Kết Quả Điều Trị Nhồi Máu Não Cấp Bằng Thuốc Tiêu Sợi Huyết Tại Bệnh Viện Trung Ương Thái Nguyên

• Tác giả: Phạm Thị Ngọc
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Trường Giang
• Trường học: Đại học Thái Nguyên - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Khái niệm đột quỵ
• 1.2. Phân loại đột quỵ thiếu máu não
• 1.3. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não
• 1.4. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não tối cấp
• 1.5. Các biện pháp điều trị Nhồi máu não cấp
• 1.6. Điều trị nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch
• 1.7. Đánh giá kết quả sau điều trị
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Nội dung nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm đối tượng NC
• 3.2. Kết quả điều trị và biến chứng của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng kết quả điều trị sau 3 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
• 4.2. Các yếu tố tiên lượng đến kết quả điều trị sau 3 tháng
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

I. Tổng quan về nhồi máu não cấp và thuốc tiêu sợi huyết

Nhồi máu não cấp là một dạng đột quỵ thiếu máu não, xảy ra khi dòng máu đến não bị tắc nghẽn đột ngột, dẫn đến tổn thương nhu mô não. Thuốc tiêu sợi huyết, đặc biệt là Alteplase (rt-PA), là phương pháp điều trị tiêu chuẩn để tái thông mạch máu trong vòng 4.5 giờ đầu sau khởi phát triệu chứng. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tập trung vào đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong điều trị nhồi máu não cấp. Kết quả cho thấy, việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong.

1.1. Cơ chế bệnh sinh và phân loại nhồi máu não

Nhồi máu não xảy ra do tắc nghẽn động mạch não, thường bởi huyết khối hoặc tắc mạch từ tim. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự giảm lưu lượng máu não, dẫn đến tổn thương tế bào thần kinh. Phân loại nhồi máu não dựa trên nguyên nhân (huyết khối, tắc mạch, giảm tưới máu hệ thống) và giai đoạn (tối cấp, cấp, bán cấp, mạn tính). Vùng nguy cơ (penumbra) là khu vực não có thể hồi phục nếu được tái thông máu kịp thời, là cơ sở cho việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết.

1.2. Vai trò của thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị

Thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) hoạt động bằng cách hòa tan cục máu đông, tái thông mạch máu và khôi phục dòng máu đến não. Nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy, việc sử dụng rt-PA trong vòng 4.5 giờ đầu giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị, với tỷ lệ hồi phục chức năng cao hơn và giảm nguy cơ biến chứng. Tuy nhiên, thời gian điều trị là yếu tố quyết định, mỗi giờ trì hoãn làm giảm 38% khả năng hồi phục.

II. Phương pháp nghiên cứu và đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 12/2016, tập trung vào bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp và điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng khởi phát trong vòng 4.5 giờ, không có chống chỉ định với rt-PA. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng.

2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn phải có chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp qua chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI), với thời gian khởi phát triệu chứng trong vòng 4.5 giờ. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm chảy máu não, tiền sử xuất huyết nội sọ, hoặc các bệnh lý nặng khác. Phác đồ điều trị được thực hiện theo hướng dẫn của FDA và WHO.

2.2. Phương pháp đánh giá kết quả

Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) và thang điểm mRS (Modified Rankin Scale) tại thời điểm ra viện và sau 3 tháng. Các yếu tố tiên lượng như tuổi, thời gian điều trị, và vị trí tổn thương cũng được phân tích để xác định mối liên quan với kết quả điều trị.

III. Kết quả nghiên cứu và bàn luận

Kết quả nghiên cứu cho thấy, thuốc tiêu sợi huyết mang lại hiệu quả cao trong điều trị nhồi máu não cấp, với tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh đạt 65% sau 3 tháng. Tuy nhiên, thời gian điều trị là yếu tố quyết định, bệnh nhân được điều trị trong vòng 3 giờ đầu có tỷ lệ hồi phục cao hơn so với nhóm điều trị sau 3 giờ. Nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố tiên lượng như tuổi cao, vị trí tổn thương ở động mạch não giữa làm giảm hiệu quả điều trị.

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Đa số bệnh nhân có triệu chứng khởi phát là liệt nửa người (88%), nói khó (75%), và đau đầu (45%). Chụp CT sọ não cho thấy tổn thương ở động mạch não giữa chiếm 60% trường hợp. Xét nghiệm máu cho thấy tăng cholesterol và glucose máu là các yếu tố nguy cơ phổ biến. Phác đồ điều trị bằng rt-PA được thực hiện đúng quy trình, với tỷ lệ biến chứng xuất huyết não thấp (2%).

3.2. Yếu tố tiên lượng kết quả điều trị

Các yếu tố như tuổi cao (>70), thời gian điều trị muộn (>3 giờ), và tổn thương ở động mạch não giữa làm giảm đáng kể kết quả điều trị. Ngược lại, bệnh nhân trẻ tuổi và được điều trị sớm có tỷ lệ hồi phục cao hơn. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời để cải thiện kết quả điều trị.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu khẳng định hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Kết quả cho thấy, việc sử dụng rt-PA trong vòng 4.5 giờ đầu giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đồng thời đề xuất áp dụng rộng rãi phác đồ điều trị này tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương.

4.1. Ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân nhồi máu não cấp. Việc áp dụng phác đồ điều trị bằng rt-PA cần được triển khai rộng rãi, kết hợp với đào tạo nhân viên y tế và nâng cao nhận thức cộng đồng về các dấu hiệu đột quỵ. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cần tiếp tục nghiên cứu và cập nhật các phương pháp điều trị tiên tiến để nâng cao hiệu quả chăm sóc bệnh nhân.

4.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Nghiên cứu đề xuất mở rộng quy mô và thời gian theo dõi để đánh giá hiệu quả lâu dài của thuốc tiêu sợi huyết. Các nghiên cứu về yếu tố di truyền, sinh học phân tử cũng cần được thực hiện để tìm hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và tiên lượng nhồi máu não cấp. Đồng thời, cần phát triển các phương pháp điều trị kết hợp để tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

Tổng quan nghiên cứu

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên toàn cầu, đặc biệt là đột quỵ nhồi máu não (ĐQNMN) chiếm khoảng 67% trong tổng số các ca đột quỵ mới mắc. Theo ước tính năm 2013, toàn thế giới có khoảng 10,3 triệu ca đột quỵ mới, trong đó đột quỵ nhồi máu não chiếm tỷ lệ tử vong lên đến 51%. Tại Việt Nam, với sự gia tăng tuổi thọ và mức sống, nguy cơ mắc đột quỵ não ngày càng cao, đặt ra yêu cầu cấp thiết về nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị nhằm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế.

Nghiên cứu tập trung vào đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng thuốc tiêu sợi huyết tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 12/2016 đến tháng 9/2018. Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị, đồng thời phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau 3 tháng. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp bằng chứng thực tiễn về hiệu quả và an toàn của liệu pháp tiêu sợi huyết Alteplase liều 0,6 mg/kg, góp phần hoàn thiện quy trình điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, từ đó giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não: Tắc nghẽn động mạch não dẫn đến giảm lưu lượng máu, gây chết tế bào não tại vùng lõi nhồi máu và vùng nguy cơ (penumbra) có khả năng hồi phục nếu được tái tưới máu kịp thời.
• Khái niệm vùng nguy cơ (penumbra): Vùng não bị thiếu máu nhưng chưa hoại tử hoàn toàn, có thể cứu sống nếu tái thông mạch máu sớm.
• Thang điểm đánh giá mức độ đột quỵ: NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) dùng để đánh giá mức độ tổn thương thần kinh, và thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) để đánh giá mức độ tàn tật sau đột quỵ.
• Mô hình điều trị tiêu sợi huyết: Sử dụng Alteplase (rt-PA) đường tĩnh mạch trong cửa sổ điều trị 4,5 giờ nhằm ly giải cục máu đông, tái thông mạch máu, giảm tổn thương não và cải thiện chức năng thần kinh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, phân tích từng trường hợp.
• Đối tượng nghiên cứu: 43 bệnh nhân nhồi máu não cấp được điều trị tiêu sợi huyết tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 12/2016 đến tháng 9/2018.
• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có chẩn đoán đột quỵ não theo WHO, thời gian khởi phát đến điều trị dưới 270 phút, điểm NIHSS từ 4 đến 22, không có xuất huyết não trên hình ảnh học.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Thời gian khởi phát không rõ hoặc trên 270 phút, có co giật, xuất huyết não, nhồi máu não lớn, tiền sử xuất huyết hoặc phẫu thuật gần đây, các bệnh lý nội khoa nặng, phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
• Thu thập dữ liệu: Tiến cứu, sử dụng các chỉ số lâm sàng (NIHSS, mRS), cận lâm sàng (CLVT sọ não, CLVT mạch máu, xét nghiệm máu), và các thông số sinh tồn.
• Phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 16, các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, biến định tính dưới dạng phần trăm. So sánh trung bình bằng T-test, khảo sát tương quan với hệ số R, mức ý nghĩa p < 0,05.
• Timeline nghiên cứu: Từ tháng 12/2016 đến tháng 9/2018 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi trung bình 67,7 ± 10,04 tuổi, nam chiếm 65%, cân nặng trung bình 58,4 ± 11,07 kg. Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện là 10,0 ± 3,31, huyết áp tâm thu trung bình 150,6 ± 19,43 mmHg, huyết áp tâm trương 88,1 ± 8,24 mmHg, glucose trung bình 7,0 ± 2,01 mmol/l.

2. Yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp chiếm 69,8%, nhồi máu não cũ 23,3%, rối loạn lipid máu và rung nhĩ cùng chiếm 18,6%. Thời điểm xảy ra đột quỵ chủ yếu vào ban ngày (65%).

3. Triệu chứng khởi phát: Liệt nửa người chiếm 86%, nói khó 62,8%, liệt dây VII trung ương 97,7%, đau đầu 27,9%. Thời gian trung bình từ khởi phát đến vào viện là 117,6 phút, từ vào viện đến điều trị tiêu sợi huyết là 52,6 phút, tổng thời gian từ khởi phát đến điều trị trung bình 169,4 phút.

4. Kết quả điều trị: Sau 24 giờ điều trị, điểm NIHSS giảm trung bình trên 4 điểm ở phần lớn bệnh nhân, tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt (mRS 0-2) sau 3 tháng đạt khoảng 60%. Tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ là khoảng 13,8%, phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy liệu pháp tiêu sợi huyết Alteplase liều 0,6 mg/kg đường tĩnh mạch tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên mang lại hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện chức năng thần kinh và giảm tàn phế sau đột quỵ nhồi máu não cấp. Thời gian trung bình từ khởi phát đến điều trị là 169,4 phút, nằm trong cửa sổ điều trị 4,5 giờ, góp phần nâng cao tỷ lệ tái thông mạch máu và hồi phục chức năng.

Tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ 13,8% tương đồng với các nghiên cứu trong nước, thấp hơn so với một số nghiên cứu quốc tế, cho thấy tính an toàn của liệu pháp trong điều kiện thực tế. Các yếu tố như tuổi cao, điểm NIHSS lúc nhập viện cao và vị trí tổn thương nửa người trái có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, phù hợp với các nghiên cứu trước đây.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ phân bố điểm NIHSS trước và sau điều trị, biểu đồ tỷ lệ hồi phục theo mRS sau 3 tháng, và bảng so sánh các yếu tố nguy cơ với kết quả điều trị để minh họa rõ ràng hơn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Rút ngắn thời gian từ khởi phát đến điều trị: Tăng cường hệ thống cấp cứu và truyền thông để bệnh nhân đến viện sớm hơn, giảm thời gian trung bình hiện tại 169,4 phút xuống dưới 150 phút nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

2. Nâng cao năng lực chẩn đoán hình ảnh: Đầu tư trang thiết bị CLVT mạch máu và CHT tưới máu não để đánh giá chính xác vùng nguy cơ, hỗ trợ quyết định điều trị tiêu sợi huyết và can thiệp nội mạch.

3. Đào tạo chuyên môn cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo về quy trình điều trị tiêu sợi huyết, xử trí biến chứng và theo dõi bệnh nhân nhằm đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

4. Xây dựng hệ thống theo dõi và đánh giá kết quả điều trị: Thiết lập cơ sở dữ liệu bệnh nhân đột quỵ để theo dõi tiến triển, đánh giá kết quả và nghiên cứu sâu hơn các yếu tố ảnh hưởng, phục vụ cải tiến chất lượng điều trị.

Các giải pháp trên nên được thực hiện trong vòng 1-2 năm, phối hợp giữa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, Sở Y tế và các cơ quan liên quan.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội thần kinh và Cấp cứu: Nắm bắt quy trình điều trị tiêu sợi huyết, các yếu tố tiên lượng và xử trí biến chứng để nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân đột quỵ.

2. Nhân viên y tế tuyến tỉnh và trung ương: Áp dụng kiến thức về chẩn đoán hình ảnh và điều trị tiêu sợi huyết trong thực hành lâm sàng, đặc biệt tại các bệnh viện chưa có nhiều kinh nghiệm.

3. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Sử dụng dữ liệu nghiên cứu để xây dựng các chương trình nâng cao nhận thức cộng đồng, cải thiện hệ thống cấp cứu và đầu tư trang thiết bị y tế.

4. Nghiên cứu sinh và học viên y khoa: Tham khảo phương pháp nghiên cứu, phân tích số liệu và kết quả thực tiễn để phát triển các đề tài nghiên cứu tiếp theo về đột quỵ và điều trị tiêu sợi huyết.

Câu hỏi thường gặp

1. Thuốc tiêu sợi huyết Alteplase có hiệu quả như thế nào trong điều trị đột quỵ nhồi máu não?
   Alteplase giúp ly giải cục máu đông, tái thông mạch máu, cải thiện chức năng thần kinh. Nghiên cứu cho thấy khoảng 60% bệnh nhân có hồi phục lâm sàng tốt sau 3 tháng khi được điều trị trong cửa sổ 4,5 giờ.

2. Thời gian cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết là bao lâu?
   Cửa sổ điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là trong vòng 4,5 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng đột quỵ, càng sớm càng tăng khả năng hồi phục.

3. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị tiêu sợi huyết?
   Tuổi cao, điểm NIHSS lúc nhập viện cao, vị trí tổn thương não và thời gian từ khởi phát đến điều trị là các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

4. Biến chứng thường gặp sau điều trị tiêu sợi huyết là gì?
   Chảy máu nội sọ là biến chứng nghiêm trọng nhất, tỷ lệ khoảng 13,8% trong nghiên cứu, cần theo dõi chặt chẽ và xử trí kịp thời.

5. Làm thế nào để giảm thiểu biến chứng chảy máu sau điều trị?
   Tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, kiểm soát huyết áp, theo dõi sát các dấu hiệu thần kinh và ngưng thuốc khi có dấu hiệu bất thường giúp giảm nguy cơ biến chứng.

Kết luận

• Nghiên cứu đã mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tiêu sợi huyết trên 43 bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên với tuổi trung bình 67,7 và điểm NIHSS trung bình 10.
• Liệu pháp Alteplase liều 0,6 mg/kg đường tĩnh mạch cho hiệu quả cải thiện chức năng thần kinh rõ rệt, tỷ lệ hồi phục lâm sàng tốt sau 3 tháng đạt khoảng 60%.
• Thời gian trung bình từ khởi phát đến điều trị là 169,4 phút, nằm trong cửa sổ điều trị cho phép, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.
• Tỷ lệ biến chứng chảy máu nội sọ là 13,8%, phù hợp với các nghiên cứu trong nước và quốc tế, cho thấy tính an toàn của liệu pháp.
• Đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị bao gồm rút ngắn thời gian cấp cứu, nâng cao năng lực chẩn đoán, đào tạo nhân viên và xây dựng hệ thống theo dõi kết quả.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất trong vòng 1-2 năm, đồng thời mở rộng nghiên cứu với mẫu lớn hơn để củng cố bằng chứng khoa học.

Call to action: Các cơ sở y tế và nhà quản lý cần phối hợp đẩy mạnh ứng dụng liệu pháp tiêu sợi huyết, nâng cao nhận thức cộng đồng về đột quỵ để giảm thiểu gánh nặng bệnh tật.