CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP 1. Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp ACS theo định nghĩa của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA) bao gồm một nhóm các bệnh lý lâm sàng có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính như nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên, NMCT không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) [20]. Theo định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp [21], [22]: Thuật ngữ NMCT cấp được sử dụng khi có tình trạng tổn thương cơ tim cấp tính với bằng chứng lâm sàng thiếu máu cơ tim cục bộ cấp cùng với sự tăng và/hoặc giảm troponin với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99, kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau: triệu chứng cơ năng của thiếu máu cơ tim cục bộ (đau thắt ngực); thay đổi điện tâm đồ; tiến triển của sóng Q bệnh lý; có bằng chứng hình ảnh mới của cơ tim mất chức năng sống hoặc rối loạn vận động vùng trong bệnh cảnh phù hợp với thiếu máu cục bộ; có huyết khối ĐMV khi chụp mạch vành hoặc khi khám nghiệm tử thi.
NMCT cấp có ST chênh lên: tiêu chuẩn của NMCT cấp kèm theo hình ảnh điện tâm đồ có ST chênh lên [21], [22], [23], [24]. Thường do tắc nghẽn cấp hoàn toàn ĐMV, cần tái thông ĐMV càng sớm càng tốt [2]. NMCT không ST chênh lên và ĐTNKÔĐ về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt, sự phân biệt ở chỗ NMCT không ST chênh lên có tăng dấu ấn sinh học cơ tim còn ĐTNKÔĐ thì không [20], [24], [25]. Chẩn đoán hội chứng vành cấp 1.
Cơn đau thắt ngực điển hình Cơn đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất trong ACS [2], [20], [24], [25]. Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, 4 lên cằm, lên cả hai vai, xuất hiện không liên quan gắng sức (xảy ra trong khi nghỉ ngơi), cơn đau thường kéo dài trên 20 phút. Ngoài ra có thể có các biểu hiện kèm theo như: nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, khó thở, mệt mỏi… Một số trường hợp có thể không rõ đau ngực, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), người cao tuổi. Điện tâm đồ Trong NMCT cấp có ST chênh lên: đoạn ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái.
Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo liên tiếp cho phép định khu vị trí tắc của ĐMV. Đoạn ST chênh lên cùng với hình ảnh soi gương trên điện tâm đồ giúp chẩn đoán ngay NMCT cấp [23], [26]. Trong bệnh cảnh NMCT không ST chênh lên và ĐTNKÔĐ: có thể gặp hình ảnh đoạn ST chênh xuống kiểu dốc xuống, sóng T âm nhọn, đảo chiều hoặc 2 pha (dương/âm) [2], [23], [25], [26]. Sóng Q bệnh lý thường xuất hiện sau vài giờ trong NMCT.
Các chỉ dấu sinh học cơ tim Các chỉ dấu sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi là Creatine Kinase (CK), Creatine Kinase Myocardial Brain (CK-MB) và Troponin T hoặc I. Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhậy như Troponin T hs hoặc Troponin I hs. Troponin T hoặc I có độ đặc hiệu và độ nhậy cao cho tổn thương cơ tim. Trong bệnh cảnh NMCT, Troponin thường bắt đầu tăng sau 3 giờ (có thể tăng ngay sau 1 giờ đối với Troponin T/I hs độ nhậy cao thế hệ mới), tăng kéo dài tới 7-14 ngày cho phép chẩn đoán NMCT muộn.
Hiện nay thường sử dụng phác đồ Troponin 1 giờ hoặc phác đồ 2 giờ trong chẩn đoán ACS không có ST chênh lên [27]. CK và CK-MB: Trong bệnh cảnh NMCT cấp, CK và CK-MB thường tăng sau 4-8 giờ, đạt đỉnh sau 24 giờ và trở về bình thường trong vòng 3-4 ngày. CK-MB đặc hiệu hơn cho cơ tim, có thể tăng dù CK bình thường. 5 Còn nhiều chỉ điểm sinh học khác để đánh giá tổn thương cơ tim, như AST và ALT tăng sau 18-36 giờ.
Siêu âm tim Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng nếu có trong ACS, đánh giá chức năng thất trái sau NMCT và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo cũng như phát hiện một số biến chứng [1], [2], [27]. Chụp động mạch vành qua da Chụp ĐMV qua da là thủ thuật thăm dò chảy máu, có giá trị chẩn đoán xác định có hay không tổn thương ĐMV, đồng thời xác định được vị trí và mức độ tổn thương. Phụ thuộc vào tổn thương ĐMV, giúp lựa chọn chiến lược điều trị phù hợp cũng như tiên lượng lâu dài [28], [29]. Điều trị hội chứng mạch vành cấp 1.
Điều trị nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Các biện pháp điều trị nội khoa ban đầu [2], [6] Giảm đau, thở oxy (nếu SpO2 <90%). Phát hiện nhanh chóng các trường hợp tụt huyết áp, phù phổi cấp, rối loạn nhịp tim, sốc tim… để xử lý phù hợp. Dùng thuốc chống đông đường tiêm: tuỳ thuộc chiến lược tái tưới máu dự kiến sẽ lựa chọn là can thiệp hay tiêu huyết khối. Uống liều nạp thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép: tuỳ theo chiến lược để có lựa chọn phù hợp.
Sử dụng statin liều cao sớm. Điều chỉnh các rối loạn đường máu, điện giải đồ. Lựa chọn chiến lược tái thông động mạch vành [2], [5], [6], [7] Tái thông mạch vành là bắt buộc và cần được tiến hành càng sớm càng tốt và là nguyên lý nền tảng của điều trị NMCT cấp có ST chênh lên. Các biện pháp tái thông mạch vành hiện nay bao gồm: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp ĐMV qua đường ống thông.
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ 6 vành (Coronary Artery Bypass Grafting – CABG) cấp chỉ định khi không thể can thiệp hoặc khi có biến chứng. Việc lựa chọn chiến lược phụ thuộc nhiều vào thời gian tính từ lúc BN xuất hiện triệu chứng, hệ thống y tế cũng như tổ chức cấp cứu, vận chuyển. - Từ 0 – 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng: can thiệp ĐMV thì đầu được ưu tiên hàng đầu. Dùng thuốc tiêu sợi huyết khi không có khả năng can thiệp trong vòng 120 phút kể từ khi chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên, sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết cần chuyển BN đến trung tâm can thiệp trong vòng 2 – 24 giờ để tiếp tục tiến hành can thiệp ĐMV.
- Từ 12 – 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng: bắt buộc chỉ định chụp và can thiệp ĐMV thì đầu nếu BN có đau ngực tái phát, rối loạn nhịp hoặc huyết động không ổn định, với các BN khác (BN ổn định, không còn triệu chứng) vẫn nên chỉ định can thiệp ĐMV thì đầu. - Sau 48 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng: nếu BN hết triệu chứng và hoàn toàn ổn định thì không còn chỉ định can thiệp thì đầu thường quy, cần đánh giá về tình trạng thiếu máu cơ tim để có chiến lược điều trị như hội chứng vành mạn. Các thuốc điều trị phối hợp [2], [5], [6], [30] Thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép: gồm aspirin (liều nạp 150 – 300 mg (uống) hoặc tiêm 80 – 150 mg, sau đó duy trì 75 – 100 mg/24 giờ) và một thuốc kháng thụ thể P2Y12 (ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg/lần x 2 lần/24 giờ) hoặc prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 5 – 10 mg/24 giờ) hoặc clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg/24 giờ) ít nhất 12 tháng, trừ khi có biến chứng chảy máu nặng. Thuốc chống đông: nên sử dụng thuốc chống đông cho tất cả bệnh nhân chuẩn bị được can thiệp mạch vành thì đầu bên cạnh thuốc kháng kết tập tiểu cầu.
Các thuốc khác: chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể. Điều trị nhồi máu cơ tim ST không chênh lên và đau thắt ngực không ổn định Chiến lược tiếp cận [2], [24], [25], [27] Đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ để xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn. Chỉ định các thuốc cơ bản: giảm đau, thở oxy (nếu cần), kháng kết tập tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa khác. Nhóm nguy cơ rất cao: có chỉ định về chiến lược can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán, có ít nhất một trong các yếu tố sau: - Rối loạn huyết động hoặc sốc tim.
- Đau ngực tái phát hoặc tiến triển không đáp ứng với thuốc. - Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim. - Biến chứng cơ học của NMCT. - Suy tim cấp.
- Biến đổi động học của đoạn ST và sóng T. Nhóm nguy cơ cao: nên có chiến lược can thiệp sớm trong vòng 24 giờ khi có ít nhất một trong các yếu tố: - Chẩn đoán xác định NMCT cấp không ST chênh lên dựa trên Troponin T/I. - Thay đổi động học của đoạn ST hoặc sóng T. Nhóm nguy cơ vừa: nên có chiến lược can thiệp trong vòng 72 giờ khi có ít nhất một trong các yếu tố: - ĐTĐ hoặc mức lọc cầu thận (MLCT) < 60 mL/phút/1,73 m2.
- Phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 40% hoặc suy tim sung huyết. - Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG. - Điểm 109 < GRACE < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn. 8 Nhóm nguy cơ thấp: có thể áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn hoặc xét can thiệp tuỳ theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm: - Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.
- Đau ngực: có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, khi gắng sức. Sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Cần dùng phối hợp aspirin (liều nạp 150 – 300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75 – 100 mg/24 giờ) và một thuốc kháng thụ thể P2Y12 (ticagrelor (liều nạp 180 mg, liều duy trì 90 mg/lần x 2 lần/24 giờ) hoặc prasugrel (liều nạp 60 mg, liều duy trì 5 – 10 mg/24 giờ) hoặc clopidogrel (liều nạp 600 mg, liều duy trì 75 mg/24 giờ) ít nhất 12 tháng, trừ khi có biến chứng chảy máu nặng [2], [25], [27], [30]. Các thuốc chống đông: Có thể lựa chọn là heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế trực tiếp thrombin, thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa [2], [25], [27]. Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo: Thở oxy (khi SpO2 < 90% hoặc suy hô hấp), giảm đau (nitroglycerin, morphin), thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế men chuyển, thuốc statin [2], [25], [27].