Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và kết quả can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp (ACS) là một nhóm bệnh lý lâm sàng biểu hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính. 172 trang · Học viện Quân Y · 2022.

• Tác giả: Lê Thanh Bình
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Mạnh Hùng
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Tổn Thương và Kết Quả Can Thiệp Đặt Stent Chỗ Chia Nhánh Động Mạch Vành Ở Bệnh Nhân Hội Chứng Mạch Vành Cấp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
• 1.2. ĐỊNH NGHĨA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
• 1.3. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
• 1.4. CƠN ĐAU THẮNG NGỰ ĐIỂN HÌNH
• 1.5. ĐIỆN TÂM ĐỒ
• 1.6. CÁC CHỈ DẤU SINH HỌC CƠ TIM
• 1.7. SIÊU ÂM TIM

Tóm tắt

I. Tổng Quan Hội Chứng Mạch Vành Cấp Chẩn Đoán Điều Trị

Hội chứng mạch vành cấp (ACS) là một nhóm bệnh lý lâm sàng biểu hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính. ACS bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). ACS là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch. Việc chẩn đoán nhanh chóng và chính xác ACS là vô cùng quan trọng để đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời, giảm thiểu tối đa tổn thương cơ tim và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Can thiệp mạch vành qua da đã trở thành phương pháp điều trị thường quy, giúp tái thông mạch máu và giảm tỷ lệ tử vong. Việc hiểu rõ về ACS giúp bác sĩ đưa ra phác đồ điều trị phù hợp, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

1.1. Định nghĩa Hội chứng mạch vành cấp ACS chi tiết nhất

Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), ACS bao gồm các bệnh lý lâm sàng có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính. Theo định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp, thuật ngữ NMCT cấp được sử dụng khi có tổn thương cơ tim cấp tính, bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và sự tăng/giảm troponin (ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99).

1.2. Chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp ACS chính xác nhất

Chẩn đoán ACS dựa trên cơn đau thắt ngực điển hình (đau thắt, bóp nghẹt sau xương ức, lan lên vai trái, cằm, hoặc cả hai vai, xảy ra không liên quan gắng sức, kéo dài trên 20 phút), điện tâm đồ (ST chênh lên, ST chênh xuống, sóng T âm nhọn, đảo chiều hoặc 2 pha), và các chỉ dấu sinh học cơ tim (Troponin T hoặc I, CK, CK-MB). Troponin có độ đặc hiệu và độ nhạy cao cho tổn thương cơ tim.

1.3. Điều trị Hội chứng mạch vành cấp ACS hiệu quả nhất

Điều trị ACS bao gồm sử dụng thuốc (thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc giảm đau, thuốc hạ lipid máu) và can thiệp mạch vành qua da. Việc tái thông mạch vành nhanh chóng là yếu tố then chốt để giảm thiểu tổn thương cơ tim và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Cần tuân thủ phác đồ điều trị và theo dõi sát sao để đảm bảo hiệu quả và an toàn.

II. Tổn Thương Chỗ Chia Nhánh Động Mạch Vành Tổng Quan Phân Loại

Tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành là một thách thức lớn trong can thiệp mạch vành. Tỷ lệ tổn thương này chiếm khoảng 15-20% trong các ca can thiệp động mạch vành. Những tổn thương này phức tạp, có nguy cơ cao mất nhánh bên trong quá trình can thiệp. Điều này dẫn đến tỷ lệ thành công thấp hơn và gia tăng các biến cố tim mạch. Việc hiểu rõ về giải phẫu, phân loại tổn thương và các kỹ thuật can thiệp là yếu tố then chốt để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

2.1. Định nghĩa tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành

Tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành là các tổn thương xảy ra tại vị trí phân chia của một động mạch vành thành hai hoặc nhiều nhánh. Vị trí chia nhánh này có cấu trúc giải phẫu phức tạp và dễ bị xơ vữa, gây hẹp hoặc tắc nghẽn mạch máu. Theo nghiên cứu của Lê Thanh Bình, tổn thương chỗ chia nhánh chiếm tỷ lệ đáng kể trong các trường hợp can thiệp mạch vành.

2.2. Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành Medina

Phân loại Medina là hệ thống phân loại tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành phổ biến nhất. Hệ thống này dựa trên sự hiện diện của tổn thương (có hoặc không) ở nhánh chính đoạn gần, nhánh chính đoạn xa và nhánh bên. Phân loại Medina giúp bác sĩ lựa chọn kỹ thuật can thiệp phù hợp. Cần đánh giá chính xác tổn thương theo Medina để đưa ra chiến lược can thiệp tối ưu.

2.3. Can thiệp đặt Stent chỗ chia nhánh động mạch vành Nguyên tắc

Nguyên tắc can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh động mạch vành là tái thông cả nhánh chính và nhánh bên, đồng thời giảm thiểu nguy cơ mất nhánh bên và tái hẹp. Các kỹ thuật can thiệp bao gồm đặt stent vượt nhánh bên, kỹ thuật kissing balloon, kỹ thuật culotte, và kỹ thuật crush. Việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào phân loại Medina, kích thước của nhánh bên và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp.

III. Cách Chọn Kỹ Thuật Đặt Stent Phù Hợp Cho Tổn Thương Chia Nhánh

Việc lựa chọn kỹ thuật đặt stent phù hợp cho tổn thương chia nhánh đóng vai trò then chốt trong việc đảm bảo thành công của thủ thuật và giảm thiểu biến chứng. Kỹ thuật đặt stent vượt nhánh bên (provisional stenting) thường được ưu tiên do tính đơn giản và hiệu quả trong các trường hợp tổn thương không quá phức tạp. Tuy nhiên, các kỹ thuật phức tạp hơn như kissing balloon, culotte hay crush có thể cần thiết trong các trường hợp tổn thương phức tạp, đòi hỏi kinh nghiệm và kỹ năng của bác sĩ can thiệp.

3.1. Kỹ thuật đặt stent vượt nhánh bên Provisional Stenting

Kỹ thuật đặt stent vượt nhánh bên là kỹ thuật cơ bản, sử dụng một stent duy nhất ở nhánh chính. Nhánh bên chỉ được can thiệp khi có hẹp đáng kể hoặc mất dòng chảy sau khi đặt stent ở nhánh chính. Kỹ thuật này đơn giản, nhanh chóng và phù hợp với nhiều trường hợp tổn thương chia nhánh, đặc biệt trong bối cảnh ACS. Tuy nhiên, có thể gặp khó khăn khi tiếp cận nhánh bên sau khi đặt stent ở nhánh chính.

3.2. Kỹ thuật Kissing Balloon trong can thiệp mạch vành

Kỹ thuật Kissing Balloon sử dụng hai bóng, một ở nhánh chính và một ở nhánh bên, được nong đồng thời để tối ưu hóa khẩu kính của cả hai nhánh sau khi đặt stent. Kỹ thuật này giúp giảm nguy cơ tái hẹp và mất nhánh bên. Kissing Balloon thường được sử dụng sau khi đặt stent ở nhánh chính và nong bóng ở nhánh bên.

3.3. Các kỹ thuật phức tạp Culotte và Crush trong can thiệp

Các kỹ thuật Culotte và Crush là các kỹ thuật phức tạp, sử dụng hai stent để bao phủ cả nhánh chính và nhánh bên. Các kỹ thuật này được áp dụng trong các trường hợp tổn thương phức tạp, đòi hỏi kỹ năng và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp. Cần cân nhắc kỹ lưỡng các yếu tố nguy cơ và lợi ích trước khi quyết định sử dụng các kỹ thuật này.

IV. Đánh Giá Kết Quả Can Thiệp Stent Chỗ Chia Nhánh Tiêu Chí Quan Trọng

Việc đánh giá kết quả can thiệp stent chỗ chia nhánh là bước quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn của thủ thuật. Các tiêu chí đánh giá bao gồm thành công về kỹ thuật, thành công về hình ảnh, biến chứng trong quá trình can thiệp và kết quả theo dõi dài hạn. Đánh giá toàn diện giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tiếp theo phù hợp và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

4.1. Tiêu chí thành công về kỹ thuật trong can thiệp stent

Thành công về kỹ thuật được định nghĩa là khả năng đặt stent thành công vào vị trí tổn thương, nong bóng và đạt được khẩu kính mạch máu mong muốn. Tiêu chí này đánh giá trực tiếp kỹ năng của bác sĩ can thiệp và hiệu quả của các dụng cụ can thiệp. Cần theo dõi sát sao trong quá trình can thiệp để đảm bảo thành công về kỹ thuật.

4.2. Tiêu chí thành công về hình ảnh sau can thiệp mạch vành

Thành công về hình ảnh được đánh giá dựa trên kết quả chụp mạch vành sau can thiệp, bao gồm đánh giá dòng chảy TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), mức độ hẹp mạch máu còn lại và sự thông thoáng của nhánh bên. Hình ảnh rõ nét giúp bác sĩ đánh giá chính xác kết quả can thiệp và phát hiện sớm các biến chứng tiềm ẩn.

4.3. Biến chứng và theo dõi dài hạn sau đặt Stent mạch vành

Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình can thiệp bao gồm bóc tách mạch máu, tắc mạch, thủng mạch và rối loạn nhịp tim. Theo dõi dài hạn giúp đánh giá nguy cơ tái hẹp và các biến cố tim mạch khác. Việc tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ là yếu tố quan trọng để duy trì hiệu quả và an toàn sau can thiệp.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Thực Tế Can Thiệp Stent Chỗ Chia Nhánh

Nghiên cứu của Lê Thanh Bình đã khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Nghiên cứu đánh giá kết quả ngắn hạn can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên (Provisional stenting) hoặc stent chuyên dụng AXXESS. Kết quả nghiên cứu cung cấp thêm bằng chứng khoa học để lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp.

5.1. Đặc điểm tổn thương chia nhánh trong nghiên cứu ACS

Nghiên cứu của Lê Thanh Bình cho thấy tổn thương chỗ chia nhánh thường gặp ở các vị trí như động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx). Phần lớn các tổn thương được phân loại theo Medina là 1,1,1 hoặc 0,1,1, cho thấy sự phức tạp của tổn thương và yêu cầu kỹ thuật can thiệp phù hợp.

5.2. Kết quả can thiệp Stent vượt nhánh bên Provisional ACS

Kỹ thuật đặt stent vượt nhánh bên (Provisional stenting) cho thấy hiệu quả trong việc tái thông nhánh chính, tuy nhiên tỷ lệ mất nhánh bên vẫn còn đáng kể. Việc lựa chọn kỹ thuật cần cân nhắc kích thước nhánh bên và mức độ tổn thương để giảm thiểu nguy cơ mất nhánh.

5.3. Ưu điểm và hạn chế của Stent AXXESS ACS Nghiên cứu

Stent chuyên dụng AXXESS cho thấy ưu điểm trong việc tiếp cận cả nhánh chính và nhánh bên, đặc biệt trong các trường hợp có sự khác biệt lớn về khẩu kính giữa nhánh chính đoạn gần và đoạn xa. Tuy nhiên, cần đánh giá cẩn thận hình thái tổn thương và kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

VI. Tiên Lượng Dự Phòng Sau Can Thiệp Stent Mạch Vành Lưu Ý Quan Trọng

Tiên lượng sau can thiệp stent mạch vành phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ tổn thương mạch vành, chức năng tim, các bệnh lý kèm theo và tuân thủ điều trị. Dự phòng thứ phát đóng vai trò then chốt trong việc giảm nguy cơ tái phát biến cố tim mạch. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về chế độ ăn uống, tập luyện, bỏ thuốc lá và sử dụng thuốc đầy đủ theo chỉ định.

6.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sau can thiệp

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sau can thiệp bao gồm mức độ tổn thương mạch vành, chức năng tim, các bệnh lý kèm theo (đái tháo đường, tăng huyết áp), tuổi tác, giới tính và tuân thủ điều trị. Cần đánh giá toàn diện các yếu tố này để đưa ra tiên lượng chính xác và kế hoạch điều trị phù hợp.

6.2. Dự phòng thứ phát Thuốc và thay đổi lối sống sau can thiệp

Dự phòng thứ phát bao gồm sử dụng thuốc theo chỉ định (thuốc chống kết tập tiểu cầu kép, thuốc statin, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn beta), thay đổi lối sống (chế độ ăn uống lành mạnh, tập luyện thể dục đều đặn, bỏ thuốc lá) và kiểm soát tốt các bệnh lý kèm theo. Tuân thủ điều trị và tái khám định kỳ là yếu tố then chốt để giảm nguy cơ tái phát biến cố tim mạch.

6.3. Theo dõi và tái khám sau can thiệp stent mạch vành

Việc theo dõi và tái khám định kỳ giúp phát hiện sớm các biến chứng tiềm ẩn, như tái hẹp stent, huyết khối stent và các biến cố tim mạch khác. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về các dấu hiệu cảnh báo và cách xử trí khi có các triệu chứng bất thường. Tái khám định kỳ giúp bác sĩ đánh giá hiệu quả điều trị và điều chỉnh phác đồ khi cần thiết.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Hội chứng mạch vành cấp (Acute Coronary Syndrome - ACS) là một trong những biến cố nặng của bệnh động mạch vành và là tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp, chiếm vị trí hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong do bệnh lý tim mạch cũng như tử vong chung. Can thiệp động mạch vành qua da đã trở thành phương pháp điều trị tái thông dòng chảy thường quy ở đại đa số bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, góp phần cải thiện tiên lượng và giảm tỷ lệ tử vong.

Trong thực hành can thiệp động mạch vành, tổn thương tại vị trí chỗ chia nhánh chiếm khoảng 15% đến 20% tổng số các ca can thiệp nói chung cũng như trong bệnh cảnh hội chứng mạch vành cấp. Tổn thương chỗ chia nhánh là loại tổn thương giải phẫu phức tạp, có nguy cơ cao gây tắc hoặc mất nhánh bên (Side Branch - SB) trong và sau quá trình can thiệp (tỷ lệ mất nhánh bên theo y văn dao động từ 7% đến 20%). Điều này làm giảm tỷ lệ thành công của thủ thuật và gia tăng các biến cố tim mạch chính (Major Adverse Cardiac Events - MACE) theo thời gian.

Chiến lược can thiệp chỗ chia nhánh theo kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên (Provisional stenting) được xem là chiến lược tiêu chuẩn nhờ tính chất đơn giản, nhanh chóng tái lập dòng chảy ở nhánh chính (Main Vessel - MV). Tuy nhiên, kỹ thuật này bộc lộ nhược điểm trong việc tiếp cận và xử lý nhánh bên khi nhánh bên có tổn thương nặng, hoặc khi có sự chênh lệch lớn về đường kính giữa nhánh chính đoạn gần (Proximal Main Vessel - PMV) và nhánh chính đoạn xa (Distal Main Vessel - DMV). Để giải quyết các tổn thương phức tạp này, các stent tự nở chuyên dụng cho chỗ chia nhánh, tiêu biểu là stent AXXESS (phủ thuốc Biolimus A9), đã được phát triển và ứng dụng. Tại Việt Nam, trước thời điểm nghiên cứu, chưa có công trình nào khảo sát đầy đủ và chi tiết việc áp dụng đồng thời kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên và stent chuyên dụng AXXESS trên đối tượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có tổn thương chỗ chia nhánh thủ phạm.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Lê Thanh Bình (Học viện Quân Y, năm 2022) được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
2. Đánh giá kết quả ngắn hạn can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm có sử dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên (Provisional stenting) hoặc stent chuyên dụng AXXESS dựa trên hình thái tổn thương ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.

Đối tượng nghiên cứu của luận án gồm 141 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp có tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm được can thiệp đặt stent tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai và các cơ sở phối hợp. Thời gian theo dõi kết quả can thiệp bao gồm giai đoạn trong viện, 1 tháng và 6 tháng sau thủ thuật.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan luận án hệ thống hóa các mốc phát triển của can thiệp động mạch vành từ ca can thiệp nong bóng đầu tiên trên người của Andreas Gruntzig năm 1977 tại Zurich (Thụy Sỹ), qua giai đoạn stent kim loại thường (BMS), đến sự ra đời của stent phủ thuốc (Drug Eluting Stent - DES) thế hệ thứ nhất và DES thế hệ thứ hai với khung kim loại mắt mảnh (hợp kim cobalt-chromium hoặc platinum-chromium dày từ 60 μm đến 140 μm) kết hợp các thuốc chống phân bào (Sirolimus, Paclitaxel, Everolimus, Zotarolimus, Biolimus A9).

Về mặt chiến lược can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành, luận án điểm lại các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng quốc tế lớn:

• Nghiên cứu NORDIC (413 bệnh nhân): So sánh chiến lược Provisional stenting với chiến lược Two-stent sử dụng stent phủ Sirolimus, ghi nhận không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim và tái can thiệp sau 6 tháng cũng như sau 5 năm theo dõi (15,8% ở nhóm Provisional stenting so với 21,8% ở nhóm Two-stent, $p = 0{,}15$).
• Nghiên cứu BBK (202 bệnh nhân) và Nghiên cứu CACTUS (350 bệnh nhân): Đánh giá kỹ thuật T-stenting và kỹ thuật Crush so với đặt stent vượt qua nhánh bên, cho thấy tỷ lệ tái hẹp và biến cố MACE giữa các nhóm tương đương nhau.
• Nghiên cứu BBC ONE (500 bệnh nhân): So sánh chiến lược đơn giản và phức tạp (Crush hoặc Culotte), cho thấy nhóm can thiệp phức tạp có tỷ lệ biến cố gộp sau 9 tháng cao hơn có ý nghĩa thống kê (15,5% so với 8,0%).
• Các nghiên cứu DKCRUSH (DKCRUSH-II trên 370 bệnh nhân, DKCRUSH-III trên 419 bệnh nhân, DKCRUSH-V trên tổn thương thân chung ĐMV trái): Đánh giá kỹ thuật Double-Kissing Crush trong các phân nhóm tổn thương phức tạp và thân chung, chứng minh ưu thế giảm tỷ lệ tái can thiệp mạch đích (TLF) so với các kỹ thuật 2 stent khác và Provisional stenting ở tổn thương thực thụ phức tạp.
• Nghiên cứu DEFINITION II (653 bệnh nhân): Khẳng định chiến lược Two-stent cải thiện kết cục lâm sàng hơn chiến lược đặt stent vượt qua nhánh bên ở nhóm tổn thương phân nhánh phức tạp.
• Các nghiên cứu so sánh loại stent: Nghiên cứu của Pan M. và cộng sự, nghiên cứu COBIS, SEA-SIDE, CORPAL, LEADERS all-comers (theo dõi 5 năm chứng minh ưu thế của stent phủ Biolimus A9) và nghiên cứu e-ULTIMASTER (4.395 bệnh nhân).

Về các thiết bị stent chuyên dụng chỗ chia nhánh, luận án tổng kết cấu tạo và kết quả thử nghiệm của: Stent AXXESS (tự nở bằng nitinol, phủ Biolimus A9 với polymer tự tiêu), Stent Tryton (Tryton Medical), Stent BiOSS (BiOSS Expert, BiOSS LIM - Balton), Stent Nile (Nile CroCo, Nile Pax - Minvasys), và Stent TAXUS Petal (Boston Scientific).

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án lựa chọn giải quyết là đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả ngắn hạn (trong viện, 1 tháng, 6 tháng) khi ứng dụng kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên kết hợp phân tầng lựa chọn stent tự nở chuyên dụng AXXESS cho các tổn thương giải phẫu phù hợp ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án áp dụng các nguyên lý giải phẫu, sinh lý huyết động và mô bệnh học chỗ chia nhánh động mạch vành đã được Câu lạc bộ phân nhánh động mạch vành châu Âu (European Bifurcation Club - EBC) thống nhất:

• Quy luật đường kính mạch máu: Áp dụng Định luật Murray ($\text{PMV}^3 = \text{DMV}^3 + \text{SB}^3$) và Định luật Finet ($\text{PMV} = 0{,}678 \times [\text{DMV} + \text{SB}]$) để xác định kích thước tương quan giữa nhánh chính đoạn gần, nhánh chính đoạn xa và nhánh bên.
• Huyết động và mảng xơ vữa: Mảng xơ vữa hình thành chủ yếu tại các vùng dòng chảy rối có ứng suất cắt thấp (low shear stress), thường nằm ở thành đối diện của cựa carina; ngược lại vùng cựa carina có ứng suất cắt cao nên ít mảng xơ vữa nhưng là nơi có nguy cơ chậm nội mạc hóa và huyết khối muộn nếu bị khung kim loại stent che phủ.
• Góc phân nhánh: Phân loại góc tạo bởi DMV và SB thành dạng chữ Y ($< 70^\circ$) và dạng chữ T ($> 70^\circ$).
• Phân loại tổn thương theo Medina: Sử dụng bộ ba chỉ số $(0, 1)$ tương ứng với ba vị trí PMV, DMV và SB. Tổn thương thực thụ (true bifurcation) được định nghĩa là tổn thương có hẹp đáng kể ($\ge 50%$) ở cả nhánh chính và nhánh bên (gồm các phân nhóm Medina 1.1.1, 1.0.1, 0.1.1); các dạng còn lại là tổn thương liên quan (nontrue bifurcation).
• Phân loại kỹ thuật MADS của EBC: M (Main proximal first), A (Main Across side first), D (Double stent), S (Side branch first).

+-------------------------------------------------------------+
|               PHÂN LOẠI MEDINA CHỖ CHIA NHÁNH               |
+-------------------+--------------------+--------------------+
|  Ký hiệu Medina   | Vị trí tổn thương  | Phân nhóm          |
+-------------------+--------------------+--------------------+
|       1.1.1       |   PMV, DMV và SB   | Tổn thương thực thụ|
|       1.0.1       |     PMV và SB      | Tổn thương thực thụ|
|       0.1.1       |     DMV và SB      | Tổn thương thực thụ|
|       1.1.0       |     PMV và DMV     | Tổn thương liên quan|
|       1.0.0       |      Chỉ PMV       | Tổn thương liên quan|
|       0.1.0       |      Chỉ DMV       | Tổn thương liên quan|
|       0.0.1       |       Chỉ SB       | Tổn thương liên quan|
+-------------------+--------------------+--------------------+

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu trên một nhóm thuần tập lâm sàng gồm 141 bệnh nhân.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: 141 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có tổn thương chia nhánh thủ phạm được chọn mẫu thuận tiện có tiêu chuẩn chọn vào và loại trừ xác định.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  • Nhóm 1 (Kỹ thuật Provisional stenting): Dùng ống thông can thiệp kích thước 6 Fr; luồn dây dẫn vào MV và SB; nong bóng chuẩn bị tổn thương; đặt DES ở MV vượt qua SB; thực hiện kỹ thuật tối ưu hóa đoạn gần (Proximal Optimization Technique - POT); luồn lại dây dẫn qua mắt xa của stent vào SB; nong bóng mở mắt stent vào SB hoặc nong bóng đồng thời (Kissing Balloon Inflation - FKBI); đặt thêm stent thứ hai ở SB (kỹ thuật TAP, T-stenting, Culotte hoặc Reverse Crush) nếu nhánh bên bị tổn thương tồn dư nặng ($> 75%$), lóc tách mạch hoặc dòng chảy TIMI $< 3$.
  • Nhóm 2 (Kỹ thuật dùng stent tự nở chuyên dụng AXXESS): Dùng ống thông can thiệp kích thước 7 Fr; luồn 2 dây dẫn vào MV và SB; định vị stent AXXESS tại PMV sao cho đầu xa tự bung nở che phủ ngã ba và mở vào cả DMV và SB; đưa lại dây dẫn vào SB; nong bóng áp lực cao hoặc đặt thêm DES ở DMV/SB nếu có tổn thương lan tỏa (kỹ thuật chữ V khi đặt ở cả 2 nhánh xa).
• Thu thập và phân tích dữ liệu: Đánh giá các biến số lâm sàng, xét nghiệm men tim (CK, CK-MB, Troponin T/I hs), điện tâm đồ, siêu âm tim (LVEF, rối loạn vận động vùng), hình ảnh chụp mạch vành qua phần mềm định lượng QCA (đường kính mạch đích, mức độ hẹp, dòng chảy theo phân loại TIMI từ 0 đến 3, điểm SYNTAX).
• Phân tích thống kê: Xử lý bằng phần mềm thống kê y học; biến định lượng trình bày dưới dạng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\text{Mean} \pm \text{SD}$); biến định tính trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm; ước tính xác suất sống còn và tỷ lệ không biến cố tim mạch chính bằng phương pháp Kaplan-Meier.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài được thông qua bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của cơ sở đào tạo; các thủ thuật can thiệp đều có sự đồng thuận tự nguyện bằng văn bản từ người bệnh hoặc đại diện gia đình.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày tổng quan lý thuyết toàn diện về hội chứng mạch vành cấp, giải phẫu sinh lý học chỗ chia nhánh động mạch vành, các kỹ thuật can thiệp đặt stent và tổng quan các bằng chứng lâm sàng hiện hành. Tác giả làm rõ cơ chế hình thành huyết khối trên nền mảng xơ vữa nứt vỡ trong hội chứng mạch vành cấp và phân loại thành ba thể bệnh: NMCT cấp có ST chênh lên, NMCT cấp không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định.

Chương này mô tả chi tiết từng bước kỹ thuật can thiệp: kỹ thuật Provisional stenting kèm các bước bắt buộc như POT và Kissing balloon; các kỹ thuật 2 stent (T-stenting, TAP, Culotte, Crush, Reverse Crush, DK-crush); cấu tạo của stent tự nở AXXESS bằng hợp kim nitinol dài 11 mm hoặc 14 mm, đường kính 3,0 mm (cho mạch 2,75 - 3,25 mm) và 3,5 mm (cho mạch 3,25 - 4,25 mm) phủ thuốc Biolimus A9 giải phóng từ lớp polymer tự tiêu. Đồng thời, chương 1 phân tích 12 điểm đồng thuận của Câu lạc bộ phân nhánh động mạch vành châu Âu (EBC) làm cơ sở thực hành.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về quần thể nghiên cứu gồm 141 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được can thiệp tổn thương chỗ chia nhánh thủ phạm tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai. Chương này quy định chặt chẽ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (có biểu hiện lâm sàng ACS, có hình ảnh chụp mạch xác định tổn thương thủ phạm tại vị trí chia nhánh) và tiêu chuẩn loại trừ (không đồng ý tham gia, giải phẫu mạch vành không phù hợp can thiệp qua da, tình trạng suy đa tạng hoặc bệnh lý kèm theo không thể theo dõi).

Chương 2 mô tả hệ thống trang thiết bị gồm phòng tim mạch can thiệp, máy chụp mạch số hóa xóa nền, phần mềm phân tích mạch vành định lượng QCA, các loại ống thông can thiệp (6 Fr và 7 Fr), dây dẫn, bóng nong áp lực cao, stent phủ thuốc thế hệ 2 và hệ thống stent chuyên dụng AXXESS. Tác giả xác lập tiêu chuẩn thành công về mặt kỹ thuật (đặt stent đúng vị trí, dòng chảy TIMI 3 ở nhánh chính, bảo tồn nhánh bên), thành công về mặt hình ảnh (hẹp tồn dư $< 20-30%$ trên QCA) và các tiêu chí biến cố tim mạch chính (MACE) trong thời gian nằm viện, tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau can thiệp.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ 141 bệnh nhân, chia thành ba nhóm dữ liệu chính:

1. Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng:

   • Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tiền sử bệnh mạch vành).
   • Lý do nhập viện, phân loại thể bệnh lâm sàng (tỷ lệ STEMI, NSTEMI và ĐTNKÔĐ), các biểu hiện đau ngực điển hình và triệu chứng suy tim đi kèm.
   • Các biến đổi trên điện tâm đồ (vị trí ST chênh lên, ST chênh xuống, sóng T âm nhọn, sóng Q bệnh lý).
   • Chỉ số sinh hóa và huyết học: Nồng độ đỉnh của Troponin T/I hs, CK, CK-MB, mức lọc cầu thận, đường huyết.
   • Siêu âm tim: Đánh giá phân suất tống máu thất trái (LVEF) và tỷ lệ rối loạn vận động vùng thành tim tương ứng với nhánh động mạch vành thủ phạm.

2. Đặc điểm tổn thương mạch vành trên chụp mạch:

   • Vị trí phân bố tổn thương chia nhánh thủ phạm: Thường gặp nhất ở hệ động mạch liên thất trước (LAD/Diagonal), tiếp theo là động mạch mũ (LCx/OM), thân chung động mạch vành trái (LM) và động mạch vành phải (RCA).
   • Phân loại tổn thương theo Medina: Tỷ lệ phân bố các dạng tổn thương thực thụ (Medina 1.1.1, 1.0.1, 0.1.1) và tổn thương liên quan (Medina 1.1.0, 1.0.0, 0.1.0, 0.0.1).
   • Phân loại độ phức tạp tổn thương theo tiêu chuẩn ACC/AHA và phân bố mức độ điểm tổn thương theo thang điểm SYNTAX.

3. Kết quả kỹ thuật can thiệp và theo dõi:

   • Thông số kỹ thuật: Kích thước ống thông can thiệp (tỷ lệ sử dụng 6 Fr ở nhóm Provisional stenting và 7 Fr ở nhóm AXXESS), tỷ lệ chuẩn bị tổn thương bằng nong bóng ở nhánh chính và nhánh bên, vị trí và số lượng stent sử dụng trên mỗi bệnh nhân ở Nhóm 1 và Nhóm 2.
   • Kết quả can thiệp tức thì: Tỷ lệ thành công kỹ thuật, mức phục hồi dòng chảy theo TIMI (đạt dòng chảy TIMI 3 ở nhánh chính và bảo tồn dòng chảy nhánh bên), tỷ lệ thành công hình ảnh trên QCA.
   • Lượng thuốc cản quang sử dụng và tổng thời gian thủ thuật ở từng nhóm kỹ thuật.
   • Kết quả theo dõi lâm sàng: Tỷ lệ biến cố tim mạch trong thời gian nằm viện, tỷ lệ tai biến mạch não, chảy máu; kết quả theo dõi định kỳ tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng; biểu đồ phân tích sống còn và tỷ lệ không gặp biến cố MACE theo mô hình Kaplan-Meier trong 6 tháng.

+-------------------------------------------------------------+
|        TỔNG HỢP CÁC BIẾN SỐ KỸ THUẬT VÀ LÂM SÀNG CHÍNH       |
+----------------------------+--------------------------------+
| Nhóm chỉ số                | Các thông số được ghi nhận     |
+----------------------------+--------------------------------+
| Lâm sàng - Cận lâm sàng    | Tuổi, giới, THA, ĐTĐ, LVEF,    |
|                            | Troponin T/I hs, CK-MB, ECG    |
+----------------------------+--------------------------------+
| Đặc điểm giải phẫu ĐMV     | Vị trí (LAD, LCx, LM, RCA),    |
|                            | Phân loại Medina, Điểm SYNTAX  |
+----------------------------+--------------------------------+
| Kỹ thuật can thiệp         | Kích thước ống thông (6/7 Fr), |
|                            | Tỷ lệ nong bóng SB, Số stent,  |
|                            | Thời gian thủ thuật, Cản quang |
+----------------------------+--------------------------------+
| Kết quả ngắn hạn (6 tháng) | Dòng chảy TIMI 3, MACE gộp,    |
|                            | Tái can thiệp mạch đích, Sống còn|
+----------------------------+--------------------------------+

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành so sánh đối chiếu các kết quả thu được với các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm bệnh nhân và tổn thương: Bàn luận về mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống với độ phức tạp của tổn thương chỗ chia nhánh trong hội chứng mạch vành cấp; so sánh tỷ lệ phân bố theo phân loại Medina và mức độ điểm SYNTAX với các nghiên cứu lớn (như NORDIC, BBK, DKCRUSH).
• Về chiến lược kỹ thuật: Bàn luận tính ưu việt của việc lựa chọn kỹ thuật Provisional stenting như là tiếp cận nền tảng cho phần lớn tổn thương chỗ chia nhánh, đồng thời phân tích vai trò bổ trợ của stent chuyên dụng AXXESS trong các trường hợp giải phẫu ngã ba phức tạp, đường kính nhánh bên lớn ($\ge 2{,}5\text{ mm}$) và có sự chênh lệch kích thước giữa PMV và DMV.
• Về các thông số an toàn và thủ thuật: Đánh giá thể tích thuốc cản quang, thời gian thủ thuật, tỷ lệ biến chứng cấp tính và sự cần thiết của kỹ thuật tối ưu hóa đoạn gần POT trong việc tái lập cấu trúc giải phẫu lòng mạch.
• Về kết cục theo dõi 6 tháng: Phân tích tỷ lệ sống còn tích lũy và tỷ lệ MACE trên biểu đồ Kaplan-Meier so với các dữ liệu công bố từ các thử nghiệm quốc tế về stent phủ thuốc thế hệ 2 và stent chuyên dụng AXXESS.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu: Luận án cung cấp bức tranh dữ liệu chi tiết trên 141 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có tổn thương chỗ chia nhánh thủ phạm, xác định tỷ lệ phân bố các thể bệnh lâm sàng, các chỉ số enzym tim tăng cao phản ánh hoại tử cơ tim, mức độ suy giảm chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim và phân bố tổn thương giải phẫu theo thang điểm Medina và thang điểm SYNTAX.
2. Hiệu quả kỹ thuật và an toàn can thiệp: Kỹ thuật đặt stent vượt qua nhánh bên (Provisional stenting) và kỹ thuật sử dụng stent tự nở chuyên dụng AXXESS đạt tỷ lệ thành công cao về mặt kỹ thuật và hình ảnh, tái lập dòng chảy TIMI 3 ở nhánh chính, tỷ lệ bảo tồn nhánh bên cao và kiểm soát tốt các biến chứng cấp trong thủ thuật.
3. Kết cục lâm sàng ngắn hạn qua theo dõi 6 tháng: Luận án ghi nhận tỷ lệ biến cố tim mạch chính (MACE) ở mức thấp trong thời gian nằm viện, tại thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau can thiệp, thể hiện qua đường cong sống còn và tỷ lệ không biến cố tích lũy Kaplan-Meier.

Những đóng góp mới của luận án

• Về mặt lý luận: Luận án góp phần củng cố cơ sở khoa học về tiếp cận can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành cá thể hóa dựa trên đặc điểm hình thái giải phẫu học trong bối cảnh cấp cứu hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam.
• Về mặt thực tiễn lâm sàng:
  • Luận án là một trong những công trình nghiên cứu hệ thống đầu tiên tại Việt Nam đánh giá kết hợp giữa kỹ thuật can thiệp thường quy đặt stent vượt qua nhánh bên (Provisional stenting) và kỹ thuật sử dụng stent tự nở chuyên dụng AXXESS trên đối tượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.
  • Cung cấp quy trình thực hành kỹ thuật can thiệp rõ ràng: từ khâu chuẩn bị tổn thương, lựa chọn kích thước ống thông (6 Fr hoặc 7 Fr), thực hiện kỹ thuật tối ưu hóa đoạn gần POT, kỹ thuật nong bóng đồng thời kissing balloon đến chỉ định đặt thêm stent nhánh bên khi cần thiết.
• Kiến nghị thực tiễn: Đề xuất áp dụng phân tầng hình thái tổn thương (dựa trên phân loại Medina, kích thước nhánh bên và sự tương thích đường kính PMV/DMV) để lựa chọn chiến lược can thiệp tối ưu; khuyến cáo tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật POT để giảm thiểu biến dạng stent và bảo tồn nhánh bên trong hội chứng mạch vành cấp.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thời gian theo dõi: Luận án giới hạn thời gian theo dõi lâm sàng ở mức ngắn hạn (trong viện, 1 tháng và 6 tháng sau thủ thuật), chưa đánh giá được các biến cố dài hạn từ 1 đến 5 năm như hiện tượng tái hẹp muộn trong stent hoặc huyết khối rất muộn.
• Phương tiện đánh giá hình ảnh: Đánh giá tổn thương và kết quả can thiệp chủ yếu dựa trên hình ảnh chụp mạch vành định lượng (QCA) qua máy chụp mạch, chưa triển khai thường quy các phương tiện chẩn đoán hình ảnh nội mạch độ phân giải cao như siêu âm nội mạch (IVUS) hay chụp cắt lớp quang học nội mạch (OCT) cho toàn bộ cỡ mẫu.
• Quy mô mẫu: Nghiên cứu được tiến hành trên 141 bệnh nhân tại các trung tâm tim mạch lớn, chưa mở rộng nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên quy mô lớn hơn.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi dọc thuần tập bệnh nhân ở các mốc thời gian dài hạn hơn (12 tháng, 24 tháng và 5 năm) để đánh giá đầy đủ kết cục tim mạch lâu dài.
• Thiết kế các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh trực đầu giữa các kỹ thuật can thiệp 2 stent và stent chuyên dụng có sự hướng dẫn của các phương tiện hình ảnh và sinh lý nội mạch (IVUS, OCT, FFR/iFR).

---

Giá trị tham khảo

• Đối với bác sĩ tim mạch can thiệp và học viên sau đại học: Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị về phân tích giải phẫu chỗ chia nhánh động mạch vành, ứng dụng phân loại Medina, chỉ định và quy trình thao tác kỹ thuật Provisional stenting, kỹ thuật POT, kỹ thuật Kissing balloon và kỹ thuật đặt stent tự nở AXXESS.
• Đối với các trung tâm tim mạch can thiệp: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng và quy trình kỹ thuật can thiệp chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm trong bệnh cảnh cấp cứu hội chứng mạch vành cấp, hỗ trợ xây dựng phác đồ can thiệp phù hợp tại đơn vị.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại tổn thương chỗ chia nhánh theo Medina được cấu tạo như thế nào và thế nào là "tổn thương thực thụ"?

Phân loại Medina sử dụng hệ thống ba chữ số nhị phân $(0, 1)$ tương ứng với ba phân đoạn mạch máu: chữ số thứ nhất là nhánh chính đoạn gần (PMV), chữ số thứ hai là nhánh chính đoạn xa (DMV), và chữ số thứ ba là nhánh bên (SB). Giá trị 1 biểu thị có tổn thương hẹp $> 50%$ đường kính, giá trị 0 biểu thị không có tổn thương hoặc hẹp không đáng kể. Tổn thương được gọi là "tổn thương thực thụ" (true bifurcation) khi cả nhánh chính và nhánh bên đều có hẹp $\ge 50%$, bao gồm các thể Medina: 1.1.1, 1.0.1 và 0.1.1.

2. Kỹ thuật tối ưu hóa đoạn gần (POT) trong chiến lược Provisional stenting có vai trò gì?

Kỹ thuật POT (Proximal Optimization Technique) sử dụng một bóng ngắn có áp lực cao nong từ đầu gần của stent nhánh chính đến ngang mức cựa carina. POT giúp khung stent áp sát hoàn toàn vào thành mạch ở đoạn gần (nơi có đường kính lớn hơn đoạn xa theo định luật Finet/Murray), giảm thiểu biến dạng stent, đồng thời làm mở rộng mắt stent hướng về phía nhánh bên, tạo thuận lợi cho việc đưa lại dây dẫn và can thiệp nhánh bên nếu cần.

3. Cấu tạo và cơ chế hoạt động của stent chuyên dụng AXXESS là gì?

Stent chuyên dụng AXXESS là loại stent tự nở được chế tạo từ hợp kim nitinol (nickel-titanium) có độ dày mắt stent 0,15 mm, phủ thuốc chống phân bào Biolimus A9 kết hợp lớp polymer tự tiêu. Stent được thiết kế dạng hình phễu/loe xòe ở đầu xa để đặt tại vị trí nhánh chính đoạn gần (PMV), đầu xa mở rộng bao phủ ngã ba và hướng vào lỗ vào của cả DMV và SB mà không che lấp vùng cựa carina, giúp duy trì lối tiếp cận giải phẫu thuận lợi vào cả hai nhánh xa.

4. Quy mô mẫu và các mốc thời gian theo dõi trong luận án được thiết kế như thế nào?

Nghiên cứu được thực hiện trên 141 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có can thiệp đặt stent chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm. Các mốc theo dõi kết quả can thiệp và biến cố tim mạch chính bao gồm: đánh giá tức thì ngay sau thủ thuật, trong thời gian nằm viện, tại thời điểm 1 tháng và tại thời điểm 6 tháng sau xuất viện (thông qua khám lâm sàng và phân tích sống còn Kaplan-Meier).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Lê Thanh Bình đã khảo sát toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái giải phẫu tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm ở 141 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Nghiên cứu chứng minh tính khả thi, độ an toàn và hiệu quả ngắn hạn cao của chiến lược can thiệp đặt stent vượt qua nhánh bên (Provisional stenting) kết hợp ứng dụng stent tự nở chuyên dụng AXXESS cho các phân nhóm tổn thương phù hợp. Kết quả can thiệp đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật cao, bảo tồn dòng chảy nhánh bên và duy trì tỷ lệ biến cố tim mạch chính ở mức thấp qua 6 tháng theo dõi, cung cấp cơ sở thực chứng giá trị cho chuyên ngành tim mạch can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 1. Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp ACS theo định nghĩa của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA) bao gồm một nhóm các bệnh lý lâm sàng có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính như nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) [20]. Theo định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp [21], [22]: Thuật ngữ NMCT cấp được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp tính với bằng chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp cùng với sự tăng và/hoặc giảm troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau: triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ (đau thắt ngực); thay đổi điện tâm đồ; tiến triển của sóng Q bệnh lý; có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ; có huyết khối ĐMV khi chụp mạch vành hoặc khi khám nghiệm tử thi.

NMCT cấp có ST chênh lên: tiêu chuẩn của NMCT cấp kèm theo hình ảnh điện tâm đồ có ST chênh lên [21], [22], [23], [24]. Thường do tắc nghẽn cấp hoàn toàn ĐMV, cần tái thông ĐMV càng sớm càng tốt [2]. NMCT không ST chênh lên và ĐTNKÔĐ về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt, sự phân biệt ở chỗ NMCT không ST chênh lên có tăng dấu ấn sinh học cơ tim còn ĐTNKÔĐ thì không [20], [24], [25]. Chẩn đoán hội chứng vành cấp 1.

Cơn đau thắt ngực điển hình Cơn đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất trong ACS [2], [20], [24], [25]. Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, 4 lên cằm, lên cả hai vai, xuất hiện không liên quan gắng sức (xảy ra trong khi nghỉ ngơi), cơn đau thường kéo dài trên 20 phút. Ngoài ra có thể có các biểu hiện kèm theo như: nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, khó thở, mệt mỏi… Một số trường hợp có thể không rõ đau ngực, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), người cao tuổi. Điện tâm đồ Trong NMCT cấp có ST chênh lên: đoạn ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái.

Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo liên tiếp cho phép định khu vị trí tắc của ĐMV. Đoạn ST chênh lên cùng với hình ảnh soi gương trên điện tâm đồ giúp chẩn đoán ngay NMCT cấp [23], [26]. Trong bệnh cảnh NMCT không ST chênh lên và ĐTNKÔĐ: có thể gặp hình ảnh đoạn ST chênh xuống kiểu dốc xuống, sóng T âm nhọn, đảo chiều hoặc 2 pha (dương/âm) [2], [23], [25], [26]. Sóng Q bệnh lý thường xuất hiện sau vài giờ trong NMCT.

Các chỉ dấu sinh học cơ tim Các chỉ dấu sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi là Creatine Kinase (CK), Creatine Kinase Myocardial Brain (CK-MB) và Troponin T hoặc I. Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhậy như Troponin T hs hoặc Troponin I hs. Troponin T hoặc I có độ đặc hiệu và độ nhậy cao cho tổn thương cơ tim. Trong bệnh cảnh NMCT, Troponin thường bắt đầu tăng sau 3 giờ (có thể tăng ngay sau 1 giờ đối với Troponin T/I hs độ nhậy cao thế hệ mới), tăng kéo dài tới 7-14 ngày cho phép chẩn đoán NMCT muộn.

Hiện nay thường sử dụng phác đồ Troponin 1 giờ hoặc phác đồ 2 giờ trong chẩn đoán ACS không có ST chênh lên [27]. CK và CK-MB: Trong bệnh cảnh NMCT cấp, CK và CK-MB thường tăng sau 4-8 giờ, đạt đỉnh sau 24 giờ và trở về bình thường trong vòng 3-4 ngày. CK-MB đặc hiệu hơn cho cơ tim, có thể tăng dù CK bình thường. 5 Còn nhiều chỉ điểm sinh học khác để đánh giá tổn thương cơ tim, như AST và ALT tăng sau 18-36 giờ.

Siêu âm tim Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng nếu có trong ACS, đánh giá chức năng thất trái sau NMCT và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo cũng như phát hiện một số biến chứng [1], [2], [27]. Chụp động mạch vành qua da Chụp ĐMV qua da là thủ thuật thăm dò chảy máu, có giá trị chẩn đoán xác định có hay không tổn thương ĐMV, đồng thời xác định được vị trí và mức độ tổn thương. Phụ thuộc vào tổn thương ĐMV, giúp lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp cũng như tiên lượng lâu dài [28], [29]. Điều trị hội chứng mạch vành cấp 1.

Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Các biện pháp điều trị nội khoa ban đầu [2], [6] Giảm đau, thở oxy (nếu SpO2 <90%). Phát hiện nhanh chóng các trường hợp tụt huyết áp, phù phổi cấp, rối loạn nhịp tim, sốc tim… để xử lý phù hợp. Dùng thuốc chống đông đường tiêm: tuỳ thuộc chiến lược tái tưới máu dự kiến sẽ lựa chọn là can thiệp hay tiêu huyết khối. Uống liều nạp thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép: tuỳ theo chiến lược để có lựa chọn phù hợp.

Sử dụng statin liều cao sớm. Điều chỉnh các rối loạn đường máu, điện giải đồ. Lựa chọn chiến lược tái thông động mạch vành [2], [5], [6], [7] Tái thông mạch vành là bắt buộc và cần được tiến hành càng sớm càng tốt và là nguyên lý nền tảng của điều trị NMCT cấp có ST chênh lên. Các biện pháp tái thông mạch vành hiện nay bao gồm: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp ĐMV qua đường ống thông.

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ 6 vành (Coronary Artery Bypass Grafting – CABG) cấp chỉ định khi không thể can thiệp hoặc khi có biến chứng. Việc lựa chọn chiến lược phụ thuộc nhiều vào thời gian tính từ lúc BN xuất hiện triệu chứng, hệ thống y tế cũng như tổ chức cấp cứu, vận chuyển. - Từ 0 – 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng: can thiệp ĐMV thì đầu được ưu tiên hàng đầu. Dùng thuốc tiêu sợi huyết khi không có khả năng can thiệp trong vòng 120 phút kể từ khi chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên, sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết cần chuyển BN đến trung tâm can thiệp trong vòng 2 – 24 giờ để tiếp tục tiến hành can thiệp ĐMV.

- Từ 12 – 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng: bắt buộc chỉ định chụp và can thiệp ĐMV thì đầu nếu BN có đau ngực tái phát, rối loạn nhịp hoặc huyết động không ổn định, với các BN khác (BN ổn định, không còn triệu chứng) vẫn nên chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu. - Sau 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng: nếu BN hết triệu chứng và hoàn toàn ổn định thì không còn chỉ định can thiệp thì đầu thường quy, cần đánh giá về tình trạng thiếu máu cơ tim để có chiến lược điều trị như hội chứng vành mạn. Các thuốc điều trị phối hợp [2], [5], [6], [30] Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép: gồm aspirin (liều nạp 150 – 300 mg (uống) hoặc tiêm 80 – 150 mg, sau đó duy trì 75 – 100 mg/24 giờ) và một thuốc kháng thụ thể P2Y12 (ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg/lần x 2 lần/24 giờ) hoặc prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 5 – 10 mg/24 giờ) hoặc clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg/24 giờ) ít nhất 12 tháng, trừ khi có biến chứng chảy máu nặng. Thuốc chống đông: nên sử dụng thuốc chống đông cho tất cả bệnh nhân chuẩn bị được can thiệp mạch vành thì đầu bên cạnh thuốc kháng kết tập tiểu cầu.

Các thuốc khác: chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể. Điều trị nhồi máu cơ tim ST không chênh lên và đau thắt ngực không ổn định Chiến lược tiếp cận [2], [24], [25], [27] Đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ để xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn. Chỉ định các thuốc cơ bản: giảm đau, thở oxy (nếu cần), kháng kết tập tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa khác. Nhóm nguy cơ rất cao: có chỉ định về chiến lược can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán, có ít nhất một trong các yếu tố sau: - Rối loạn huyết động hoặc sốc tim.

- Đau ngực tái phát hoặc tiến triển không đáp ứng với thuốc. - Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim. - Biến chứng cơ học của NMCT. - Suy tim cấp.

- Biến đổi động học của đoạn ST và sóng T. Nhóm nguy cơ cao: nên có chiến lược can thiệp sớm trong vòng 24 giờ khi có ít nhất một trong các yếu tố: - Chẩn đoán xác định NMCT cấp không ST chênh lên dựa trên Troponin T/I. - Thay đổi động học của đoạn ST hoặc sóng T. Nhóm nguy cơ vừa: nên có chiến lược can thiệp trong vòng 72 giờ khi có ít nhất một trong các yếu tố: - ĐTĐ hoặc mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 mL/phút/1,73 m2.

- Phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 40% hoặc suy tim sung huyết. - Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG. - Điểm 109 < GRACE < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn. 8 Nhóm nguy cơ thấp: có thể áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn hoặc xét can thiệp tuỳ theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm: - Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.

- Đau ngực: có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, khi gắng sức. Sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Cần dùng phối hợp aspirin (liều nạp 150 – 300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75 – 100 mg/24 giờ) và một thuốc kháng thụ thể P2Y12 (ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg/lần x 2 lần/24 giờ) hoặc prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 5 – 10 mg/24 giờ) hoặc clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg/24 giờ) ít nhất 12 tháng, trừ khi có biến chứng chảy máu nặng [2], [25], [27], [30]. Các thuốc chống đông: Có thể lựa chọn là heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế trực tiếp thrombin, thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa [2], [25], [27]. Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo: Thở oxy (khi SpO2 < 90% hoặc suy hô hấp), giảm đau (nitroglycerin, morphin), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế men chuyển, thuốc statin [2], [25], [27].