Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

• Tác giả: Đinh Huy Cương
• Người hướng dẫn: Nguyễn Văn Chương
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Khoa học Thần kinh
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Hình Ảnh Cộng Hưởng Từ Và Hiệu Quả Của Phương Pháp Tiêm Methylprednisolon Acetat Ngoài Màng Cứng Ở Bệnh Nhân Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ
• 1.3. Giải phẫu chức năng cột sống cổ
• 1.4. Cơ chế bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm
• 1.4.1. Bệnh căn và cơ chế gây đau trong thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.4.2. Định nghĩa thoát vị đĩa đệm
• 1.5. Bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.6. Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ và chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.6.1. Đặc điểm lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.6.2. Phân loại mức độ thoát vị đĩa đệm. Triệu chứng lâm sàng
• 1.6.3. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.6.4. Chẩn đoán phân biệt thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.7. Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 1.7.1. Điều trị bảo tồn
• 1.7.2. Các phương pháp can thiệp tối thiểu
• 1.7.3. Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu lâm sàng
• 2.5. Nội dung nghiên cứu cận lâm sàng
• 2.6. Nghiên cứu điều trị
• 2.7. Đánh giá kết quả điều trị
• 2.8. Phương pháp xử lý thống kê
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nghiên cứu
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.3. Cách khởi phát
• 3.1.4. Hoàn cảnh khởi phát
• 3.1.5. Các hội chứng lâm sàng
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ
• 3.2.1. Số tầng thoát vị
• 3.2.2. Vị trí và số đĩa đệm thoát vị theo phim cộng hưởng từ
• 3.2.3. Thể thoát vị
• 3.2.4. Mức độ hẹp ống sống cổ
• 3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của các phương pháp can thiệp ở 2 nhóm bệnh nhân
• 3.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng với triệu chứng đau
• 3.3.2. Hiệu quả điều trị trên phim cộng hưởng từ
• 3.3.3. Tổng hợp hiệu quả kết quả điều trị của 2 phương pháp can thiệp
• 3.3.4. Tác dụng không mong muốn và diễn biến trong điều trị
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Tiêm Methylprednisolon Acetat NMC

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ CSC) là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng lớn đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, đòi hỏi các phương pháp điều trị hiệu quả. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng (NMC) trong điều trị TVĐĐ CSC. Phương pháp này được kỳ vọng sẽ giúp giảm đau nhanh chóng và cải thiện chức năng vận động cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp này cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình và có kinh nghiệm để tránh các biến chứng.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Điều Trị Thoát Vị Đĩa Đệm

TVĐĐ CSC gây ra nhiều hệ lụy về sức khỏe và kinh tế. Việc tìm kiếm các phương pháp điều trị hiệu quả là vô cùng quan trọng. Nghiên cứu này góp phần cung cấp thêm bằng chứng khoa học về hiệu quả của tiêm ngoài màng cứng trong điều trị TVĐĐ CSC, từ đó giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Theo Bùi Quang Tuyển (2010), TVĐĐ CSC chiếm 3,51% trong số các trường hợp TVĐĐ cột sống được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103.

1.2. Giới Thiệu Phương Pháp Tiêm Methylprednisolon Acetat Ngoài Màng Cứng

Phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang NMC giúp đưa thuốc kháng viêm trực tiếp đến vùng rễ thần kinh bị chèn ép, từ đó giảm đau và viêm hiệu quả. Đây là một giải pháp tích cực trong điều trị bảo tồn TVĐĐ CSC, đặc biệt khi các phương pháp điều trị thông thường không mang lại hiệu quả mong muốn. Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã khuyến cáo 17 nội dung về điều trị steroid ngoài màng cứng an toàn (2014).

II. Giải Phẫu Cột Sống Cổ Nền Tảng Cho Điều Trị Hiệu Quả

Hiểu rõ về giải phẫu cột sống cổ là yếu tố then chốt để thực hiện thành công phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng. Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống, các đĩa đệm, dây chằng và các cấu trúc thần kinh quan trọng. Việc nắm vững vị trí và chức năng của từng thành phần giúp bác sĩ thực hiện thủ thuật chính xác, tránh gây tổn thương cho các cấu trúc xung quanh. Đặc biệt, khoang NMC ở cổ hẹp hơn so với vùng thắt lưng, đòi hỏi kỹ thuật tiêm cẩn thận và tỉ mỉ.

2.1. Cấu Trúc Giải Phẫu Quan Trọng Của Cột Sống Cổ

Cột sống cổ có 7 đốt sống, các đĩa đệm, dây chằng và các cấu trúc thần kinh quan trọng. Các đốt sống kết nối với nhau bằng các khớp và đĩa đệm, tạo nên sự linh hoạt cho vùng cổ. Các lỗ gian đốt là nơi thoát ra của các dây thần kinh tủy. Đĩa đệm CSC dày khoảng 1cm, cấu tạo bởi nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Vòng sợi có vùng sau và sau bên mỏng hơn, dễ bị thoát vị.

2.2. Vai Trò Của Khoang Ngoài Màng Cứng Trong Thủ Thuật Tiêm

Khoang NMC là một khoang ảo nằm giữa màng cứng và dây chằng vàng. Khoang này chứa các rễ thần kinh, mạch máu và mô mỡ. Việc tiêm thuốc vào khoang NMC giúp thuốc tiếp cận trực tiếp các rễ thần kinh bị viêm, từ đó giảm đau hiệu quả. Khoang NMC ở cổ hẹp hơn so với phần thắt lưng, chỗ rộng nhất tại phình cổ C7 chỉ khoảng 1,5-2 mm.

2.3. Các Dây Chằng Quan Trọng Trong Cột Sống Cổ

Hệ thống dây chằng cột sống rất quan trọng, nó đảm bảo liên kết các đốt sống lại và giữ biên độ vận động ổn định. Dây chằng dọc trước phủ kín mặt trước thân đốt sống và đĩa đệm, duy trì sự vững vàng, ổn định của các khớp giữa các thân đốt sống và ngăn cản cột sống ưỡn quá mức. Dây chằng dọc sau ngăn cản đĩa đệm di chuyển quá ra sau và cột sống gấp quá mức.

III. Chẩn Đoán Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ Cách Tiếp Cận

Chẩn đoán chính xác TVĐĐ CSC là bước quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Quá trình chẩn đoán bao gồm khám lâm sàng, đánh giá các triệu chứng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là MRI cột sống cổ. MRI giúp xác định vị trí, kích thước và mức độ chèn ép của đĩa đệm thoát vị lên các cấu trúc thần kinh. Việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác cũng cần được thực hiện để đảm bảo điều trị đúng hướng.

3.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Của Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ

Các triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ CSC rất đa dạng, bao gồm đau cổ, đau vai gáy, tê tay, yếu cơ và rối loạn cảm giác. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí và mức độ chèn ép của đĩa đệm. Các hội chứng lâm sàng thường gặp là hội chứng cột sống cổ, hội chứng chèn ép rễ thần kinh và hội chứng chèn ép tủy.

3.2. Vai Trò Của MRI Trong Chẩn Đoán Thoát Vị Đĩa Đệm

MRI cột sống cổ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng nhất để xác định TVĐĐ CSC. MRI giúp bác sĩ đánh giá chính xác vị trí, kích thước và mức độ chèn ép của đĩa đệm lên các cấu trúc thần kinh. MRI cũng giúp loại trừ các bệnh lý khác có thể gây ra các triệu chứng tương tự.

3.3. Chẩn Đoán Phân Biệt Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ

TVĐĐ CSC cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác có thể gây ra các triệu chứng tương tự, như thoái hóa cột sống cổ, viêm khớp, u tủy sống và các bệnh lý thần kinh khác. Việc chẩn đoán phân biệt giúp đảm bảo điều trị đúng hướng và tránh các sai sót không đáng có.

IV. Nghiên Cứu Hiệu Quả Tiêm Methylprednisolon Acetat Kết Quả

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng trên bệnh nhân TVĐĐ CSC cho thấy sự cải thiện đáng kể về triệu chứng đau và chức năng vận động. Tuy nhiên, cần lưu ý đến các tác dụng phụ có thể xảy ra và tuân thủ chặt chẽ quy trình tiêm để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cung cấp thêm bằng chứng ủng hộ việc sử dụng phương pháp này trong điều trị TVĐĐ CSC.

4.1. Đánh Giá Mức Độ Giảm Đau Sau Tiêm Methylprednisolon Acetat

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân giảm đau đáng kể sau khi tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang NMC. Mức độ giảm đau được đánh giá bằng thang điểm VAS (Visual Analog Scale). Tuy nhiên, cần theo dõi bệnh nhân để phát hiện sớm các tác dụng phụ có thể xảy ra.

4.2. Cải Thiện Chức Năng Vận Động Sau Điều Trị

Ngoài giảm đau, phương pháp tiêm ngoài màng cứng cũng giúp cải thiện chức năng vận động cho bệnh nhân TVĐĐ CSC. Bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động hàng ngày dễ dàng hơn sau khi điều trị. Chỉ số suy giảm chức năng cột sống cổ (NDI) được sử dụng để đánh giá mức độ cải thiện.

4.3. Tác Dụng Phụ Và Biến Chứng Của Phương Pháp Tiêm

Mặc dù hiệu quả, phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang NMC cũng có thể gây ra một số tác dụng phụ và biến chứng, như nhiễm trùng, chảy máu, tổn thương thần kinh và phản ứng dị ứng. Việc tuân thủ chặt chẽ quy trình tiêm và theo dõi sát bệnh nhân giúp giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến chứng này.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Tiêm Methylprednisolon Acetat NMC

Phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng có thể được ứng dụng trong điều trị TVĐĐ CSC ở những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn thông thường. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và tuân thủ chặt chẽ quy trình tiêm là yếu tố then chốt để đạt được hiệu quả điều trị tốt nhất. Cần có sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa thần kinh, bác sĩ chuyên khoa cột sống và các chuyên gia vật lý trị liệu để đưa ra phác đồ điều trị toàn diện cho bệnh nhân.

5.1. Chỉ Định Và Chống Chỉ Định Của Phương Pháp Tiêm

Phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang NMC được chỉ định cho bệnh nhân TVĐĐ CSC có triệu chứng đau và chèn ép rễ thần kinh không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn. Chống chỉ định bao gồm nhiễm trùng, rối loạn đông máu, dị ứng với thuốc và các bệnh lý toàn thân nặng.

5.2. Phác Đồ Điều Trị Thoát Vị Đĩa Đệm Cột Sống Cổ

Phác đồ điều trị TVĐĐ CSC bao gồm điều trị bảo tồn (thuốc giảm đau, thuốc kháng viêm, vật lý trị liệu), tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang NMC và phẫu thuật. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng của bệnh nhân với các phương pháp điều trị khác nhau.

5.3. Theo Dõi Và Đánh Giá Sau Điều Trị

Sau khi tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang NMC, bệnh nhân cần được theo dõi sát để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các tác dụng phụ có thể xảy ra. Việc tái khám định kỳ và thực hiện các xét nghiệm cần thiết giúp đảm bảo điều trị hiệu quả và an toàn.

VI. Kết Luận Tiềm Năng Của Tiêm Methylprednisolon Acetat NMC

Nghiên cứu cho thấy phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat ngoài màng cứng là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân TVĐĐ CSC. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và được kiểm soát chặt chẽ hơn để khẳng định hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Trong tương lai, phương pháp này có thể được sử dụng rộng rãi hơn trong điều trị TVĐĐ CSC, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

6.1. Tổng Kết Về Hiệu Quả Của Phương Pháp Tiêm

Phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang NMC cho thấy hiệu quả trong việc giảm đau và cải thiện chức năng vận động cho bệnh nhân TVĐĐ CSC. Tuy nhiên, cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ trước khi quyết định sử dụng phương pháp này.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Điều Trị Thoát Vị Đĩa Đệm

Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn và được kiểm soát chặt chẽ hơn để đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang NMC. Các nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc xác định các yếu tố tiên lượng và tối ưu hóa phác đồ điều trị.

6.3. Cải Thiện Chất Lượng Cuộc Sống Cho Bệnh Nhân

Mục tiêu cuối cùng của việc điều trị TVĐĐ CSC là cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Phương pháp tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang NMC có thể giúp giảm đau, cải thiện chức năng vận động và giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống bình thường.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đinh Huy Cương với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ" thuộc chuyên ngành Khoa học Thần kinh (mã số: 9720159), được thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Nguyễn Văn Chương và PGS.TS. Nhữ Đình Sơn, bảo vệ năm 2019.

+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| THÔNG TIN CHUNG VỀ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU                                                          |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Tên đề tài           | Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và hiệu quả của      |
|                      | phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân      |
|                      | thoát vị đĩa đệm cột sống cổ                                               |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Tác giả              | Đinh Huy Cương                                                             |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Người hướng dẫn      | 1. GS.TS. Nguyễn Văn Chương                                                |
|                      | 2. PGS.TS. Nhữ Đình Sơn                                                    |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Cơ sở đào tạo        | Học viện Quân y – Bộ Quốc phòng                                            |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Chuyên ngành / Mã số | Khoa học Thần kinh / 9720159                                               |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Năm bảo vệ           | 2019                                                                       |
+----------------------+----------------------------------------------------------------------------+

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thường gặp trong độ tuổi lao động, làm suy giảm khả năng làm việc và chất lượng cuộc sống. Theo các số liệu thống kê được dẫn trong luận án, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới ước tính khoảng 18,6/100.000 dân. Tại Việt Nam, thống kê phẫu thuật thoát vị đĩa đệm tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 1998–2003 cho thấy thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chiếm 3,51%, đứng thứ hai sau thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Bệnh lý này cũng được xác định là nguyên nhân hàng đầu gây tổn thương rễ thần kinh và tủy sống cổ.

Về mặt chẩn đoán, mặc dù chụp cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng cung cấp hình ảnh chi tiết, y văn vẫn ghi nhận sự bất tương xứng giữa mức độ tổn thương trên hình ảnh học và biểu hiện lâm sàng thực tế. Về điều trị, phương pháp bảo tồn bằng thuốc toàn thân đôi khi không đem lại hiệu quả mong muốn. Trong khi kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã trở thành thường quy với tỷ lệ đáp ứng từ 90% đến 95%, việc áp dụng kỹ thuật này ở vùng cột sống cổ còn rất hạn chế. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ cấu trúc giải phẫu - chức năng phức tạp, khoang ngoài màng cứng vùng cổ rất hẹp (vị trí rộng nhất tại C7 chỉ khoảng 1,5–2 mm và hẹp dần lên C1), chứa nhiều mạch máu và tủy sống cổ, tiềm ẩn nguy cơ tai biến nghiêm trọng nếu không có quy trình can thiệp chuẩn xác dưới hướng dẫn hình ảnh.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: 82 bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng chụp cộng hưởng từ, có biểu hiện lâm sàng phù hợp, độ tuổi từ 20 đến 75 tuổi, tự nguyện tham gia nghiên cứu.
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.
• Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5 năm 2015 đến tháng 10 năm 2016.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Hướng nghiên cứu về cơ sở giải phẫu, cơ sinh học và phân loại

Luận án tổng thuật các nghiên cứu giải phẫu của Frank N. (2010), giải phẫu chức năng của Audette I. về tải trọng của đầu tác động lên cột sống cổ ở các góc nghiêng:

• Góc $0^\circ$ (tư thế thẳng đứng): 4,44 kg
• Góc $27^\circ$: 12,25 kg
• Góc $40^\circ$: 18,14 kg
• Góc $60^\circ$: 27,22 kg

Về kích thước hình học ống sống cổ, Moller T. và cộng sự (1998) chỉ ra rằng đường kính trước - sau của ống sống trên chuỗi xung T2 cắt dọc đạt $\ge 21\text{ mm}$ ở C1, $\ge 20\text{ mm}$ ở C2, $\ge 17\text{ mm}$ ở C3 và $> 14\text{ mm}$ từ C4 đến C7; đường kính trước - sau của tủy sống $> 6\text{--}7\text{ mm}$. Các trường hợp đường kính trước - sau ống sống $< 10\text{ mm}$ được xem là hẹp nặng.

Về phân loại tổn thương đĩa đệm, tác giả tổng hợp phân loại của Wood G. (1992) gồm 4 mức độ:

1. Loại 1 (Phồng đĩa đệm): Vòng sợi chưa rách hết, nhân nhầy lệch vị trí nhưng vẫn nằm trong vòng sợi.
2. Loại 2 (Lồi đĩa đệm / Tiền thoát vị): Khối thoát vị xé rách vòng sợi nhưng nằm trước dây chằng dọc sau.
3. Loại 3 (Thoát vị thực sự): Khối thoát vị chui qua dây chằng dọc sau nhưng còn liên kết với phần nhân nhầy phía trước.
4. Loại 4 (Thoát vị có mảnh rời): Khối thoát vị tách rời hoàn toàn, có thể di trú trong khoang ngoài màng cứng hoặc chèn ép tủy.

Hướng nghiên cứu can thiệp ngoài màng cứng và phong bế rễ

Trên thế giới, các can thiệp ngoài màng cứng vùng cổ đã được báo cáo qua nhiều giai đoạn:

• Purkis (1986): Tiêm mù ngoài màng cứng qua đường liên gai tại C6-C7 hoặc C7-T1 cho 25 bệnh nhân, ghi nhận 24% hết hoàn toàn triệu chứng và 40% cải thiện $>75%$.
• Bush (1993): So sánh 58 bệnh nhân, nhóm tiêm ngoài màng cứng đạt kết quả tốt và rất tốt 76%, cao hơn nhóm phong bế cạnh rễ (35,5%).
• Slipman C. (2000), Vallee (2001), Lee (2006): Khẳng định phong bế rễ hoặc tiêm ngoài màng cứng dưới hướng dẫn màn huỳnh quang giúp giảm đau từ 60% đến 65,3%, giúp nhiều bệnh nhân tránh được phẫu thuật.
• Báo cáo về biến chứng: Engel A. (2014) và Marion M. (2003) phân tích các ca lâm sàng tai biến nặng như tổn thương thần kinh, thuyên tắc khí động mạch gây mù lòa, hoặc nhồi máu tủy do tiêm steroid dạng hạt vào lỗ liên hợp.
• Năm 2014, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phối hợp cùng các chuyên gia đưa ra 17 khuyến cáo an toàn khi tiêm steroid ngoài màng cứng: bắt buộc có hướng dẫn hình ảnh và thuốc cản quang, ưu tiên thực hiện tại C7-T1 và không cao hơn C6-C7, không dùng steroid dạng hạt tiêm qua lỗ liên hợp.

Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Chương và cộng sự (2013) nghiên cứu 70 bệnh nhân cho thấy nhóm tiêm ngoài màng cứng đạt hiệu quả phục hồi công việc ban đầu đến 91,26%, vượt trội so với tiêm cạnh rễ. Trần Thị Ngọc Trường và cộng sự (2015) can thiệp trên 40 bệnh nhân bằng Depo-Medrol phối hợp Lidocaine dưới C-arm, làm giảm chỉ số mất chức năng cổ (NDI) từ $27,5 \pm 4,6$ xuống $12,8 \pm 3,2$ ($p < 0,001$).

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án tập trung xây dựng dữ liệu đối chứng chuẩn mực giữa phương pháp tiêm ngoài màng cứng cổ qua đường liên gai dưới hướng dẫn C-arm và phương pháp phong bế cạnh cột sống truyền thống, đánh giá chi tiết sự thay đổi của cả triệu chứng lâm sàng (thang điểm VAS, sức cơ MRC, chỉ số NDI) và các thông số đo đạc trên phim cộng hưởng từ (chỉ số Torg, APCR, SSI, mức độ chèn ép thần kinh) tại một bệnh viện tuyến tỉnh.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và dược lý can thiệp

Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là sự kết hợp giữa thoái hóa sinh học của nhân nhầy - vòng sợi và yếu tố cơ học chấn thương/vi chấn thương. Đau rễ thần kinh trong thoát vị đĩa đệm mang tính chất đau hỗn hợp (đau cảm thụ và đau thần kinh), sinh ra do:

• Chèn ép cơ học gây căng kéo bao rễ, thiếu máu cục bộ nuôi dưỡng rễ thần kinh.
• Phản ứng viêm cục bộ qua trung gian các chất hóa học: Phospholipase A2, Nitric Oxide (NO), Prostaglandin E2, Interleukin-6.

Methylprednisolon acetat sử dụng trong kỹ thuật là dạng tinh thể hạt nhỏ, không mùi, tan trong nước, kích thước hạt đồng đều và nhỏ hơn hồng cầu, ít kết tủa, có tác dụng chống viêm kéo dài. Corticosteroid kích thích tổng hợp protein lipocortin, ức chế hoạt tính của phospholipase A2, qua đó ngăn chặn chuỗi tổng hợp cả prostaglandin và leukotriene. Khi tiêm trực tiếp vào khoang ngoài màng cứng, thuốc tiếp cận ngay vị trí rễ thần kinh bị xung đột, làm giảm phù nề, ổn định màng tế bào thần kinh, ức chế dẫn truyền xung động sợi C và giảm giải phóng cytokine gây viêm. Thuốc gây tê Lidocain phối hợp vừa có tác dụng giảm đau tức thì, vừa tăng lưu lượng tuần hoàn nuôi dưỡng rễ thần kinh bị chèn ép.

Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu

Luận án áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (mô hình nghiên cứu can thiệp so sánh với nhóm chứng). Tổng số 82 bệnh nhân được phân thành 2 nhóm:

• Nhóm nghiên cứu ($n = 42$): Điều trị nội khoa cơ bản kết hợp kỹ thuật tiêm methylprednisolon acetat vào khoang ngoài màng cứng cột sống cổ dưới màn tăng sáng C-arm.
• Nhóm đối chứng ($n = 40$): Điều trị nội khoa cơ bản kết hợp kỹ thuật phong bế cạnh cột sống cổ (tiêm cạnh rễ truyền thống).

                            MẪU NGHIÊN CỨU (N = 82 BỆNH NHÂN)
         NHÓM NGHIÊN CỨU (n = 42)                         NHÓM ĐỐI CHỨNG (n = 40)
                           ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THEO CÁC MỐC
                 (Trước can thiệp, sau 2 tuần, sau 6 tháng theo dõi)

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Bệnh nhân tuổi từ 20 đến 75.
  • Có hội chứng cột sống cổ kết hợp hội chứng chèn ép rễ thần kinh.
  • Được xác định thoát vị đĩa đệm trên phim cộng hưởng từ tương ứng với lâm sàng.
  • Tự nguyện ký cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có chèn ép tủy cổ nặng cần phẫu thuật cấp cứu, có chống chỉ định tiêm steroid (nhiễm trùng toàn thân hoặc tại chỗ tiêm, đái tháo đường mất kiểm soát, rối loạn đông máu nặng), phụ nữ có thai, hoặc từ chối can thiệp.

Quy trình kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng

1. Bệnh nhân nằm sấp hoặc ngồi cúi đầu, bộc lộ và sát khuẩn vùng gáy vô khuẩn.
2. Xác định mốc giải phẫu (khe liên gai C6-C7 hoặc C7-T1), kiểm tra vị trí dưới C-arm.
3. Gây tê tại chỗ bằng Lidocain.
4. Chọc kim Tuohy vào đường giữa qua các lớp dây chằng, lắp bơm tiêm kiểm tra test mất sức cản (loss of resistance test). Khi kim đi vào khoang ngoài màng cứng, test mất sức cản dương tính, ngừng tiến kim.
5. Tiêm thử 1–2 ml thuốc cản quang Pamiray (loại tan trong nước), chụp kiểm tra trên C-arm thấy thuốc lan tỏa dạng dải trong khoang ngoài màng cứng (nếu tiêm 5 ml thuốc cản quang, thuốc ngấm từ C7 lên tận C1).
6. Bơm hỗn dịch Methylprednisolon acetat phối hợp Lidocain vào khoang ngoài màng cứng. Rút kim, sát trùng và dán băng vô khuẩn.

Công cụ và chỉ số đánh giá

• Đánh giá lâm sàng:
  • Mức độ đau theo thước đo thang điểm nhìn (VAS: Visual Analogue Scale).
  • Đánh giá sức cơ theo thang điểm của Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (MRC: Medical Research Council).
  • Đánh giá mức độ suy giảm chức năng cột sống cổ bằng chỉ số NDI (Neck Disability Index).
  • Điểm thuyên giảm (ĐTG) và Hệ số thuyên giảm (HSTG) tại các thời điểm (trước điều trị, sau 2 tuần, sau 6 tháng).
• Đánh giá trên cộng hưởng từ:
  • Đường kính trước - sau ống sống, đường kính tủy sống.
  • Chỉ số Torg (tỷ lệ giữa đường kính ống sống và thân đốt sống).
  • Chỉ số chèn ép trước - sau (APCR: Anteroposterior compression ratio).
  • Chỉ số chèn ép khoanh đoạn (SSI: Segmental stenotic index).
  • Mức độ chèn ép thần kinh trên các chuỗi xung T1W, T2W cắt dọc (Sagittal) và cắt ngang (Axial).

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các vấn đề cơ bản về bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ:

• Đặc điểm giải phẫu học: Mô tả chi tiết cấu tạo 7 đốt sống cổ, mỏm móc (khớp Luschka) giúp ngăn đĩa đệm trượt sang bên, lỗ liên hợp có rễ thần kinh đi qua, hệ thống động mạch đốt sống trong lỗ ngang và sự phân bố của 8 đôi rễ thần kinh cổ. Phân tích cấu trúc đĩa đệm gồm nhân nhầy (chiếm 40% diện tích cắt ngang), vòng sợi có vùng sau bên mỏng nhất và mâm sụn. Hệ thống dây chằng dọc trước khỏe, dây chằng dọc sau yếu ở bờ sau mỏm móc và dây chằng vàng dễ phì đại gây hẹp ống sống sau.
• Cơ chế bệnh sinh và gây đau: Quá trình thoái hóa sinh học làm mất nước nhân nhầy kết hợp với lực xén cắt, nén ép cơ học tạo điều kiện cho nhân nhầy thoát vị. Đau do xung đột đĩa - rễ là tổng hòa của chèn ép cơ học, thiếu máu cục bộ và viêm hóa ứng động do các chất trung gian (Phospholipase A2, Prostaglandin E2, Interleukin-6).
• Biểu hiện lâm sàng: Phân tích các hội chứng đặc trưng:
  • Hội chứng cột sống cổ: Co cứng cơ cạnh sống, hạn chế vận động, đau vùng gáy chẩm hoặc bả vai.
  • Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: Đau lan kiểu rễ xuống vai, cánh tay, cẳng tay và ngón tay; các dấu hiệu chuyên biệt gồm Spurling, Lhermitte, chuông bấm, test kéo giãn cột sống cổ, test dạng vai; rối loạn cảm giác theo khoanh da và giảm phản xạ gân xương (gân cơ nhị đầu - C5, trâm quay - C6, gân cơ tam đầu - C7).
  • Hội chứng chèn ép tủy và rễ - tủy phối hợp: Yếu liệt tứ chi, rối loạn phản xạ bó tháp, rối loạn cơ tròn.
  • Hội chứng thần kinh tự chủ và tuần hoàn sống nền: Hoa mắt, chóng mặt, ù tai, đau đầu vùng chẩm.
• Phương pháp chẩn đoán và điều trị: Khẳng định vai trò số một của chụp cộng hưởng từ; tổng quan các phương pháp điều trị bảo tồn (bất động, thuốc uống, kéo giãn, vật lý trị liệu), can thiệp tối thiểu (giảm áp bằng Laser, hóa tiêu nhân bằng Chymopapain, tiêm ngoài màng cứng, tiêm cạnh rễ) và chỉ định phẫu thuật giải ép.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, gồm nhóm can thiệp ($n = 42$) và nhóm chứng ($n = 40$) điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2015–2016.
• Tiêu chuẩn tuyển chọn và loại trừ bệnh nhân chặt chẽ, đảm bảo tính đồng nhất giữa hai nhóm về tuổi, giới và mức độ bệnh lý ban đầu.
• Quy trình chuẩn hóa can thiệp tiêm ngoài màng cứng bằng kim Tuohy dưới hướng dẫn màn huỳnh quang C-arm, sử dụng test mất sức cản, chụp kiểm tra lan tỏa thuốc cản quang Pamiray và tiêm hỗn dịch Methylprednisolon acetat phối hợp Lidocain.
• Thiết lập hệ thống biến số nghiên cứu, bao gồm các thang điểm đánh giá mức độ đau (VAS), sức cơ (MRC), chức năng vận động cột sống cổ (NDI) và các chỉ số hình ảnh học (Torg, APCR, SSI, độ chèn ép rễ/tủy).
• Quy trình kiểm soát biến chứng, kỹ thuật xử trí thủng màng cứng bằng vá máu tự thân (blood patch) và phương pháp thống kê y sinh học xử lý số liệu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này phản ánh toàn bộ số liệu thu thập được từ 82 bệnh nhân:

• Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới tính và nghề nghiệp; các cách thức và hoàn cảnh khởi phát bệnh; tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng của hội chứng cột sống cổ, hội chứng chèn ép rễ thần kinh và hội chứng rễ - tủy kết hợp trước điều trị.
• Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ: Số tầng đĩa đệm bị thoát vị (đơn tầng, đa tầng), vị trí đĩa đệm tổn thương phổ biến (C5-C6, C6-C7), thể thoát vị theo phân loại trên ảnh cắt ngang (trung tâm, cạnh trung tâm, lỗ ghép), mức độ hẹp ống sống cổ trên chuỗi xung T2 cắt dọc và mức độ chèn ép thần kinh.
• Hiệu quả giảm đau và phục hồi chức năng: Sự thay đổi điểm VAS, sức cơ MRC và chỉ số NDI tại các thời điểm trước điều trị, sau 2 tuần và sau 6 tháng. So sánh điểm thuyên giảm (ĐTG) và hệ số thuyên giảm (HSTG) giữa nhóm can thiệp tiêm ngoài màng cứng và nhóm đối chứng tiêm cạnh cột sống, chứng minh nhóm tiêm ngoài màng cứng có tốc độ và mức độ thuyên giảm triệu chứng vượt trội có ý nghĩa thống kê.
• Biến đổi cận lâm sàng và an toàn can thiệp: So sánh sự thay đổi của chỉ số Torg, chỉ số APCR, chỉ số SSI và độ chèn ép thần kinh trên phim cộng hưởng từ trước và sau 6 tháng. Đánh giá tính an toàn, ghi nhận các tai biến, tác dụng không mong muốn tại chỗ và toàn thân trong suốt quá trình can thiệp và theo dõi.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bức tranh toàn diện về mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng đa dạng của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ và các thông số định lượng trên phim chụp cộng hưởng từ (kích thước ống sống, tỷ lệ chèn ép trước - sau APCR, chỉ số chèn ép khoanh đoạn SSI).
• Làm sáng tỏ cơ chế tác dụng trực tiếp tại chỗ của Methylprednisolon acetat khi đưa vào khoang ngoài màng cứng: thuốc ngấm nhanh, lan tỏa rộng theo khoang giải phẫu dưới kiểm soát C-arm, cắt đứt chuỗi phản ứng viêm của phospholipase A2 và giải phóng xung đột đĩa - rễ mà không gây tổn thương mô xung quanh.

Đóng góp về mặt thực tiễn

• Chuẩn hóa và chứng minh tính khả thi của quy trình kỹ thuật tiêm Methylprednisolon acetat vào khoang ngoài màng cứng cột sống cổ qua đường liên gai (C6-C7 hoặc C7-T1) dưới hướng dẫn của màn tăng sáng C-arm kết hợp test mất sức cản và chụp kiểm tra cản quang Pamiray.
• Xác lập hiệu quả điều trị vượt trội của kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng so với phương pháp phong bế cạnh cột sống truyền thống: giúp bệnh nhân giảm đau nhanh (cải thiện rõ điểm VAS), phục hồi sức cơ (thang điểm MRC) và cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày (giảm điểm NDI) sau 2 tuần và duy trì bền vững sau 6 tháng.
• Khẳng định tính an toàn cao của phương pháp khi tuân thủ nghiêm ngặt quy trình can thiệp và các khuyến cáo của FDA; kỹ thuật hoàn toàn có thể triển khai an toàn, hiệu quả tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| BẢNG TỔNG HỢP CÁC CHỈ SỐ THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ CHÍNH TRONG LUẬN ÁN                                  |
+--------------------------+-----------------------+------------------------------------------------+
| Nhóm chỉ số              | Ký hiệu / Tên chỉ số  | Mục đích đánh giá                              |
+--------------------------+-----------------------+------------------------------------------------+
| Triệu chứng đau          | VAS                   | Đánh giá mức độ đau theo thang điểm nhìn       |
+--------------------------+-----------------------+------------------------------------------------+
| Vận động cơ lực          | MRC                   | Phân độ sức cơ chi trên                        |
+--------------------------+-----------------------+------------------------------------------------+
| Chức năng cột sống cổ    | NDI                   | Đánh giá chỉ số mất chức năng cột sống cổ      |
+--------------------------+-----------------------+------------------------------------------------+
| Mức độ thuyên giảm       | ĐTG & HSTG            | Đánh giá điểm và hệ số thuyên giảm triệu chứng |
+--------------------------+-----------------------+------------------------------------------------+
| Cấu trúc ống sống        | Chỉ số Torg           | Tỷ lệ đường kính ống sống / thân đốt sống      |
+--------------------------+-----------------------+------------------------------------------------+
| Mức độ chèn ép tủy       | APCR                  | Chỉ số chèn ép trước - sau                     |
+--------------------------+-----------------------+------------------------------------------------+
| Mức độ hẹp khoanh đoạn   | SSI                   | Chỉ số chèn ép khoanh đoạn ống sống            |
+--------------------------+-----------------------+------------------------------------------------+

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm y tế (Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình) với cỡ mẫu gồm 82 bệnh nhân.
• Thời gian theo dõi hiệu quả điều trị và tính an toàn được đánh giá tại các mốc ngắn hạn và trung hạn (đến 6 tháng sau can thiệp), chưa đánh giá được tỷ lệ tái phát trong dài hạn (trên 2 năm đến 5 năm).

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi hiệu quả dài hạn của phương pháp tiêm ngoài màng cứng cột sống cổ.
• Nghiên cứu sâu hơn về sự biến đổi hình thái đĩa đệm và thể tích khối thoát vị trên phim cộng hưởng từ sau tiêm steroid ngoài màng cứng theo các mốc th

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thƣờng gặp ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới. Bệnh thƣờng xảy ra ở những ngƣời trong độ tuổi lao động, hậu quả là làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hƣởng nhiều tới chất lƣợng sống và đời sống kinh tế - xã hội [1], [2]. Trên thế giới, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có tỷ lệ mắc cao, là một gánh nặng kinh tế cho ngƣời bệnh và cho toàn xã hội [3].000 ngƣời dân thì có 18,6 ngƣời bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4]. Tại Việt Nam, theo Bùi Quang Tuyển (2010), trong số 2450 trƣờng hợp thoát vị đĩa đệm cột sống đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1998 đến 2003 thì thoát vị đĩa đệm cột sống cổ đứng thứ hai, chiếm 3,51% [5], theo Nguyễn Thị Tâm (2002), thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây tổn thƣơng tủy sống và rễ thần kinh [6].

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và phong phú. Phƣơng pháp chẩn đoán cộng hƣởng từ cho hình ảnh chính xác, tuy nhiên các nghiên cứu vẫn cho thấy sự bất hài hòa rất rõ giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, mối liên quan này vẫn cần đƣợc nghiên cứu tiếp. Xã hội ngày càng phát triển, các hoạt động của con ngƣời ngày càng phong phú và phức tạp, mọi hoạt động hầu hết đều liên quan đến vận động của cột sống cổ, tỷ lệ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ ngày càng gia tăng, vì vậy điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là cấp thiết. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhƣ: Điều trị bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật [7], trong đó phƣơng pháp điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, then chốt.

Nhƣng một số trƣờng hợp, nếu chỉ điều trị bảo tồn đơn thuần, kết quả điều trị không cao, đôi khi không thành công. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để nâng cao chất lƣợng và hiệu quả của phƣơng 2 pháp điều trị bảo tồn. Phƣơng pháp tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ là một giải pháp tích cực với ƣu điểm, thuốc kháng viêm đƣợc đƣa vào khoang ngoài màng cứng, tiếp cận trực tiếp rễ thần kinh bị kích thích, bị phù viêm do đĩa đệm thoát vị chèn ép, do đó làm bệnh thuyên giảm nhanh. Trong điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng, kỹ thuật tiêm khoang ngoài màng cứng là một chỉ định thƣờng quy, với kết quả điều trị rất tốt, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc điều trị khỏi rất cao từ 90% đến 95% [5], [8].

Đối với thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ định tiêm khoang ngoài màng cứng để điều trị còn rất hạn chế. Mặt khác tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, quy trình chặt chẽ hơn do sự phức tạp trong cấu trúc chức năng vùng cột sống cổ đe dọa những tai biến nặng nề, nếu điều trị không tuân thủ chặt chẽ quy trình và không đủ kinh nghiệm. [9], tiêm khoang ngoài màng cứng cột sống cổ điều trị bệnh lý rễ thần kinh cổ là một lựa chọn hiệu quả. Năm 2014, Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc phẩm Hoa Kỳ đã nhóm họp nhiều chuyên gia của 14 chuyên ngành và đƣa ra khuyến cáo điều trị steroid ngoài màng cứng an toàn gồm 17 nội dung [10].

Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hƣởng từ và hiệu quả của phƣơng pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ”. Nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ, ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đánh giá hiệu quả điều trị và tính an toàn của phương pháp tiêm methylprednisolon acetat ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số vấn đề về thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ Cột sống do 33 đốt sống khớp với nhau tạo thành, gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lƣng, 5 đốt sống thắt lƣng, 5 đốt sống cùng và 4 đốt sống cụt, tạo nên bốn đoạn cong; ƣỡn (lordose) cột sống cổ (CSC), gù (kyphose) cột sống lƣng, ƣỡn cột sống thắt lƣng và gù cột sống cùng. Các đốt sống kết nối với nhau bằng các khớp ở hai bên cột sống, các khuyết của cuống sống khi chồng lên nhau tạo nên lỗ gian đốt, là nơi thoát ra của các dây thần kinh tủy [11], [12].

Giải phẫu vùng cột sống cổ Hình 1. Đốt đội * Nguồn: Theo Frank N. Các đốt sống cổ, các khớp sống và lỗ ghép Cột sống cổ có 7 đốt sống (hình1.1), mỗi đốt sống có ba phần chính; thân, cung sau và các mỏm. Đốt sống cổ 1(C1) hay đốt đội (hình 1.2) không có thân đốt sống chỉ có hai cung; cung trƣớc và cung sau.

Đốt sống cổ 2 (C2) hay đốt trục có mỏm răng là trục để C1 quay quanh C2 theo trục thẳng đứng. Mặt trên các đốt sống cổ từ C3 đến C7 có hai mỏm móc hay mấu bán nguyệt, ôm lấy góc 4 bên dƣới của thân đốt phía trên hình thành khớp mỏm móc - đốt sống còn gọi là khớp Luschka. Các khớp này có vai trò giữ cho đĩa đệm không lệch sang hai bên khi bị chấn thƣơng và giữ cho nhân nhầy đĩa đệm không bị thoát vị sang bên. Các gai ngang của đốt sống cổ có lỗ ngang, đây là đặc điểm riêng chỉ có ở đốt sống cổ mà các đốt sống khác không có.

Trong các lỗ ngang có động mạch đốt sống chạy qua [14], [15]. Lỗ ghép hay lỗ liên đốt, lỗ gian đốt đƣợc giới hạn bởi: Phía trƣớc là mỏm móc, thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là mỏm khớp trên, mỏm khớp dƣới và dây chằng vàng, phía trên và phía dƣới là các cuống của cung sau. Cột sống cổ có chức năng làm trụ đỡ, đảm bảo thực hiện mọi vận động của đầu và bảo vệ tủy cổ. Toàn bộ thời gian hoạt động trong ngày (trừ khi nằm nghỉ) CSC phải mang trọng lƣợng của đầu (trung bình là 6,5kg) [16], [17].

- Trọng lượng phần đầu cơ thể: Cột sống cổ ở phƣơng thẳng đứng (00 ), cơ thể mang trọng lƣợng của phần đầu là 4,44kg, ở góc (270) là 12,25kg, ở góc (400) là 18,14kg, và góc (600 ) là 27,22kg [16]. Trọng lượng của phần đầu cơ thể Nguồn: Theo Audette I. Các dây thần kinh tủy sống Có 31 đôi dây thần kinh tủy sống mỗi dây đƣợc cấu tạo bởi 2 rễ tách ra từ 2 sừng trƣớc và sau của tủy. Rễ trƣớc vận động, rễ sau cảm giác (rễ sau có chỗ phình hình xoan nằm ngang gọi là hạch gai), hai rễ chập lại (ở ngoài hạch gai) rồi chui qua lỗ ghép giữa các đốt sống tƣơng ứng ra ngoài, mỗi dây lại chia làm hai ngành: Ngành sau chi phối cơ và da ở lƣng, ngành trƣớc tạo nên các đám rối thần kinh (đám rối cổ, cánh tay, thắt lƣng, cùng và đám rối thẹn) và 12 đôi dây thần kinh liên sƣờn, chi phối cho da và cơ ở trƣớc cổ, ngực, bụng và tứ chi [12].

Đám rối cánh tay và các thần kinh chính của chi trên Hình 1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay * Nguồn: Theo Frank N. Đĩa đệm CSC có bảy đốt sống nhƣng chỉ có sáu đĩa đệm, giữa C1 và C2 không có đĩa đệm. Đĩa đệm CSC dày chừng 1cm đƣợc cấu tạo bởi tổ chức liên kết, là phần không xƣơng nằm trong khoang gian đốt sống.

Đĩa đệm có hình giống nhƣ một thấu kính lồi hai mặt. Đĩa đệm là bộ phận chính để liên kết các đốt sống bao gồm: Nhân nhầy, vòng sợi, mâm sụn. Gai sống Màng cứng Đám rối TM K ngoài MC Nhánh sau rễcứng TK Cung sau Tủy sốngNhánh sau rễ Diện TK khớp Rễ TK ĐM - TM Dây chằng Đốt sống dọc sau Khớp Vòng sợi lucshka Đốt sống Đĩa đệm Nhân đĩa đệm Hình 1. Liên quan giải phẫu đốt sống cổ * Nguồn: Theo Frank N.

(2010) [13] * Nhân nhầy: Có hình cầu nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, chiếm khoảng (40%) bề mặt đĩa đệm cắt ngang. Khi vận động (cúi, ngửa, nghiêng, xoay) nhân nhầy dồn lệch về phía đối diện với chiều vận động. * Vòng sợi: Gồm những sợi rất chắc và đàn hồi, đan ngƣợc lấy nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt này đến thân đốt sống kế cận. Vùng riềm của vòng sợi đƣợc tăng cƣờng thêm một dải sợi 7 (sợi Sharpey) móc chặt vào riềm xƣơng, phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các nơi khác, đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi [14].

* Mâm sụn: Là thành phần cấu trúc thuộc về thân đốt sống, nhƣng liên quan trực tiếp với đĩa đệm. Mâm sụn gồm có một lớp sụn trong và tận cùng ở dìa trong của bờ dìa xƣơng thân đốt [14], [15]. Dây chằng Hệ thống dây chằng cột sống rất quan trọng, nó đảm bảo liên kết các đốt sống lại và giữ biên độ vận động ổn định. * Dây chằng dọc trước: Phủ kín mặt trƣớc thân đốt sống và đĩa đệm, duy trì sự vững vàng, ổn định của các khớp giữa các thân đốt sống và ngăn cản cột sống ƣỡn quá mức, dây chằng dọc trƣớc rất dày và khỏe, nên đây cũng là lý do cho thấy thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSC ít xảy ra ở phía trƣớc.

* Dây chằng dọc sau: Ngăn cản đĩa đệm di chuyển quá ra sau và cột sống gấp quá mức, khi dây chằng này bị kéo giãn và vôi hóa dễ đứt rách tạo điều kiện cho loại TVĐĐ qua dây chằng dọc sau xuất hiện. Hơn nữa dây chằng này không bám sát đến bờ sau mỏm móc, nên vị trí đó là điểm yếu dễ xảy ra TVĐĐ CSC sau bên. * Dây chằng vàng: Trong khi các dây chằng dọc trƣớc và dọc sau bao phủ thân đốt, dây chằng vàng liên kết các khoang đốt sống của các đốt kế cận với nhau, hạn chế sự nén ép quá mức lên các đĩa đệm, nên cũng ngăn cản đĩa đệm thoát vị ra sau và sự gấp đột ngột của CSC. Phì đại dây chằng vàng là nguyên nhân thƣờng gặp gây hẹp ống sống cổ từ phía sau [16], [17].