Nghiên Cứu Kết Quả Các Phương Pháp Sửa Van Ba Lá Trong Phẫu Thuật Bệnh Van Hai Lá

Bệnh van ba lá thường đi kèm với các bệnh van tim bên trái như bệnh van hai lá hoặc bệnh van động… 160 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2015.

• Tác giả: Trương Nguyễn Hoài Linh
• Người hướng dẫn: Phạm Thọ Tuấn Anh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Phẫu Thuật Sửa Van Ba Lá Trong Bệnh Van Hai Lá
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2015
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu học van ba lá
• 1.2. Cơ chế hở van ba lá
• 1.3. Hở van ba lá cơ năng
• 1.4. Hở van ba lá thực thể
• 1.5. Sinh lý bệnh hở van ba lá
• 1.6. Bệnh van ba lá
• 1.7. Đại cương về hở van ba lá
• 1.8. Lâm sàng của hở van ba lá. Chẩn đoán cận lâm sàng hở van ba lá
• 1.9. Điều trị hở van ba lá
• 1.9.1. Điều trị nội khoa
• 1.9.2. Điều trị ngoại khoa
• 1.10. Tình hình nghiên cứu về hở van ba lá trên thế giới và trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Ước lượng cỡ mẫu. Phương pháp thu thập số liệu. Mô tả phương pháp khảo sát siêu âm tim
• 2.5. Quy trình phẫu thuật
• 2.6. Mô tả qui trình theo dõi và chăm sóc sau mổ. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật
• 2.7. Mô tả các biến số chính của nghiên cứu
• 2.8. Mô tả phương pháp thống kê
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu. Kết quả lâm sàng và cận lâm sàng
• 3.2. Các trường hợp tử vong. Các trường hợp biến chứng và xử trí sau phẫu thuật phẫu
• 3.3. Phân nhóm dân số nghiên cứu
• 3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật van hai lá của 545 BN theo thời gian
• 3.5. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá theo dõi theo thời gian
• 3.6. Đặc điểm dân số bệnh nhân sau phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân tái hở van ba lá (mức độ trên 2+) theo thời gian
• 3.7. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân bị tăng áp lực động mạch phổi tâm thu tăng (trên 55 mmHg) theo thời gian
• 3.8. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng suy tim theo phân độ NYHA (≥ II) theo thời gian
• 3.9. Kết quả phẫu thuật: Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện triệu chứng nặng theo thời gian
• 3.10. Các chỉ số chức năng Tim trên siêu âm có ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phẫu thuật sửa van ba lá
• 3.11. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định can thiệp phẫu thuật van ba lá
• 3.12. Những yếu tố tiên lượng đến kết quả lâu dài của phẫu thuật van ba lá
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Vấn đề chọn dân số nghiên cứu
• 4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm tim. Đặc điểm của dân số nghiên cứu
• 4.3. Kết quả phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá
• 4.4. Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến chỉ định kỹ thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van hay không đặt vòng van
• 4.5. Các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật can thiệp van ba lá
• 4.6. Ảnh hưởng của hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật đối với dự hậu của bệnh nhân
• 4.7. Chỉ định điều trị ngoại khoa hở van ba lá nặng xuất hiện sau phẫu thuật van hai lá
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Sửa Van Ba Lá Trong Bệnh Van Hai Lá

Bệnh van ba lá thường đi kèm với các bệnh van tim bên trái như bệnh van hai lá hoặc bệnh van động mạch chủ. Phẫu thuật sửa van ba lá hiếm khi được thực hiện riêng lẻ, trừ khi có tổn thương van ba lá đơn thuần như trong bệnh lý Ebstein. Thông thường, việc sửa van được tiến hành đồng thời với phẫu thuật van hai lá hoặc van động mạch chủ. Chỉ định phẫu thuật sửa chữa van ba lá xuất hiện khi có thương tổn thực thể trên van hoặc thương tổn cơ năng do giãn vòng van đơn thuần mà không có tổn thương trên lá van. Kỹ thuật sửa chữa van phụ thuộc vào thương tổn, bao gồm sửa van nếu giải phẫu van phù hợp và thay van nhân tạo nếu không thể sửa được. Việc đánh giá chính xác thương tổn là rất quan trọng để lựa chọn kỹ thuật thích hợp, tránh tình trạng hở van nặng lên sau phẫu thuật. Theo một số tác giả, sau phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, một số bệnh nhân không có hở van trước đó lại bị hở van nặng sau phẫu thuật. Nguyên nhân thường là thấp tim tái phát, tái hẹp/hở van hai lá, dẫn đến tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải và hở van ba lá cơ năng.

1.1. Giải Phẫu Học Van Ba Lá Cấu Trúc Chức Năng Quan Trọng

Van ba lá phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải. Về mặt cấu trúc và chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là buồng tiếp nhận, phần cơ bè và buồng tống. Các thành phần của van ba lá gồm vòng van, các lá van, dây chằng và các trụ cơ. Vòng van ba lá là một vòng mô sợi có chu vi từ 100 đến 125 mm ở người lớn, có hình dạng giống như chữ D. Phần thẳng của vòng van ba lá nằm dọc theo vách liên thất. Hai cấu trúc giải phẫu gần với vòng van có nguy cơ trong quá trình phẫu thuật. Ba lá van gồm lá trước, lá sau và lá vách. Giữa ba lá van là 3 mép van.

1.2. Cơ Chế Hở Van Ba Lá Cơ Năng Thực Thể Phân Biệt

Hở van ba lá có hai cơ chế chính: hở van ba lá cơ năng và hở van ba lá thực thể. Hở van ba lá cơ năng là hậu quả của giãn vòng van ba lá, trong khi các lá van và hệ dây chằng có cấu trúc bình thường. Giãn thất phải trong hở van ba lá cơ năng là do tăng áp động mạch phổi. Hở van ba lá thực thể có tổn thương của các lá van và/hoặc hệ thống dưới van. Các nguyên nhân của hở van ba lá thực thể bao gồm hở van ba lá hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, chấn thương, sa van ba lá, hội chứng cận ung thư.

1.3. Sinh Lý Bệnh Hở Van Ba Lá Ảnh Hưởng Đến Chức Năng Tim

Ở người có hở van ba lá, dòng máu đổ về nhĩ phải trong thì tâm thu giảm và trong những trường hợp hở nặng dòng máu đổi chiều đi từ thất phải vào nhĩ phải vào các tĩnh mạch chủ. Trong hở van ba lá nặng có sự thay đổi độ đàn hồi nhĩ phải, dòng máu ngược chiều từ thất phải vào tĩnh mạch chủ kéo dài suốt kỳ tâm thu. Tăng áp lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch chủ và tăng áp lực của tất cả các cơ quan. Tăng áp lực tĩnh mạch mãn tính gây rối loạn chức năng gan, thận, ống tiêu hóa, não và nhiều cơ quan khác. Hậu quả chung của giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch mãn tính là hiện tượng giữ muối nước gây phù, tràn dịch màng phổi và báng bụng.

II. Thách Thức Trong Phẫu Thuật Sửa Van Ba Lá Kèm Van Hai Lá

Một thách thức quan trọng là việc quyết định thời điểm và phương pháp can thiệp vào van ba lá khi phẫu thuật van hai lá. Trước đây, việc sửa van chỉ được thực hiện khi có thương tổn thực thể mức độ vừa trở lên hoặc thương tổn cơ năng mức độ nặng kèm giãn vòng van và tăng áp động mạch phổi nặng. Tuy nhiên, theo dõi sau phẫu thuật cho thấy rằng thương tổn van ba lá không được xử lý hoặc xử lý không thích hợp có thể nặng lên sau phẫu thuật van hai lá. Điều này dẫn đến nhu cầu nghiên cứu và phân tích các chỉ định, kỹ thuật mổ, và kết quả của phẫu thuật sửa van ba lá có đặt vòng van và không đặt vòng van.

2.1. Hở Van Ba Lá Sau Phẫu Thuật Van Hai Lá Nguyên Nhân

Hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá có thể do nhiều nguyên nhân. Một trong những nguyên nhân chính là thấp tim tái phát, gây tổn thương trực tiếp van ba lá hoặc tái hẹp/hở van hai lá, dẫn đến tăng áp động mạch phổi. Rối loạn chức năng van hai lá nhân tạo cũng có thể gây hở van ba lá tăng nặng qua cơ chế tương tự. Ngoài ra, việc không xử lý hoặc xử lý không triệt để tổn thương van ba lá ban đầu cũng góp phần vào tình trạng này.

2.2. Đánh Giá Mức Độ Hở Van Ba Lá Siêu Âm Tim Có Vai Trò Gì

Siêu âm tim là một công cụ chẩn đoán quan trọng để đánh giá mức độ hở van ba lá. Siêu âm tim Doppler có thể phát hiện hở van ba lá nhẹ ở khoảng 75% người bình thường. Nghiên cứu Framingham Heart Study ghi nhận sự hiện diện của hở van ba lá ở 82% nam giới và 85,7% nữ giới. Siêu âm tim giúp xác định mức độ hở, nguyên nhân gây hở, và ảnh hưởng của hở van ba lá đến chức năng tim.

2.3. Chỉ Định Phẫu Thuật Van Ba Lá Khi Nào Cần Can Thiệp

Chỉ định phẫu thuật van ba lá cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên mức độ hở van, nguyên nhân gây hở, và các yếu tố lâm sàng khác. Thông thường, phẫu thuật được chỉ định khi có thương tổn thực thể mức độ vừa trở lên hoặc thương tổn cơ năng mức độ nặng kèm giãn vòng van và tăng áp động mạch phổi nặng. Việc quyết định kỹ thuật phẫu thuật (sửa van hoặc thay van, có đặt vòng van hay không) phụ thuộc vào giải phẫu van và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

III. Phương Pháp Sửa Van Ba Lá Đặt Vòng Van So Với Không Đặt Vòng

Đối với thương tổn hở van ba lá mức độ nặng, hở van ba lá thực thể, các tác giả khuyến cáo nên sửa chữa van ba lá với kỹ thuật đặt vòng van nhân tạo sẽ đem lại kết quả trung hạn và dài hạn tốt hơn so với kỹ thuật sửa van ba lá không sử dụng vòng van. Việc sử dụng vòng van giúp ổn định vòng van, giảm nguy cơ giãn vòng van tái phát, và cải thiện khả năng đóng kín của van. Tuy nhiên, việc lựa chọn giữa hai phương pháp này cần dựa trên đánh giá kỹ lưỡng về giải phẫu van và các yếu tố lâm sàng.

3.1. Kỹ Thuật Đặt Vòng Van Trong Sửa Van Ba Lá Ưu Điểm

Kỹ thuật đặt vòng van trong sửa van ba lá mang lại nhiều ưu điểm. Vòng van giúp tái tạo hình dạng và kích thước bình thường của vòng van, giảm nguy cơ giãn vòng van tái phát. Vòng van cũng giúp các lá van áp kín vào nhau tốt hơn, giảm mức độ hở van và cải thiện chức năng tim. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng vòng van giúp cải thiện kết quả trung hạn và dài hạn của phẫu thuật.

3.2. Sửa Van Ba Lá Không Đặt Vòng Van Trường Hợp Nào Phù Hợp

Sửa van ba lá không đặt vòng van có thể phù hợp trong một số trường hợp nhất định. Ví dụ, khi hở van là do giãn vòng van nhẹ và các lá van có cấu trúc bình thường, việc tạo hình vòng van bằng dải băng màng ngoài tim có thể đủ để cải thiện chức năng van. Tuy nhiên, cần theo dõi sát sau phẫu thuật để phát hiện sớm và xử lý kịp thời các trường hợp giãn vòng van tái phát.

3.3. So Sánh Kết Quả Đặt Vòng Van Không Đặt Vòng Nghiên Cứu

Nghiên cứu so sánh kết quả giữa hai kỹ thuật cho thấy rằng việc đặt vòng van mang lại kết quả tốt hơn trong dài hạn, đặc biệt là ở những bệnh nhân có hở van mức độ nặng hoặc có nguy cơ giãn vòng van tái phát cao. Tỷ lệ tái hở van, suy tim, và tử vong thấp hơn ở nhóm bệnh nhân được đặt vòng van. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng mỗi kỹ thuật có chỉ định riêng và cần được cá nhân hóa dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân.

IV. Nghiên Cứu Kết Quả Sửa Van Ba Lá Tại Viện Tim TP

Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh đã tiến hành nghiên cứu phân tích chỉ định, các kỹ thuật mổ cũng như kết quả của phẫu thuật sửa van ba lá có đặt vòng van và tạo hình van ba lá không đặt vòng van trên nhóm bệnh nhân được thực hiện tại Viện. Nghiên cứu này nhằm tìm ra chỉ định thích hợp trong phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba lá đi kèm với bệnh lý van hai lá để phòng ngừa hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá.

4.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Đánh Giá Kết Quả Dài Hạn Của Phẫu Thuật

Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van và sửa van ba lá không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá. Nghiên cứu cũng nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá.

4.2. Đối Tượng Nghiên Cứu Bệnh Nhân Phẫu Thuật Van Hai Lá Ba Lá

Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh nhân được phẫu thuật van hai lá và đồng thời được sửa van ba lá tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh. Các tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và loại trừ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính khách quan và chính xác của nghiên cứu. Các bệnh nhân được theo dõi trong một khoảng thời gian dài để đánh giá kết quả phẫu thuật.

4.3. Phương Pháp Nghiên Cứu Thiết Kế Thu Thập Phân Tích Dữ Liệu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu và tiến cứu. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm tim, và các xét nghiệm khác. Các biến số chính của nghiên cứu bao gồm mức độ hở van ba lá, áp lực động mạch phổi, chức năng tim, và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Dữ liệu được phân tích bằng các phương pháp thống kê thích hợp để xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.

V. Yếu Tố Tiên Lượng Kết Quả Sửa Van Ba Lá Khi Mổ Van Hai Lá

Việc xác định các yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật sửa van ba lá là rất quan trọng để đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Các yếu tố như mức độ hở van ban đầu, áp lực động mạch phổi, chức năng thất phải, và các bệnh lý đi kèm có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Việc đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố này giúp lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

5.1. Ảnh Hưởng Của Áp Lực Động Mạch Phổi Tiên Lượng Kém

Áp lực động mạch phổi cao trước phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng kém. Tăng áp động mạch phổi gây áp lực lên thất phải, dẫn đến giãn thất phải và hở van ba lá cơ năng. Việc giảm áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật van hai lá có thể cải thiện chức năng van ba lá. Tuy nhiên, nếu áp lực động mạch phổi quá cao và kéo dài, có thể gây tổn thương không hồi phục cho thất phải và làm giảm hiệu quả của phẫu thuật sửa van ba lá.

5.2. Chức Năng Thất Phải Yếu Tố Quyết Định Thành Công Phẫu Thuật

Chức năng thất phải là một yếu tố quan trọng quyết định thành công của phẫu thuật. Thất phải suy yếu làm giảm khả năng bơm máu và tăng áp lực lên hệ tĩnh mạch. Việc cải thiện chức năng thất phải sau phẫu thuật có thể giúp giảm mức độ hở van ba lá và cải thiện triệu chứng. Tuy nhiên, nếu chức năng thất phải quá kém trước phẫu thuật, có thể làm tăng nguy cơ biến chứng và giảm hiệu quả của phẫu thuật.

5.3. Mức Độ Hở Van Ba Lá Trước Phẫu Thuật Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng

Mức độ hở van ba lá trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến tiên lượng. Hở van mức độ nặng thường liên quan đến giãn vòng van và tổn thương thực thể của lá van. Việc sửa van triệt để có thể cải thiện chức năng van và giảm triệu chứng. Tuy nhiên, nếu hở van quá nặng và kéo dài, có thể gây tổn thương không hồi phục cho thất phải và làm giảm hiệu quả của phẫu thuật.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Về Sửa Van Ba Lá Tương Lai

Nghiên cứu về kết quả phẫu thuật sửa van ba lá trong bệnh van hai lá cho thấy rằng việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp và can thiệp kịp thời có thể cải thiện chức năng van, giảm triệu chứng, và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp chẩn đoán và điều trị tốt hơn, cũng như để cá nhân hóa điều trị dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân. Các hướng nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc sử dụng các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến để đánh giá chức năng van và thất phải, cũng như vào việc phát triển các phương pháp can thiệp ít xâm lấn hơn.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Trong Điều Trị Bệnh Van Tim

Nghiên cứu đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện điều trị bệnh van tim. Các nghiên cứu giúp xác định các yếu tố tiên lượng, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, và phát triển các phương pháp mới. Kết quả của các nghiên cứu có thể được áp dụng vào thực hành lâm sàng để đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Kỹ Thuật Mới Can Thiệp Ít Xâm Lấn

Hướng nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc phát triển các kỹ thuật mới và can thiệp ít xâm lấn hơn. Ví dụ, có thể nghiên cứu về việc sử dụng các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến để đánh giá chức năng van và thất phải, cũng như về việc phát triển các phương pháp sửa van bằng catheter. Các phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng và rút ngắn thời gian phục hồi cho bệnh nhân.

6.3. Cá Nhân Hóa Điều Trị Dựa Trên Đặc Điểm Của Từng Bệnh Nhân

Việc cá nhân hóa điều trị dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân là một xu hướng quan trọng trong y học hiện đại. Điều này có nghĩa là cần xem xét các yếu tố như tuổi, giới tính, bệnh lý đi kèm, và chức năng tim của từng bệnh nhân để đưa ra quyết định điều trị phù hợp nhất. Việc cá nhân hóa điều trị có thể giúp cải thiện kết quả và giảm nguy cơ biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu kết quả các phương pháp sửa van ba lá trong phẫu thuật bệnh van hai lá" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Trương Nguyễn Hoài Linh, chuyên ngành Ngoại lồng ngực (mã số: 62720124), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Thọ Tuấn Anh và PGS.TS. Nguyễn Văn Phan tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, bảo vệ năm 2015.

Tổn thương bệnh lý van ba lá thường xuất hiện phối hợp với bệnh lý các van tim bên trái, đặc biệt là bệnh van hai lá và bệnh van động mạch chủ. Trong thực hành phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật can thiệp van ba lá hiếm khi được tiến hành đơn độc mà chủ yếu được thực hiện đồng thời trong quá trình sửa chữa hoặc thay thế van hai lá. Trước đây, nhiều quan điểm ngoại khoa cho rằng hở van ba lá cơ năng sẽ tự thoái lui sau khi tổn thương van tim bên trái được giải quyết triệt để. Tuy nhiên, các dữ liệu theo dõi lâm sàng dài hạn cho thấy thương tổn van ba lá nếu không được xử lý hoặc xử lý không thích hợp sẽ có xu hướng tiến triển nặng dần theo thời gian, dẫn đến giãn thất phải, suy tim phải không hồi phục, tăng tỷ lệ tái nhập viện và gia tăng nguy cơ tử vong chu phẫu cũng như dài hạn. Tại Việt Nam, các công trình công bố trước thời điểm nghiên cứu chủ yếu tập trung vào đánh giá kết quả chu phẫu ngắn hạn hoặc khảo sát diễn tiến tự nhiên ở nhóm bệnh nhân không được can thiệp van ba lá. Do đó, việc nghiên cứu có hệ thống nhằm đánh giá kết quả dài hạn và xác định các yếu tố ảnh hưởng giữa các kỹ thuật sửa van ba lá có đặt vòng van và không đặt vòng van là một yêu cầu cấp thiết của chuyên ngành phẫu thuật tim mạch.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

1. Đánh giá kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá có đặt vòng van và sửa van ba lá không đặt vòng van trong phẫu thuật bệnh van hai lá.
2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dài hạn của phương pháp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu: Đề tài khảo sát trên quần thể gồm 581 bệnh nhân được phẫu thuật sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật bệnh van hai lá tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh trong giai đoạn từ năm 2000 đến năm 2012. Quần thể này bao gồm 279 bệnh nhân được tạo hình van ba lá có đặt vòng van nhân tạo và 302 bệnh nhân được tạo hình van ba lá không đặt vòng van.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Về giải phẫu và sinh lý bệnh, vòng van ba lá là một cấu trúc mô sợi hình chữ D, có chu vi dao động từ 100 đến 125 mm ở người trưởng thành, diện tích thay đổi theo chu kỳ hoạt động của tim từ 11,3 ± 1,8 cm² trong thì tâm trương xuống 7,6 ± 1,4 cm² trong thì tâm thu. Bộ máy van ba lá bao gồm ba lá van (lá trước, lá sau, lá vách) và ba hệ thống cơ trụ (trước, sau, giữa). Trong phẫu thuật, các mốc giải phẫu quan trọng cần bảo tồn tránh tổn thương bao gồm bó Hiss (băng ngang chỗ gắn lá vách cách mép trước-vách từ 3 đến 5 mm) và cấu trúc xoang Valsalva không vành của van động mạch chủ. Cơ chế hở van ba lá được phân loại thành hở thực thể (tổn thương cấu trúc lá van, dây chằng do thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, sa van, chấn thương) và hở cơ năng (giãn vòng van thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi và giãn thất phải từ bệnh lý van hai lá, trong đó phần giãn chủ yếu nằm ở thành tự do thất phải).

Luận án đã tổng thuật các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến cơ chế, chỉ định và phương pháp can thiệp ngoại khoa van ba lá:

• Brawnwald và cộng sự (1967): Đề xuất khuynh hướng điều trị bảo tồn van ba lá cơ năng khi phẫu thuật van bên trái.
• Dreyfus và cộng sự: Khuyến cáo can thiệp tạo hình van ba lá đồng thời khi đường kính vòng van đo trong mổ ≥ 70 mm (hoặc trên siêu âm trước mổ ≥ 35 mm, tương đương > 21 mm/m² diện tích da) bất kể mức độ hở trước mổ, giúp giảm tỷ lệ hở van ba lá tiến triển từ 48% xuống còn 2%.
• Takashi (2004): Khảo sát 162 bệnh nhân (120 ca có đặt vòng van, 42 ca không đặt vòng van), ghi nhận mức độ tái hở van ba lá ≥ 2+ sau 5 năm ở nhóm có vòng van thấp hơn có ý nghĩa thống kê ($p = 0,03$).
• Matsuyama (2001): Theo dõi 3 năm trên 44 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ hở van ba lá ≥ 2+ sau mổ ở nhóm sửa không đặt vòng van De Vega là 45%, so với 6% ở nhóm đặt vòng van Carpentier-Edwards. Đồng thời, Matsuyama xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo hở van ba lá nặng xuất hiện muộn gồm hở van ba lá mức độ vừa trước mổ ($OR = 3,9$), rung nhĩ ($OR = 9,2$) và đường kính nhĩ trái > 60 mm ($OR = 2,8$).
• McCarthy và cộng sự (2004): Nghiên cứu trên 790 bệnh nhân hở van ba lá từ vừa đến nặng, chứng minh kỹ thuật đặt vòng van cứng Carpentier hoặc vòng van mềm Cosgrove duy trì độ ổn định van theo thời gian tốt hơn hẳn phương pháp De Vega hoặc khâu dải màng ngoài tim.
• Nhóm tác giả Canada (2006): Theo dõi 702 bệnh nhân trong thời gian trung bình 5,9 ± 4,9 năm, xác định việc sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo là yếu tố dự báo độc lập giúp gia tăng tỷ lệ sống còn dài hạn ($HR = 0,7; p = 0,03$).
• Groves và cộng sự (1990): Đánh giá chức năng gắng sức trên thảm lăn, chứng minh nhóm hở van ba lá nặng xuất hiện muộn có thời gian gắng sức, mức tiêu thụ oxy tối đa và ngưỡng yếm khí suy giảm rõ rệt so với nhóm không hở van ($p < 0,01$).
• Song và cộng sự (Hàn Quốc): Đánh giá 92 bệnh nhân hẹp van hai lá kèm hở van ba lá cơ năng nặng, chứng minh phẫu thuật van hai lá phối hợp sửa van ba lá mang lại tỷ lệ kiểm soát hở van (98%) và tỷ lệ sống còn không biến cố sau 7 năm (95 ± 3%) vượt trội so với nong van qua da đơn thuần.
• Tại Việt Nam, tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí (2010) khảo sát 1037 bệnh nhân phẫu thuật van hai lá không kèm sửa van ba lá, ghi nhận tỷ lệ hở van ba lá nặng xuất hiện mới sau 73,9 tháng theo dõi là 10,7%. Đoàn Văn Phụng (2007) khảo sát kết quả chu phẫu ngắn hạn trên 64 bệnh nhân tạo hình van ba lá theo De Vega. Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2013) nghiên cứu trung hạn trên 234 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian theo dõi 26,48 ± 15,33 tháng. Văn Hùng Dũng nghiên cứu 221 bệnh nhân tổn thương ba van tim được sửa van ba lá bằng vòng Carpentier tại Viện Tim TP.HCM.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình chuyên sâu tại Việt Nam tiến hành so sánh đối đầu trực tiếp kết quả theo dõi dài hạn (> 5 năm) giữa hai nhóm kỹ thuật sửa van ba lá có đặt vòng van nhân tạo và không đặt vòng van trên cỡ mẫu lớn (581 bệnh nhân) tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, giải quyết khoảng trống dữ liệu về độ bền phẫu thuật và các yếu tố tiên lượng dài hạn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở sinh lý bệnh học tim mạch về tương tác thất phải - thất trái, cơ chế giãn vòng van ba lá thứ phát trong bệnh van hai lá hậu thấp, và lý thuyết tái cấu trúc hình học vòng van của Alain Carpentier. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ thương tổn van và buồng tim trên siêu âm được áp dụng theo khuyến cáo của Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) và hướng dẫn thực hành của Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh.

Phương pháp nghiên cứu thực hiện:

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (retrospective cohort study).
• Địa điểm và thời gian: Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, thu thập dữ liệu phẫu thuật và tái khám từ năm 2000 đến năm 2012.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật van ba lá theo kỹ thuật tạo hình có đặt vòng van hoặc không đặt vòng van đồng thời với phẫu thuật van hai lá.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Hở van ba lá do bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh Ebstein; bệnh nhân có hở van ba lá nhưng không được phẫu thuật van ba lá đồng thời; các trường hợp tử vong sớm trong giai đoạn chu phẫu.
• Cỡ mẫu: Tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với tỷ lệ ước tính hở van ba lá trong bệnh van hai lá theo y văn của Duran là $p = 0,5$, mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), khoảng sai số cho phép $d = 0,05$, cỡ mẫu tối thiểu tính được là 384 bệnh nhân. Cỡ mẫu thực tế thu thập được trong nghiên cứu là 581 bệnh nhân, vượt cỡ mẫu tối thiểu yêu cầu.
• Phương pháp thu thập dữ liệu: Sử dụng bệnh án mẫu thống nhất trích xuất toàn bộ thông tin lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ, thông số trong phẫu thuật, và diễn tiến lâm sàng cùng các chỉ số siêu âm tim tại các thời điểm tái khám sau mổ.
• Kỹ thuật siêu âm tim: Thực hiện trên hệ thống máy Kontron - Sigma 44 với đầu dò tần số 3,5 MHz và 5,0 MHz. Sử dụng phối hợp siêu âm 2D, M-mode, Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu trên các mặt cắt chuẩn (cạnh ức trục dọc, cạnh ức trục ngang, 4 buồng và 5 buồng từ mỏm, dưới sườn). Các thông số định lượng chính bao gồm: diện tích dòng phụt ngược hở van ba lá trên Doppler màu, bề rộng vena contracta, bán kính vùng hội tụ dòng PISA, phổ Doppler liên tục, phổ dòng chảy tĩnh mạch gan, kích thước các buồng tim (nhĩ trái, nhĩ phải, thất trái cuối tâm thu/tâm trương, thất phải), phân suất tống máu thất trái (EF) và áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs).
• Phân loại kỹ thuật phẫu thuật:
  • Nhóm sửa van ba lá có đặt vòng van: Sử dụng vòng van nhân tạo cứng hoặc bán cứng Carpentier, vòng van mềm Duran hoặc Cosgrove.
  • Nhóm sửa van ba lá không đặt vòng van: Tạo hình theo phương pháp De Vega, De Vega cải biên, kỹ thuật Kay (làm biến đổi van ba lá thành van hai lá bằng khâu gấp nếp vòng van lá sau), hoặc khâu dải màng ngoài tim.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày toàn diện cơ sở giải phẫu học định khu của phức hợp van ba lá, phân tích chi tiết cơ chế bệnh sinh của hở van ba lá cơ năng và thực thể, các biểu hiện lâm sàng (dấu hiệu Carvallo, gan đập theo nhịp đập, sóng V tĩnh mạch cổ) và cận lâm sàng (điện tâm đồ, X-quang ngực, siêu âm tim 2D/Doppler/3D, thông tim chụp buồng thất). Chương tổng quan cũng phân tích các mốc chỉ định ngoại khoa, chi tiết các bước kỹ thuật tạo hình van ba lá (De Vega, Kay, Carpentier, Duran, Edwards MC3, thay van ba lá) và hệ thống hóa y văn trong nước và quốc tế.

Mức độ hở van	Tình trạng lá van và buồng tim	Diện tích dòng phụt ngược (cm²)	Bề rộng Vena contracta (cm)	Bán kính PISA (cm)	Phổ Doppler liên tục	Phổ Doppler tĩnh mạch gan
Nhẹ	Cấu trúc van bình thường; kích thước buồng tim bình thường	< 5	Không xác định	$\le 0,5$	Mờ, dạng parabol	Sóng âm rõ trong thì tâm thu
Vừa	Van bình thường hoặc bất thường nhẹ; buồng tim bình thường/giãn nhẹ	5 – 10	$< 0,7$	0,6 – 0,9	Đậm, bờ viền thay đổi	Giảm biên độ sóng âm thì tâm thu
Nặng	Bất thường cấu trúc, sa lá van, đóng không kín; giãn tim phải và TMCD	> 10	> 0,7	> 0,9	Đậm, dạng tam giác đỉnh sớm	Đảo ngược dòng (sóng dương tâm thu)

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn phân độ nặng hở van ba lá theo Hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (ASE) tổng hợp trong luận án

Yếu tố nguy cơ	Tỉ số chênh ($OR$)	Khoảng tin cậy 95% ($95% CI$)	Giá trị $p$
Hở van ba lá mức độ vừa trước mổ	3,9	1,5 – 9,7	0,004
Rung nhĩ	9,2	1,1 – 74,0	0,030
Nhĩ trái giãn > 60 mm	2,8	1,1 – 7,2	0,030

Bảng 1.4: Các yếu tố dự báo hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van hai lá theo công trình của Matsuyama được luận án trích dẫn

Chỉ số gắng sức (Thảm lăn)	Nhóm hở van ba lá nặng ($n = 9$)	Nhóm không hở van ($n = 9$)	Giá trị $p$
Thời gian gắng sức (phút)	6,3 (5,0 – 10,7)	12,7 (7,2 – 16,0)	< 0,01
Tiêu thụ oxy tối đa ($ml/phút/kg$)	11,2 (7,3 – 17,8)	17,7 (11,8 – 21,4)	< 0,01
Ngưỡng yếm khí ($ml/phút/kg$)	8,3 (4,6 – 11,4)	10,7 (7,3 – 15,5)	< 0,05

Bảng 1.3: So sánh chỉ số gắng sức trên thảm lăn theo nghiên cứu của Groves được luận án tổng thuật

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thiết kế nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 581 bệnh nhân (279 ca có đặt vòng van, 302 ca không đặt vòng van). Chương này xác lập tường minh tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ, công thức tính cỡ mẫu, quy trình thu thập số liệu lâm sàng và siêu âm tim tiền phẫu, phương pháp phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), các bước kỹ thuật khâu tạo hình van ba lá (kỹ thuật De Vega, đặt vòng Carpentier/Duran), quy trình hồi sức - theo dõi sau mổ và phương pháp phân tích thống kê y học xử lý biến số.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Nội dung chương trình bày toàn bộ số liệu thu được từ quần thể nghiên cứu:

• Phân tích đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, X-quang tim phổi và siêu âm tim trước mổ của 581 bệnh nhân.
• Báo cáo tỷ lệ và nguyên nhân tử vong sớm chu phẫu, các biến chứng phẫu thuật và kết quả xử trí.
• Đánh giá kết quả theo dõi dọc trên 545 bệnh nhân còn lại sau phẫu thuật van hai lá (thay van nhân tạo cơ học/sinh học hoặc sửa van hai lá) theo thời gian.
• So sánh kết quả dài hạn giữa hai nhóm kỹ thuật can thiệp van ba lá: tỷ lệ tái hở van ba lá mức độ > 2+ theo thời gian, tỷ lệ bệnh nhân còn tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (> 55 mmHg), mức độ cải thiện suy tim theo phân độ NYHA (tỷ lệ bệnh nhân có NYHA ≥ II), và tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng tim mạch nặng.
• Phân tích các chỉ số chức năng tim trên siêu âm ảnh hưởng đến độ bền phẫu thuật.
• Xác định các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến chỉ định lựa chọn kỹ thuật tạo hình có đặt vòng van và các yếu tố nguy cơ tiên lượng kết quả phẫu thuật thông qua phân tích tỷ số nguy cơ ($HR$).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong và ngoài nước:

• Phân tích tính đại diện của quần thể nghiên cứu tại Viện Tim TP.HCM và tính chuẩn mực của các tiêu chuẩn siêu âm tim được sử dụng.
• Đánh giá hiệu quả huyết động và độ bền cấu trúc của kỹ thuật sửa van ba lá có đặt vòng van so với nhóm không đặt vòng van: làm rõ nguyên nhân nhóm không đặt vòng van có tỷ lệ tái hở van ba lá tiến triển cao hơn theo thời gian theo dõi dài hạn.
• Bàn luận về các yếu tố chi phối chỉ định phẫu thuật đặt vòng van nhân tạo (kích thước vòng van, mức độ hở van, áp lực động mạch phổi, dạng tổn thương van hai lá kết hợp).
• Đánh giá tác động tiêu cực của hở van ba lá nặng tồn lưu hoặc xuất hiện muộn đối với phân độ suy tim, khả năng hồi phục thất phải và dự hậu sống còn lâu dài của bệnh nhân.
• Đề xuất các căn cứ xác lập chỉ định can thiệp ngoại khoa van ba lá triệt để ngay trong thì mổ ban đầu của phẫu thuật van hai lá.

Kết quả và những đóng góp mới

Các kết quả và đóng góp mới của luận án được tổng hợp như sau:

1. Về mặt dữ liệu thực tiễn: Công trình cung cấp hệ thống dữ liệu theo dõi dọc dài hạn quy mô lớn tại Việt Nam trên 581 bệnh nhân phẫu thuật van hai lá có phối hợp sửa van ba lá tại Viện Tim TP.HCM.
2. Về mặt kỹ thuật ngoại khoa: Luận án chứng minh phương pháp tạo hình van ba lá có đặt vòng van nhân tạo mang lại kết quả dài hạn vượt trội so với kỹ thuật tạo hình không đặt vòng van, thể hiện qua việc giảm có ý nghĩa tỷ lệ tái hở van ba lá mức độ vừa và nặng (> 2+), giảm tỷ lệ tăng áp lực động mạch phổi tồn lưu (> 55 mmHg) và cải thiện bền vững phân độ suy tim NYHA sau mổ.
3. Về mặt chỉ định can thiệp: Luận án xác lập các tiêu chí cụ thể về mặt lâm sàng và siêu âm tim (kích thước buồng nhĩ trái, mức độ giãn vòng van ba lá, áp lực động mạch phổi, rung nhĩ) làm căn cứ chỉ định can thiệp sửa van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá, giúp dự phòng tình trạng hở van ba lá nặng xuất hiện muộn sau mổ.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế hồi cứu tại một trung tâm chuyên khoa phẫu thuật tim mạch (Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh), chất lượng và khoảng cách thời gian của một số biến số phụ thuộc vào lịch tái khám và mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần triển khai các nghiên cứu can thiệp tiến cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT), ứng dụng các công nghệ hình ảnh chuyên sâu như siêu âm tim 3D thời gian thực và cộng hưởng từ tim (CMR) để khảo sát chính xác biến đổi hình học ba chiều của vòng van ba lá và chức năng thất phải sau tạo hình.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao cho các đối tượng sau:

• Phẫu thuật viên tim mạch và lồng ngực: Cung cấp bằng chứng thực chứng phục vụ lựa chọn kỹ thuật tạo hình van ba lá (đặt vòng van cứng, bán cứng, vòng mềm so với kỹ thuật De Vega/Kay) và chiến lược xử lý thương tổn van ba lá trong phẫu thuật van tim bên trái.
• Bác sĩ tim mạch nội khoa và bác sĩ siêu âm tim: Hỗ trợ khung tiêu chuẩn lượng giá chính xác độ nặng của hở van ba lá và phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ tiến triển hở van muộn sau mổ van hai lá.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Tham khảo khung phương pháp luận nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, quy trình thu thập số liệu phẫu thuật tim và mô hình phân tích thống kê sống còn trong ngoại khoa tim mạch.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án xác định cỡ mẫu nghiên cứu dựa trên cơ sở nào và số lượng bệnh nhân thực tế là bao nhiêu?
Luận án áp dụng công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với mức ý nghĩa 5% ($\alpha = 0,05$, $Z = 1,96$), khoảng sai số $d = 0,05$, và tỷ lệ ước tính $p = 0,5$ (dựa trên y văn của Duran về tần suất hở van ba lá trong bệnh van hai lá từ 30% đến 50%), tính ra cỡ mẫu tối thiểu là 384 bệnh nhân. Dân số nghiên cứu thực tế thu thập được gồm 581 bệnh nhân (279 ca sửa van có đặt vòng van và 302 ca sửa van không đặt vòng van).

2. Kỹ thuật tạo hình van ba lá không đặt vòng van trong luận án bao gồm những phương pháp nào?
Nhóm không đặt vòng van bao gồm kỹ thuật khâu tạo hình vòng van theo phương pháp De Vega, De Vega cải biên, phương pháp Kay (khâu gấp nếp vòng van ở phần nền lá sau làm biến đổi van ba lá thành van hai lá), và phương pháp khâu dải màng ngoài tim gấp đôi.

3. Tiêu chí chỉ định sửa van ba lá của Dreyfus được luận án trích dẫn dựa trên các thông số nào?
Dreyfus khuyến cáo chỉ định tạo hình van ba lá đồng thời khi đường kính vòng van ba lá đo được trong lúc phẫu thuật $\ge 70\text{ mm}$, hoặc đo trên siêu âm tim trước mổ $\ge 35\text{ mm}$ (tương đương $> 21\text{ mm/m}^2$ diện tích da), bất kể mức độ hở van trước phẫu thuật.

4. Những yếu tố nào theo Matsuyama có giá trị dự báo hở van ba lá nặng xuất hiện trễ sau phẫu thuật van hai lá?
Theo phân tích đa biến của Matsuyama được luận án trích dẫn, ba yếu tố dự báo độc lập gồm: hở van ba lá mức độ vừa trước mổ ($OR = 3,9; 95% CI: 1,5 - 9,7; p = 0,004$), rung nhĩ ($OR = 9,2; 95% CI: 1,1 - 74,0; p = 0,03$) và nhĩ trái giãn $> 60\text{ mm}$ ($OR = 2,8; 95% CI: 1,1 - 7,2; p = 0,03$).

5. Thiết bị và các mặt cắt siêu âm tim chính được sử dụng để đánh giá bệnh nhân trong luận án là gì?
Nghiên cứu sử dụng máy siêu âm Kontron - Sigma 44 với đầu dò 3,5 MHz hoặc 5 MHz, thực hiện khảo sát trên các mặt cắt: cạnh ức trục dọc, cạnh ức trục ngang qua đáy tim/van hai lá, 4 buồng và 5 buồng từ mỏm, và mặt cắt dưới sườn, kết hợp siêu âm 2D, M-mode, Doppler xung, liên tục và màu.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trương Nguyễn Hoài Linh là công trình nghiên cứu lâm sàng quy mô trên 581 bệnh nhân phẫu thuật sửa van ba lá phối hợp phẫu thuật bệnh van hai lá tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh. Bằng phương pháp nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu với thời gian theo dõi dài hạn, luận án đã làm rõ sự khác biệt về độ ổn định huyết động và tỷ lệ tái hở van giữa kỹ thuật tạo hình có đặt vòng van và không đặt vòng van nhân tạo. Các kết quả và phân tích nguy cơ trong luận án cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc xác lập chỉ định ngoại khoa và lựa chọn phương pháp can thiệp van ba lá đồng thời, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị toàn diện cho bệnh nhân mắc bệnh van tim bên trái.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu học van ba lá Van ba lá phân chia tâm nhĩ phải và tâm thất phải. Về mặt cấu trúc và chức năng, tâm thất phải gồm 3 phần là buồng tiếp nhận được tạo thành bởi các thành phần của van ba lá, phần cơ bè và buồng tống được tạo thành bởi phần phểu và van động mạch phổi [42]. Các thành phần của van ba lá gồm vòng van, các lá van, dây chằng và các trụ cơ.

Vòng van ba lá là một vòng mô sợi có chu vi từ 100 đến 125 mm ở người lớn, có hình dạng giống như chữ D. Phần thẳng của vòng van ba lá nằm dọc theo vách liên thất từ thể xơ trung tâm đến chỗ giao nhau vách liên thất và thành tự do của thất phải. Vòng van ba lá dày ở phần thẳng bên trong và mỏng hơn ở phía thành tự do thất phải. Mặt phẳng vòng van hướng về phía trước, sang trái và hơi về phía (dưới mỏm thất phải).

Diện tích vòng van thay đổi theo chu kỳ tim, từ 11,3 ± 1,8 cm² trong thì tâm trương đến 7,6 ± 1,4 cm² trong thì tâm thu ở người lớn [42], [119]. Sự thay đổi diện tích theo chu kỳ tim này là do sự co của vùng cơ tim thất phải ngay dưới vòng van. Hai cấu trúc giải phẫu gần với vòng van có nguy cơ trong quá trình phẫu thuật (Hình 1. 5 Lá vành phải Lá trước Lá sau ĐMC Lá vách Xoang vành Lá không vành Bó Hiss Vách màng Nút nhĩ thất Hình 1.1: Giải phẫu van ba lá “Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010, Elsevier Saunders, p.

Lá không vành của Valsalva, đặc biệt mép giữa lá vành phải và lá không vành của van động mạch chủ (đánh dấu*). Bó Hiss băng ngang qua chỗ gắn của lá vách 3 đến 5 mm từ mép trước vách và sau đó hoặc đâm xuyên hoặc chạy xung quanh vách màng trước khi nó chia thành 2 nhánh. Ba lá van gồm lá trước, lá sau và lá vách. Lá trước là lá lớn nhất, có bờ rõ nhất và di động nhiều nhất.

Lá này có nhiều ngấn, trong đó có một ngấn sâu nằm ở mép trước-vách. Lá trước có dạng nữa vòng tròn. Lá sau có dạng hình chữ nhật, thường là lá nhỏ nhất. Lá vách bám vào phần thẳng của vòng van ba lá, có dạng nửa vòng tròn, là lá ít di động nhất vì nằm hơi xéo so với mặt phẳng van và có các dây chằng ngắn.

Giữa ba lá van là 3 mép van gồm mép trước-vách, mép trước-sau (còn gọi là mép ngoài) và mép sau vách (Hình 1. Trong 6 - 15% các trường hợp có hiện tượng thiếu mô van ở mép trước vách và vách màng lấp vào chỗ trống 1-7 mm giữa lá trước và lá vách [64]. 6 Mép trước sau Lá trước Lá sau ĐMC Lá vách Mép trước vách Mép sau vách Hình 1.2: Hình van ba lá nhìn từ nhĩ phải “Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010, Elsevier Saunders, p.176" [39] Ba cơ trụ là cơ trụ trước, sau và giữa. Một cơ trụ có thể có nhiều đầu, mỗi đầu nối vào một nhóm dây chằng.

Cơ trụ nằm ngay dưới mép van và từ mỗi cơ trụ có các dây chằng nối vào 2 lá van kề cận (Hình 1. Đó là lý do vì sao sự co cơ trụ trong thì tâm thu có tác dụng kéo 2 lá van sát lại gần nhau, làm đóng kín lỗ van. Cơ trụ trước là cơ trụ lớn nhất và định hình rõ nhất, xuất phát từ thành tự do thất phải. Từ cơ trụ này có nhiều dây chằng nối vào lá trước và lá sau.

Cơ trụ sau nhỏ hơn, xuất phát từ thành dưới thất phải gần chỗ giao nhau với vách liên thất. Từ cơ trụ sau có nhiều dây chằng nối vào lá sau và lá vách. Cơ trụ giữa, còn gọi là cơ trụ chóp hay cơ trụ Lancisi, xuất phát từ vách liên thất. Từ cơ trụ giữa có nhiều dây chằng nối vào lá trước và lá vách.

Ở một số người cơ trụ giữa không hiện diện rõ và các dây chằng xuất phát trực tiếp từ vách liên thất nối vào lá trước và lá vách [64], [106]. 7 Cơ nhú trước Cơ nhú sau Cơ nhú vách Hình 1.3: Vòng van ba lá và các trụ cơ “Nguồn: Carpentier Alaine, Reconstructive Valve Surgery, 2010, Elsevier Saunders, p. Cơ chế hở van ba lá Hở van ba lá có hai cơ chế là hở van ba lá cơ năng và hở van ba lá thực thể. Hở van ba lá cơ năng Hở van ba lá cơ năng là hậu quả của giãn vòng van ba lá, còn các lá van và hệ dây chằng có cấu trúc bình thường.

Bình thường trong thì tâm thu vòng van ba lá co (rút ngắn lại). Khi thất phải giãn nhiều, vòng van ba lá cũng giãn theo và co lại kém trong thì tâm thu. Phần thẳng của vòng van ba lá, nơi lá vách bám vào, ít thay đổi kích thước. Vòng van ba lá giãn chủ yếu là do giãn phần phía thành tự do thất phải, nơi lá trước và lá sau bám vào.

Khi vòng van giãn, chỗ bám của hai lá van này bị kéo lệch ra ngoài nên chúng không đóng kín lỗ van trong thì tâm thu, dẫn đến hở van ba lá (Hình 1. 8 Trước Sau Vách Hình 1.4: Cơ chế của hở van ba lá cơ năng. “Nguồn: Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: Which should be the criteria or surgical repair?, Ann Thorac Surg, 79(1), pp. Giãn thất phải trong hở van ba lá cơ năng là do tăng áp động mạch phổi, do đó các nguyên nhân gây hở van ba lá cơ năng cũng chính là các nguyên nhân gây tăng áp động mạch phổi: - Tổn thương van hai lá (hẹp và /hoặc hở van hai lá).

- Các bệnh gây suy thất trái kéo theo suy thất phải (bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, hở van động mạch chủ, tăng huyết áp). - Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi. - Các bệnh gây tăng sức cản mạch phổi: tăng áp động mạch phổi tiên phát, bệnh tim bẩm sinh có tăng sức cản mạch phổi (thông liên nhĩ, thông liên thất, ống động mạch tồn tại), bệnh phổi (bệnh phổi mãn tắc nghẽn, xơ phổi), bệnh chất tạo keo (xơ hóa hệ thống). - Thuyên tắc mạch phổi cấp hay mãn tính.

Hở van ba lá thực thể Trong hở van ba lá thực thể có tổn thương của các lá van và/hoặc hệ thống dưới van. Các nguyên nhân của hở van ba lá thực thể bao gồm: - Hở van ba lá hậu thấp: Trong bệnh van tim hậu thấp hầu như không có tổn thương đơn thuần của van ba lá mà tổn thương van ba lá luôn kết hợp với tổn thương của van hai lá và/hoặc van động mạch chủ. Trong hở van ba lá hậu thấp thực thể, các lá van dày và dây chằng bị co rút khiến cho các lá van không áp kín vào nhau trong thì tâm thu. - Hở van ba lá do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Thường gặp ở người tiêm ma túy đường tĩnh mạch.

Van ba lá hở là do thủng lá van và/hoặc đứt dây chằng. - Hở van ba lá sau chấn thương: Van ba lá hở là do rách lá van và/hoặc đứt dây chằng, đứt cơ trụ. - Sa van ba lá: Sa van ba lá đơn thuần hiếm gặp. Sa van ba lá thường đi kèm với sa van hai lá (bệnh Barlow) hoặc nằm trong hội chứng Marfan.

- Hở van ba lá trong hội chứng cận ung thư (carcinoid syndrome): 10% đến 50% bệnh nhân hội chứng cận ung thư có hở van ba lá vừa-nặng [89], [110]. Vị trí nguyên thủy của ung thư là ở ống tiêu hóa. Khối u tiết ra các amin vận mạch như bradykinin, serotonin và histamin gây ra những biểu hiện hệ thống như bừng mặt, tiêu chảy và co thắt phế quản. Các chất này bị thoái gián ở gan nên chỉ một lượng rất nhỏ về tim phải.

Tuy nhiên khi ung thư đã di căn đến gan, các chất này được tiết trực tiếp vào hệ tĩnh mạch gan và đi thẳng vào tim phải, gây ra tổn thương nội tâm mạc và tạo những mảng xơ trên bề mặt van ba lá và van động mạch phổi. Mảng xơ làm cho các các lá van trở nên dày và cứng, diện tích thu nhỏ lại. - U nhày nhĩ phải. - Bệnh cơ tim thất phải: loạn sản thất phải, bệnh Uhl.

10 - Nhồi máu cơ tim thất phải: hở van ba lá nặng có thể xuất hiện trong nhồi máu cơ tim thất phải do rối loạn chức năng hoặc đứt cơ trụ. - Viêm cơ tim tăng bạch cầu đa nhân ái toan (bệnh Loeffler). - Hở van ba lá bẩm sinh: bệnh Ebstein, hở van ba lá bẩm sinh không phải Ebstein. Bệnh Ebstein có đặc trưng là các lá van ba lá bám thấp (về phía mỏm thất phải) và sự nhĩ hóa một phần thất phải là do các lá van bám thấp.

Sinh lý bệnh hở van ba lá Bình thường có dòng máu từ các tĩnh mạch chủ đổ về nhĩ phải trong suốt thì tâm thu của thất. Dòng máu này chỉ chấm dứt vào cuối kỳ tâm thu. Dòng máu đổ về nhĩ phải bắt đầu lại đầu thì tâm trương và kéo dài đến khi nhĩ thu thì đảo chiều (trùng với sóng a trên đường biểu diễn áp lực tĩnh mạch trung tâm) [64]. Ở người có hở van ba lá dòng máu đổ về nhĩ phải trong thì tâm thu giảm và trong những trường hợp hở nặng dòng máu đổi chiều đi từ thất phải vào nhĩ phải vào các tĩnh mạch chủ (Hiện tượng này có thể ghi nhận khi khảo sát phổ tĩnh mạch gan bằng Doppler xung).

Trong hở van ba lá nặng có sự thay đổi độ đàn hồi nhĩ phải, dòng máu ngược chiều từ thất phải vào tĩnh mạch chủ kéo dài suốt kỳ tâm thu và dòng máu từ tĩnh mạch chủ về nhĩ phải chỉ còn trong phần đầu thì tâm trương. Đôi khi lưu lượng trào ngược gần bằng với lưu lượng đổ đầy thất phải. Hậu quả là cung lượng tim giảm. Tăng áp lực trong nhĩ phải dẫn đến tăng áp lực trong hệ tĩnh mạch chủ và tăng áp lực của tất cả các cơ quan.

Tăng áp lực tĩnh mạch mãn tính gây rối loạn chức năng gan, thận, ống tiêu hóa, não và nhiều cơ quan khác. Hậu quả chung của giảm cung lượng tim và tăng áp lực tĩnh mạch mãn tính là hiện tượng giữ muối nước gây phù, tràn dịch màng phổi và báng bụng thường gặp trong hở van ba lá nặng [64]. Bệnh van ba lá 1. Đại cương về hở van ba lá Bệnh cảnh lâm sàng của hở van ba lá đã được mô tả lần đầu tiên bởi Homberg (1764), sau đó bởi Hope năm (1825), Gendrin (1842) và Parrot (1865).

Các tác giả này đã mô tả tiếng thổi tâm thu vùng dưới xương ức.