Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng

• Tác giả: Nguyễn Quang Anh
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Minh Thông
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên Cứu Hình Ảnh Học Và Hiệu Quả Kỹ Thuật Lấy Huyết Khối Cơ Học Trong Nhồi Máu Não Cấp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm đột quỵ và phân loại nhồi máu não
• 1.2. Cơ chế bệnh học nhồi máu não cấp
• 1.2.1. Sự cấp máu não bình thường
• 1.2.2. Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não
• 1.3. Giải phẫu tuần hoàn não và các vòng nối bàng hệ
• 1.3.1. Vòng tuần hoàn phía trước (hệ động mạch cảnh trong)
• 1.3.2. Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch sống-nền)
• 1.3.3. Các vòng nối bàng hệ của tuần hoàn não
• 1.4. Đặc điểm và các kỹ thuật thăm khám hình ảnh trong chẩn đoán nhồi máu não cấp
• 1.4.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não
• 1.4.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não
• 1.5. Các phương pháp điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp và kết quả các nghiên cứu
• 1.5.1. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch
• 1.5.2. Can thiệp nội mạch
• 1.5.2.1. Các nghiên cứu về can thiệp nội mạch tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.3.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu và các tiêu chí đánh giá
• 2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• 2.4.1. Các biến số liên quan đến thông tin và tình trạng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 2.4.2. Các biến số liên quan đến đặc điểm hình ảnh
• 2.4.3. Các biến số liên quan đến kết quả và theo dõi sau can thiệp
• 2.5. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Tuổi và giới
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp
• 3.1.3. Đặc điểm thời gian lúc vào viện và can thiệp
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh học nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn
• 3.2.1. Vị trí tắc mạch
• 3.2.2. Đặc điểm tổn thương nhu mô não
• 3.2.3. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính nhiều pha
• 3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tưới máu não
• 3.3. Hiệu quả của kỹ thuật can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch
• 3.3.1. Đặc điểm và kết quả chung
• 3.3.2. So sánh kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp
• 3.3.3. Các yếu tố liên quan đến khả năng tái thông và mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 4.1.1. Tuổi và giới
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý kết hợp
• 4.1.3. Đặc điểm thời gian
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn
• 4.2.1. Vị trí tắc mạch
• 4.2.2. Đặc điểm tổn thương nhu mô não
• 4.2.3. Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ
• 4.2.4. Đặc điểm hình ảnh tưới máu não
• 4.3. Hiệu quả của kỹ thuật can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch
• 4.3.1. Đặc điểm và kết quả chung
• 4.3.2. Đánh giá kết quả điều trị trong các nhóm can thiệp cụ thể
• 4.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái thông và phục hồi thần kinh sau 3 tháng
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Hình ảnh học trong chẩn đoán nhồi máu não cấp

Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu não cấp. Các kỹ thuật như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng rộng rãi. CLVT giúp xác định vị trí tắc mạch, mức độ tổn thương nhu mô não và đánh giá tuần hoàn bàng hệ. CHT, với độ phân giải cao, đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán các trường hợp tắc hệ động mạch sống – nền. Cả hai phương pháp đều cung cấp thông tin chi tiết về vùng tưới máu não, giúp lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho can thiệp mạch máu.

1.1. Chụp cắt lớp vi tính CLVT

CLVT là phương pháp đầu tiên được sử dụng trong cấp cứu nhồi máu não. Nó giúp phát hiện sớm các dấu hiệu nhồi máu não như giảm đậm độ nhu mô não và tắc mạch. Các kỹ thuật nâng cao như CLVT nhiều pha và tưới máu não cung cấp thông tin chi tiết về vùng nguy cơ (penumbra) và mức độ tắc nghẽn mạch máu. Điều này giúp mở rộng cửa sổ điều trị lên đến 24 giờ, đặc biệt với các trường hợp tắc động mạch lớn.

1.2. Chụp cộng hưởng từ CHT

CHT, đặc biệt với chuỗi xung DWI và PWI, có độ chính xác cao trong chẩn đoán nhồi máu não. DWI giúp phát hiện sớm các tổn thương thiếu máu trong vòng vài phút sau khởi phát. PWI cung cấp thông tin về vùng tưới máu não, giúp xác định vùng nguy cơ. CHT cũng hữu ích trong đánh giá các trường hợp tắc hệ động mạch sống – nền, nơi CLVT có thể bị hạn chế.

II. Kỹ thuật lấy huyết khối cơ học trong điều trị nhồi máu não cấp

Kỹ thuật lấy huyết khối cơ học là phương pháp hiện đại trong điều trị nhồi máu não cấp. Kỹ thuật này sử dụng các dụng cụ như stent và ống hút huyết khối để loại bỏ cục máu đông, tái thông mạch máu. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả cao của phương pháp này, đặc biệt với các trường hợp tắc động mạch lớn. Cửa sổ điều trị được mở rộng lên đến 16-24 giờ, tùy thuộc vào điều kiện lâm sàng và hình ảnh học.

2.1. Các dụng cụ lấy huyết khối

Các dụng cụ lấy huyết khối thế hệ thứ hai như stent Solitaire và hệ thống hút Penumbra đã được cải tiến đáng kể. Chúng mang lại tỷ lệ tái thông cao và giảm nguy cơ biến chứng. Stent được sử dụng để bắt và loại bỏ cục máu đông, trong khi ống hút giúp hút trực tiếp huyết khối. Sự kết hợp giữa hai phương pháp này đã được chứng minh là hiệu quả trong nhiều nghiên cứu lâm sàng.

2.2. Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học được đánh giá qua tỷ lệ tái thông mạch và mức độ phục hồi thần kinh sau 3 tháng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái thông mạch đạt 80-90% với các dụng cụ thế hệ mới. Bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt và được can thiệp sớm thường có kết quả tốt hơn. Tuy nhiên, các yếu tố như tình trạng nhồi máu nặng và các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, tiểu đường có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

III. Đánh giá hiệu quả và ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả điều trị của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học trong nhồi máu não cấp. Kết quả cho thấy phương pháp này mang lại tỷ lệ tái thông mạch cao và cải thiện đáng kể tình trạng thần kinh của bệnh nhân. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nâng cao như CLVT nhiều pha và CHT đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp. Nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc can thiệp sớm và quản lý các yếu tố nguy cơ để tối ưu hóa kết quả điều trị.

3.1. Phân tích hình ảnh và lựa chọn bệnh nhân

Phân tích hình ảnh đóng vai trò then chốt trong việc lựa chọn bệnh nhân cho can thiệp mạch máu. Các thông số như vùng tưới máu não, tuần hoàn bàng hệ và mức độ tổn thương nhu mô được sử dụng để đánh giá khả năng phục hồi của bệnh nhân. Các tiêu chí như ASPECTS và TICI được sử dụng để đánh giá mức độ tái thông mạch và hiệu quả điều trị.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Nghiên cứu này có ý nghĩa thực tiễn lớn trong việc cải thiện quy trình chẩn đoán và điều trị nhồi máu não cấp tại Việt Nam. Các kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học để hỗ trợ việc áp dụng rộng rãi kỹ thuật lấy huyết khối cơ học trong thực hành lâm sàng. Đồng thời, nghiên cứu cũng góp phần nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của chẩn đoán hình ảnh và can thiệp mạch máu trong điều trị đột quỵ não.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn phế trên toàn cầu, trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ từ 80% đến 87% tổng số các trường hợp. Sự tắc nghẽn các nhánh động mạch não lớn làm suy giảm nghiêm trọng dòng máu nuôi dưỡng nhu mô não, dẫn đến hoại tử tế bào thần kinh nếu không được tái thông kịp thời. Mặc dù thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (rt-PA) đã được chứng minh hiệu quả trong cửa sổ 4,5 giờ đầu kể từ khi khởi phát, tỷ lệ tái thông đối với các trường hợp tắc động mạch lớn (như động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa đoạn M1) còn rất hạn chế. Sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại (cắt lớp vi tính đa dãy, cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha, cắt lớp vi tính tưới máu não, cộng hưởng từ khuếch tán và tưới máu) cùng với các dụng cụ can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường nội mạch đã mở ra khả năng đánh giá chính xác tổn thương và mở rộng cửa sổ điều trị.

Tại Việt Nam, nhu cầu chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh và đánh giá toàn diện hiệu quả can thiệp lấy huyết khối cơ học bằng các dụng cụ thế hệ mới đặt ra yêu cầu cấp thiết về mặt lâm sàng. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Quang Anh với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp" được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm hình ảnh học trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ trong chẩn đoán các bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn.
2. Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối qua đường can thiệp nội mạch bằng các dụng cụ cơ học.

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn trong tuần hoàn não trước và tuần hoàn não sau, có chỉ định và được thực hiện can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường nội mạch.
• Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), với sự phối hợp của Trung tâm Điện quang, Trung tâm Đột quỵ, Trung tâm Cấp cứu A9, Viện Tim mạch và Trung tâm Thần kinh; thời điểm hoàn thành và bảo vệ năm 2023.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng thuật có hệ thống quá trình phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và can thiệp điều trị nhồi máu não cấp trên thế giới và tại Việt Nam:

• Các mốc phát triển về điều trị nội khoa và tiêu sợi huyết: Thử nghiệm NINDS (1995) xác lập hiệu quả của thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch rt-PA trong 3 giờ đầu; thử nghiệm ECASS-III (2008) mở rộng cửa sổ lên 4,5 giờ với tỷ lệ phục hồi chức năng tốt (mRS 0–1) đạt 52,4% so với 45,2% ở nhóm chứng. Dù vậy, hạn chế về tỷ lệ tái thông ở các tắc mạch lớn (đoạn M1 đạt 32,3%, động mạch cảnh trong đạt 10%, thân nền đạt 4%) đặt ra nhu cầu can thiệp nội mạch.
• Sự tiến triển của các kỹ thuật can thiệp nội mạch: Nghiên cứu PROACT II (1999) sử dụng pro-urokinase đường động mạch trong 6 giờ đầu đạt tỷ lệ tái thông 66% nhưng tăng tỷ lệ chảy máu nội sọ. Các thử nghiệm thế hệ dụng cụ thứ nhất (hệ thống Merci, hệ thống khoan hút Penumbra) ghi nhận trong IMS III, SYNTHESIS và MR RESCUE (2013) chưa cho thấy sự vượt trội rõ rệt do hạn chế về thiết kế dụng cụ và tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
• Bước ngoặt của dụng cụ lấy huyết khối thế hệ thứ hai: Các thử nghiệm lâm sàng SWIFT và TREVO 2 chứng minh stent thu hồi huyết khối (Solitaire FR, Trevo Pro) vượt trội hơn hẳn hệ thống Merci về tỷ lệ tái thông (83,3%–89,7% so với 48,1%–63,3%) và tỷ lệ phục hồi thần kinh tốt. Tiếp đó, các thử nghiệm DAWN và DEFUSE 3 (2018) đã sử dụng tiêu chuẩn hình ảnh học tưới máu não nghiêm ngặt (phần mềm RAPID, đánh giá thể tích lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng) để mở rộng cửa sổ can thiệp lấy huyết khối lên tới 16–24 giờ cho tuần hoàn trước.
• Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Tại Việt Nam, kỹ thuật lấy huyết khối cơ học được triển khai lần đầu tại Bệnh viện Bạch Mai vào tháng 5/2012. Mặc dù số lượng ca can thiệp ngày càng tăng, các nghiên cứu trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào các chùm ca bệnh nhỏ hoặc dụng cụ đơn lẻ. Luận án giải quyết khoảng trống về việc ứng dụng phối hợp các kỹ thuật hình ảnh nâng cao (cắt lớp vi tính nhiều pha, thang điểm tuần hoàn bàng hệ, cắt lớp vi tính tưới máu não, cộng hưởng từ khuếch tán - tưới máu) để đánh giá cấu trúc tổn thương mạch máu, đồng thời phân tích toàn diện kết quả điều trị của các nhóm dụng cụ cơ học thế hệ mới trên cỡ mẫu lớn tại trung tâm y tế tuyến cuối.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm cốt lõi

Luận án dựa trên các nguyên lý sinh lý bệnh và huyết động học não bộ:

• Khái niệm vùng nguy cơ (Penumbra) và lõi nhồi máu: Lưu lượng máu não bình thường khoảng 50 ml/100g/phút. Khi lưu lượng giảm dưới 18–20 ml/100g/phút, tế bào thần kinh mất chức năng điện sinh học nhưng còn khả năng hồi phục (vùng nguy cơ). Khi lưu lượng giảm dưới 8–10 ml/100g/phút, màng tế bào bị phá hủy và hình thành lõi nhồi máu không hồi phục. Tái thông kịp thời giúp bảo tồn vùng nguy cơ trước khi bị hoại tử hoàn toàn ("thời gian là não").
• Hệ thống tuần hoàn bàng hệ: Đánh giá dòng chảy phụ qua ba vòng nối: vòng nối cảnh trong - cảnh ngoài, vòng nối qua đa giác Willis và vòng nối tiểu động mạch màng mềm vỏ não.
• Các thang điểm chuẩn hóa:
  • ASPECTS và pc-ASPECTS: Định lượng mức độ tổn thương nhu mô não sớm trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ (thang 10 điểm).
  • Điểm bàng hệ nhiều pha (Menon và cộng sự, 2015): Phân loại bàng hệ từ 0 đến 5 điểm dựa trên thì động mạch, thì tĩnh mạch và thì tĩnh mạch muộn.
  • Thang điểm TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction): Đánh giá mức độ tái thông mạch máu sau can thiệp (tái thông thành công được định nghĩa là TICI 2b hoặc 3).
  • Thang điểm lâm sàng: Điểm NIHSS đánh giá mức độ khiếm khuyết thần kinh giai đoạn cấp; điểm mRS (modified Rankin Scale) đánh giá mức độ hồi phục chức năng tại thời điểm 3 tháng (mRS 0–2 là kết quả tốt).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên các bệnh nhân nhồi máu não cấp có chỉ định can thiệp nội mạch.
• Phương tiện và kỹ thuật thu thập dữ liệu:
  • Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy (64 dãy trở lên), thực hiện cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc, cắt lớp vi tính mạch máu não một pha/nhiều pha và cắt lớp vi tính tưới máu não (xử lý bằng phần mềm định lượng).
  • Hệ thống chụp cộng hưởng từ (1.5 Tesla hoặc 3.0 Tesla) với các chuỗi xung: T2*, FLAIR, DWI, bản đồ ADC, mạch máu TOF-3D và xung tưới máu (PWI hoặc ASL).
  • Hệ thống máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) với công nghệ tấm cảm biến phẳng (FPD) thực hiện can thiệp.
  • Dụng cụ can thiệp: Stent kéo huyết khối có khả năng thu hồi hoàn toàn (Solitaire, Trevo), ống thông hút áp lực âm lòng rộng (Penumbra/ADAPT), hoặc kỹ thuật phối hợp stent và ống hút.
• Phương pháp xử lý số liệu: Nhập liệu và phân tích bằng phần mềm thống kê y học (SPSS). Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn), so sánh các biến định tính bằng test Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test, so sánh các biến định lượng bằng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test. Phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố độc lập liên quan đến khả năng tái thông mạch máu tốt (TICI 2b-3) và khả năng phục hồi thần kinh tốt sau 3 tháng (mRS 0–2).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện cơ sở giải phẫu mạch máu não, sinh lý bệnh thiếu máu não cấp, các kỹ thuật hình ảnh và lịch sử các phương pháp can thiệp:

• Giải phẫu và tuần hoàn bàng hệ: Mô tả chi tiết phân đoạn động mạch cảnh trong theo Bouthillier (7 đoạn), hệ động mạch não trước, não giữa, hệ động mạch sống - nền và các nhánh tận, cùng 3 vòng nối bàng hệ quan trọng giúp duy trì tưới máu não khi xảy ra tắc nghẽn cấp tính.
• Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:
  • Cắt lớp vi tính không tiêm thuốc: Phát hiện sớm dấu hiệu tăng đậm độ lòng mạch (độ đặc hiệu 90%–100%, độ nhạy 50%–70%), dấu hiệu xóa nhân nền, xóa dải băng thùy đảo và ứng dụng thang điểm ASPECTS/pc-ASPECTS.
  • Cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha: Quy trình 3 pha của Menon (2015) giúp bù trừ thời gian trễ dòng chảy, đánh giá chính xác mức độ bàng hệ mà không cần tiêm thêm thuốc cản quang.
  • Cắt lớp vi tính tưới máu não (CTP): Nguyên lý thể tích trung tâm ($CBF = CBV / MTT$), xác định lõi nhồi máu ($rCBF < 30%$) và vùng nguy cơ ($Tmax > 6$ giây) theo chuẩn phần mềm RAPID.
  • Cộng hưởng từ sọ não: Độ nhạy cao của chuỗi xung khuếch tán DWI (80%–90%) trong phát hiện thiếu máu tối cấp; hiện tượng bất tương xứng DWI - FLAIR để xác định đột quỵ trong cửa sổ 4,5 giờ đối với bệnh nhân không rõ thời gian khởi phát; bất tương xứng PWI - DWI để định lượng vùng nguy cơ.
• Phương pháp điều trị: Tổng kết các thử nghiệm then chốt về tiêu sợi huyết tĩnh mạch, tiêu sợi huyết đường động mạch, sự hạn chế của dụng cụ cơ học thế hệ 1 (Merci, Penumbra thế hệ đầu) và sự khẳng định vị thế của dụng cụ cơ học thế hệ 2 (Solitaire FR, Trevo) trong các hướng dẫn quốc tế từ năm 2015–2018.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, thu thập dữ liệu và tiêu chuẩn kỹ thuật:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn (động mạch cảnh trong, não giữa đoạn M1/M2, động mạch thân nền, động mạch đốt sống V4); có chỉ định can thiệp lấy huyết khối cơ học; có đầy đủ dữ liệu hình ảnh trước can thiệp và theo dõi lâm sàng sau can thiệp 3 tháng.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có hình ảnh chảy máu não trên phim chụp ban đầu; tổn thương nhồi máu diện rộng với điểm ASPECTS quá thấp không còn chỉ định can thiệp; chống chỉ định chụp mạch hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Quy trình can thiệp và biến số nghiên cứu:
  • Ghi nhận đặc điểm nhân khẩu học, tiền sử bệnh lý kết hợp (tăng huyết áp, đái tháo đường, rung nhĩ...), thời gian từ khởi phát đến khi đến viện, thời gian từ cửa đến lúc đâm kim (door-to-needle/puncture), thời gian tái thông mạch.
  • Phân loại hình ảnh: vị trí tắc mạch, điểm ASPECTS/pc-ASPECTS, điểm bàng hệ, thể tích lõi và thể tích tưới máu.
  • Phân nhóm dụng cụ can thiệp: nhóm dùng stent kéo huyết khối, nhóm dùng ống thông hút huyết khối và nhóm phối hợp cả hai kỹ thuật.
  • Tiêu chí đánh giá kết quả: Mức độ tái thông theo thang điểm TICI (tốt: TICI 2b-3), biến chứng chảy máu sau can thiệp theo phân loại hình ảnh học, mức độ thay đổi điểm NIHSS và điểm mRS tại thời điểm 3 tháng.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính tự nguyện và bảo mật thông tin bệnh nhân.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu được trình bày mạch lạc theo cấu trúc biến số lâm sàng, hình ảnh học và hiệu quả can thiệp:

1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của đối tượng nghiên cứu

• Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tỷ lệ các bệnh nền kèm theo (tăng huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường) và phân bố điểm NIHSS tại thời điểm nhập viện.
• Vị trí tắc mạch: Tỷ lệ phân bố các vị trí tắc động mạch lớn nội sọ, chiếm ưu thế ở động mạch não giữa (đoạn M1, M2) và đoạn tận động mạch cảnh trong thuộc tuần hoàn trước, cùng một tỷ lệ các trường hợp tắc động mạch thân nền thuộc tuần hoàn sau.
• Đặc điểm tổn thương nhu mô và bàng hệ: Đánh giá điểm ASPECTS/pc-ASPECTS lúc vào viện, mối liên quan giữa điểm ASPECTS với mức độ lâm sàng; phân loại mức độ tuần hoàn bàng hệ trên cắt lớp vi tính nhiều pha theo từng vị trí tắc mạch; tương quan giữa thể tích tưới máu não, thể tích lõi nhồi máu với mức độ tuần hoàn bàng hệ.

2. Hiệu quả can thiệp lấy huyết khối cơ học

• Kết quả tái thông mạch máu: Tỷ lệ tái thông thành công chung (đạt TICI 2b-3); số lần kéo/hút huyết khối trung bình; thời gian can thiệp trung bình.
• So sánh giữa các nhóm can thiệp:
  • So sánh tỷ lệ tái thông, thời gian can thiệp và tỷ lệ biến chứng giữa 3 nhóm kỹ thuật: nhóm sử dụng stent đơn thuần, nhóm sử dụng ống hút đơn thuần và nhóm kết hợp stent phối hợp ống hút.
  • So sánh kết quả can thiệp và phục hồi lâm sàng giữa nhóm có sử dụng tiêu sợi huyết tĩnh mạch cầu nối (trong 4,5 giờ đầu) và nhóm can thiệp lấy huyết khối cơ học trực tiếp.
• Kết quả phục hồi thần kinh và biến chứng:
  • Tỷ lệ phục hồi lâm sàng tốt sau 3 tháng ($mRS \le 2$).
  • Tỷ lệ và phân loại biến chứng chảy máu nội sọ sau can thiệp (chảy máu có triệu chứng và không có triệu chứng).
• Phân tích các yếu tố liên quan:
  • Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái thông mạch máu thành công.
  • Phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố độc lập dự báo khả năng phục hồi thần kinh tốt sau 3 tháng (như tuổi, điểm NIHSS ban đầu, điểm ASPECTS, mức độ bàng hệ trên cắt lớp vi tính nhiều pha, thời gian can thiệp tái thông và mức độ tái thông TICI).

Chỉ số / Tiêu chí đánh giá	Nhóm Stent thu hồi	Nhóm Ống hút lòng rộng	Nhóm Phối hợp Stent + Ống hút
Mục tiêu kỹ thuật chính	Kéo và giữ huyết khối từ đầu xa	Hút áp lực âm tại đầu gần huyết khối	Ép huyết khối + hút áp lực âm đồng thời
Đánh giá mức độ tái thông	Tỷ lệ đạt TICI 2b-3 cao	Tái thông nhanh ở huyết khối mềm/di trú	Tăng lực khống chế huyết khối phức tạp
Nguy cơ tai biến ghi nhận	Co thắt mạch, trôi mảnh vụn	Xẹp mạch nếu áp lực âm lớn	Kéo dài thao tác chuẩn bị dụng cụ

Chương 4: Bàn luận

Tác giả luận giải sâu sắc các kết quả nghiên cứu trong sự đối chiếu với các công trình công bố trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân tích đặc điểm nhóm tuổi, mức độ nặng theo thang điểm NIHSS lúc vào viện và các mốc thời gian chuyển tuyến, thời gian chụp phim, thời gian đâm kim can thiệp tại Bệnh viện Bạch Mai so với các trung tâm đột quỵ trên thế giới.
• Giá trị của các kỹ thuật hình ảnh: Luận bàn về độ chính xác của cắt lớp vi tính nhiều pha so với một pha trong việc đánh giá tuần hoàn bàng hệ; vai trò của hình ảnh tưới máu não trong việc sàng lọc bệnh nhân có vùng nguy cơ lớn, giúp mở rộng chỉ định điều trị an toàn cho các bệnh nhân đến muộn hoặc không rõ thời điểm khởi phát.
• Hiệu quả của can thiệp cơ học và so sánh kỹ thuật: Phân tích lý do các dụng cụ thế hệ 2 mang lại tỷ lệ tái thông cao vượt trội so với thế hệ 1; đánh giá ưu thế và hạn chế của từng phương thức can thiệp (stent đơn thuần, kỹ thuật ADAPT dùng ống hút, hay kỹ thuật kết hợp); tác động của số lần kéo huyết khối đến nguy cơ tổn thương nội mạc mạch máu và biến chứng xuất huyết chuyển dạng.
• Các yếu tố tiên lượng: Phân tích chi tiết mô hình hồi quy đa biến, khẳng định vai trò của tuần hoàn bàng hệ tốt, điểm ASPECTS cao, tái thông đạt TICI 2b-3 và thời gian tái thông sớm là những yếu tố then chốt quyết định mức độ hồi phục chức năng thần kinh độc lập ($mRS \le 2$) sau 3 tháng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

1. Về mặt chẩn đoán hình ảnh:

   • Hệ thống hóa và chuẩn hóa quy trình ứng dụng các kỹ thuật hình ảnh học nâng cao (cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha, cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ tưới máu não) trong chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tại Việt Nam.
   • Chứng minh giá trị của cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha trong việc đánh giá chính xác tuần hoàn bàng hệ, khắc phục nhược điểm đánh giá sai lệch do trễ dòng chảy của kỹ thuật chụp một pha truyền thống, đóng vai trò là công cụ hỗ trợ ra quyết định can thiệp nhanh chóng.

2. Về mặt điều trị và can thiệp nội mạch:

   • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng toàn diện về hiệu quả và độ an toàn của các dụng cụ lấy huyết khối cơ học thế hệ thứ hai (stent thu hồi huyết khối, ống thông hút lòng rộng và kỹ thuật phối hợp) trên bệnh nhân Việt Nam.
   • Xác lập tỷ lệ tái thông thành công (TICI 2b-3), tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh tốt sau 3 tháng ($mRS \le 2$), cũng như tỷ lệ các biến chứng chảy máu nội sọ sau can thiệp.
   • Xác định các yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến kết quả tái thông và hồi phục lâm sàng, hỗ trợ bác sĩ can thiệp tối ưu hóa việc lựa chọn bệnh nhân, lựa chọn dụng cụ và rút ngắn thời gian thao tác.

3. Kiến nghị và giải pháp đề xuất:

   • Đề xuất áp dụng thường quy chụp cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha hoặc cắt lớp vi tính tưới máu não tại các trung tâm đột quỵ để sàng lọc bệnh nhân tắc động mạch lớn, đặc biệt đối với các trường hợp đến viện ngoài cửa sổ điều trị kinh điển hoặc không rõ thời gian khởi phát.
   • Tối ưu hóa quy trình phối hợp liên khoa (Cấp cứu - Điện quang can thiệp - Đột quỵ) nhằm rút ngắn tối đa thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi được tái thông dòng chảy mạch máu não.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế tuyến cuối lớn (Bệnh viện Bạch Mai), nơi có trang thiết bị hiện đại và đội ngũ can thiệp chuyên sâu, do đó việc áp dụng đồng bộ quy trình kỹ thuật hình ảnh nâng cao và can thiệp lấy huyết khối cơ học có thể gặp rào cản về trang thiết bị và nhân lực khi triển khai tại các bệnh viện tuyến dưới.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm để đánh giá kết quả điều trị trên quy mô toàn quốc.
  • Nghiên cứu sâu hơn về can thiệp lấy huyết khối ở các phân nhóm đặc thù: tắc động mạch tuần hoàn sau (hệ sống - nền), tắc mạch trên nền xơ vữa hẹp nặng mạch nội sọ, hoặc nhóm bệnh nhân có điểm ASPECTS thấp nhưng còn vùng nguy cơ trên bản đồ tưới máu.

---

Giá trị tham khảo

• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh / Điện quang can thiệp: Luận án là tài liệu tham khảo chi tiết về giải phẫu mạch máu não, quy trình tạo ảnh, tiêu chuẩn chấm điểm hình ảnh (ASPECTS, pc-ASPECTS, thang điểm bàng hệ nhiều pha, các thông số CBF, CBV, MTT, Tmax) và kỹ thuật sử dụng các thiết bị can thiệp nội mạch thế hệ mới.
• Đối với bác sĩ chuyên khoa Đột quỵ, Thần kinh và Hồi sức Cấp cứu: Cung cấp cơ sở khoa học về việc phân loại bệnh nhân theo hình ảnh học, phối hợp thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch với can thiệp cơ học, cũng như kiểm soát các yếu tố nguy cơ và biến chứng sau tái thông.
• Đối với các nhà quản lý y tế và xây dựng chính sách y tế: Cung cấp dữ liệu thực tiễn để xây dựng và hoàn thiện hướng dẫn chuyên môn quốc gia về chẩn đoán và xử trí đột quỵ thiếu máu não cấp, hỗ trợ định hướng đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực chuyên sâu cho mạng lưới can thiệp đột quỵ.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu nhiều pha lại được ưu tiên đánh giá tuần hoàn bàng hệ hơn kỹ thuật chụp một pha?

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu một pha thông thường chỉ ghi nhận hình ảnh tại một thời điểm cố định thì động mạch. Nếu bệnh nhân có cung lượng tim thấp, chậm trễ dòng chảy hoặc thoát mạch, thuốc cản quang chưa kịp điền đầy các nhánh bàng hệ xa, dẫn đến việc đánh giá thấp mức độ bàng hệ. Chụp nhiều pha (3 pha: động mạch, tĩnh mạch, tĩnh mạch muộn) giúp theo dõi động học dòng chảy qua các nhánh bàng hệ vỏ não theo thời gian mà không cần tiêm thêm thuốc cản quang, cung cấp hình ảnh chính xác và tin cậy hơn về tình trạng tưới máu bù trừ.

2. Tiêu chuẩn thể tích trên chuỗi xung khuếch tán (DWI) và tưới máu (PWI/CTP) có ý nghĩa như thế nào trong việc mở rộng cửa sổ can thiệp?

Theo các nghiên cứu bản lề như DAWN và DEFUSE 3 được trích dẫn trong luận án, sự bất tương xứng giữa mức độ khiếm khuyết lâm sàng/thể tích tưới máu não với thể tích lõi nhồi máu (lõi trên DWI hoặc $rCBF < 30%$ thường $< 70$ ml, tỷ lệ vùng thiếu máu/lõi $\ge 1,8$) chứng tỏ nhu mô não vẫn còn vùng nguy cơ (penumbra) có thể cứu sống được. Điều này cho phép mở rộng cửa sổ can thiệp lấy huyết khối an toàn lên đến 16–24 giờ thay vì giới hạn 6 giờ như trước đây.

3. Ưu điểm chính của dụng cụ lấy huyết khối thế hệ thứ hai so với thế hệ thứ nhất là gì?

Dụng cụ thế hệ thứ nhất (như hệ thống Merci dạng xoắn ốc hoặc hệ thống Penumbra đời đầu) có tỷ lệ tái thông thấp hơn, thời gian can thiệp kéo dài và nguy cơ làm trôi mảnh huyết khối lên đoạn xa. Dụng cụ thế hệ thứ hai (stent thu hồi huyết khối như Solitaire, Trevo và ống hút lòng rộng) có khả năng thu hồi hoàn toàn, nở rộng tạo dòng chảy tái thông tạm thời ngay khi mở stent, khống chế huyết khối chắc chắn và giảm thiểu tổn thương nội mạc mạch máu, nâng cao rõ rệt tỷ lệ tái thông thành công (TICI 2b-3) và cải thiện kết cục chức năng thần kinh.

4. Thang điểm TICI đánh giá mức độ tái thông mạch máu được phân loại như thế nào và mức nào được coi là thành công?

Thang điểm TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) phân loại dòng chảy sau can thiệp: TICI 0 (không tái thông), TICI 1 (thuốc cản quang qua chỗ tắc nhưng không ngấm nhu mô), TICI 2a (tái thông một phần, ngấm nhu mô $< 50%$ vùng cấp máu), TICI 2b (tái thông phần lớn, ngấm nhu mô $\ge 50%$), TICI 3 (tái thông hoàn toàn, dòng chảy bình thường). Trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu, tái thông thành công được định nghĩa khi đạt mức TICI 2b hoặc TICI 3.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Quang Anh là công trình nghiên cứu chuyên sâu về chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và Điện quang can thiệp, tập trung vào việc mô tả đặc điểm hình ảnh học và đánh giá hiệu quả của kỹ thuật lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn. Công trình đã làm rõ giá trị của các phương pháp hình ảnh nâng cao (cắt lớp vi tính nhiều pha, tưới máu não, cộng hưởng từ khuếch tán) trong sàng lọc tổn thương và tuần hoàn bàng hệ, đồng thời xác lập các bằng chứng lâm sàng về hiệu quả tái thông vượt trội và tính an toàn của dụng cụ can thiệp thế hệ mới. Các kết quả và phân tích đa biến trong luận án cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc chuẩn hóa quy trình điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tính tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. KHÁI NIỆM ĐỘT QỤY VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 1. Khái niệm đột quỵ Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), đột quỵ đƣợc định ngh a khi có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới tử vong), đƣợc xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thƣơng14. Đột quỵ bao gồm: nhồi máu não và chảy máu não nguyên phát (nhu mô, trong não thất, khoang dƣới nhện)15, không bao gồm các nguyên nhân do chấn thƣơng, nhiễm khuẩn, u não hoặc các trƣờng hợp chảy máu dƣới/ngoài màng cứng.

Phân loại nh i máu não 1. Theo nguyên nhân: dựa theo phân loại TOAST có 5 nhóm nguyên nhân chính sau16:  Xơ vữa các động mạch lớn: huyết khối hình thành tại chỗ dẫn đến gây hẹp tắc lòng mạch, giảm lƣợng cấp máu ở vùng nhu mô phía sau. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do xơ vữa (hẹp > 50% khẩu kính). Ngoài ra, có thể do viêm động mạch (bệnh Takayashu, giang mai…), u não hay các túi phình mạch chèn vào hệ thống động mạch não…  Huyết khối từ tim: thƣờng do huyết khối di trú từ tim lên đoạn xa gây thiếu máu.

Các nguyên nhân từ tim có thể chia thành nhóm nguy cơ vừa (vôi hóa, hẹp van hai lá không có rung nh , nhồi máu cơ tim cũ ngoài 1 tháng…) và nguy cơ cao (van cơ học, hẹp van hai lá có rung nh , nhồi máu cơ tim mới trong vòng 1 tháng…) dựa trên các bằng chứng về mối liên quan lâm sàng. luan an 4 Hình 1. Nguyên nhân bệnh sinh gây đột quỵ thiếu máu não17  Tắc mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết): do tắc các nhánh động mạch xiên của não, có đƣờng kính <1,5mm và thể tích lõi nhồi máu nhỏ (0,2 - 3,4cm3) hoặc đƣờng kính ổ nhồi máu <1,5cm. Nhóm bệnh nhân này thƣờng có tiền sử bệnh l đái tháo đƣờng hoặc tăng huyết áp kèm theo.

 Do các nguyên nhân xác định: nhóm này bao gồm các nguyên nhân hiếm gặp nhƣ bệnh mạch máu, tình trạng tăng đông hoặc các rối loạn về máu…  Do các nguyên nhân không xác định: trong một số bệnh cảnh cụ thể ở một số bệnh nhân, nguyên nhân đột quỵ hay chẩn đoán cuối cùng không thể đƣợc đƣa ra dù đã thăm khám và xét nghiệm đầy đủ. Theo giai đoạn Dựa theo mốc thời gian cũng nhƣ biến đổi tế bào não từ khi có triệu chứng khởi phát18:  Tối cấp: tổn thƣơng trong vòng 24 giờ đầu, bao gồm tối cấp sớm (trong vòng 6 tiếng) và tối cấp muộn (trong vòng 24 tiếng)  Cấp: tổn thƣơng từ 1 đến 7 ngày  Bán cấp: bao gồm bán cấp sớm (từ 1 tuần đến 3 tháng) và bán cấp muộn (từ 3-6 tháng)  Mạn tính: tổn thƣơng trên 6 tháng luan an 5 Hình 1. Phân loại nhồi máu não theo giai đoạn và thay đổi trong tế bào18 1. CƠ CHẾ BỆNH HỌC NHỒI MÁU NÃO CẤP 1.

Sự cấp máu não nh thường Não là cơ quan chuyển hóa mạnh nhất trong cơ thể, tuy chỉ chiếm 2% tổng khối lƣợng nhƣng vẫn tiêu thụ khoảng 20% tổng lƣợng oxy và 16% cung lƣợng tim của cơ thể ngay cả khi nghỉ ngơi. Không giống các cơ quan khác, não sử dụng glucose nhƣ là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lƣợng, vì vậy tiêu thụ oxy của não đƣợc sử dụng gần nhƣ hoàn toàn cho quá trình chuyển hóa glucose19. Não cần sử dụng khoảng 500ml oxy và 75-100mg glucose mỗi phút và tổng cộng khoảng 125g glucose mỗi ngày. Dòng máu não bình thƣờng cung ứng khoảng 50ml/100g não/phút.

Tiêu thụ oxy của não đƣợc đo bằng tỷ lệ chuyển hóa oxy, bình thƣờng khoảng 3,5ml/100g/phút 17. Các ảnh hư ng của thiếu máu lên khu vực não Khi dòng máu đến một khu vực não bị giảm, khả năng sống của nhu mô não ở vùng đó phụ thuộc vào cƣờng độ, thời gian của thiếu máu não và sự s n có của dòng máu từ tuần hoàn bàng hệ. Thực nghiệm trên động vật đã ƣớc tính đƣợc các ngƣỡng thiếu máu não. Ở mức 20ml/100g/phút, hoạt động của điện não đồ bắt đầu bị ảnh hƣởng, tỷ lệ chuyển hóa oxy của não cũng bắt đầu giảm.

Ở mức 10ml/100g/phút, các chứng năng và màng tế bào suy giảm nặng nề. Khi dòng máu giảm dƣới 5ml/100g/phút các tế bào thần kinh sẽ không thể sống lâu và các thay đổi sinh hóa sẽ thúc đẩy quá trình chết tế bào17. Vùng nguy c Hình 1. Sơ đồ các vùng rối loạn tưới máu trong nhồi máu não20 Sự gián đoạn đột ngột dòng máu não, nếu nặng và kéo dài, sẽ chuyển từ thiếu máu sang nhồi máu não.

Một loạt khảo sát vào những năm 198 đã chứng minh rằng chỉ một phần nhu mô não bị phá hủy nhanh chóng và không có khả năng phục hồi, còn lại vùng bao quanh vẫn có khả năng sống đƣợc trong vài giờ tiếp theo. Khái niệm này đã đƣợc đề cập đến với tên gọi là “vùng nguy cơ” (penumbra)21. Sự bảo tồn đƣợc dòng máu đến khu vực này trong một khoảng thời gian chắc chắn có thể cứu đƣợc “các tế bào có thể cứu sống đƣợc” và làm giảm mức độ các khiếm khuyết thần kinh. Vùng nguy cơ đƣợc định ngh a là khu vực não nhận dòng máu nằm giữa hai giá trị tới hạn.

Giá trị tới hạn cao liên quan đến liệt các tế bào thần kinh: các khu vực não nhận dòng tƣới máu dƣới 18- 20ml/100g/phút sẽ không còn chức năng. Giá trị tới hạn thấp liên quan đến các tế bào bị chết: các khu vực não nhận dòng tƣới máu dƣới 8-10ml/100g/phút sẽ không sống đƣợc, trở thành lõi nhồi máu21. Không lâu sau mô tả đầu tiên này, ngƣời ta nhận thấy rằng các tế bào não không thể sống mãi mãi, chứng tỏ sự sống của các tế bào trong vùng nguy cơ không chỉ phụ thuộc vào dòng tƣới máu mà còn phụ thuộc vào thời gian. Khi thời gian qua đi, nếu không đƣợc điều trị, vùng lõi của nhồi máu sẽ lớn dần và cuối cùng là chiếm toàn bộ vùng nguy cơ.

Ngƣợc lại, ở những trƣờng hợp mạch đƣợc tái thông, vùng lõi nhồi máu cuối luan an 7 cùng lại nhỏ hơn, chỉ khu trú trong kích thƣớc của lõi nhồi máu ban đầu. Điều này gợi ý rằng tái tƣới máu kịp thời đã ngăn cản sự lan rộng của lõi nhồi máu. Chính vì vậy, trên thực hành lâm sàng đã đƣa ra khái niệm “thời gian là não” để chỉ tính chất cấp tính trong điều trị tái thông mạch máu não22. GIẢI PHẪU TUẦN HOÀN NÃO VÀ CÁC VÒNG NỐI BÀNG HỆ 1.

Vòng tuần ho n phía trước (hệ động mạch cảnh trong) 1. Đoạn ngoài sọ Bắt đầu từ chỗ chia của động mạch cảnh chung đi lên nền sọ, dọc bờ trƣớc cơ ức đòn chũm. Đoạn này động mạch cảnh trong không có ngành bên. Đoạn trong sọ Hình 1.

Phân đoạn giải phẫu động mạch cảnh trong theo Bouthilier23 Động mạch cảnh trong đƣợc chia thành 7 đoạn, theo Bouthilier, bao gồm đoạn cổ, đoạn xƣơng đá, đoạn lỗ rách, đoạn xoang hang, đoạn mấu giƣờng, đoạn mắt và đoạn tận. Đoạn tận có hai nhánh chính: - Động mạch não trước: đi ra phía trƣớc - trong, đƣợc chia thành các đoạn từ A1 đến A4 và cấp máu cho một khu vực vỏ-dƣới vỏ mặt trong của thùy trán và thùy đỉnh. Ngoài ra, có nhánh động mạch Heubner cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trƣớc nhân bèo, nửa dƣới cánh tay trƣớc bao trong và vùng dƣới đồi. - Động mạch não giữa: đoạn đầu chạy ngang ra phía ngoài cho các động mạch xiên, tới nếp chuyển tiếp trán- thái dƣơng, tới cực ngoài của thùy đảo, sau đó đi lên và vùi sâu vào rãnh Sylvius.

Động mạch não giữa chia ra bốn đoạn, từ luan an 8 M1 đến M4, cấp máu cho thùy thái dƣơng và một phần thùy trán, tƣới máu cho khu vực sâu gồm: nhân nền (bèo sẫm, cầu nhạt, nhân đuôi), bao trong (phần trên cánh tay trƣớc và sau), bao ngoài và vách trong tƣờng. Phân vùng cấp máu chính của các động mạch não24 1. Vòng tuần hoàn phía sau (hệ động mạch s ng-nền) 1. Động mạch đốt sống Là ngành lớn nhất đầu tiên tách ra từ động mạch dƣới đòn nhƣng không cân đối, bên trái tách thấp hơn bên phải.

Động mạch gồm 4 đoạn từ V1 đến V4, chạy đến gần mặt trƣớc thân não thì hợp thành động mạch nền. Động mạch nền Sau hợp lƣu, động mạch nền chạy lên cao, chia thành hai động mạch não sau cấp máu cho thùy chẩm, đặc biệt là trung khu thị giác. Trong các trƣờng hợp thiểu sản đoạn gốc P1, thùy chẩm sẽ đƣợc cấp máu qua động mạch thông sau. Động mạch nền chia các ngành bên quan trọng nhƣ động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não giữa và động mạch tiểu não dƣới.

Động mạch não sau là hai ngành tận của động mạch nền tạo nên thành phần của đa giác Willis - nối giữa hệ tuần hoàn phía trƣớc và phía sau. luan an 9 Hình 1. Giải phẫu hệ động mạch sống – nền trên phim chụp mạch23 1. Các vòng n i bàng hệ của tuần hoàn não Tƣới máu cho não đƣợc đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ.

Trong trƣờng hợp tắc mạch, đặc biệt các tắc mạch lớn, việc nuôi dƣỡng nhu mô não đƣợc thay thế bằng các con đƣờng gián tiếp thông qua ba vòng nối chính sau: - Vòng nối thứ nhất: bao gồm các vị trí nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Vòng nối quan trọng này bao gồm dòng chảy ngƣợc từ các nhánh của động mạch mắt và động mạch thái dƣơng nông vào các mạch máu nội sọ25. Đối với tuần hoàn sau, nhiều chỗ nối thông tồn tại giữa động mạch đốt sống và các nhánh cơ vùng cổ hoặc giữa các động mạch tủy với đoạn gần của mạch nội sọ để cấp máu cho hành, cầu não26. - Vòng nối thứ hai: qua đa giác Willis.

Do đó, đặc điểm giải phẫu là yếu tố quan trọng với chỉ 50% các cá thể có đa giác Willis hoàn chỉnh, số còn lại có thể có các bất thƣờng giải phẫu liên quan đến số lƣợng hay hình dạng27. Sự hiện diện của các bất thƣờng này, đặc biệt thiểu sản các động mạch thông trƣớc hoặc thông sau có thể dẫn tới sự suy giảm nghiêm trọng khả năng bổ sung lƣu lƣợng máu trong trƣờng hợp xảy ra tắc nghẽn đột ngột26. luan an 10 - Vòng nối thứ ba: qua các tiểu động mạch là các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và động mạch nền, nối với nhau cung cấp dòng máu nuôi dƣỡng vùng vỏ não27,28. Ở mạng lƣới này, dòng máu có thể đi theo hai hƣớng đảm bảo nhu cầu về trao đổi chất cũng nhƣ huyết động học.