CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 1. Khái niệm đột quỵ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đột quỵ đƣợc định ngh a khi có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới tử vong), đƣợc xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thƣơng14. Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não và chảy máu não nguyên phát (nhu mô, trong não thất, khoang dƣới nhện)15, không bao gồm các nguyên nhân do chấn thƣơng, nhiễm khuẩn, u não hoặc các trƣờng hợp chảy máu dƣới/ngoài màng cứng.
Phân loại nh i máu não 1. Theo nguyên nhân: dựa theo phân loại TOAST có 5 nhóm nguyên nhân chính sau16: Xơ vữa các động mạch lớn: huyết khối hình thành tại chỗ dẫn đến gây hẹp tắc lòng mạch, giảm lƣợng cấp máu ở vùng nhu mô phía sau. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do xơ vữa (hẹp > 50% khẩu kính). Ngoài ra, có thể do viêm động mạch (bệnh Takayashu, giang mai…), u não hay các túi phình mạch chèn vào hệ thống động mạch não… Huyết khối từ tim: thƣờng do huyết khối di trú từ tim lên đoạn xa gây thiếu máu.
Các nguyên nhân từ tim có thể chia thành nhóm nguy cơ vừa (vôi hóa, hẹp van hai lá không có rung nh , nhồi máu cơ tim cũ ngoài 1 tháng…) và nguy cơ cao (van cơ học, hẹp van hai lá có rung nh , nhồi máu cơ tim mới trong vòng 1 tháng…) dựa trên các bằng chứng về mối liên quan lâm sàng. luan an 4 Hình 1. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não17 Tắc mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết): do tắc các nhánh động mạch xiên của não, có đƣờng kính <1,5mm và thể tích lõi nhồi máu nhỏ (0,2 - 3,4cm3) hoặc đƣờng kính ổ nhồi máu <1,5cm. Nhóm bệnh nhân này thƣờng có tiền sử bệnh l đái tháo đƣờng hoặc tăng huyết áp kèm theo.
Do các nguyên nhân xác định: nhóm này bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp nhƣ bệnh mạch máu, tình trạng tăng đông hoặc các rối loạn về máu… Do các nguyên nhân không xác định: trong một số bệnh cảnh cụ thể ở một số bệnh nhân, nguyên nhân đột quỵ hay chẩn đoán cuối cùng không thể đƣợc đƣa ra dù đã thăm khám và xét nghiệm đầy đủ. Theo giai đoạn Dựa theo mốc thời gian cũng nhƣ biến đổi tế bào não từ khi có triệu chứng khởi phát18: Tối cấp: tổn thƣơng trong vòng 24 giờ đầu, bao gồm tối cấp sớm (trong vòng 6 tiếng) và tối cấp muộn (trong vòng 24 tiếng) Cấp: tổn thƣơng từ 1 đến 7 ngày Bán cấp: bao gồm bán cấp sớm (từ 1 tuần đến 3 tháng) và bán cấp muộn (từ 3-6 tháng) Mạn tính: tổn thƣơng trên 6 tháng luan an 5 Hình 1. Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn và thay đổi trong tế bào18 1. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP 1.
Sự cấp máu não nh thường Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất trong cơ thể, tuy chỉ chiếm 2% tổng khối lƣợng nhƣng vẫn tiêu thụ khoảng 20% tổng lƣợng oxy và 16% cung lƣợng tim của cơ thể ngay cả khi nghỉ ngơi. Không giống các cơ quan khác, não sử dụng glucose nhƣ là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lƣợng, vì vậy tiêu thụ oxy của não đƣợc sử dụng gần nhƣ hoàn toàn cho quá trình chuyển hóa glucose19. Não cần sử dụng khoảng 500ml oxy và 75-100mg glucose mỗi phút và tổng cộng khoảng 125g glucose mỗi ngày. Dòng máu não bình thƣờng cung ứng khoảng 50ml/100g não/phút.
Tiêu thụ oxy của não đƣợc đo bằng tỷ lệ chuyển hóa oxy, bình thƣờng khoảng 3,5ml/100g/phút 17. Các ảnh hư ng của thiếu máu lên khu vực não Khi dòng máu đến một khu vực não bị giảm, khả năng sống của nhu mô não ở vùng đó phụ thuộc vào cƣờng độ, thời gian của thiếu máu não và sự s n có của dòng máu từ tuần hoàn bàng hệ. Thực nghiệm trên động vật đã ƣớc tính đƣợc các ngƣỡng thiếu máu não. Ở mức 20ml/100g/phút, hoạt động của điện não đồ bắt đầu bị ảnh hƣởng, tỷ lệ chuyển hóa oxy của não cũng bắt đầu giảm.
Ở mức 10ml/100g/phút, các chứng năng và màng tế bào suy giảm nặng nề. Khi dòng máu giảm dƣới 5ml/100g/phút các tế bào thần kinh sẽ không thể sống lâu và các thay đổi sinh hóa sẽ thúc đẩy quá trình chết tế bào17. Vùng nguy c Hình 1. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não20 Sự gián đoạn đột ngột dòng máu não, nếu nặng và kéo dài, sẽ chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não.
Một loạt khảo sát vào những năm 198 đã chứng minh rằng chỉ một phần nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng phục hồi, còn lại vùng bao quanh vẫn có khả năng sống đƣợc trong vài giờ tiếp theo. Khái niệm này đã đƣợc đề cập đến với tên gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra)21. Sự bảo tồn đƣợc dòng máu đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu đƣợc “các tế bào có thể cứu sống đƣợc” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần kinh. Vùng nguy cơ đƣợc định ngh a là khu vực não nhận dòng máu nằm giữa hai giá trị tới hạn.
Giá trị tới hạn cao liên quan đến liệt các tế bào thần kinh: các khu vực não nhận dòng tƣới máu dƣới 18- 20ml/100g/phút sẽ không còn chức năng. Giá trị tới hạn thấp liên quan đến các tế bào bị chết: các khu vực não nhận dòng tƣới máu dƣới 8-10ml/100g/phút sẽ không sống đƣợc, trở thành lõi nhồi máu21. Không lâu sau mô tả đầu tiên này, ngƣời ta nhận thấy rằng các tế bào não không thể sống mãi mãi, chứng tỏ sự sống của các tế bào trong vùng nguy cơ không chỉ phụ thuộc vào dòng tƣới máu mà còn phụ thuộc vào thời gian. Khi thời gian qua đi, nếu không đƣợc điều trị, vùng lõi của nhồi máu sẽ lớn dần và cuối cùng là chiếm toàn bộ vùng nguy cơ.
Ngƣợc lại, ở những trƣờng hợp mạch đƣợc tái thông, vùng lõi nhồi máu cuối luan an 7 cùng lại nhỏ hơn, chỉ khu trú trong kích thƣớc của lõi nhồi máu ban đầu. Điều này gợi ý rằng tái tƣới máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi nhồi máu. Chính vì vậy, trên thực hành lâm sàng đã đƣa ra khái niệm “thời gian là não” để chỉ tính chất cấp tính trong điều trị tái thông mạch máu não22. GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO VÀ CÁC VÒNG NỐI BÀNG HỆ 1.
Vòng tuần ho n phía trước (hệ động mạch cảnh trong) 1. Đoạn ngoài sọ Bắt đầu từ chỗ chia của động mạch cảnh chung đi lên nền sọ, dọc bờ trƣớc cơ ức đòn chũm. Đoạn này động mạch cảnh trong không có ngành bên. Đoạn trong sọ Hình 1.
Phân đoạn giải phẫu động mạch cảnh trong theo Bouthilier23 Động mạch cảnh trong đƣợc chia thành 7 đoạn, theo Bouthilier, bao gồm đoạn cổ, đoạn xƣơng đá, đoạn lỗ rách, đoạn xoang hang, đoạn mấu giƣờng, đoạn mắt và đoạn tận. Đoạn tận có hai nhánh chính: - Động mạch não trước: đi ra phía trƣớc - trong, đƣợc chia thành các đoạn từ A1 đến A4 và cấp máu cho một khu vực vỏ-dƣới vỏ mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh. Ngoài ra, có nhánh động mạch Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trƣớc nhân bèo, nửa dƣới cánh tay trƣớc bao trong và vùng dƣới đồi. - Động mạch não giữa: đoạn đầu chạy ngang ra phía ngoài cho các động mạch xiên, tới nếp chuyển tiếp trán- thái dƣơng, tới cực ngoài của thùy đảo, sau đó đi lên và vùi sâu vào rãnh Sylvius.
Động mạch não giữa chia ra bốn đoạn, từ luan an 8 M1 đến M4, cấp máu cho thùy thái dƣơng và một phần thùy trán, tƣới máu cho khu vực sâu gồm: nhân nền (bèo sẫm, cầu nhạt, nhân đuôi), bao trong (phần trên cánh tay trƣớc và sau), bao ngoài và vách trong tƣờng. Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não24 1. Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch s ng-nền) 1. Động mạch đốt sống Là ngành lớn nhất đầu tiên tách ra từ động mạch dƣới đòn nhƣng không cân đối, bên trái tách thấp hơn bên phải.
Động mạch gồm 4 đoạn từ V1 đến V4, chạy đến gần mặt trƣớc thân não thì hợp thành động mạch nền. Động mạch nền Sau hợp lƣu, động mạch nền chạy lên cao, chia thành hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đặc biệt là trung khu thị giác. Trong các trƣờng hợp thiểu sản đoạn gốc P1, thùy chẩm sẽ đƣợc cấp máu qua động mạch thông sau. Động mạch nền chia các ngành bên quan trọng nhƣ động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não dƣới.
Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch nền tạo nên thành phần của đa giác Willis - nối giữa hệ tuần hoàn phía trƣớc và phía sau. luan an 9 Hình 1. Giải phẫu hệ động mạch sống – nền trên phim chụp mạch23 1. Các vòng n i bàng hệ của tuần hoàn não Tƣới máu cho não đƣợc đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ.
Trong trƣờng hợp tắc mạch, đặc biệt các tắc mạch lớn, việc nuôi dƣỡng nhu mô não đƣợc thay thế bằng các con đƣờng gián tiếp thông qua ba vòng nối chính sau: - Vòng nối thứ nhất: bao gồm các vị trí nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Vòng nối quan trọng này bao gồm dòng chảy ngƣợc từ các nhánh của động mạch mắt và động mạch thái dƣơng nông vào các mạch máu nội sọ25. Đối với tuần hoàn sau, nhiều chỗ nối thông tồn tại giữa động mạch đốt sống và các nhánh cơ vùng cổ hoặc giữa các động mạch tủy với đoạn gần của mạch nội sọ để cấp máu cho hành, cầu não26. - Vòng nối thứ hai: qua đa giác Willis.
Do đó, đặc điểm giải phẫu là yếu tố quan trọng với chỉ 50% các cá thể có đa giác Willis hoàn chỉnh, số còn lại có thể có các bất thƣờng giải phẫu liên quan đến số lƣợng hay hình dạng27. Sự hiện diện của các bất thƣờng này, đặc biệt thiểu sản các động mạch thông trƣớc hoặc thông sau có thể dẫn tới sự suy giảm nghiêm trọng khả năng bổ sung lƣu lƣợng máu trong trƣờng hợp xảy ra tắc nghẽn đột ngột26. luan an 10 - Vòng nối thứ ba: qua các tiểu động mạch là các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và động mạch nền, nối với nhau cung cấp dòng máu nuôi dƣỡng vùng vỏ não27,28. Ở mạng lƣới này, dòng máu có thể đi theo hai hƣớng đảm bảo nhu cầu về trao đổi chất cũng nhƣ huyết động học.