Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng coil pfm hoặc dụng cụ một cánh trong bít thông liên thất phần quanh màng

Đánh giá hiệu quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng coil PFM và dụng cụ một cánh trong điều trị bệnh lý tim mạch.

• Tác giả: Đoàn Đức Dũng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Lân Hiếu
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội - Tim Mạch
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phương Pháp Bít Thông Liên Thất Bằng Coil-PFM Tại Trường Đại Học Y Hà Nội
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về thông liên thất phần quanh màng
• 1.2. Sơ lược phôi thai học hình thành vách liên thất
• 1.3. Sinh lý bệnh của thông liên thất
• 1.4. Diễn biến tự nhiên của thông liên thất
• 1.5. Giải phẫu thông liên thất phần quanh màng
• 1.6. Siêu âm tim trong chẩn đoán và can thiệp thông liên thất phần quanh màng
• 1.7. Vai trò của thông tim và chụp buồng tim trong chẩn đoán TLT
• 1.8. Điều trị thông liên thất
• 1.8.1. Tổng quan về can thiệp bít TLT bằng dụng cụ qua đường ống thông
• 1.8.2. Chỉ định và chống chỉ định
• 1.8.3. Các loại dụng cụ bít TLT
• 1.8.4. Những khía cạnh cần lưu ý trong lựa chọn bệnh nhân TLT phần quanh màng bằng dụng cụ
• 1.8.5. Quy trình bít TLT bằng dụng cụ một cánh hoặc Coil-pfm qua đường ống thông
• 1.8.6. Các tiêu chí đánh giá thành công về mặt thủ thuật
• 1.8.7. Một số biến chứng có thể gặp và cách khắc phục trong và sau thủ thuật
• 1.8.8. Tình hình nghiên cứu ứng dụng can thiệp bít thông liên thất phần quanh màng trong nước và trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Thiết kế nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.9. Sơ đồ nghiên cứu và cách thức lựa chọn dụng cụ
• 2.10. Cách thức lựa chọn dụng cụ trong nghiên cứu
• 2.11. Các biến số nghiên cứu
• 2.12. Các biến số đánh giá trong thời gian nằm viện
• 2.13. Các biến số đánh giá trong can thiệp đóng TLT phần quanh màng
• 2.14. Tiêu chuẩn can thiệp thành công
• 2.15. Tiêu chuẩn đánh giá shunt tồn lưu sau can thiệp trên siêu âm tim qua thành ngực và trên thông tim
• 2.16. Các biến số đánh giá sau can thiệp 6 tháng, 1 năm
• 2.17. Phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu
• 2.18. Xử lý số liệu
• 2.19. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi, giới, năm và trung tâm can thiệp
• 3.3. Một số đặc điểm khác
• 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu trước can thiệp
• 3.5. Kết quả sớm và các yếu tố ảnh hưởng
• 3.6. Tỷ lệ thành công, thất bại, biến chứng
• 3.7. Đặc điểm dụng cụ và số lần can thiệp
• 3.8. Tỷ lệ shunt tồn lưu
• 3.9. Các thông số đánh giá huyết động học của tim trước và sau can thiệp
• 3.10. Các biến chứng của thủ thuật
• 3.11. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật
• 3.12. Kết quả theo dõi ngắn hạn
• 3.13. Thay đổi về triệu chứng
• 3.14. Thay đổi về huyết động
• 3.15. Kết quả theo dõi trung hạn
• 3.16. Thời gian theo dõi trung bình
• 3.17. Thay đổi về triệu chứng
• 3.18. Các thông số huyết động trên siêu âm tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tuổi và cân nặng của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Số ngày nằm viện
• 4.4. Dị tật kèm theo
• 4.5. Bàn luận về giới của đối tượng nghiên cứu
• 4.6. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.7. Bàn luận về kết quả sớm và các yếu tố ảnh hưởng
• 4.8. Tỷ lệ thành công
• 4.9. Đặc điểm dụng cụ và số lần can thiệp
• 4.10. Biến đổi huyết động trước và ngay sau can thiệp
• 4.11. Biến chứng sớm
• 4.12. Kỹ thuật can thiệp
• 4.13. Cách lựa chọn dụng cụ và tiêu chí đánh giá
• 4.14. Bàn luận về kết quả ngắn hạn của can thiệp
• 4.15. Bàn luận về kết quả trung hạn của can thiệp
• KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT
• DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Bít Thông Liên Thất Bằng Coil PFM Đại Học Y HN

Thông liên thất (TLT) là một bệnh tim bẩm sinh phổ biến, gây ra sự thông thương bất thường giữa hai buồng thất. Việc điều trị TLT, đặc biệt là TLT phần quanh màng, đã có những tiến bộ đáng kể. Phương pháp bít thông liên thất qua da bằng Coil-PFM hoặc dụng cụ một cánh đang trở thành một lựa chọn ưu việt so với phẫu thuật truyền thống. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá kết quả điều trị thông liên thất bằng phương pháp bít thông liên thất qua da tại Trường Đại học Y Hà Nội, đặc biệt là kết quả trung hạn, nhằm cung cấp thêm bằng chứng về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này. Mục tiêu chính là đánh giá hiệu quả của phương pháp Coil-PFM và dụng cụ một cánh trong điều trị TLT phần quanh màng, đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nghiên cứu về thông liên thất này sẽ góp phần vào việc cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh tại Việt Nam.

1.1. Giải Phẫu và Sinh Lý Bệnh của Thông Liên Thất VSD

TLT ảnh hưởng đến huyết động học của tim, đặc biệt là khi có shunt trái-phải đáng kể. Kích thước lỗ TLT và sức cản mạch phổi là hai yếu tố chính quyết định mức độ ảnh hưởng này. Sức cản mạch phổi cao sẽ làm giảm shunt, trong khi sức cản thấp sẽ dẫn đến shunt lớn và gây quá tải tim trái. Theo tài liệu gốc, ở trẻ TLT dưới 2 tuổi, tăng áp lực ĐMP chủ yếu do tăng lưu lượng, nhưng sau 4 tuổi, nó liên quan đến tăng sức cản mạch phổi. Sự tổn thương không hồi phục các tiểu động mạch phổi có thể xảy ra nếu không được điều trị kịp thời. Việc hiểu rõ về sinh lý bệnh là rất quan trọng cho việc đưa ra quyết định điều trị thông liên thất phù hợp.

1.2. Các Phương Pháp Điều Trị Thông Liên Thất Hiện Nay

Phẫu thuật vá TLT là phương pháp truyền thống đã được áp dụng rộng rãi từ năm 1955. Tuy nhiên, nó đi kèm với các biến chứng như mất máu, nhiễm trùng xương ức, rối loạn nhịp, và sẹo mổ. Can thiệp tim mạch nhi khoa bằng phương pháp bít TLT qua da đã trở thành một lựa chọn thay thế hấp dẫn. Phương pháp này có ưu điểm là tránh được phẫu thuật mở ngực, tỷ lệ thành công cao, biến chứng thấp, thời gian phục hồi nhanh, và ít ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân. Sự ra đời của các dụng cụ như Coil-PFM đã mở ra những triển vọng mới trong việc điều trị TLT phần quanh màng, đặc biệt là những trường hợp khó khăn.

II. Thách Thức Bít TLT Phần Quanh Màng và Nguy Cơ Bloc AV3

Mặc dù phương pháp bít thông liên thất qua da ngày càng phổ biến, vẫn còn những thách thức đáng kể, đặc biệt là trong điều trị TLT phần quanh màng. Nguy cơ bloc nhĩ thất cấp 3 (AV3) là một trong những lo ngại hàng đầu, do vị trí của lỗ thông gần với hệ thống dẫn truyền của tim. Các dụng cụ bít TLT truyền thống có thể gây chèn ép hoặc viêm tại chỗ, dẫn đến tổn thương đường dẫn truyền. Bên cạnh đó, những lỗ TLT phần quanh màng nằm cao, có gờ động mạch chủ ngắn, có thể gây khó khăn trong quá trình can thiệp và làm tăng nguy cơ hở van động mạch chủ. Các nghiên cứu tập trung vào việc giảm thiểu biến chứng biến chứng sau bít thông liên thất, đặc biệt là bloc AV3, bằng cách sử dụng các dụng cụ và kỹ thuật can thiệp tiên tiến.

2.1. Vấn Đề Bloc Nhĩ Thất Cấp 3 AV3 trong Bít TLT

Bloc AV3 là một biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra sau khi bít TLT, đặc biệt là khi sử dụng các dụng cụ có kích thước lớn hoặc khi lỗ thông nằm gần bó His. Theo tài liệu, các dụng cụ truyền thống có thể gây chèn ép cơ học hoặc viêm, dẫn đến tổn thương đường dẫn truyền. Việc lựa chọn dụng cụ phù hợp và kỹ thuật can thiệp cẩn thận là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ này. Các nghiên cứu đang tập trung vào việc phát triển các dụng cụ và kỹ thuật mới nhằm giảm thiểu tác động lên hệ thống dẫn truyền của tim.

2.2. Yếu Tố Giải Phẫu Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Bít TLT

Vị trí và kích thước của lỗ TLT, cũng như cấu trúc giải phẫu xung quanh, có thể ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật bít TLT. Lỗ TLT phần quanh màng nằm cao, có gờ động mạch chủ ngắn, có thể gây khó khăn trong việc định vị và neo giữ dụng cụ. Bên cạnh đó, sự hiện diện của phình vách màng hoặc sa van động mạch chủ cũng có thể làm tăng nguy cơ biến chứng. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố giải phẫu trước khi can thiệp là rất quan trọng để lựa chọn dụng cụ và kỹ thuật phù hợp.

III. Giải Pháp Ưu Điểm Coil PFM Dụng Cụ Một Cánh Bít TLT

Để giải quyết những thách thức trong việc bít TLT phần quanh màng, đặc biệt là giảm thiểu nguy cơ bloc AV3, các nhà nghiên cứu đã phát triển các dụng cụ và kỹ thuật can thiệp mới. Coil-PFM và dụng cụ một cánh là hai trong số những giải pháp tiềm năng nhất. Ưu điểm của Coil-PFM là cấu trúc linh hoạt, ít gây chèn ép lên hệ thống dẫn truyền. Dụng cụ một cánh có thiết kế đơn giản, dễ sử dụng và có thể neo giữ tốt trong các lỗ TLT có hình dạng phức tạp. Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá đánh giá hiệu quả phương pháp can thiệp tim mạch này, nhằm cung cấp bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả của chúng.

3.1. Cơ Chế Hoạt Động và Lợi Ích của Coil PFM

Coil-PFM (Patent Foramen Ovale/Ventricular Septal Defect) được cải tiến từ coil bít ống động mạch, có cấu trúc linh hoạt và ít gây chèn ép lên hệ thống dẫn truyền. Thiết kế này giúp giảm thiểu nguy cơ bloc AV3 so với các dụng cụ truyền thống. Dụng cụ này đặc biệt hữu ích trong các trường hợp lỗ TLT nằm gần bó His hoặc có hình dạng không đều. Theo tài liệu gốc, việc sử dụng Coil-PFM đã cho thấy những kết quả ban đầu khả quan trong việc giảm thiểu tỷ lệ bloc AV3. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của dụng cụ này.

3.2. Ưu Điểm và Ứng Dụng của Dụng Cụ Một Cánh

Dụng cụ một cánh là một lựa chọn khác để bít TLT phần quanh màng, đặc biệt là trong các trường hợp lỗ thông nằm cao hoặc có gờ động mạch chủ ngắn. Dụng cụ này có thiết kế đơn giản, dễ sử dụng và có thể neo giữ tốt trong các lỗ TLT có hình dạng phức tạp. Một ưu điểm quan trọng của dụng cụ một cánh là ít gây chèn ép lên hệ thống dẫn truyền, giúp giảm thiểu nguy cơ bloc AV3. Nghiên cứu này sẽ đánh giá hiệu quả của dụng cụ một cánh trong việc bít TLT phần quanh màng, đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

IV. Nghiên Cứu Đánh Giá Kết Quả Bít TLT Tại Đại Học Y Hà Nội

Nghiên cứu này được thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội nhằm đánh giá kết quả điều trị thông liên thất bằng phương pháp bít thông liên thất qua da sử dụng Coil-PFM hoặc dụng cụ một cánh. Mục tiêu chính là đánh giá hiệu quả và an toàn của hai loại dụng cụ này trong điều trị TLT phần quanh màng, đặc biệt là kết quả trung hạn. Nghiên cứu sẽ thu thập dữ liệu về tỷ lệ thành công, tỷ lệ biến chứng, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, và sự thay đổi về huyết động học sau can thiệp. Kết quả của nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp bít thông liên thất qua da, từ đó giúp cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh tại Việt Nam.

4.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân TLT phần quanh màng đã được điều trị bằng Coil-PFM hoặc dụng cụ một cánh tại Trường Đại học Y Hà Nội. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân bao gồm: chẩn đoán TLT phần quanh màng, có chỉ định can thiệp bít TLT, và đã được điều trị bằng một trong hai loại dụng cụ trên. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: TLT có kèm theo các dị tật tim phức tạp khác, và có chống chỉ định can thiệp tim mạch. Nghiên cứu sẽ thu thập dữ liệu về các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, thủ thuật can thiệp, và kết quả theo dõi sau can thiệp.

4.2. Các Biến Số Đánh Giá và Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Nghiên cứu sẽ đánh giá các biến số như: tỷ lệ thành công của thủ thuật, tỷ lệ biến chứng (đặc biệt là bloc AV3), tỷ lệ shunt tồn lưu, sự thay đổi về huyết động học (áp lực động mạch phổi, kích thước buồng tim), và sự cải thiện về triệu chứng lâm sàng. Dữ liệu sẽ được thu thập từ hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm tim, kết quả thông tim, và các xét nghiệm khác. Các biến số này sẽ được phân tích thống kê để đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp bít thông liên thất qua da.

V. Kết Quả Đánh Giá Tỷ Lệ Thành Công Biến Chứng Trung Hạn

Phần này trình bày các kết quả chính của nghiên cứu, bao gồm tỷ lệ thành công của thủ thuật bít TLT bằng Coil-PFM hoặc dụng cụ một cánh, tỷ lệ biến chứng, đặc biệt là bloc AV3, và sự thay đổi về huyết động học sau can thiệp. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng được phân tích. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng về hiệu quả và an toàn của phương pháp bít thông liên thất qua da tại Trường Đại học Y Hà Nội, giúp các bác sĩ có thêm cơ sở để đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho bệnh nhân TLT.

5.1. Tỷ Lệ Thành Công và Các Yếu Tố Ảnh Hưởng

Tỷ lệ thành công của thủ thuật bít TLT bằng Coil-PFM hoặc dụng cụ một cánh được đánh giá dựa trên tiêu chuẩn: không còn shunt tồn lưu hoặc shunt tồn lưu không đáng kể trên siêu âm tim. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công bao gồm: kích thước lỗ TLT, vị trí lỗ TLT, cấu trúc giải phẫu xung quanh, kinh nghiệm của bác sĩ can thiệp, và loại dụng cụ được sử dụng. Các yếu tố này sẽ được phân tích để xác định những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

5.2. Tỷ Lệ Biến Chứng và Các Biện Pháp Phòng Ngừa

Tỷ lệ biến chứng, đặc biệt là bloc AV3, là một trong những tiêu chí quan trọng để đánh giá an toàn của phương pháp bít thông liên thất qua da. Các biện pháp phòng ngừa biến chứng bao gồm: lựa chọn dụng cụ phù hợp, kỹ thuật can thiệp cẩn thận, theo dõi điện tim liên tục trong và sau thủ thuật, và sử dụng thuốc chống viêm khi cần thiết. Các biến chứng khác như: hở van động mạch chủ, di lệch dụng cụ, và nhiễm trùng cũng được đánh giá.

VI. Kết Luận Bít TLT Coil PFM và Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về hiệu quả và an toàn của phương pháp bít thông liên thất qua da bằng Coil-PFM hoặc dụng cụ một cánh trong điều trị TLT phần quanh màng tại Trường Đại học Y Hà Nội. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để cải thiện quy trình điều trị và lựa chọn dụng cụ phù hợp cho bệnh nhân TLT. Các hướng nghiên cứu tương lai có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này, so sánh hiệu quả giữa Coil-PFM và dụng cụ một cánh, và phát triển các dụng cụ và kỹ thuật can thiệp mới để giảm thiểu biến chứng.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả và Ý Nghĩa Lâm Sàng

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp bít thông liên thất qua da bằng Coil-PFM hoặc dụng cụ một cánh là một lựa chọn hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân TLT phần quanh màng. Tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biến chứng thấp, và sự cải thiện về huyết động học sau can thiệp cho thấy tiềm năng của phương pháp này trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân TLT. Các bác sĩ có thể sử dụng kết quả nghiên cứu này để đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho bệnh nhân của mình.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Phát Triển Kỹ Thuật Can Thiệp TLT

Các hướng nghiên cứu tương lai có thể tập trung vào việc phát triển các dụng cụ và kỹ thuật can thiệp mới để giảm thiểu biến chứng, đặc biệt là bloc AV3. Việc sử dụng các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến như siêu âm tim 3D có thể giúp cải thiện độ chính xác của thủ thuật can thiệp. Bên cạnh đó, việc nghiên cứu về cơ chế hình thành bloc AV3 có thể giúp phát triển các biện pháp phòng ngừa hiệu quả hơn. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp bít thông liên thất qua da và so sánh hiệu quả giữa các loại dụng cụ khác nhau.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thông liên thất (TLT) là dị tật tim bẩm sinh phổ biến, trong đó thể TLT đơn thuần chiếm tỷ lệ 20-25% tổng số các trường hợp tim bẩm sinh với tần suất mắc từ 1,5 đến 3,5 trên 1.000 trẻ sinh sống. Thể giải phẫu thường gặp nhất là TLT phần quanh màng (chiếm 75-85% các ca TLT). Phương pháp điều trị ngoại khoa kinh điển là phẫu thuật vá vách liên thất dưới tuần hoàn ngoài cơ thể mang lại hiệu quả nhưng tiềm ẩn các biến cố như mất máu, nhiễm trùng hoặc đau xương ức, rối loạn dẫn truyền cần đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, shunt tồn lưu và để lại sẹo mổ lớn. Can thiệp bít lỗ thông qua đường ống thông bằng các dụng cụ hai cánh kinh điển (như Amplatzer hai cánh đối xứng hoặc bất đối xứng) gặp phải hai trở ngại kỹ thuật lớn: nguy cơ gây biến chứng bloc nhĩ thất cấp 3 (BAV3) do lực ép cơ học và phản ứng viêm tại chỗ lên hệ dẫn truyền nằm ở bờ dưới lỗ thông, cùng với nguy cơ chạm hoặc biến dạng van động mạch chủ gây hở chủ khi gờ động mạch chủ ngắn (dưới 2 mm).

Để hạn chế các biến chứng trên, các thế hệ dụng cụ mới gồm Coil Nit-Occlud Lê VSD (Coil-pfm) và dụng cụ một cánh (vốn là dụng cụ bít ống động mạch như Amplatzer Ductal Occluder - ADO, Cocoon, Searcare) đã được đưa vào ứng dụng lâm sàng nhờ cơ chế giảm lực ép cơ học theo chiều dọc lên vách liên thất và cấu trúc hình thái phù hợp với tổ chức phình vách màng. Dù vậy, các công bố trước đây chủ yếu tập trung vào kết quả can thiệp sớm hoặc ngắn hạn. Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là sự thiếu hụt các dữ liệu theo dõi trung hạn có hệ thống về tính khả thi, hiệu quả bít kín và độ an toàn (đặc biệt là tỷ lệ xuất hiện biến chứng bloc nhĩ thất cấp 3) của hai loại dụng cụ này.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đoàn Đức Dũng, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Lân Hiếu tại Trường Đại học Y Hà Nội (chuyên ngành Nội - Tim mạch, mã số: 62720141, năm 2019), xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng bằng Coil-pfm hoặc dụng cụ một cánh qua đường ống thông.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng bằng Coil-pfm hoặc dụng cụ một cánh qua đường ống thông.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định thông liên thất phần quanh màng có chỉ định can thiệp bít qua đường ống thông bằng Coil-pfm hoặc dụng cụ một cánh.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai đa trung tâm tại Viện Tim mạch quốc gia (Bệnh viện Bạch Mai), Bệnh viện Tim Hà Nội và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Quá trình theo dõi được đánh giá từ giai đoạn nằm viện can thiệp, thời điểm ngắn hạn (6 tháng) đến trung hạn (1 năm sau thủ thuật).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa toàn diện lịch sử phát triển của các phương pháp điều trị TLT từ ngoại khoa đến tim mạch can thiệp:

• Năm 1955, C. Walton Lillehei lần đầu tiên ứng dụng tuần hoàn ngoài cơ thể để thực hiện thành công phẫu thuật vá TLT. Kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn điều trị kinh điển nhưng tỷ lệ tử vong chung vẫn dao động từ 3-7% (dưới 1% với TLT đơn độc và lên tới 8% với TLT nhiều lỗ hoặc kèm tổn thương phức tạp), tỷ lệ shunt tồn lưu 1-2%, bloc nhánh phải và bloc nhĩ thất hoàn toàn từ 1-8%.
• Năm 1987, Lock và cộng sự thực hiện ca can thiệp bít TLT qua đường ống thông đầu tiên trên thế giới bằng dù Rashkind. Các thế hệ dụng cụ ban đầu như Bard Clamshell (bị rút khỏi thị trường năm 1991 do tỷ lệ shunt tồn lưu cao), CardioSEAL, STARFlex và Buttoned Occluder bộc lộ nhiều hạn chế về kích thước hệ thống ống thả lớn, cơ chế thả phức tạp và tỷ lệ biến chứng cao.
• Các dụng cụ Amplatzer bít TLT phần quanh màng (dạng hai cánh đối xứng và bất đối xứng) ra đời giúp tăng tỷ lệ thành công nhưng vẫn duy trì lực ép cơ học cả chiều dọc lẫn chiều ngang lên vách liên thất, gây nguy cơ bloc nhĩ thất cấp 3 muộn và chèn ép van động mạch chủ ở các lỗ thông có gờ động mạch chủ ngắn.
• Năm 2004, bác sĩ Lê Trọng Phi (Cộng hòa Liên bang Đức) cải tiến cuộn xoắn kim loại bít ống động mạch thành Nit-Occlud Lê VSD Coil (Coil-pfm) chuyên biệt cho bít TLT, với cấu tạo lò xo linh hoạt giảm thiểu lực nén cơ học theo cả hai chiều. Sau đó, vào năm 2008, Viện Tim mạch Việt Nam triển khai ứng dụng dụng cụ một cánh (dụng cụ bít ống động mạch ADO1) cho TLT phần quanh màng dựa trên nguyên lý triệt tiêu lực ép theo chiều dọc và tận dụng cấu trúc hình túi của phình vách màng.

Vị trí của luận án đặt tại điểm giao giữa thực tiễn ứng dụng lâm sàng và nhu cầu kiểm chứng khoa học trung hạn. Luận án giải quyết khoảng trống thực chứng bằng việc theo dõi dài hơn (đến 1 năm) trên tập bệnh nhân bít TLT quanh màng bằng Coil-pfm và dụng cụ một cánh tại các trung tâm tim mạch lớn ở Việt Nam, cung cấp cơ sở dữ liệu về mức độ cải thiện huyết động, tỷ lệ bít kín hoàn toàn và biến cố rối loạn nhịp dẫn truyền theo thời gian.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và sinh lý bệnh học

Luận án dựa trên cơ sở phôi thai học và sinh lý bệnh tim mạch:

• Phôi thai học: Vách liên thất cấu thành qua 4 giai đoạn từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 6-7 của thai kỳ; phần màng hình thành cuối cùng khi các thành phần khác đã hoàn tất, giải thích vì sao khiếm khuyết phần màng chiếm tỷ lệ cao nhất.
• Phân loại giải phẫu: Áp dụng hệ thống phân loại của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực - Phẫu thuật Tim bẩm sinh phối hợp với Hội Phẫu thuật Tim mạch Lồng ngực Châu Âu (EACTS/STS), chia TLT thành 4 type:
  • Type 1: TLT phần đường ra (phần phễu, cận đại động mạch, supracristal).
  • Type 2: TLT phần quanh màng (perimembranous).
  • Type 3: TLT phần buồng nhận (inlet).
  • Type 4: TLT phần cơ bè (trabecular/muscular, dạng Swiss Cheese).
• Huyết động học: Luồng shunt trái - phải gây tăng lưu lượng tiểu tuần hoàn và quá tải thể tích thất trái. Sau 4 tuổi, tăng áp động mạch phổi chuyển dần từ tăng lưu lượng sang tăng sức cản mạch phổi thực sự do tái cấu trúc mạch máu (tăng sinh lớp áo trong, phì đại cơ trơn, xơ hóa), tiến triển tới hội chứng Eisenmenger khi sức cản vượt đại tuần hoàn.
• Giải phẫu ứng dụng trong can thiệp: Luận án chú trọng tương quan giữa lỗ thông với:
  1. Gờ động mạch chủ: Khoảng cách từ bờ trên lỗ thông đến tam giác sợi van động mạch chủ;
  2. Hệ thống dẫn truyền: Vị trí nút nhĩ thất và bó His chạy dọc bờ dưới lỗ thông liên thất;
  3. Tổ chức phình vách màng và lá vách van ba lá: Đóng vai trò là cấu trúc giải phẫu che chắn hoặc là buồng chứa để neo dụng cụ một cánh.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu kết hợp hồi cứu, không đối chứng, có theo dõi dọc.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • TLT phần quanh màng có chỉ định can thiệp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2010) hoặc Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2018): Shunt trái - phải đáng kể ($Qp/Qs \ge 1,5$), quá tải thể tích thất trái, sức cản mạch phổi $< 7\text{ Wood units}$ (hoặc $< 7\text{ U/m}^2$), áp lực động mạch phổi $< 50%$ áp lực hệ thống hoặc có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, sa van ĐMC nhẹ.
  • Phù hợp về giải phẫu với Coil-pfm hoặc dụng cụ một cánh.
• Tiêu chuẩn loại trừ: TLT có tăng áp lực động mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger), dị tật tim bẩm sinh khác cần phẫu thuật mở, nhiễm trùng tiến triển, chống chỉ định dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
• Phương tiện và công cụ chẩn đoán:
  • Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) và qua thực quản (TEE/3D-TEE): Đầu dò 2D, Doppler xung, Doppler liên tục (đo chênh áp thất trái - thất phải theo công thức Bernoulli biến đổi: $\Delta P = 4v^2$), Doppler màu (đánh giá vena contracta, kích thước shunt, phình vách màng, hở van tim).
  • Thông tim và chụp buồng tim: Đo áp lực, đo độ bão hòa oxy máu tính lưu lượng $Qp/Qs$, chụp buồng thất trái ở tư thế 4 buồng (chếch đầu 30°, nghiêng trái 30°) và nghiêng trái 90°, chụp gốc động mạch chủ.
• Quy trình kỹ thuật can thiệp:
  • Thiết lập đường vào qua động mạch và tĩnh mạch đùi phải dưới hướng dẫn huỳnh quang tăng sáng.
  • Lái catheter và dây dẫn Terumo 0,035 inch từ động mạch đùi qua động mạch chủ, vào thất trái, qua lỗ TLT sang thất phải, lên động mạch phổi hoặc tĩnh mạch chủ trên.
  • Dùng thòng lọng (snare) bắt dây dẫn kéo ra tĩnh mạch đùi, thiết lập vòng nối động - tĩnh mạch đùi (Arteriovenous Loop).
  • Trượt hệ thống ống thả (sheath 5F - 10F) từ tĩnh mạch đùi qua tim phải, qua lỗ thông sang tim trái lên động mạch chủ lên.
  • Thả dụng cụ bít: Mở đĩa trái ở ĐMC lên hoặc buồng thất trái rồi kéo áp sát bờ vách liên thất, sau đó đẩy eo và mở phần thân/đĩa phải.

+----------------------------------------------------------------------------------------------------+
|                         QUY TRÌNH LỰA CHỌN DỤNG CỤ CAN THIỆP BÍT TLT QUANH MÀNG                    |
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+
| Đặc điểm giải phẫu lỗ thông        | Loại dụng cụ và tiêu chí kích thước                           |
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+
| Không phình vách màng              | - Gờ ĐMC > 2 mm: Dụng cụ một cánh (kích thước lớn hơn         |
|                                    |   đường kính hiệu dụng lỗ thông 1-2 mm).                      |
|                                    | - Gờ ĐMC < 2 mm, đường kính hiệu dụng < 5 mm: Coil-pfm.       |
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+
| Có tổ chức phình vách màng         | - Dụng cụ đặt nằm trọn trong túi phình, lớn hơn đường kính    |
|                                    |   thoát hiệu dụng 1-2 mm (áp dụng cả khi gờ ĐMC < 2 mm).      |
|                                    | - Đường kính hiệu dụng > 5 mm: Dụng cụ một cánh.              |
|                                    | - Đường kính hiệu dụng <= 5 mm: Dùng Coil-pfm hoặc 1 cánh.    |
+------------------------------------+---------------------------------------------------------------+

• Xử lý số liệu và đạo đức: Phân tích thống kê các biến số lâm sàng, huyết động, tỷ lệ thành công, tỷ lệ biến chứng; tuân thủ quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 cung cấp nền tảng giải phẫu, sinh lý bệnh và lịch sử các kỹ thuật can thiệp tim mạch trong bệnh lý thông liên thất:

• Phôi thai học và giải phẫu bệnh: Mô tả chi tiết quá trình hình thành vách liên thất và cấu trúc vách màng. Phân tích các mối tương quan giải phẫu mang tính quyết định trong can thiệp: vị trí tiếp giáp với tam giác sợi van động mạch chủ (gờ động mạch chủ), vị trí của nút nhĩ thất và bó His ở bờ dưới lỗ thông, và mối liên quan với lá vách van ba lá.
• Sinh lý bệnh và diễn biến tự nhiên: Trình bày tiến trình tăng gánh thể tích thất trái, sự biến đổi hệ mạch phổi dẫn đến hội chứng Eisenmenger. Nêu rõ các cơ chế tự bít của TLT (tăng sinh mô sợi, dính lá van ba lá, hình thành phình vách màng) với tỷ lệ tự bít cao nhất trong những năm đầu đời và giảm mạnh sau 10 tuổi.
• Giá trị của các phương tiện chẩn đoán:
  • Siêu âm tim: Xác định vị trí khuyết vách trên các mặt cắt trục dài cạnh ức, trục ngắn cạnh ức (vị trí 9-11 giờ) và mặt cắt 5 buồng từ mỏm; phân loại các dạng phình vách màng (dạng túi 1 đường thoát, dạng túi nhiều đường thoát/dạng sàng, phình mức độ nhẹ); định lượng shunt và chênh áp.
  • Thông tim chụp mạch: Đánh giá sức cản mạch phổi, thực hiện test giãn mạch phổi ($O_2$ 100% hoặc NO) và định hình giải phẫu trên các góc chụp 4 buồng và nghiêng trái 90°.
• Phân tích ưu nhược điểm của các loại dụng cụ:
  • Dụng cụ hai cánh Amplatzer/MDVO: Hiệu quả bít tốt nhưng tạo lực ép cơ học 2 chiều (dọc và ngang) gây nguy cơ tổn thương đường dẫn truyền nhĩ thất.
  • Coil-pfm (Nit-Occlud LeVSD): Cấu tạo từ sợi hợp kim Nitinol dạng nón xoắn lò xo, không gây chèn ép cơ học cả 2 chiều, phù hợp cho lỗ thông $\le 5\text{ mm}$ hoặc gờ ĐMC ngắn, tuy nhiên cơ chế thả phức tạp và có nguy cơ tan máu hoặc shunt tồn lưu sớm.
  • Dụng cụ một cánh (ADO1, Cocoon, Searcare): Cấu tạo dạng nút tự nở có 1 đĩa giữ bên thất trái và thân nằm trong vách liên thất/túi phình; triệt tiêu lực ép cơ học chiều dọc, giảm nguy cơ bloc nhĩ thất hoàn toàn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân TLT phần quanh màng đáp ứng các tiêu chuẩn chỉ định bít qua da, có hình thái giải phẫu phù hợp với Coil-pfm hoặc dụng cụ một cánh.
• Quy trình kỹ thuật chuẩn hóa: Xây dựng thuật toán lựa chọn dụng cụ dựa trên kích thước gờ động mạch chủ, sự hiện diện và hình thái của phình vách màng, và đường kính hiệu dụng của lỗ thông.
• Hệ thống biến số theo dõi:
  • Thông số trong can thiệp và nội viện: Tỷ lệ thả dụng cụ thành công, thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia huỳnh quang, kích thước dụng cụ sử dụng, tỷ lệ shunt tồn lưu ngay sau thả, biến chứng cấp (rối loạn nhịp, kẹt van, tràn máu màng tim, di lệch dụng cụ).
  • Thông số theo dõi ngắn hạn (6 tháng) và trung hạn (1 năm): Tình trạng lâm sàng, phân độ NYHA, các chỉ số huyết động và hình thái trên siêu âm Doppler (kích thước thất trái cuối tâm trương LVEDD, áp lực động mạch phổi tâm thu, mức độ shunt tồn lưu, hở van tim), biến cố bloc nhĩ thất xuất hiện muộn.
• Tiêu chuẩn thành công: Dụng cụ được cố định vững chắc đúng vị trí, không còn luồng shunt hoặc chỉ còn shunt tồn lưu tối thiểu không ý nghĩa huyết động, không gây hở mới hoặc làm tăng mức độ hở van ĐMC/van ba lá, không có biến chứng nặng (như BAV3 cần tạo nhịp, thuyên tắc mạch, tử vong).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được từ mẫu nghiên cứu qua các giai đoạn:

• Đặc điểm chung của đối tượng: Phân bố về lứa tuổi (trẻ em và người lớn), giới tính, cân nặng, phân bố bệnh nhân theo từng trung tâm can thiệp và năm thực hiện.
• Đặc điểm hình thái lỗ thông trước can thiệp: Kích thước lỗ thông đo trên siêu âm và thông tim ở phía thất trái, phía thất phải; kích thước gờ động mạch chủ; tỷ lệ có phình vách màng và các dạng túi phình; mức độ hở van ba lá và van động mạch chủ trước can thiệp.
• Kết quả can thiệp sớm:
  • Tỷ lệ thành công kỹ thuật và tỷ lệ thất bại của từng nhóm dụng cụ (Coil-pfm và dụng cụ một cánh).
  • Các đặc điểm về kích cỡ dụng cụ, số lượng dụng cụ sử dụng trong một ca can thiệp (có các ca phối hợp nhiều dụng cụ).
  • Tỷ lệ shunt tồn lưu ngay sau can thiệp trên thông tim và siêu âm tim.
  • Các biến chứng chu phẫu: Biến chứng bloc nhĩ thất cấp 3 sớm, rối loạn dẫn truyền khác, di lệch dụng cụ, đứt/gãy que thả hoặc vòng coil.
• Kết quả theo dõi ngắn hạn (6 tháng) và trung hạn (1 năm):
  • Tỷ lệ biến mất hoàn toàn của luồng shunt tồn lưu theo trục thời gian (ngay sau thủ thuật, 6 tháng, 1 năm).
  • Sự cải thiện có ý nghĩa về triệu chứng lâm sàng và các chỉ số huyết động học trên siêu âm: Giảm kích thước buồng tim trái (LVEDD), giảm áp lực động mạch phổi tâm thu.
  • Ghi nhận tỷ lệ biến chứng muộn, đặc biệt là theo dõi sự xuất hiện của bloc nhĩ thất cấp 3 muộn và biến cố hở van tim.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Về độ tuổi, cân nặng và chỉ định: Bàn luận về tính khả thi của kỹ thuật trên các nhóm lứa tuổi khác nhau, các thách thức kỹ thuật ở nhóm trẻ nhỏ nhẹ cân so với người lớn.
• Về cơ chế thành công và giảm thiểu biến chứng:
  • Phân tích cơ chế tại sao dụng cụ một cánh và Coil-pfm giúp giảm đáng kể tỷ lệ bloc nhĩ thất cấp 3 so với dụng cụ Amplatzer hai cánh kinh điển. Lực ép ngang thuần túy hoặc cấu trúc lò xo xoắn giúp hạn chế tối đa tổn thương đè ép lên bó His nằm ở bờ dưới lỗ thông.
  • Đánh giá vai trò bảo vệ của tổ chức phình vách màng: Đóng vai trò như một "túi đệm" sinh học giúp chứa thân dụng cụ một cánh, cho phép bít thành công cả những trường hợp có gờ động mạch chủ ngắn ($< 2\text{ mm}$) mà không chạm vào lá van động mạch chủ.
• Về diễn tiến shunt tồn lưu và hồi phục tái cấu trúc tim: Lý giải cơ chế nội mạc hóa theo thời gian giúp bít kín các luồng shunt tồn lưu nhỏ qua mắt lưới dụng cụ hoặc vòng coil sau 6 tháng đến 1 năm, dẫn đến hiện tượng tái cấu trúc ngược buồng tim trái (giảm kích thước thất trái và giảm áp lực tiểu tuần hoàn).
• Về các yếu tố nguy cơ và cách phòng ngừa tai biến: Rút ra kinh nghiệm xử trí khi gặp sự cố gãy que thả, biến dạng coil, kỹ thuật kéo mở đĩa bên tim trái để tránh tổn thương van động mạch chủ.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Chứng minh tính phù hợp về mặt sinh học và cơ học của việc ứng dụng dụng cụ một cánh (dụng cụ bít ống động mạch) và Coil-pfm trong điều trị thông liên thất phần quanh màng.
• Xác lập cơ chế bảo vệ của tổ chức phình vách màng trong việc neo giữ dụng cụ, chứng minh rằng gờ động mạch chủ ngắn ($< 2\text{ mm}$) không phải là chống chỉ định tuyệt đối nếu có tổ chức phình vách màng dạng túi hỗ trợ.
• Cung cấp dẫn chứng khoa học có giá trị theo dõi trung hạn (1 năm) khẳng định việc sử dụng dụng cụ một cánh và Coil-pfm giúp kiểm soát hiệu quả biến chứng nguy hiểm nhất của phương pháp bít qua da là bloc nhĩ thất cấp 3.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật can thiệp bít TLT quanh màng bằng kỹ thuật tạo vòng nối động - tĩnh mạch đùi (AV loop) và kỹ thuật thả dụng cụ an toàn qua đường tĩnh mạch.
• Xây dựng sơ đồ phân loại và tiêu chí chọn lựa dụng cụ cụ thể dựa trên kích thước giải phẫu trên siêu âm Doppler và chụp buồng tim:
  • Sử dụng Coil-pfm cho các lỗ thông nhỏ ($\le 5\text{ mm}$) hoặc có giải phẫu phức tạp.
  • Sử dụng dụng cụ một cánh đặt trọn trong túi phình vách màng cho các lỗ thông lớn hơn hoặc có phình vách màng nâng đỡ.
• Đưa ra các khuyến cáo thực hành giúp nhận diện và hạn chế các sự cố kỹ thuật trong can thiệp như rối loạn nhịp, tổn thương bộ máy van tim, đứt/gãy dụng cụ và shunt tồn lưu.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu can thiệp không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên; phạm vi áp dụng của Coil-pfm bị giới hạn ở các lỗ thông có kích thước hiệu dụng nhỏ ($\le 5\text{ mm}$); thời gian theo dõi dừng lại ở mốc trung hạn (1 năm) nên chưa đánh giá được toàn diện các biến cố dài hạn trên 5-10 năm (như độ bền cấu trúc vật liệu kim loại, biến cố thoái hóa van tim muộn).
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục mở rộng theo dõi dài hạn tập bệnh nhân này; tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm đối chứng ngẫu nhiên giữa các thế hệ dụng cụ mới; mở rộng ứng dụng trên nhóm bệnh nhân trẻ nhỏ có cân nặng thấp kết hợp hướng dẫn của siêu âm tim 3D qua thực quản.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao đối với:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp và nội tim mạch: Tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật, kỹ năng lái catheter tạo vòng nối động - tĩnh mạch, kinh nghiệm lựa chọn kích thước dụng cụ một cánh/Coil-pfm và các biện pháp xử trí tai biến trong phòng thông tim.
• Bác sĩ siêu âm tim và chẩn đoán hình ảnh tim mạch: Nắm vững các mặt cắt chuyên biệt (mặt cắt 5 buồng, trục ngắn quanh van ĐMC, TEE 3D) để đánh giá chính xác gờ động mạch chủ, các thể phình vách màng và kiểm tra shunt tồn lưu sau thủ thuật.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú, nghiên cứu sinh chuyên ngành Tim mạch - Nhi khoa: Cung cấp bức tranh toàn diện từ phôi thai học, giải phẫu ứng dụng, sinh lý bệnh đến phương pháp nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu trong bệnh lý tim bẩm sinh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao các dụng cụ hai cánh kinh điển bít TLT quanh màng dễ gây biến chứng bloc nhĩ thất cấp 3?

Hệ thống dẫn truyền nhĩ thất (nút nhĩ thất và bó His) nằm rất sát bờ dưới của lỗ TLT phần quanh màng. Dụng cụ hai cánh kinh điển (như Amplatzer Membranous VSD Occluder) tác động lực ép cơ học liên tục theo cả hai chiều: chiều ngang (lực nở của eo) và chiều dọc (lực kẹp ép giữa hai đĩa lên vách liên thất). Lực ép đè nén kết hợp với phản ứng viêm tại chỗ gây tổn thương mô dẫn truyền, dẫn tới bloc nhĩ thất cấp 3 chu phẫu hoặc muộn.

2. Cơ chế nào giúp dụng cụ một cánh và Coil-pfm giảm thiểu được nguy cơ gây bloc nhĩ thất cấp 3?

Dụng cụ một cánh (dụng cụ bít ống động mạch ADO1, Cocoon, Searcare) chỉ có một đĩa bên trái và phần thân nở tự do theo chiều ngang, không tạo lực kẹp cơ học theo chiều dọc lên bề mặt vách liên thất. Coil-pfm có cấu trúc lò xo xoắn mềm mại, linh hoạt, không tạo lực đè ép đáng kể theo cả hai chiều, do đó tránh được hiện tượng chèn ép mô dẫn truyền ở bờ dưới lỗ thông.

3. Khi nào có thể tiến hành can thiệp bít TLT quanh màng ở bệnh nhân có gờ động mạch chủ ngắn dưới 2 mm?

Gờ động mạch chủ ngắn ($< 2\text{ mm}$) không còn là chống chỉ định tuyệt đối nếu lỗ thông có cấu trúc phình vách màng dạng túi đi kèm. Khi đó, dụng cụ một cánh hoặc Coil-pfm có thể được đặt nằm trọn bên trong túi phình vách màng; túi phình đóng vai trò giá đỡ cố định dụng cụ mà không làm đĩa dụng cụ chèn ép hay chạm vào các lá van động mạch chủ.

4. Vai trò chính của các tư thế chụp buồng thất trái trong thông tim can thiệp TLT là gì?

• Tư thế 4 buồng (chếch đầu 30°, nghiêng trái 30°): Bộc lộ rõ vách liên thất phần màng và phần cơ bè, cho phép xác định chính xác vị trí, đường kính lỗ thông, hướng luồng cản quang từ thất trái sang thất phải và đánh giá tổ chức phình vách màng.
• Tư thế nghiêng trái 90°: Bộc lộ vách liên thất phần cơ nhẵn và phần cao trên mào, chuyên biệt để khảo sát TLT phần phễu, TLT quanh màng lan dưới van động mạch phổi hoặc cận đại động mạch.

5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả thành công của thủ thuật can thiệp bít TLT trong luận án gồm những gì?

Thủ thuật được coi là thành công khi dụng cụ bít được thả đúng vị trí giải phẫu, bám vững chắc, triệt tiêu hoàn toàn luồng thông hoặc chỉ còn shunt tồn lưu tối thiểu không gây ảnh hưởng huyết động, không gây hở mới hoặc làm nặng thêm tình trạng hở van động mạch chủ/van ba lá, không có biến chứng rối loạn dẫn truyền nặng (như BAV3 cần cấy máy tạo nhịp) và không có biến cố tử vong.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đoàn Đức Dũng đã hệ thống hóa và chứng minh tính an toàn, khả thi cùng hiệu quả huyết động trung hạn (1 năm) của phương pháp can thiệp bít thông liên thất phần quanh màng qua đường ống thông bằng Coil-pfm và dụng cụ một cánh. Bằng cách thay đổi cơ chế tác động cơ học lên vách liên thất và khai thác đặc điểm hình thái của phình vách màng, phương pháp này giải quyết được hai thách thức lớn nhất của can thiệp bít TLT quanh màng là biến chứng bloc nhĩ thất cấp 3 và hở van động mạch chủ khi gờ động mạch chủ ngắn. Công trình là tài liệu khoa học và lâm sàng có giá trị thực tiễn cao, góp phần hoàn thiện quy trình kỹ thuật can thiệp tim bẩm sinh ít xâm lấn tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về thông liên thất phần quanh màng. Sơ lược phôi thai học hình thành vách liên thất. Sự tạo thành VLT là một quá trình rất phức tạp nên vị trí giải phẫu các lỗ thông cũng thay đổi.

Điều này giải thích tại sao TLT là một bệnh TBS gặp nhiều nhất trong các loại. Trong quá trình phôi thai, sự hình thành VLT bắt nguồn từ sự phát triển mầm nội mạc ở phần mỏm hình thành ngăn chia hai buồng thất, sau đó đến phần kề cận hai bộ máy van nhĩ thất. Giai đoạn tiếp theo là sự kết dính và sắp xếp ngay hàng theo trình tự với vách ngăn chia động mạch chủ, động mạch phổi trong thân chung động mạch. Cho nên có ít nhất là bốn giai đoạn cấu thành VLT trong thới kỳ phôi thai bắt đầu từ tuần thứ 4 cho đến tuần thứ 6-7 của thai kỳ, trong đó hình thành VLT phần màng xảy ra ở giai đoạn cuối khi các thành phần khác đã hoàn tất.

Đó cũng là lý do tại sao TLT phần màng là thể giải phẫu học phổ biến nhất [11].1: Sơ đổ sự hình thành các vách tim ở các giai đoạn phát triển phôi [11] 1. Sinh lý bệnh của thông liên thất [12] TLT được xem là khuôn mẫu của bệnh lý TBS có luồng thông trái- phải, nhìn chung lỗ TLTđể lại hai hậu quả chính lên tim là: - Làm thay đổi dần dần hệ thống tiểu động mạch phổi, do làm tăng lưu lượng qua động mạch phổi. - Gây quá tải tim trái. Những hậu quả này đến sớm hay muộn, nặng hay nhẹ, nhìn chung phụ thuộc trực tiếp vào mức độ shunt trái-phải, được quyết định bởi kích thước của lỗ thông và sức cản hệ mạch phổi [2],[13].

4 * Sức cản hệ mạch phổi: Sức cản hệ mạch phổi cũng là một yếu tố quan trọng quyết định luồng shunt qua lỗ thông. Nếu sức cản mạch phổi cao, gần với sức cản mạch hệ thống thì luồng shunt qua lỗ thông là nhỏ với bất kể kích thước TLT. Trong trường hợp sức cản mạch phổi thấp, mức độ shunt trái-phải thực sự sẽ phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông, lỗ thông càng bé thì shunt càng nhỏ. Các nghiên cứu cho thấy rằng ở trẻ TLT dưới 2 tuổi thì tình trạng tăng áp lực ĐMP chủ yếu là do tăng lưu lượng qua ĐMP, sức cản mạch phổi thời kỳ này còn thấp, tuy nhiên sau 4 tuổi, tăng áp lực ĐMP thực sự liên quan đến tăng sức cản mạch phổi.

Ở giai đoạn này, trên phương diện mô học người ta thấy sự tổn thương không hồi phục các tiểu động mạch phổi: tăng sinh lớp áo trong, phì đại lớp cơ trơn, xơ hóa. Các tổn thương này tiến triển dần làm tăng sức cản hệ mạch phổi, đến khi vượt sức cản đại tuần hoàn thì luồng shunt sẽ là hai chiều rồi bị đảo chiều, dẫn đến hội chứng Eisenmenger [13]. * Hậu quả huyết động của lỗ thông lên tim: Do tồn tại lỗ TLT nên có sự thông thương giữa hai buồng thất, trong thì tâm thu do áp lực thất trái cao hơn thất phải nên có một luồng shunt tốc độ lớn đi từ trái sang phải; trong thì tâm trương do chênh áp giữa hai buồng thất nên vẫn làm xuất hiện shunt trái - phải nhưng với tốc độ thấp. Shunt trái - phải sẽ dẫn đến tình trạng quá tải thể tích tim trái do tăng tiền gánh, dẫn đến phì đại khối cơ thất trái, giảm độ giãn nở thất trái, kích thích hệ thần kinh giao cảm với biểu hiện tăng nhịp tim và tăng sức cản hệ thống.

Hậu quả lâu dài của tình trạng trên là suy tim trái [13]. * Hậu quả lên phổi của TLT Tình trạng tăng lưu lượng phổi kết hợp với tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch phổi sẽ dẫn đến phù mô kẽ và nguy cơ phù phế nang. Do đó, trẻ bị TLT thường dễ bị viêm phổi, và khi bị viêm phổi sẽ thường tái phát nhiều đợt dai dẳng. Diến biến tự nhiên của thông liên thất.

Thông liên thất tự đóng Có nhiều nghiên cứu về quá trình tự bít của TLT từ thời kỳ bào thai đến sau khi sinh. Tuy nhiên quá trình tự bít của TLT phụ thuộc vào tuổi, giới, kích thước lỗ thông, số lương lỗ thông, loại lỗ thông [14],[15],[13]. - Tuổi và giới: Tuổi được chứng minh liên quan có ý nghĩa đến tần suất tự đóng của TLT trong khi giới ít liên quan. Mặc dù quá trình tự bít TLT có thể 5 xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào như thai kỳ, sau sinh, trẻ nhỏ, thiếu niên và người lớn.

Quá trình tự bít thường xảy ra nhất trong 6 tháng đầu, trong năm đầu tiên của cuộc đời. Sau 10 tuổi, quá trình tự bít xảy ra với tần suất thấp hơn. Các số liệu cho thấy tần suất tự bít khoảng 24% ở tháng thứ 18, tiếp tục tăng lên tới 50% ở 48 tháng và 75% ở 120 tháng tuổi. Ở trẻ lớn tuổi hơn, từ 3,5 tuổi, tần suất tự bít từ 44% tăng lên đến 66% khi 7 tuổi và 75% ở lứa tuổi 10.

Một số nghiên cứu khác còn cho thấy tỷ lệ tự bít của TLT còn lên tới 89% khi trẻ lên 8 tuổi. Sau tuổi 17, tần suất tự bít chỉ khoảng 4-10%. - Kích thước và vị trí: Các nghiên cứu đã chỉ ra quá trình tự bít của TLT xảy ra với tần suất nhiều hơn ở TLT có kích thước nhỏ dưới 6 mm. Tuy vậy vẫn còn những bàn cãi về ảnh hưởng của kích thước TLT lên tần suất tự bít.

Vị trí của TLT cũng liên quan mật thiết đến tỷ lệ tự bít: tần suất tự bít 83% ở vị trí phần cơ phía trước, 84% ở mỏm, 89% ở vùng giữa vách liên thất. Tần suất tự bít của TLT phần cơ giữa vách liên thất nhiều hơn ở phía trước hoặc ở mỏm nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. - Loại TLT: TLT phần cơ có tần suất tự bít nhiều hơn so với TLT phần màng hoặc phần quanh màng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, tần suất tự bít của TLT phần cơ lên tới 69%, trong khi chỉ có 28,5% ở TLT phần màng.

* Cơ chế tự bít của TLT tuỳ thuộc vào vị trí của TLT [16]: Với TLT phần màng và quanh màng, cơ chế tự bít có thể là sự dính vào lá vách van ba lá, sự phình vách màng, sự lan của nội mạc và tổ chức liên kết, sự dịch chuyển vị trí của tổ chức sợi xung quanh bờ lỗ thông. Với TLT phần cơ, cơ chế tự bít được cho là sự phì đại và phát triển của tổ chức cơ vách liên thất xung quanh lỗ thông, đồng thời có sự bồi đắp của tổ chức sợi len lỏi vào tổn chức xung quanh lỗ thông [15].2: Giải phẫu đại thể về TLT phần màng tự bít bởi tổ chức mô sợi trên mặt cắt trục dọc qua TLT [15]. AV: Van động mạch chủ, LV: Thất trái, RA: Nhĩ phải, RV: Thất phải, TV: Van ba lá, VS: Vách liên thất 6 1. Sa van động mạch chủ gây hở chủ.

Tỷ lệ TLT có hở chủ khoảng 5-8%, chủ yếu gặp trong TLT phần quanh màng hoặc TLT phần phễu. Khoảng 40% các trường hợp TLT có hở chủ là TLT phần phễu.3: Cơ chế phình sa van động mạch chủ trong TLT [13]. Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân TLT có hở chủ là 16%, theo thời gian tổn thương van động mạch chủ ngày càng tiến triển do đó đây là thể TLT có chỉ định đóng lỗ thông [13]. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân TLT khoảng 0,15- 0,3%, thường gặp ở TLT lỗ nhỏ và vừa hơn là TLT lỗ lớn. Ở bệnh nhân TLT có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, chỉ định đóng lỗ thông là cần thiết [13]. Suy tim sung huyết và bội nhiễm phổi. TLT lỗ lớn với lưu lượng máu lên phổi cao là một trong những nguyên nhân hàng đầu của suy tim sung huyết và bội nhiễm phổi tái phát dai dẳng dẫn đến sự chậm phát triển về thể chất của bệnh nhân.

TLT lỗ nhỏ hoặc vừa nếu có bội nhiễm phổi nhiều lần cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Hẹp phễu động mạch phổi. Phần vách nón tăng sinh dày lên làm cản trở dòng máu lên động mạch phổi về lâu dài có thể gây hẹp đường ra thất phải, tránh được tăng áp lực động mạch phổi lưu lượng và sức cản mạch phổi. Do đó thể TLT này được gọi là TLT với phổi được bảo vệ.

Tăng áp động mạch phổi cố định - hội chứng Eisenmenger. Đối với TLT lỗ lớn có lưu lượng máu lên phổi cao, tổn thương mạch máu nhỏ phía xa của động mạch phổi dần dần gây tăng áp lực động mạch phổi cố định, đảo chiều luồng thông của TLT. Đây là giai đoạn muộn trong tiến triển của bệnh. Chỉ định điều trị triệt để phẫu thuật hoặc can thiệp đóng TLT không đặt ra mà chỉ điều trị nội khoa giảm áp lực động mạch phổi, điều trị đa hồng cầu, suy tim phải.

Có thể cân nhắc ghép tim phổi. Tử vong sớm. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, có tới 9% bệnh nhân TLT lỗ lớn tử vong trong năm đầu tiên trong bệnh cảnh suy tim, bội nhiễm phổi. Giải phẫu thông liên thất phần quanh màng.

Phân loại TLT dựa vào vị trí giải phẫu [17], [18] Về mặt giải phẫu, vách liên thất có thể được phân chia thành 2 phần: phần màng và phần cơ [19]. - Phần vách màng là một cấu trúc xơ nằm ở đáy tim ngay dưới lá vành phải và lá không vành của van động mạch chủ. Nó lại được chia thành 2 phần bởi lá vách của van ba lá. - Phần vách cơ, phía mặt phải gồm 3 thành phần tương ứng với các phần của tâm thất: phần buồng nhận (inlet), phần cơ bè vùng mỏm và đường ra (outlet).4: Giải phẫu vách liên thất nhìn từ thất phải và thất trái [21].

Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại thông liên thất theo giải phẫu nhưng không có một phân loại nào được thống nhất và danh pháp của thông liên thất vẫn có sự khác biệt giữa các trường phái. Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực - Phẫu thuật tim bẩm sinh phối hợp với Hội phẫu thuật tim mạch lồng ngực Châu Âu đã đưa ra hệ thống phân loại TLT dựa vào vị trí và các bờ của lỗ thông. Theo cách phân loại này, TLT được chia làm 4 type: * Type 1: lỗ thông nằm ở phần đường ra của vách liên thất phần cơ, bao gồm TLT phần phễu, TLT cận đại động mạch, hay TLT phía trên mào (supracristal).