng tăng áp lực nội sọ mất kiểm soát, phẫu thuật mở sọ giảm áp đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng quốc tế giúp giảm tỷ lệ tử vong xuống dưới 40% và cải thiện đáng kể khả năng sống độc lập. Đề tài tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả can thiệp ngoại khoa trên 32 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong giai đoạn từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2018. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực tiễn giá trị, giúp các bác sĩ ngoại thần kinh và hồi sức đột quỵ tối ưu hóa chỉ định phẫu thuật và nâng cao chất lượng điều trị cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng các quy luật sinh lý bệnh thần kinh và các thang điểm lượng giá chuẩn mực quốc tế:

• Học thuyết Monro-Kellie: Hộp sọ người trưởng thành là một khoang kín có thể tích cố định chứa ba thành phần chính gồm nhu mô não (khoảng 1400 g), máu (khoảng 75 ml) và dịch não tủy (khoảng 75 ml). Khi xuất hiện ổ nhồi máu diện rộng kèm phù não thứ phát, khả năng bù trừ của dịch não tủy và thể tích máu tĩnh mạch bị cạn kiệt nhanh chóng, khiến áp lực nội sọ tăng vọt, làm suy giảm áp lực tưới máu não và thúc đẩy hiện tượng tụt kẹt nhu mô não qua lều tiểu não hoặc lỗ chẩm.
• Mô hình vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra): Khi lưu lượng máu não giảm xuống dưới 10 đến 12 ml/100g/phút, tế bào não tại vùng lõi hoại tử không thể hồi phục. Ngược lại, vùng mô não bao quanh có mức tưới máu từ 12 đến 20 ml/100g/phút chỉ bị rối loạn chức năng tạm thời và có thể cứu sống nếu áp lực tưới máu được phục hồi kịp thời thông qua phẫu thuật giải tỏa áp lực.
• Hệ thống công cụ lượng giá: Ứng dụng thang điểm đột quỵ NIHSS (thang đo từ 0 đến 42 điểm) để đánh giá mức độ khiếm khuyết thần kinh, thang điểm ASPECTS (từ 0 đến 10 điểm) trên phim cắt lớp vi tính để xác định diện tổn thương cấp máu của động mạch não giữa, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS từ 3 đến 15 điểm) và thang điểm Rankin sửa đổi (mRS từ 0 đến 6 điểm) để đánh giá mức độ tàn tật sau 6 tháng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả lâm sàng không đối chứng, kết hợp phương pháp hồi cứu và tiến cứu trên cỡ mẫu toàn bộ gồm 32 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán:

• Nguồn dữ liệu và phân bổ mẫu: Nhóm hồi cứu gồm 26 bệnh nhân (chiếm 81,25%) điều trị từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 thông qua trích xuất hồ sơ bệnh án chuẩn. Nhóm tiến cứu gồm 6 bệnh nhân (chiếm 18,75%) điều trị từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2018 được theo dõi trực tiếp từ lúc nhập viện, phẫu thuật cho đến khi tái khám sau 6 tháng.
• Kỹ thuật can thiệp chuẩn hóa: Phẫu thuật mở sọ trán - thái dương - đỉnh bên tổn thương bằng đường rạch da hình dấu hỏi ngược. Kích thước mảnh xương sọ mở rộng đạt đường kính từ 12 đến 15 cm hoặc trên 15 cm, gặm xương sát nền sọ hố thái dương và mở màng cứng tạo hình vá chùng bằng cân cơ thái dương hoặc cân đùi nhằm giải phóng tối đa chèn ép não.
• Phương pháp phân tích thống kê: Xử lý và quản lý số liệu bằng phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Sử dụng kiểm định Chi-square và kiểm định Fisher's Exact test đối với các biến định tính, kiểm định Student's t-test để so sánh giá trị trung bình định lượng trước và sau phẫu thuật, với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định tại mức p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 32 bệnh nhân ghi nhận các đặc trưng nhân khẩu học, lâm sàng và hiệu quả ngoại khoa nổi bật:

• Dịch tễ học và tiền sử bệnh lý: Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 55,47 ± 12,13 tuổi (dao động từ 21 đến 81 tuổi), trong đó nhóm tuổi từ 50 đến 69 tuổi chiếm đa số với tỷ lệ 65,6%. Nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 84,4% (27 bệnh nhân), tỷ lệ nam/nữ đạt 5,4/1. Tiền sử tăng huyết áp ghi nhận ở 40,6% ca bệnh, rung nhĩ chiếm 9,4%, đái tháo đường chiếm 6,3% và xơ vữa động mạch chiếm 3,1%. Đa phần đột quỵ xảy ra trong hoàn cảnh nghỉ ngơi (chiếm 81,2%).
• Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trước mổ: 100% bệnh nhân biểu hiện liệt nửa người đối bên khi nhập viện. Rối loạn ngôn ngữ/thất ngôn chiếm 93,8%, giãn đồng tử cùng bên xuất hiện ở 78,1% ca và rối loạn hô hấp chiếm 34,4%. Trên phim cắt lớp vi tính sọ não, 100% bệnh nhân có điểm ASPECTS ≤ 5 (tương ứng diện nhồi máu tổn thương ≥ 50% vùng chi phối của động mạch não giữa) và mức độ di lệch đường giữa đo được từ mức độ II đến mức độ IV trước phẫu thuật.
• Kết quả điều trị và phục hồi chức năng: Sau khi mở nắp sọ kích thước 12-15 cm và vá chùng màng cứng, mức độ đè đẩy đường giữa trên hình ảnh cắt lớp vi tính giảm rõ rệt. Điểm tri giác GCS tại thời điểm ra viện cải thiện trung bình từ 2 đến 4 điểm so với giai đoạn tiền phẫu. Đánh giá kết quả xa tại thời điểm 6 tháng sau mổ ghi nhận tỷ lệ phục hồi chức năng thuận lợi (điểm mRS từ 0 đến 3 và GOS 4-5) chiếm tỷ lệ vượt trội so với tỷ lệ tử vong 80% của các nhóm chỉ điều trị nội khoa truyền thống.

Thảo luận kết quả

Việc thực hiện phẫu thuật mở sọ diện rộng với kích thước vạt xương tối thiểu 12 cm kết hợp vá chùng màng cứng giúp loại bỏ rào cản khoang kín của hộp sọ, triệt tiêu ngay lập tức hiện tượng tăng áp lực nội sọ ác tính. Phân tích diễn tiến phục hồi cho thấy mức độ dịch chuyển đường giữa giảm từ trên 10 mm xuống mức an toàn dưới 5 mm sau mổ, tương ứng với sự giải phóng chèn ép các cấu trúc thân não quan trọng. Dữ liệu này có thể được trình bày trực quan qua biểu đồ cột so sánh điểm tri giác Glasgow lúc nhập viện và ra viện, cùng bảng phân phối mức độ lệch đường giữa trước và sau can thiệp để làm nổi bật hiệu quả giải tỏa nhu mô não.

Khi đối chiếu với các thử nghiệm đa trung tâm tại châu Âu như DECIMAL, DESTINY và HAMLET, kết quả tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy tính tương đồng cao về khả năng cứu sống bệnh nhân. Can thiệp phẫu thuật trong vòng 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng giúp ngăn ngừa tổn thương thứ phát tại vùng tranh tối tranh sáng, từ đó giảm thiểu tỷ lệ tử vong xuống dưới mức 40%. Điều này khẳng định chỉ định mở sọ giảm áp là chiến lược can thiệp ngoại khoa đúng đắn và hiệu quả cho các ca đột quỵ nhồi máu não diện rộng tại Việt Nam.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật khẩn cấp: Ban hành bảng kiểm lâm sàng theo dõi liên tục thang điểm NIHSS (ngưỡng can thiệp ≥ 16 điểm) kết hợp đánh giá điểm ASPECTS ≤ 5 trên phim cắt lớp vi tính cho các khoa Cấp cứu và Đột quỵ. Mục tiêu hoàn thiện quy trình hội chẩn ngoại thần kinh và đưa bệnh nhân vào phòng mổ trong vòng 24 đến 48 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng.
• Tối ưu hóa kỹ thuật mở sọ giảm áp: Đội ngũ phẫu thuật viên ngoại thần kinh cần tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật mở nắp sọ trán - thái dương - đỉnh với đường kính tối thiểu từ 12 đến 15 cm. Bắt buộc thực hiện gặm xương mở rộng sát nền sọ hố thái dương và tạo hình vá chùng màng cứng bằng cân cơ tự thân nhằm triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ hoại tử nhu mô não do chèn ép tại mép cắt xương sọ.
• Tăng cường kiểm soát hồi sức thần kinh tích cực hậu phẫu: Khoa Hồi sức tích cực cần thiết lập phác đồ theo dõi liên tục chỉ số huyết động, duy trì bão hòa oxy SpO2 > 94%, kiểm soát thân nhiệt chặt chẽ dưới 37,5°C và duy trì đường huyết ổn định trong khoảng 7,0 đến 10,0 mmol/l nhằm tối ưu hóa áp lực tưới máu não trong suốt 72 giờ đầu sau mổ.
• Xây dựng chương trình phục hồi chức năng và tạo hình khuyết sọ: Triển khai tập phục hồi chức năng vận động và ngôn ngữ sớm từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Lập kế hoạch phẫu thuật ghép tạo hình khuyết xương sọ định kỳ sau 3 đến 6 tháng nhằm phòng ngừa hội chứng khuyết sọ và nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài cho người bệnh.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Phẫu thuật Thần kinh: Tham khảo chi tiết các bước kỹ thuật rạch da hình dấu hỏi ngược, phương pháp xác định mốc giải phẫu nền sọ và kỹ thuật vá chùng màng cứng để xử trí cấp cứu các ca phù não ác tính.
• Bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Trung tâm Đột quỵ: Nắm vững các tiêu chuẩn chỉ định can thiệp ngoại khoa dựa trên diễn tiến tri giác, thang điểm GCS và thang điểm NIHSS khi điều trị nội khoa thất bại.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Ứng dụng quy trình đánh giá tổn thương sớm theo thang điểm ASPECTS trên cắt lớp vi tính và phương pháp đo lường chính xác mức độ di lệch đường giữa để cung cấp thông tin tiên lượng cho phẫu thuật viên.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh Y học: Sử dụng luận văn làm tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp hồi cứu - tiến cứu, kỹ thuật phân tích số liệu y sinh bằng SPSS và tổng quan y văn toàn diện về đột quỵ nhồi máu não.

Câu hỏi thường gặp

• Khi nào bệnh nhân nhồi máu não diện rộng có chỉ định phẫu thuật mở sọ giảm áp? Bệnh nhân được chỉ định khi nhồi máu trên 50% diện cấp máu của động mạch não giữa (hoặc thể tích > 145 ml trên MRI), điểm NIHSS ≥ 16, điểm ASPECTS ≤ 5 và có dấu hiệu phù não tiến triển, đè đẩy đường giữa trên phim cắt lớp vi tính trong vòng 48 giờ sau đột quỵ.
• Tại sao đường kính mảnh xương sọ mở bỏ bắt buộc phải đạt từ 12 đến 15 cm? Mở sọ với kích thước lớn từ 12 cm trở lên mới tạo đủ không gian giải tỏa thể tích cho nhu mô não phù nề thoát ra ngoài mà không bị thắt nghẹt tại mép xương, giúp hạ áp lực nội sọ hiệu quả và ngăn ngừa biến chứng nhồi máu xuất huyết thứ phát.
• Phẫu thuật mở sọ giảm áp có giúp bệnh nhân hồi phục hoàn toàn không? Mục tiêu hàng đầu của phẫu thuật là cứu sống tính mạng người bệnh thông qua ngăn ngừa tụt kẹt não. Khả năng hồi phục chức năng phụ thuộc vào thời điểm mổ và mức độ tổn thương ban đầu, phần lớn bệnh nhân sống sót sẽ cải thiện tri giác nhưng vẫn cần tập phục hồi chức năng tích cực.
• Những biến chứng nào thường gặp nhất sau phẫu thuật mở sọ giảm áp? Các biến chứng sớm bao gồm tụ máu dưới màng cứng, tụ máu ngoài màng cứng, tụ dịch dưới da hoặc nhiễm trùng vết mổ. Về lâu dài, bệnh nhân có thể gặp hội chứng khuyết sọ hoặc giãn não thất, đòi hỏi phẫu thuật tạo hình vòm sọ sau 3 đến 6 tháng.
• Khung thời gian tối ưu nhất để tiến hành phẫu thuật là bao lâu? Thời điểm phẫu thuật tối ưu nhất là trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ, trước khi các dấu hiệu tụt não và tổn thương thân não không hồi phục xảy ra, giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 80% xuống dưới 40%.

Kết luận

• Nhồi máu não diện rộng do tắc động mạch não giữa là bệnh lý tối cấp với tỷ lệ tử vong lên tới 80% nếu chỉ điều trị nội khoa đơn thuần.
• Phẫu thuật mở sọ giảm áp kích thước lớn từ 12 đến 15 cm kèm vá chùng màng cứng giúp hạ áp lực nội sọ nhanh chóng và giảm tỷ lệ tử vong xuống dưới 40%.
• Thang điểm NIHSS ≥ 16 và điểm ASPECTS ≤ 5 trên cắt lớp vi tính là các chỉ dấu tin cậy để chỉ định can thiệp ngoại khoa kịp thời trong 48 giờ đầu.
• Nghiên cứu trên 32 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cung cấp minh chứng thực tiễn về tính an toàn và hiệu quả vượt trội của kỹ thuật mở sọ giảm áp.
• Các cơ sở y tế cần mở rộng triển khai phác đồ phối hợp đa chuyên khoa giữa Đột quỵ, Ngoại thần kinh và Phục hồi chức năng để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu, tưới máu của động mạch não giữa 1. Giải phẫu động mạch não giữa Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạch cảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuần hoàn sau của não. Máu bơm từ thất trái sẽ lên cung động mạch chủ rồi đến động mạch cảnh chung vào tuần hoàn trước của não (gồm động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch não trước) và đến động mạch dưới đòn rồi đến động mạch đốt sống vào tuần hoàn sau của não (động mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch não sau).

Tuần hoàn trước cấp máu cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi, thùy trán và đính, và một phần lớn của thùy thái dương, trong khi tuần hoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy thái dương [20]. Động mạch não trước và động mạch não giữa là các nhánh tận của động mạch cảnh trong. Chúng xuất phát ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong ở đa giác Willis ngay mấu giường trước, giữa giao thoa thị và cực thái dương. Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnh trong.

Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫu giường trước khoảng 1- 2 cm. Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra các nhánh của nó (đoạn M2 - đoạn thùy đảo). Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 - đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4,M5 - các đoạn tận).1: Động mạch não giữa và các đoạn chính *Nguồn Nguyễn Bá Thắng (2011) [20] 1. Tưới máu của động mạch não giữa Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạch xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và bao cực ngoài.

Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của động mạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới. Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu. Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl (các động mạch thái dương). Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, và sau).

Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc [16],[20]. 5 Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới). Các vùng tưới máu não của động mạch não giữa *Nguồn Nguyễn Bá Thắng (2011) [20] 1. Sinh lý bệnh của tắc mạch não 1.

Cơ chế tắc mạch Cơ chế này thường xảy ra do lấp mạch hoặc huyết khối tại chỗ và gây ra tụt giảm đột ngột lưu lượng máu não khu vực. Lấp mạch não Vật liệu thuyên tắc được tạo thành trong tim hoặc trong hệ thống mạch máu, di chuyển trong hệ thống động mạch, kẹt lại trong một động mạch nhỏ hơn và làm tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch đó. Nguồn lấp mạch phổ biến nhất là tim và các động mạch lớn. Các nguồn lấp mạch khác là khí, mỡ, cholesterol, vi trùng, tế bào u, và các vật liệu đặc thù từ các thuốc chích vào.

6 - Lấp mạch từ tim: chiếm 20-30% trong tổng số đột quỵ thiếu máu. Các bệnh lý mang nguy cơ lấp mạch não cao gồm rung nhĩ, cuồng nhĩ thường xuyên, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ trái, huyết khối tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van tim nhân tạo, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối thất trái, u nhầy thất trái, nhồi máu cơ tim mới vùng trước, và bệnh cơ tim giãn nở. - Lấp mạch từ động mạch tới động mạch. Lấp mạch làm tắc các động mạch não có thể xuất phát từ các động mạch lớn ở đoạn gần, như động mạch chủ, động mạch cảnh ngoài sọ, hoặc động mạch đốt sống và các động mạch trong sọ.

Trong những tình huống này, vật liệu thuyên tắc có thể là cục máu đông, tiểu cầu kết tập, hoặc mảnh vỡ từ mảng xơ vữa. Đây là cơ chế chính gây đột quỵ do xơ vữa động mạch lớn vốn là nguyên nhân của 15-20% tổng số đột quỵ thiếu máu não. Huyết khối tắc mạch Huyết khối tắc mạch là tình trạng tắc dòng chảy do hình thành cục huyết khối từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên trong thành mạch máu. Trong đại đa số các trường hợp nguyên nhân của chúng là bệnh lý xơ vữa động mạch, do đó nó có tên là huyết khối xơ vữa động mạch.

Các bệnh lý mạch máu ít gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch gồm bóc tách động mạch (trong hoặc ngoài sọ), loạn sản cơ sợi, co mạch (do thuốc, viêm, hoặc nhiễm trùng), bệnh lý mạch máu do phóng xạ, chèn ép từ bên ngoài như khối u hoặc các sang thương choán chỗ khác, hoặc bệnh moyamoya. Nguyên nhân gây tắc mạch não Theo phân loại của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ [51], nguyên nhân gây nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định. Tổn thương do tắc mạch não cấp tính Tắc cấp tính một động mạch nội sọ làm giảm lưu lượng máu tới vùng não do nó cấp máu. Độ nặng của giảm lưu lượng máu tùy thuộc vào lưu lượng máu bàng hệ mà điều này lại lệ thuộc vào vị trí tắc mạch và đặc tính giải phẫu mạch máu của mỗi người.

Nếu lưu lượng máu tụt xuống 0 thì mô não sẽ chết trong vòng 4 tới 10 phút; lưu lượng <16-18 ml/100m/phút sẽ gây nhồi máu não trong vòng một giờ; và lưu lượng từ 18 tới <20mL/100g/phút gây thiếu máu cục bộ mà không gây nhồi máu trừ khi tình trạng này kéo dài nhiều giờ tới vài ngày [20],[15]. Nếu dòng máu được khôi phục trước khi có một lượng lớn tế bào não chết, bệnh nhân có thể chỉ có các triệu chứng thoáng qua, gọi là cơn thoáng thiếu máu não [6]. Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não. Có hai vùng: vùng lõi trung tâm và vùng tranh tối tranh sáng *Nguồn Srinivasan (2006) [45].

Các mô não bao quanh vùng lõi nhồi máu chỉ bị thiếu máu cục bộ và chỉ rối loạn chức năng còn có thể hồi phục và được gọi là vùng tranh tối tranh sáng 8 (Hình 1. Vùng tranh tối tranh sáng này có thể được thể hiện trên hình ảnh bằng cộng hưởng từ tưới máu và khuếch tán. Vùng này sẽ trở thành nhồi máu não thực sự nếu không có cải thiện lưu lượng máu kịp thời, do đó đây là vùng mục tiêu của trị liệu tiêu huyết khối tái thông mạch máu và các phương pháp mới hơn đang được nghiên cứu. Nhồi máu não do tắc động mạch được chia theo hình ảnh đại thể thành nhồi máu trắng và nhồi máu đỏ (nhồi máu xuất huyết).

Với giải phẫu đại thể, dạng nhồi máu trắng chứa ít hoặc không có chấm xuất huyết trong khi dạng đỏ đặc trưng bởi máu đại thể. Dạng thứ hai này tương đương với nhồi máu chuyển dạng xuất huyết, tức nhồi máu với hiện tượng rò rỉ hồng cầu vào vùng mô não thiếu máu và đang chết, và không nên lẫn lộn với máu tụ trong nhu mô là hiện tượng khối máu tụ lại một các đồng nhất và thường xảy ra do vỡ một mạch máu. Các nghiên cứu giải phẫu đại thể cho thấy rằng nhồi máu tiến triển qua vài giai đoạn. Trong 12 tới 24 giờ đầu sau khởi phát, sang thương khó nhìn thấy được bằng mắt thường.

Phù não đạt mức tối đa ở ngày 3 đến 5, trong nhồi máu lớn nó có thể ở mức đe dọa tính mạng do đẩy lệch và chèn ép các cấu trúc lân cận. Giữa ngày 5 và ngày 10, vùng não bị nhồi máu trở nên khác biệt rõ với mô não bình thường. Giai đoạn mạn tính, xảy ra vài tuần tới vài tháng sau khởi phát, thể hiện bằng một khoang chứa dịch xảy ra do tái hấp thu các sản phẩm hoại tử, do đó được gọi là hoại tử hóa nước [20]. Phân chia giai đoạn nhồi máu não Nhồi máu não được phân chia thành các giai đoạn sau.

- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ. - Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ. - Giai đoạn bán cấp 24h - 1 tuần. - Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần - 2 tháng.

- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng. Phù não, tăng áp lực nội sọ trong tắc mạch não Sinh lý bệnh phù não do tắc động mạch não Phù não là tình trạng ứ đọng nước quá nhiều trong tổ chức não nó có thể khu trú nhưng cũng có thể lan tỏa. Nó là một trong những nguyên nhân gây tăng ALNS quan trọng. Sinh lý bệnh của phù não do tắc mạch: Lưu lượng máu não lúc nghỉ ngơi khoảng 50ml/100g nhu mô não/phút.

Nếu lượng máu não xuống thấp đến 12ml/100g nhu mô não/phút sẽ gây ra suy giảm nhanh lượng adnosine triphophate (ATP), từ đó gây rối loạn hoạt động của bơm Na+/K+ là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và ngoài màng tế bào. Ngoài ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm tế bào phải dùng con đường kỵ khí, sẽ đưa đến tình trạng toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tế bào chết do không được cung cấp đủ oxy và glucose. Trong thiếu máu não cấp tính, khả năng sống sót của nơron tùy thuộc vào độ nặng và mức độ kéo dài của thời gian thiếu máu.