Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả can thiệp qua da ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có syntax ≤ 22

Bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành (ĐMV), là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên… 201 trang · Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng · 2023.

• Tác giả: Hồ Minh Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Điện Biên
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Can Thiệp Qua Da Ở Bệnh Nhân Hẹp 03 Thân Động Mạch Vành Mạn Tính
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
• 1.2. Giải phẫu và sinh lý bệnh động mạch vành
• 1.2.1. Giải phẫu động mạch vành
• 2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐƯỢC CAN THIỆP QUA DA
• 4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH BẰNG CAN THIỆP QUA DA THEO DÕI 12 THÁNG
• 5. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: HÌNH ẢNH MINH HỌA
• PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Can Thiệp Qua Da Hẹp Ba Thân ĐMV Mạn

Bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành (ĐMV), là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn cầu. Trong số đó, bệnh hẹp ba thân động mạch vành mạn tính ngày càng phổ biến. Nhóm bệnh này có những đặc điểm riêng biệt so với các bệnh ĐMV khác, đòi hỏi phương pháp điều trị và tiên lượng khác biệt. Hẹp ba thân ĐMV mạn tính được định nghĩa là tình trạng hẹp có ý nghĩa trên cả ba thân ĐMV thượng mạc. Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu có thể giúp giảm triệu chứng, nhưng một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân vẫn gặp phải các triệu chứng đau thắt ngực và có kết quả trắc nghiệm gắng sức dương tính, cho thấy nguy cơ trung bình đến cao. Do đó, việc tái thông mạch vành là cần thiết để cải thiện triệu chứng và tiên lượng cho nhóm bệnh nhân này. Điểm Syntax là một công cụ quan trọng để đánh giá mức độ phức tạp của tổn thương ĐMV, giúp định hướng chiến lược tái thông mạch vành phù hợp. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của can thiệp qua da ở bệnh nhân hẹp ba thân ĐMV mạn tính có điểm Syntax ≤ 22.

1.1. Định Nghĩa và Tầm Quan Trọng của Hẹp Ba Thân ĐMV

Hẹp ba thân ĐMV mạn tính là tình trạng bệnh lý nghiêm trọng, ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến cơ tim. Việc chẩn đoán và điều trị kịp thời là yếu tố then chốt để cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân. Theo tài liệu gốc, bệnh hẹp ba thân động mạch vành mạn tính được định nghĩa hẹp lòng mạch có ý nghĩa 03 thân động mạch vành thượng mạc [9], [10].

1.2. Vai Trò của Điểm Syntax trong Quyết Định Điều Trị

Điểm Syntax là một công cụ hữu ích để đánh giá mức độ phức tạp của tổn thương mạch vành, từ đó giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất, bao gồm điều trị nội khoa, can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Điểm Syntax là công cụ đánh giá mức độ phức tạp của tổn thương động mạch vành, cùng với bệnh cảnh lâm sàng, kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân sẽ góp phần quyết định chiến lược tái thông động mạch vành [12], [13], [14].

II. Thách Thức Điều Trị Hẹp Ba Thân ĐMV Mạn Tính Hiện Nay

Mặc dù can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã có những tiến bộ vượt bậc, việc điều trị hẹp ba thân ĐMV mạn tính vẫn còn nhiều thách thức. Các biến chứng tiềm ẩn như tái hẹp sau PCI, tổn thương mạch máu và các biến cố tim mạch khác vẫn là mối quan tâm lớn. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu, đặc biệt là so sánh giữa PCI và phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG), vẫn còn nhiều tranh cãi. Ngoài ra, việc đánh giá hiệu quả của PCI trong việc cải thiện triệu chứng và tiên lượng dài hạn ở bệnh nhân hẹp ba thân ĐMV mạn tính cũng cần được nghiên cứu sâu hơn. Các nhà lâm sàng cũng như các khuyến cáo còn rất nhiều câu hỏi về kết quả điều trị: triệu chứng đau thắt ngực, biến cố tim mạch, tử vong trong thời gian theo dõi ngắn, trung và dài hạn.

2.1. So Sánh Hiệu Quả PCI và Phẫu Thuật Bắc Cầu Chủ Vành

Việc lựa chọn giữa PCI và CABG phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ phức tạp của tổn thương mạch vành, tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân và kinh nghiệm của bác sĩ. Cần có những nghiên cứu so sánh trực tiếp để đưa ra khuyến cáo điều trị dựa trên bằng chứng. Điều trị tái thông bệnh động mạch vành mạn tính hẹp 03 thân bằng can thiệp qua da cho thấy kết quả tốt hơn hoặc tương đương so với phẫu thuật bắc cầu chủ-vành ở nhóm bệnh nhân có điểm Syntax  22 [11], [15], [16], [17], [18].

2.2. Nguy Cơ Tái Hẹp và Biến Chứng Sau Can Thiệp PCI

Tái hẹp và các biến chứng khác sau PCI có thể làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ biến cố tim mạch. Việc sử dụng stent phủ thuốc và các kỹ thuật can thiệp tiên tiến có thể giúp giảm thiểu nguy cơ này. Các biến chứng tiềm ẩn như tái hẹp sau PCI, tổn thương mạch máu và các biến cố tim mạch khác vẫn là mối quan tâm lớn.

III. Phương Pháp Can Thiệp Qua Da PCI Hẹp Ba Thân ĐMV Mạn

Can thiệp qua da (PCI) là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu được sử dụng rộng rãi để tái thông mạch vành bị hẹp. Kỹ thuật này bao gồm việc đưa một ống thông nhỏ (catheter) vào động mạch vành và sử dụng bóng nong hoặc stent để mở rộng lòng mạch bị hẹp. PCI có thể được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả ở nhiều bệnh nhân hẹp ba thân ĐMV mạn tính, đặc biệt là những người có điểm Syntax thấp. Tái thông động mạch vành bệnh nhân hẹp 03 thân bằng can thiệp qua da là tái thông theo giải phẫu các động mạch vành thượng mạc hẹp 70% hoặc nhánh bên có đường kính  1,5 mm hoặc theo chức năng dựa trên các kết quả hình ảnh học của trắc nghiệm gắng sức [9], [19], [20].

3.1. Kỹ Thuật Nong Mạch và Đặt Stent Trong PCI

Nong mạch và đặt stent là hai kỹ thuật chính được sử dụng trong PCI. Bóng nong được sử dụng để mở rộng lòng mạch bị hẹp, trong khi stent được đặt vào để giữ cho mạch máu mở ra và ngăn ngừa tái hẹp. PCI có thể được thực hiện một cách an toàn và hiệu quả ở nhiều bệnh nhân hẹp ba thân ĐMV mạn tính, đặc biệt là những người có điểm Syntax thấp.

3.2. Lựa Chọn Stent Phù Hợp Cho Bệnh Nhân Hẹp Ba Thân

Việc lựa chọn stent phù hợp, bao gồm stent kim loại trần và stent phủ thuốc, phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm đặc điểm tổn thương mạch vành, nguy cơ tái hẹp và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Việc sử dụng stent phủ thuốc và các kỹ thuật can thiệp tiên tiến có thể giúp giảm thiểu nguy cơ này.

3.3. Đánh Giá Chức Năng Mạch Vành Sau Can Thiệp PCI

Đánh giá chức năng mạch vành sau PCI, bằng các phương pháp như FFR (Fractional Flow Reserve) hoặc iFR (Instantaneous Wave-Free Ratio), giúp xác định xem việc tái thông mạch vành đã đạt hiệu quả tối ưu hay chưa. Các nhà lâm sàng cũng như các khuyến cáo còn rất nhiều câu hỏi về kết quả điều trị: triệu chứng đau thắt ngực, biến cố tim mạch, tử vong trong thời gian theo dõi ngắn, trung và dài hạn.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn và Kết Quả Nghiên Cứu PCI Hẹp Ba Thân

Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả của can thiệp qua da ở bệnh nhân hẹp ba thân ĐMV mạn tính có điểm Syntax ≤ 22. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm thông tin về hiệu quả và an toàn của PCI trong điều trị bệnh lý này, từ đó giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Bệnh nhân Việt Nam bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính điểm Syntax  22 có các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị can thiệp qua da chung cũng như có liên quan đến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vẫn chưa sáng tỏ.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Bệnh Nhân Nghiên Cứu

Nghiên cứu sẽ khảo sát các đặc điểm lâm sàng như tiền sử bệnh, triệu chứng, yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh lý đi kèm. Các xét nghiệm cận lâm sàng như điện tâm đồ, siêu âm tim, chụp mạch vành và các xét nghiệm máu cũng sẽ được đánh giá. Hiện tại, chưa có một nghiên cứu toàn diện về bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính Syntax  22.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Can Thiệp PCI Sau 12 Tháng Theo Dõi

Nghiên cứu sẽ theo dõi bệnh nhân trong vòng 12 tháng sau PCI để đánh giá các kết quả như cải thiện triệu chứng, giảm biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong), tái hẹp và các biến chứng khác. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có Syntax  22 được can thiệp qua da. Đánh giá kết quả can thiệp bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có Syntax  22 sau 12 tháng.

V. Tiên Lượng và Quản Lý Bệnh Nhân Sau Can Thiệp PCI Hẹp Ba Thân

Tiên lượng của bệnh nhân sau can thiệp PCI hẹp ba thân ĐMV phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ phức tạp của tổn thương mạch vành, tình trạng sức khỏe tổng thể của bệnh nhân và việc tuân thủ điều trị. Việc quản lý bệnh nhân sau PCI bao gồm việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và thực hiện các biện pháp phục hồi chức năng tim mạch. Các nghiên cứu điều trị can thiệp qua da bệnh nhân bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính có điểm Syntax  22 bắt đầu thực hiện trong những năm gần đây, tuy nhiên kết quả điều trị cũng rất khác nhau giữa các nghiên cứu và trên từng nhóm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng [18], [21], [22], [23], [24], [25].

5.1. Vai Trò Của Thuốc Chống Kết Tập Tiểu Cầu Sau PCI

Thuốc chống kết tập tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa huyết khối và tái hẹp sau PCI. Việc lựa chọn loại thuốc và thời gian sử dụng phụ thuộc vào nguy cơ huyết khối và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân. Mặc dù điều trị nội khoa tối ưu với các thuốc chống đau thắt ngực và thuốc giảm biến cố tim mạch, vẫn còn tỉ lệ cao bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có triệu chứng đau thắt ngực và trắc nghiệm gắng sức dương tính nguy cơ trung bình, cao so với bệnh 01, 02 thân động mạch vành, vì vậy các bệnh nhân hẹp 03 thân này cần được tái thông động mạch vành để cải thiện triệu chứng cũng như tiên lượng [11].

5.2. Kiểm Soát Các Yếu Tố Nguy Cơ Tim Mạch

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường và hút thuốc lá là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng lâu dài của bệnh nhân sau PCI. Điểm Syntax là công cụ đánh giá mức độ phức tạp của tổn thương động mạch vành, cùng với bệnh cảnh lâm sàng, kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân sẽ góp phần quyết định chiến lược tái thông động mạch vành [12], [13], [14].

VI. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về PCI Hẹp Ba Thân ĐMV Mạn

Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật can thiệp PCI tiên tiến hơn, đánh giá hiệu quả của các loại stent mới và tìm kiếm các phương pháp điều trị bổ trợ để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân hẹp ba thân ĐMV mạn tính. Ngoài ra, cần có những nghiên cứu so sánh trực tiếp giữa PCI và CABG để đưa ra khuyến cáo điều trị dựa trên bằng chứng. Kết quả can thiệp qua da bệnh nhân bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính có điểm Syntax  22 khác với bệnh 01 hoặc 02 thân động mạch vành và có liên quan rất nhiều đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh [11], [15], [16], [17], [18].

6.1. Phát Triển Kỹ Thuật PCI Phức Tạp và Hiệu Quả Hơn

Các kỹ thuật PCI phức tạp như can thiệp vào các nhánh bên nhỏ, sử dụng các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn và các kỹ thuật hình ảnh học tiên tiến có thể giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân hẹp ba thân ĐMV mạn tính. Tái thông động mạch vành bệnh nhân hẹp 03 thân bằng can thiệp qua da là tái thông theo giải phẫu các động mạch vành thượng mạc hẹp 70% hoặc nhánh bên có đường kính  1,5 mm hoặc theo chức năng dựa trên các kết quả hình ảnh học của trắc nghiệm gắng sức [9], [19], [20].

6.2. Nghiên Cứu Về Các Loại Stent Thế Hệ Mới

Các loại stent thế hệ mới, với thiết kế và vật liệu cải tiến, có thể giúp giảm nguy cơ tái hẹp và cải thiện kết quả lâu dài cho bệnh nhân sau PCI. Các nhà lâm sàng cũng như các khuyến cáo còn rất nhiều câu hỏi về kết quả điều trị: triệu chứng đau thắt ngực, biến cố tim mạch, tử vong trong thời gian theo dõi ngắn, trung và dài hạn.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh tim mạch hiện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Trong các bệnh cảnh tim mạch do xơ vữa, bệnh ba thân động mạch vành mạn tính chiếm tỷ lệ ngày càng gia tăng trong nhóm bệnh nhân mắc hội chứng động mạch vành mạn. Do chi phối vùng cơ tim rộng lớn, bệnh ba thân động mạch vành làm tăng nguy cơ tử vong tim mạch lên gấp 3,14 lần so với tổn thương một thân động mạch vành. Mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu bằng các nhóm thuốc chống đau thắt ngực và thuốc phòng ngừa biến cố thứ phát, tỷ lệ bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành vẫn còn triệu chứng đau ngực và có kết quả trắc nghiệm gắng sức dương tính ở mức nguy cơ trung bình đến cao còn rất lớn, đòi hỏi phải tiến hành các biện pháp tái thông mạch vành để cải thiện tiên lượng và triệu chứng.

Thang điểm SYNTAX là công cụ giải phẫu học được sử dụng để đánh giá mức độ phức tạp của tổn thương hệ động mạch vành. Ở nhóm bệnh nhân có độ phức tạp tổn thương thấp (điểm SYNTAX ≤ 22), nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng can thiệp động mạch vành qua da (PCI) bằng stent phủ thuốc mang lại kết quả tương đương hoặc khả quan khi so sánh với phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG). Tuy nhiên, các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả theo dõi trung hạn sau can thiệp qua da ở quần thể bệnh nhân Việt Nam hẹp ba thân động mạch vành mạn tính có điểm SYNTAX ≤ 22 chưa được khảo sát một cách toàn diện và có hệ thống. Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hồ Minh Tuấn, chuyên ngành Nội Tim mạch (mã số: 62720141), được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 nhằm giải quyết khoảng trống thực tiễn này.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có SYNTAX ≤ 22 được can thiệp qua da.
2. Đánh giá kết quả can thiệp bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có SYNTAX ≤ 22 sau 12 tháng.

Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên nhóm đối tượng bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng động mạch vành mạn tính có tổn thương hẹp có ý nghĩa cả ba thân động mạch vành thượng mạc và có điểm phân tầng giải phẫu SYNTAX ≤ 22. Nghiên cứu được thu thập và thực hiện can thiệp tại các trung tâm tim mạch lớn gồm Bệnh viện Tim Tâm Đức, Bệnh viện FV và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, với quy trình theo dõi dọc các mốc thời gian: trong thời gian nằm viện, 30 ngày, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau thủ thuật.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các cơ sở lý luận kinh điển và các khuyến cáo quốc tế cập nhật về hội chứng động mạch vành mạn tính và can thiệp mạch vành:

• Bệnh sinh và giải phẫu: Tác giả trình bày giải phẫu chi tiết của thân chung động mạch vành trái (LM), động mạch liên thất trước (LAD), động mạch mũ (LCX) và động mạch vành phải (RCA), cùng khái niệm ưu thế mạch vành (RCA chiếm ưu thế trong 80–85% trường hợp, LCX ưu thế 8–10% và dạng cân bằng 7–10%). Quá trình xơ vữa mạch vành được giải thích qua "Giả thuyết đáp ứng với tổn thương", mô tả quá trình tích tụ từ vệt mỡ (tế bào bọt, đại thực bào, lympho T) đến mảng xơ vữa có vỏ xơ vững chắc trong bệnh mạch vành mạn. Hiện tượng tái cấu trúc mạch máu theo Glagov chỉ ra rằng khi mảng vữa xơ chiếm trên 40% diện tích lòng mạch thì lòng mạch mới bắt đầu hẹp thực sự.
• Các nghiên cứu dịch tễ và đặc điểm bệnh ba thân: Luận án dẫn chứng các công trình quốc tế như nghiên cứu của Kevin R. và cs, Head S. và cs về các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành (tuổi cao, tỷ lệ nam giới chiếm 81,5%, tăng huyết áp chiếm 78,9%, rối loạn lipid máu chiếm 78,3%, đái tháo đường chiếm 31,1%, hút thuốc lá chiếm khoảng 1/3, chỉ số khối cơ thể BMI trung bình 29 kg/m²).
• Các khuyến cáo tái tưới máu: Dẫn xuất từ các hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu (ESC 2018, 2019) và Trường Môn Tim Mạch / Hội Tim Mạch Hoa Kỳ / Hiệp hội Chụp và Can thiệp Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2011, 2012, 2017; SCAI/ACC/AHA 2021). Ở nhóm bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành có điểm SYNTAX ≤ 22, can thiệp PCI được khuyến cáo ở mức độ chứng cứ mạnh (Class I, Level A theo ESC 2018 đối với bệnh nhân không đái tháo đường và Class IIb, Level A đối với bệnh nhân có đái tháo đường; điểm thích hợp 7–9 theo ACC/AHA 2017).
• Tái tưới máu và các thang điểm tiên lượng: Thử nghiệm COURAGE cho thấy việc giảm vùng thiếu máu cục bộ tồn lưu từ trên 10% xuống dưới 5% giúp giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim. Thang điểm SYNTAX (Sianos G. và cs, Serruys P.W. và cs) được xem là yếu tố độc lập tiên lượng biến cố tim mạch chính. Hệ thống phân loại xuất huyết BARC (Bleeding Academic Research Consortium, 2011) và tiêu chí biến cố tim mạch của ARC-2 (Academic Research Consortium) được sử dụng để chuẩn hóa các kết cục lâm sàng.

Vị trí của luận án: Trong khi y văn quốc tế đã có các thử nghiệm lớn so sánh PCI và CABG, dữ liệu can thiệp thực tế trên bệnh nhân Việt Nam mắc bệnh ba thân ĐMV mạn tính có SYNTAX ≤ 22 còn thiếu tính hệ thống. Luận án giải quyết khoảng trống này bằng cách cung cấp dữ liệu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, mức độ can thiệp giải phẫu, tỷ lệ biến cố tim mạch gộp (MACCE) và ảnh hưởng của điểm SYNTAX tồn dư sau 12 tháng theo dõi tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên khung lý thuyết của Hội đồng Động mạch vành thuộc Hội Tim Châu Âu (ESC 2019) về 6 bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng động mạch vành mạn tính. Tiêu chuẩn định lượng mức độ hẹp lòng mạch có ý nghĩa tuân theo khuyến cáo ACC/AHA 2017: hẹp ≥ 70% đường kính lòng mạch đối với các nhánh động mạch vành thượng mạc hoặc hẹp ≥ 50% đối với thân chung động mạch vành trái.

Phương pháp chẩn đoán	Độ nhạy (ACC/AHA 2012 / ESC 2013)	Độ đặc hiệu (ACC/AHA 2012 / ESC 2013)
Điện tâm đồ gắng sức	68% / 45%–50%	77% / 85%–90%
Siêu âm tim gắng sức (gắng sức/thuốc)	76%–85% / 80%–88%	80%–88% / 82%–86%
Xạ hình tưới máu tim (MPI)	71%–97% / 89%	36%–100% / 75%
Chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA)	95%–99%	64%–93%
Siêu âm tim Dobutamine (ở bệnh 3 thân/LM)	94%	Tương đương các kỹ thuật hình ảnh tưới máu

Về phương pháp thực hiện nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng theo dõi dọc không đối chứng.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán hẹp ba thân động mạch vành mạn tính với điểm giải phẫu SYNTAX ban đầu ≤ 22, có chỉ định tái thông mạch vành qua da. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được xác định chặt chẽ dựa trên chức năng thận, tình trạng rối loạn đông máu và sự đồng thuận tham gia nghiên cứu.
• Phương tiện và kỹ thuật thu thập dữ liệu:
  • Hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền Philips Allura Xper FD10 (Hoa Kỳ) thực hiện tại Bệnh viện Tim Tâm Đức và các đơn vị phối hợp.
  • Đo đạc định lượng tổn thương mạch vành (QCA) bằng phần mềm IntelliSpace Cardiovascular trên hệ thống Philips Allura Xper FD10.
  • Đánh giá chức năng tim bằng siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim gắng sức Dobutamine (liều khởi đầu 5 µg/kg/phút tăng dần mỗi 3 phút lên 10, 20, 30, 40 µg/kg/phút) dựa trên mô hình phân chia 17 vùng cơ tim thất trái ("mắt bò").
  • Kỹ thuật can thiệp: Đường vào mạch máu ưu tiên động mạch quay (hoặc động mạch đùi khi cần thiết), sử dụng stent phủ thuốc (DES) thế hệ thứ hai, can thiệp tổn thương chỗ chia theo kỹ thuật một stent nhánh chính kết hợp nong bóng nhánh bên khi thích hợp.
• Điều trị nội khoa đi kèm: Kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) bao gồm Aspirin (75–100 mg/ngày) kết hợp Clopidogrel (75 mg/ngày) trong thời gian 6 tháng (rút ngắn 1–3 tháng nếu nguy cơ xuất huyết cao); thuốc chống đau ngực (chẹn beta giao cảm với đích tần số tim lúc nghỉ 55–60 chu kỳ/phút, chẹn kênh canxi, nitrate); kiểm soát lipid máu bằng Statin cường độ cao nhằm giảm ít nhất 50% LDL-C và đạt mức < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL), phối hợp Ezetimibe nếu cần.
• Xử lý số liệu: Số liệu được quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học chuyên dụng; so sánh các tỷ lệ biến cố tim mạch gộp, tỷ lệ tái tưới máu hoàn toàn, phân tích tương quan giữa điểm SYNTAX tồn dư (rSS > 8 hoặc rSS = 0), bệnh đái tháo đường với các biến cố theo dõi tại các mốc 30 ngày, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tập trung trình bày hệ thống lý thuyết về giải phẫu hệ mạch vành, sinh lý lưu lượng máu cơ tim qua ba tầng mạch (thượng mạc, tiền mao mạch và mao mạch kháng lực), cùng cơ chế bệnh sinh của quá trình xơ vữa mảng vỏ dày trong hội chứng động mạch vành mạn. Tác giả phân tích quy trình 6 bước chẩn đoán đau thắt ngực theo ESC 2019, vai trò của các thăm dò cận lâm sàng không xâm lấn và xâm lấn (QCA, IVUS, FFR/iFR).

Nội dung chương tổng hợp các chỉ định tái thông mạch vành từ các khuyến cáo của ESC (2018, 2019), ACC/AHA (2017) và SCAI/ACC/AHA (2021), làm rõ vị trí của can thiệp PCI ở phân nhóm SYNTAX ≤ 22:

Khuyến cáo tái tưới máu bệnh 3 thân ĐMV theo ESC 2018	Phẫu thuật CABG	Can thiệp qua da PCI
Bệnh 3 thân ĐMV không kèm đái tháo đường (SYNTAX 0–22)	Class I, Level A	Class I, Level A
Bệnh 3 thân ĐMV kèm đái tháo đường (SYNTAX 0–22)	Class I, Level A	Class IIb, Level A

Tiêu chuẩn chỉ định thích hợp theo ACC/AHA 2017 (SYNTAX ≤ 22)	Mức độ triệu chứng	Thuốc chống đau ngực	Phân loại chỉ định
Nguy cơ không xâm lấn trung bình – cao, không ĐTĐ	Không triệu chứng	(-)	6 điểm (Có thể thích hợp)
Nguy cơ không xâm lấn trung bình – cao, không ĐTĐ	Có triệu chứng	1 loại thuốc	7 điểm (Thích hợp)
Nguy cơ không xâm lấn trung bình – cao, không ĐTĐ	Có triệu chứng	≥ 2 loại thuốc	8 điểm (Thích hợp)
Nguy cơ không xâm lấn trung bình – cao, kèm ĐTĐ	Có triệu chứng	≥ 2 loại thuốc	7 điểm (Thích hợp)

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành mạn tính có điểm SYNTAX ≤ 22, quy trình can thiệp qua da bằng stent phủ thuốc thế hệ thứ hai, phác đồ dùng thuốc chống đông và kháng kết tập tiểu cầu kép quanh thủ thuật. Quy chuẩn hóa các tiêu chí kết quả:

• Thành công về mặt giải phẫu: Hẹp tồn lưu < 20%, đạt dòng chảy TIMI 3, không tắc nhánh bên, không bóc tách gây giảm dòng chảy.
• Thành công về thủ thuật: Đạt tiêu chuẩn giải phẫu và không xảy ra các biến cố tim mạch chính trong thời gian nằm viện.
• Thành công lâm sàng: Đạt thành công thủ thuật kết hợp thuyên giảm triệu chứng đau thắt ngực tại thời điểm xuất viện và duy trì sau can thiệp.
• Tiêu chí biến cố: Phân loại xuất huyết theo tiêu chuẩn BARC; đánh giá biến cố tim mạch gộp (tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim quanh thủ thuật, tái thông mạch máu tổn thương đích TLR/TVR); phân loại tái tưới máu hoàn toàn dựa trên giải phẫu/chức năng và tính điểm SYNTAX tồn dư (rSS).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương kết quả phản ánh toàn bộ các dữ liệu thực nghiệm thu được từ nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu: Tỷ lệ phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tiền sử gia đình, thói quen hút thuốc lá và chỉ số khối cơ thể. Mức độ đau thắt ngực ban đầu phân loại theo Hội Tim Mạch Canada (CCS I đến CCS IV). Chức năng tâm thu thất trái (LVEF %) trên siêu âm tim và mức độ rối loạn vận động vùng cơ tim.
• Đặc điểm tổn thương và can thiệp PCI: Tỷ lệ phân bố tổn thương giải phẫu trên các nhánh LAD, LCX, RCA; mức độ phức tạp tổn thương mạch vành trước can thiệp (điểm SYNTAX ≤ 22); tỷ lệ tiếp cận can thiệp qua đường động mạch quay so với động mạch đùi; số lượng stent trung bình sử dụng cho mỗi bệnh nhân; liều lượng thuốc cản quang và liều tia X trong quá trình can thiệp.
• Kết quả can thiệp và theo dõi dọc 12 tháng:
  • Tỷ lệ thành công kỹ thuật và thành công lâm sàng trong giai đoạn chu phẫu và thời gian nằm viện.
  • Tỷ lệ biến cố tim mạch và mức độ xuất huyết theo dõi tại các mốc 30 ngày, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.
  • Đặc điểm cải thiện triệu chứng đau thắt ngực (chuyển đổi độ CCS) và sự phục hồi phân suất tống máu thất trái (LVEF %) sau 12 tháng trên toàn bộ mẫu nghiên cứu.
  • Mối liên quan giữa điểm SYNTAX tồn dư (nhóm rSS > 8 so với rSS ≤ 8, nhóm tái tưới máu hoàn toàn rSS = 0 so với tái tưới máu không hoàn toàn rSS > 0) với tỷ lệ biến cố tim mạch gộp và mức độ cải thiện lâm sàng sau 12 tháng.
  • Mối liên quan giữa đái tháo đường, các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo với tỷ lệ biến cố tim mạch gộp tích lũy trong 12 tháng.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành so sánh, đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với các công bố khoa học trong và ngoài nước:

• Bàn luận về tính tương đồng của đặc điểm nhân khẩu học, mô hình bệnh tật và giải phẫu mạch vành của bệnh nhân Việt Nam so với y văn quốc tế.
• Phân tích tính an toàn và hiệu quả của chiến lược ưu tiên tiếp cận qua đường động mạch quay kết hợp sử dụng stent phủ thuốc thế hệ thứ hai trong can thiệp bệnh ba thân động mạch vành có điểm SYNTAX thấp.
• Lý giải cơ chế cải thiện triệu chứng đau thắt ngực và chức năng thất trái sau khi được tái thông mạch vành.
• Thảo luận sâu về vai trò tiên lượng của điểm SYNTAX tồn dư: việc đạt được tái tưới máu hoàn toàn (rSS = 0) hoặc duy trì điểm SYNTAX tồn dư ở mức thấp (rSS ≤ 8) có liên quan trực tiếp đến việc giảm thiểu các biến cố tim mạch gộp (MACCE) trong 12 tháng theo dõi.
• Bàn luận về ảnh hưởng bất lợi của bệnh đái tháo đường lên tỷ lệ biến cố sau PCI và sự cần thiết của việc hội chẩn đội ngũ chuyên khoa tim mạch (Heart Team) khi đưa ra quyết định điều trị.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã đóng góp các cứ liệu khoa học và thực tiễn lâm sàng quan trọng:

1. Về mặt khoa học: Cung cấp bức tranh toàn diện về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương mạch vành ở nhóm bệnh nhân Việt Nam mắc bệnh ba thân động mạch vành mạn tính có độ phức tạp giải phẫu thấp (SYNTAX ≤ 22).
2. Về mặt thực hành lâm sàng:
   • Khẳng định can thiệp động mạch vành qua da bằng stent phủ thuốc thế hệ mới qua đường động mạch quay là phương pháp điều trị an toàn, đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật và lâm sàng cao ở nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX ≤ 22.
   • Chứng minh PCI giúp cải thiện có ý nghĩa thống kê triệu chứng đau thắt ngực theo thang điểm CCS và cải thiện chức năng phân suất tống máu thất trái (LVEF) tại mốc theo dõi 12 tháng.
   • Xác định rõ vai trò của điểm SYNTAX tồn dư và tình trạng tái tưới máu không hoàn toàn đối với biến cố tim mạch tích lũy sau 12 tháng, củng cố quan điểm tối ưu hóa can thiệp nhằm giảm thiểu tổn thương thiếu máu cục bộ tồn lưu.
3. Kiến nghị và đề xuất: Khuyến nghị áp dụng rộng rãi việc tính toán thang điểm SYNTAX trước can thiệp và thang điểm SYNTAX tồn dư sau can thiệp trong thực hành tim mạch can thiệp; đẩy mạnh chiến lược can thiệp tái tưới máu tối đa vùng cơ tim thiếu máu; kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm (đặc biệt là đái tháo đường và rối loạn lipid máu) và tuân thủ phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Cỡ mẫu nghiên cứu còn giới hạn tại một số trung tâm tim mạch can thiệp chuyên sâu; thời gian theo dõi dọc dừng lại ở mốc 12 tháng, chưa phản ánh đầy đủ các biến cố tái hẹp muộn hoặc biến cố tim mạch dài hạn từ 3 đến 5 năm sau can thiệp; việc đánh giá sinh lý mạch vành bằng FFR/iFR chưa được thực hiện thường quy trên toàn bộ các nhánh tổn thương.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với quy mô mẫu lớn hơn; kéo dài thời gian theo dõi lâm sàng từ 3 đến 5 năm; kết hợp ứng dụng thường quy các kỹ thuật hình ảnh nội mạch (IVUS, OCT) và thăm dò sinh lý lưu lượng vành (FFR, iFR) để hướng dẫn và tối ưu hóa kết quả đặt stent ở bệnh nhân tổn thương đa thân động mạch vành.

Giá trị tham khảo

Công trình luận án mang lại giá trị thực tiễn cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp: Tham khảo cơ sở dữ liệu lâm sàng, kỹ thuật lựa chọn đường vào động mạch quay, kỹ thuật xử trí tổn thương và định hướng đạt mức điểm SYNTAX tồn dư thấp nhằm tối ưu hóa kết quả can thiệp.
• Bác sĩ nội tim mạch và phẫu thuật viên tim mạch (Heart Team): Sử dụng các tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ và thang điểm SYNTAX để thống nhất chỉ định giữa PCI và CABG cho từng cá thể người bệnh.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Làm tài liệu tham khảo chuyên khảo về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp tim mạch, cách thức theo dõi biến cố lâm sàng theo tiêu chuẩn quốc tế (BARC, ARC-2, TIMI, CCS).

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu của luận án là gì? Bệnh nhân được lựa chọn là những người mắc hội chứng động mạch vành mạn tính có tổn thương hẹp có ý nghĩa giải phẫu cả ba thân động mạch vành thượng mạc (hẹp ≥ 70% đường kính lòng mạch hoặc hẹp ≥ 50% đối với thân chung động mạch vành trái) và có mức độ phức tạp tổn thương giải phẫu được lượng hóa bằng thang điểm SYNTAX ≤ 22, được chỉ định điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da.

2. Điểm SYNTAX đóng vai trò như thế nào trong việc phân tầng và lựa chọn phương pháp tái tưới máu? Thang điểm SYNTAX đánh giá mức độ phức tạp giải phẫu của tổn thương hệ động mạch vành. Điểm SYNTAX được chia thành ba mức: thấp (0–22), trung bình (23–32) và cao (≥ 33). Ở mức điểm thấp (≤ 22), kết quả lâm sàng giữa PCI và CABG là tương đương nhau, do đó PCI được khuyến cáo chỉ định ưu tiên hoặc xem xét ngang hàng với phẫu thuật bắc cầu chủ - vành.

3. Khuyến cáo của ESC 2018 và ACC/AHA 2017 quy định chỉ định PCI ở bệnh nhân hẹp ba thân có SYNTAX ≤ 22 như thế nào? Theo ESC 2018, chỉ định can thiệp PCI ở bệnh nhân hẹp ba thân có SYNTAX 0–22 không kèm đái tháo đường đạt mức Class I, Level A (bằng chứng mạnh tương đương CABG); nếu có kèm đái tháo đường, chỉ định PCI là Class IIb, Level A. Theo tiêu chuẩn ACC/AHA 2017, bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực dùng từ 1 đến 2 loại thuốc chống đau ngực có điểm thích hợp can thiệp PCI từ 7 đến 8 điểm (thuộc nhóm chỉ định thích hợp).

4. Phác đồ điều trị chống ngưng tập tiểu cầu kép (DAPT) được áp dụng trong luận án như thế nào? Phác đồ DAPT sau can thiệp đặt stent phủ thuốc thế hệ mới bao gồm sự phối hợp giữa Aspirin (liều 75–100 mg/ngày) và Clopidogrel (liều 75 mg/ngày) duy trì liên tục trong thời gian 6 tháng theo khuyến cáo của ESC 2019. Thời gian DAPT có thể được rút ngắn xuống 1–3 tháng ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao hoặc xảy ra chảy máu đe dọa tính mạng theo phân loại BARC.

5. Điểm SYNTAX tồn dư (residual SYNTAX score) có ý nghĩa lâm sàng gì trong theo dõi 12 tháng sau can thiệp? Điểm SYNTAX tồn dư phản ánh mức độ tổn thương hẹp mạch vành còn sót lại chưa được tái thông sau can thiệp PCI. Luận án phân tích mối tương quan cho thấy nhóm bệnh nhân có điểm SYNTAX tồn dư > 8 hoặc tái tưới máu không hoàn toàn (rSS > 0) có tỷ lệ gặp biến cố tim mạch gộp (MACCE) cao hơn và mức độ cải thiện triệu chứng đau thắt ngực, phân suất tống máu thất trái thấp hơn so với nhóm đạt tái tưới máu hoàn toàn (rSS = 0) trong 12 tháng theo dõi.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hồ Minh Tuấn đã hoàn thành việc khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành mạn tính có điểm SYNTAX ≤ 22. Kết quả nghiên cứu chứng minh can thiệp qua da bằng stent phủ thuốc thế hệ thứ hai qua đường động mạch quay đạt tính an toàn và hiệu quả cao, giúp cải thiện rõ rệt mức độ đau thắt ngực và chức năng tâm thu thất trái sau 12 tháng theo dõi. Công trình cũng khẳng định giá trị tiên lượng quan trọng của thang điểm SYNTAX tồn dư và sự cần thiết của chiến lược tái tưới máu tối ưu kết hợp điều trị nội khoa chặt chẽ trên nhóm bệnh nhân này.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH HCVM ra đời dựa trên cơ sở lập luận bệnh ĐMV là hiện tượng liên tục bao gồm tích tụ và phát triển mảng xơ vữa trong thành mạch và có các giai đoạn tiến triển khác nhau. Diễn tiến tự nhiên của bệnh dẫn đến biểu hiện lâm sàng là HCVC hoặc HCVM. Diễn tiến chung cuộc đều trở về HCVM.

HCVM là một tập hợp các bệnh cảnh lâm sàng: (1) Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV và đau thắt ngực ổn định có hoặc không khó thở, (2) Bệnh nhân mới xuất hiện triệu chứng suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nghi do bệnh ĐMV, (3) Bệnh nhân có triệu chứng ổn định (kể cả có hoặc không có triệu chứng) trong vòng 01 năm sau HCVC hoặc sau tái tưới máu mạch vành lần gần nhất, (4) Bệnh nhân sau chẩn đoán lần đầu hoặc tái tưới máu mạch vành > 01 năm có hoặc không có triệu chứng, (5) Bệnh nhân đau ngực không do hẹp ĐMV nghi ngờ do co thắt hoặc bệnh vi mạch vành, (6) Bệnh nhân không triệu chứng phát hiện bệnh ĐMV qua tầm soát [26]. Giải phẫu và sinh lý bệnh động mạch vành 1.1 Giải phẫu động mạch vành ĐMV gồm các nhánh thượng mạc sau đó chia thành các nhánh kích thước nhỏ dần và cuối cùng thành các mao mạch vành. Có hai nhánh ĐMV thượng mạc chính: ĐMV trái và ĐMV phải [27]. ĐMV trái Thân chung ÐMV trái (LM): xuất phát từ xoang vành trái đến chổ xuất phát của ÐMV xuống trước trái (LAD) và ĐMV mũ trái (LCX).

Đôi khi, LM cho nhánh thứ 3 gọi là nhánh trung gian. Đường kính của LM khoảng từ 3-6 4 mm và dài từ 0-10 mm. LAD đi trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh xuyên vách đi vào vùng vách liên thất và các nhánh chéo đi vào vùng trước bên của tâm thất trái, trong 80% trường hợp, LAD chạy vòng ra tới mỏm tim. LCX bắt nguồn từ chổ phân nhánh của LM đi xuống theo rãnh nhĩ thất trái, thường có từ 1 tới 3 nhánh bờ, cho nhánh nuôi nhĩ trái [27], [28].

Giải phẫu động mạch vành trái [3] ÐMV phải (RCA): Hình 1. Giải phẫu động mạch vành phải [3] 5 RCA từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới mỏm tim. RCA có các nhánh chính: Nhánh nuôi nhĩ phải, ÐM nón (nuôi vùng buồng tống thất phải), ÐM nút xoang nhĩ, ÐM liên thất sau. Khi RCA chiếm ưu thế, nó cho ra nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau rồi phân ra những nhánh vách nuôi phần dưới vách liên thất.

Sau khi cho nhánh xuống sau, RCA tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất gọi là đoạn sau bên [27], [28]. Thuật ngữ chiếm ưu thế (trội) chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. RCA chiếm ưu thế trong 80-85% trường hợp, LCX chiếm ưu thế trong 8-10% trường hợp và 7-10% trường hợp là cân bằng: RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau, còn LCX sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái [27], [29]. Sinh lý tuần hoàn động mạch vành Tuần hoàn ĐMV được chia làm 3 phần có chức năng khác nhau [30], [31]: Phần ĐMV thượng mạc: có đường kính từ 500m đến 5mm, chức năng như một ống dẫn và không có tính kháng lực đáng kể.

Vì phần lớn tưới máu cơ tim trong kỳ tâm trương, nên áp lực tưới máu ĐMV được đánh giá bằng áp lực ĐM chủ tâm trương trừ đi áp lực thất trái cuối tâm trương [32], áp lực thất trái cuối tâm trương thường thấp và không đáng kể, nên áp lực giữa ĐM chủ và ĐMV thượng mạc có độ chênh áp không đáng kể ngoại trừ có hẹp ĐMV.