CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. Khái niệm đột quỵ Đột quỵ theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới (WHO) là sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới tử vong), được xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thương [5]. Theo nguyên nhân, đột quỵ được chia ra thành hai loại: thiếu máu não và chảy máu não không do chấn thương [1], [15], trong đó đột quỵ thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não là tình trạng nhu mô não bị chết do hậu quả của gián đoạn dòng máu đến một khu vực của não, do tắc nghẽn động mạch não hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não. Phân loại đột quỵ thiếu máu não Được phân thành các loại như sau dựa theo nguyên nhân và giai đoạn.
Phân loại theo nguyên nhân - Do huyết khối: chỉ tình trạng tắc nghẽn tại chỗ của động mạch dẫn tới giảm lưu lượng cấp máu ở vùng nhu mô phía sau vị trí tắc. Nguyên nhân hay gặp nhất là các bệnh lý tại thành động mạch như xơ vữa động mạch, lóc tách thành động mạch hoặc loạn sản xơ cơ thành mạch. Nhồi máu do huyết khối biểu hiện ở mạch lớn (động mạch cảnh trong, động mạch đốt sống hoặc ở đa giác Willis với các nhánh gần) hoặc mạch nhỏ (các nhánh xiên tách ra từ động mạch đốt sống, thân nền, động mạch não giữa và các nhánh của đa giác Willis) [5]. - Do tắc mạch: chỉ các mảnh tự do di chuyển từ nơi khác đến gây tắc động mạch cấp máu cho vùng nhu mô não tương ứng.
Mảnh tự do này có thể có nguồn gốc từ tim, hay gặp huyết khối từ tim trái đi lên đặc biệt ở các bệnh nhân có tiền sử bệnh van tim hoặc từ hệ thống động mạch phía dưới. Mảnh tự do có thể là mảng xơ vữa, huyết khối, mỡ, khí, dịch ối [5]. 4 Xơ vữa mạch máu nội Bệnh động mạch xuyên sọ Mảng xơ vữa Hẹp ĐM cảnh gây giảm ĐM cảnh gây dòng máu thuyên tắc mạch do vữa xơ Cục máu đông Rung nhĩ gây tắc mạch có nguồn gốc từ tim Bệnh van tim Huyết khối thất trái Hình 1. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não [5] - Giảm tưới máu hệ thống: liên quan đến sự suy giảm tuần hoàn xảy ra ở trong não hoặc có thể ở các cơ quan khác dẫn đến sự giảm lưu lượng máu chung và không ảnh hưởng đến các vùng riêng biệt nào.
Nguyên nhân thường do giảm cung lượng tim liên quan đến thiếu máu cơ tim cấp, tắc nghẽn mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim hoặc mất máu [5]. Phân loại theo giai đoạn [5] - Tối cấp: trong vòng 6 giờ đầu từ khi có triệu chứng khởi phát. - Cấp: từ 6 đến 24 giờ sau khi khởi phát. - Bán cấp sớm: từ 1 đến 7 ngày sau khi khởi phát.
- Bán cấp muộn: từ 7 đến 14 ngày sau khi khởi phát. - Mạn tính: thời gian trên 2 tuần từ sau khi có triệu chứng khởi phát. Cơ chế bệnh sinh nhồi máu não 1. Sự cấp máu não bình thường Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể sử dụng đến ¼ tổng số năng lượng cung cấp cho cơ thể hàng ngày.
Các tế bào não được nuôi dưỡng chủ yếu bằng oxy và glucose, trong đó glucose được coi như là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lượng. Tại tế bào não, glucose sẽ được oxy hóa thành dioxid carbon (CO2) và nước. Quá trình chuyển hóa glucose sẽ sinh ra adenosine diphosphate (ADP) rồi tạo thành adenosine triphosphate (ATP). Não cần sử dụng 500ml oxy và 75-100mg glucose mỗi phút [35].
Khi cơ thể nghỉ ngơi, não sử dụng 20% cung lượng tim. Lưu lượng máu não bình thường cung cấp 50ml/100g /phút. Sự tiêu thụ oxy của não được đo bằng tỷ lệ chuyển hóa oxy của não, có giá trị bình thường khoảng 3. Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não Tình trạng tắc nghẽn đột ngột mạch máu nội sọ sẽ dẫn tới giảm lưu lượng dòng máu đến khu vực nhu mô não tương ứng mà nó nuôi dưỡng.
Mức độ giảm lưu lượng dòng chảy này liên quan đến dòng máu do tuần hoàn bàng hệ cung cấp và phụ thuộc vào giải phẫu mạch máu từng cá thể, vị trí tắc cũng như huyết áp tâm thu. Nếu lưu lượng dòng chảy giảm xuống bằng 0, quá trình chết tế bào sẽ xảy ra trong vòng 4 đến 10 phút. Nếu lưu lượng giảm xuống dưới 16-18 ml/100g/phút, nhu mô não sẽ chết trong vòng 1 giờ. Theo đó, khi giá trị này giảm dưới 20 ml/100g/phút, tỉ lệ chuyển hóa oxy não bắt đầu giảm, tình trạng thiếu máu mà không có nhồi máu sẽ xảy ra, các tế bào não còn duy trì được sự sống trong vài giờ và còn khả năng hồi phục nếu tình trạng giảm lưu lượng dòng máu được giải quyết.
Đó là cơ sở để hình thành khái niệm vùng nguy cơ [35]. Vùng nguy cơ Đa số các trường hợp thiếu máu não cục bộ do tắc nghẽn động mạch có nguyên nhân là huyết khối. Sự giảm đột ngột lưu lượng dòng máu nếu giảm nặng và kéo dài sẽ chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não. Khi đó, chỉ có một phần 6 nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng hồi phục và được gọi là ‘lõi nhồi máu’.
Vùng nhu mô còn lại bao quanh lõi nhồi máu nằm trong tình trạng thiếu máu, có thể sống được trong một vài giờ tiếp theo và còn khả năng hồi phục chức năng được gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra) [55]. Sự bảo tồn được dòng máu đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu được “các tế bào có khả năng hồi phục” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần kinh. Đây chính là cơ sở để tiến hành các phương pháp điều trị tái tưới máu trong thời gian cho phép. Vùng nguy cơ được định nghĩa là khu vực não nhận dòng máu theo vùng nằm giữa hai giá trị tới hạn.
Giá trị tới hạn cao liên quan đến liệt các tế bào thần kinh: các khu vực não nhận dòng tưới máu dưới 18-20ml/100g/phút sẽ không còn chức năng. Giá trị tới hạn thấp liên quan đến các tế bào bị chết: các khu vực não nhận dòng tưới máu dưới 8-10ml/100g/phút sẽ không sống được và khu vực này sẽ trở thành lõi của nhồi máu. Các tế bào thần kinh ở vùng nguy cơ là vùng có thế cứu sống được mặc dù cơ chế của hiện tượng này còn chưa được biết. Tiến trình thời gian của chết tế bào ở “vùng lõi” diễn ra nhanh chóng trong khi các tế bào ở vùng nguy cơ có thể sống kéo dài đến vài giờ [56].
Vùng giảm tưới máu Lõi nhồi máu Vùng rối loạn tưới máu Vùng nguy Vùng rối lọan khuếch cơ Hình 1. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não [60] 7 Tuy nhiên các tế bào thần kinh không thể sống mãi. Thực nghiệm trên khỉ cho thấy các tế bào ở một vùng nhận 20ml/100g/phút sẽ sống được trong vài giờ nhưng tế bào nhận 12ml/100g/phút chỉ có thể sống được tối đa 2 giờ [26]. Điều này chứng tỏ khả năng sống của các tế bào não vùng nguy cơ phụ thuộc vào dòng tưới máu và thời gian.
Do đó khi thời gian qua đi, nếu không được điều trị, vùng lõi nhồi máu sẽ lớn dần và cuối cùng chiếm toàn bộ vùng nguy cơ. Ngược lại ở những bệnh nhân được tái thông mạch, vùng nhồi máu cuối cùng nhỏ hơn, chỉ khu trú trong kích thước của lõi nhồi máu ban đầu. Điều này gợi ý rằng tái tưới máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi nhồi máu. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng đã đưa ra khái niệm “thời gian là não” để chỉ tính chất cấp bách trong điều trị tái thông mạch máu não [26].4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não Sự sống còn của một vùng não có nguy cơ phụ thuộc vào một số yếu tố: sự đầy đủ của hệ tuần hoàn phụ, tình trạng tuần hoàn hệ thống, các yếu tố huyết thanh, sự thay đổi bên trong tổn thương mạch máu bị tắc nghẽn và sức cản bên trong lưới vi mạch máu.
Sự đầy đủ của tuần hoàn bàng hệ Khi dòng máu não giảm do hậu quả của tắc nghẽn đoạn gần của mạch máu thì có thể được bù trừ đủ và ngay lập tức bởi dòng tuần hoàn bàng hệ. Các đặc điểm về thời gian và không gian đặc trưng sự cân bằng giữa tổn thương tắc nghẽn gần với tuần hoàn bàng hệ còn bù. Thời gian là một biến số quan trọng trong sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Các biến cố mạch máu đột ngột như huyết khối tắc nghẽn có thể cần thiết phải có các tuần hoàn bàng hệ thông qua các ống đã có sẵn.
Trái lại đối với tắc nghẽn dòng động mạch mạn tính hoặc tiến triển từ từ có thể cho phép sự phát triển mở rộng của các ống phụ một cách từ từ. Tương tự vi trí tắc nghẽn và dòng tuần hoàn bàng hệ tiềm tàng có thể thay đổi ở các nhánh mạch máu khác nhau tùy vị trí giải phẫu hoặc chỗ chia nhánh dọc cây động mạch. Tắc động mạch đoạn gần có thể đe dọa một vùng não rộng lớn, tuy nhiên có sẵn nhiều đường 8 động mạch có thể tạo ra sự bù trừ một cách nhanh chóng và đây được xem như kết quả của một mạng lưới đáng kể của hệ tuần hoàn bàng hệ vốn đã có bẩm sinh trong giải phẫu động mạch của con người. Tình trạng tuần hoàn hệ thống Suy tim, giảm thể tích và tăng độ nhớt của máu sẽ làm giảm dòng máu não.
Hai nhân tố quan trọng nhất của độ nhớt máu là nồng độ fibrinogen và hematocrit. Ở những bệnh nhân có hematocrit từ 47% đến 53%, khi làm cho hematocrit thấp hơn dưới 40% bằng trích máu tĩnh mạch sẽ làm cho tốc độ dòng máu tăng lên gần 50%. Huyết áp cũng rất quan trọng: tăng huyết áp, ngoại trừ ở giới hạn, sẽ làm tăng dòng máu não. Các nhà phẫu thuật đã tận dụng ưu điểm này bằng cách tiêm các catecholamin để làm tăng dòng máu và huyết áp ở trong giai đoạn kẹp để bóc tách nội mạc động mạch cảnh.
Huyết áp thấp làm giảm đáng kể dòng máu não. Thể tích dịch và máu thấp cũng làm hạn chế sự sẵn có của dòng máu ở các đường dẫn của tuần hoàn bàng hệ. Sau khi mắc tai biến mạch não, bệnh nhân có thể không được bổ sung dịch đầy đủ vì rối loạn nuốt không được nuôi dưỡng đầy đủ, sẽ ảnh hưởng đến vùng nhồi máu não.