Luận án can thiệp qua da bệnh hẹp 3 thân động mạch vành mạn tính có SYNTAX ≤ 22 - Viện 108

Luận án tiến sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp qua da ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có SYNTAX ≤ 22.

• Tác giả: Hồ Minh Tuấn
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Điện Biên
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Nội Tim Mạch
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Kết Quả Can Thiệp Qua Da Ở Bệnh Nhân Hẹp 03 Thân Động Mạch Vành Mạn Tính Có Syntax ≤ 22
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CÁM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
• 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý bệnh động mạch vành
• 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh xơ vữa động mạch vành
• 1.1.3. Tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành và thiếu máu cơ tim trong hội chứng động mạch vành mạn tính
• 1.2. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng hội chứng động mạch vành mạn và các yếu tố nguy cơ tim mạch
• 1.2.2. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính
• 1.2.3. Phân tầng nguy cơ bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
• 1.3.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc bệnh động mạch vành mạn tính
• 1.3.2. Điều trị can thiệp qua da bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính
• 1.3.3. Điều trị bắc cầu chủ-vành bệnh hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 1.4. PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Ở BỆNH NHÂN HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
• 1.4.1. Nguyên tắc và mục tiêu cơ bản trong điều trị can thiệp qua da bệnh 03 thân ĐMV mạn tính
• 1.4.2. Các khuyến cáo can thiệp qua da bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính
• 1.4.3. Các kỹ thuật can thiệp qua da bệnh hẹp 03 thân mạch vành mạn tính
• 1.4.4. Các tiêu chí kết quả can thiệp qua da
• 1.4.5. Tái tưới máu hoàn toàn và điểm Syntax tồn dư sau can thiệp bệnh 03 thân động mạch vành mạn tính
• 1.4.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
• 1.4.6.1. Nghiên cứu trong nước
• 1.4.6.2. Nghiên cứu trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.1.3. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu
• 2.2.3. Địa điểm tiến hành nghiên cứu
• 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
• 2.2.6. Xử lý số liệu thống kê nghiên cứu
• 2.2.7. Y đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN ĐƯỢC CAN THIỆP QUA DA
• 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
• 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện
• 3.2.3. Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh chụp ĐMV cản quang qua da
• 3.2.4. Đặc điểm can thiệp qua da động mạch vành tổn thương
• 3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH BẰNG CAN THIỆP QUA DA THEO DÕI 12 THÁNG
• 3.3.1. Thành công về kỹ thuật của PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 3.3.2. Thành công về lâm sàng của can thiệp PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 3.3.3. Kết quả sau PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân ĐMV mạn tính theo dõi trong thời gian nằm viện
• 3.3.4. Kết quả theo dõi 30 ngày sau PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 3.3.5. Kết quả theo dõi 3 tháng sau PCI bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 3.3.6. Kết quả theo dõi 6 tháng sau PCI bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 3.3.7. Kết quả theo dõi 12 tháng sau PCI bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 3.3.8. Mối liên quan giữa yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và nguy cơ ĐMV với biến cố tim mạch gộp bệnh nhân hẹp 03 thân ĐMV mạn được PCI
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CAN THIỆP QUA DA BỆNH NHÂN HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH
• 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
• 4.2.3. Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh chụp ĐMV cản quang qua da
• 4.2.4. Đặc điểm can thiệp qua da động mạch vành tổn thương
• 4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP 03 THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH BẰNG CAN THIỆP QUA DA TRONG 12 THÁNG
• 4.3.1. Thành công về kỹ thuật của can thiệp PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 4.3.2. Thành công về lâm sàng của can thiệp PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 4.3.3. Kết quả sau PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính trong thời gian nằm viện
• 4.3.4. Kết quả theo dõi sau 30 ngày PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 4.3.5. Kết quả theo dõi sau 3 tháng PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 4.3.6. Kết quả theo dõi sau 6 tháng PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 4.3.7. Kết quả theo dõi sau 12 tháng PCI ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính
• 4.3.8. Mối liên quan giữa một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy cơ với biến cố tim mạch gộp ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính được
• 4.4. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 2: HÌNH ẢNH MINH HỌA
• PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân hẹp 3 thân động mạch vành mạn tính với Syntax ≤ 22. Các triệu chứng chính bao gồm đau thắt ngực ổn định, khó thở và suy tim. Bệnh nhân thường có tiền sử bệnh tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các triệu chứng và yếu tố nguy cơ, kết hợp với các phương pháp cận lâm sàng như điện tâm đồ và siêu âm tim.

1.1 Triệu chứng đau thắt ngực

Đau thắt ngực là triệu chứng phổ biến nhất, thường xuất hiện khi gắng sức và giảm khi nghỉ ngơi. Nghiên cứu chỉ ra rằng 85% bệnh nhân có triệu chứng này, với mức độ đau được phân loại theo thang điểm CCS. Đau thắt ngực không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ biến cố tim mạch.

1.2 Yếu tố nguy cơ tim mạch

Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường và hút thuốc lá được ghi nhận ở hầu hết bệnh nhân. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát các yếu tố này để giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Đặc biệt, đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tiên lượng xấu.

II. Can thiệp qua da

Can thiệp qua da (PCI) là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân hẹp 3 thân động mạch vành mạn tính với Syntax ≤ 22. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của PCI trong việc cải thiện triệu chứng và giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Kết quả cho thấy tỷ lệ thành công kỹ thuật cao, với 95% bệnh nhân được tái thông mạch vành hoàn toàn.

2.1 Kỹ thuật can thiệp

Các kỹ thuật PCI bao gồm đặt stent và sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép (DAPT). Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn stent phù hợp và tuân thủ phác đồ DAPT để giảm nguy cơ tái hẹp và biến chứng.

2.2 Kết quả điều trị

Kết quả theo dõi sau 12 tháng cho thấy cải thiện đáng kể về triệu chứng đau thắt ngực và chức năng tim. Tỷ lệ biến cố tim mạch gộp (bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim và tái can thiệp) thấp, chỉ 8%. Nghiên cứu khẳng định PCI là phương pháp hiệu quả và an toàn cho nhóm bệnh nhân này.

III. Bệnh lý mạch vành mạn tính

Bệnh lý mạch vành mạn tính là nguyên nhân chính dẫn đến hẹp 3 thân động mạch vành. Nghiên cứu phân tích cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch và tiến triển của bệnh. Các yếu tố như viêm, oxy hóa và rối loạn chuyển hóa đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển mảng xơ vữa.

3.1 Cơ chế bệnh sinh

Xơ vữa động mạch bắt đầu từ tổn thương nội mạc, dẫn đến tích tụ lipid và hình thành mảng xơ vữa. Nghiên cứu chỉ ra rằng quá trình viêm mãn tính là yếu tố then chốt thúc đẩy sự tiến triển của bệnh. Các cytokine và phân tử kết dính đóng vai trò trung gian trong quá trình này.

3.2 Tiến triển bệnh

Bệnh tiến triển từ giai đoạn sớm với tổn thương vi mạch đến giai đoạn muộn với hẹp nặng các nhánh động mạch vành. Nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và điều trị tích cực để ngăn ngừa biến chứng nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim và suy tim.

IV. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu và tiến cứu để đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả can thiệp qua da ở bệnh nhân hẹp 3 thân động mạch vành mạn tính. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án và theo dõi lâm sàng trong 12 tháng. Phương pháp phân tích thống kê được áp dụng để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và kết quả điều trị.

4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu bao gồm 150 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp 3 thân động mạch vành mạn tính với Syntax ≤ 22. Các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được áp dụng nghiêm ngặt để đảm bảo tính chính xác của kết quả. Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS với các phương pháp thống kê phù hợp.

4.2 Xử lý số liệu

Các biến số lâm sàng và cận lâm sàng được mã hóa và nhập vào hệ thống. Phân tích hồi quy đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố tiên lượng độc lập. Kết quả được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ, giúp dễ dàng so sánh và đánh giá.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu và tại Việt Nam. Trong các phân nhóm bệnh động mạch vành mạn tính, tỷ lệ bệnh nhân mắc tổn thương hẹp 03 thân động mạch vành ngày càng gia tăng. Hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính được định nghĩa là tình trạng hẹp lòng mạch có ý nghĩa (hẹp $\ge 70%$ đường kính lòng mạch thượng mạc hoặc $\ge 50%$ đối với thân chung động mạch vành trái) trên cả ba nhánh động mạch vành chính. Dạng tổn thương này làm giảm tưới máu diện rộng cơ tim, khiến nguy cơ tử vong của bệnh nhân cao gấp 3,14 lần so với nhóm bệnh 01 thân động mạch vành.

Mặc dù đã được tối ưu hóa điều trị nội khoa bằng thuốc chống đau thắt ngực và thuốc phòng ngừa biến cố thứ phát, nhóm bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành vẫn ghi nhận tỷ lệ cao các triệu chứng đau ngực dai dẳng và nghiệm pháp gắng sức dương tính mức độ nguy cơ trung bình đến cao. Việc tái tưới máu cơ tim thông qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG) đóng vai trò then chốt nhằm giảm thiếu máu cơ tim cục bộ và cải thiện tiên lượng sống còn. Thang điểm SYNTAX là công cụ giải phẫu học được ứng dụng để định lượng độ phức tạp của tổn thương động mạch vành. Các bằng chứng y văn quốc tế ghi nhận ở nhóm bệnh nhân có độ phức tạp thấp (điểm SYNTAX $\le 22$), can thiệp qua da cho kết quả tương đương hoặc thuận lợi khi so sánh với phẫu thuật bắc cầu. Tuy nhiên, dữ liệu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả can thiệp dài hạn trên quần thể bệnh nhân Việt Nam mắc hẹp 03 thân động mạch vành có SYNTAX $\le 22$ chưa được nghiên cứu toàn diện.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hồ Minh Tuấn, chuyên ngành Nội tim mạch (Mã số: 62720141), được thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Vũ Điện Biên và PGS. Phạm Thái Giang, nhằm giải quyết hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có điểm SYNTAX $\le 22$ được can thiệp qua da.
2. Đánh giá kết quả can thiệp ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có điểm SYNTAX $\le 22$ sau 12 tháng theo dõi.

Phạm vi nghiên cứu được triển khai trên các bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có chỉ định can thiệp qua da tại Bệnh viện Tim Tâm Đức, có sự phối hợp chuyên môn cùng Bệnh viện FV và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Bệnh nhân được theo dõi dọc từ thời điểm nằm viện, 30 ngày, 3 tháng, 6 tháng đến 12 tháng sau thủ thuật.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp hệ thống cơ sở lý luận từ các công trình nghiên cứu dịch tễ, sinh bệnh học và các thử nghiệm lâm sàng tim mạch trên thế giới và trong nước. Khái niệm hội chứng mạch vành mạn (HCVM) được chuẩn hóa theo Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2019), mô tả tiến trình bệnh lý liên tục do sự tích tụ mảng vữa xơ trong lòng động mạch, biểu hiện qua 6 bệnh cảnh lâm sàng. Cơ chế bệnh sinh vữa xơ động mạch diễn tiến qua nhiều thập kỷ, khởi đầu từ các vệt mỡ chứa đại thực bào ăn lipid (tế bào bọt) và lympho T, phát triển thành mảng xơ có lõi hoại tử giàu lipid được bao bọc bởi mũ xơ. Theo hiện tượng bù trừ Glagov, mạch máu giãn nở thành ngoài để duy trì đường kính lòng mạch cho đến khi diện tích mảng vữa xơ vượt quá 40% thì lòng mạch mới bắt đầu hẹp thực sự.

Về mặt dịch tễ học và yếu tố nguy cơ, luận án viện dẫn dữ liệu từ Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và các công trình của Kevin R. cùng Head S., chỉ ra rằng bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính thường lớn tuổi, đa số là nam giới (chiếm khoảng 81,5%), có chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình $29\text{ kg/m}^2$, tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 78,9%, rối loạn lipid máu chiếm 78,3%, đái tháo đường chiếm 31,1% và hút thuốc lá chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân.

Về chẩn đoán và phân tầng nguy cơ không xâm lấn, độ nhạy và độ đặc hiệu của các kỹ thuật được đối chiếu theo hướng dẫn của ACC/AHA (2012) và ESC (2013):

Phương pháp chẩn đoán	Độ nhạy (ACC/AHA)	Độ nhạy (ESC)	Độ đặc hiệu (ACC/AHA)	Độ đặc hiệu (ESC)
Điện tâm đồ gắng sức	68%	45% - 50%	77%	85% - 90%
Siêu âm tim gắng sức (gắng sức thể lực)	80% - 85%	80% - 88%	80% - 88%	80% - 88%
Siêu âm tim gắng sức (dùng thuốc Dobutamine)	79% - 83%	88%	82% - 86%	82% - 86%
Xạ hình tưới máu cơ tim (MPI)	71% - 97%	89%	36% - 100%	75%
Chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA)	95% - 99%	-	64% - 93%	-

Tổng quan tài liệu của luận án xác định vị trí can thiệp qua da dựa trên các khuyến cáo kinh điển: thử nghiệm COURAGE chứng minh việc giảm diện tích thiếu máu cục bộ tồn lưu từ $>10%$ xuống $<5%$ giúp cải thiện tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim. Hướng dẫn tái tưới máu của ESC (2018) và SCAI/ACC/AHA (2021) phân loại chỉ định can thiệp qua da cho bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành có điểm SYNTAX $\le 22$ ở mức khuyến cáo nhóm I, mức chứng cứ A đối với bệnh nhân không mắc đái tháo đường và nhóm IIb, mức chứng cứ A đối với bệnh nhân có đái tháo đường.

Khoảng trống học thuật mà luận án tập trung giải quyết là xác lập bức tranh tổng thể về đặc điểm giải phẫu, huyết động, mức độ an toàn của kỹ thuật can thiệp qua đường động mạch quay kết hợp đặt stent phủ thuốc (DES) thế hệ thứ hai, cùng tỷ lệ biến cố tim mạch gộp (MACE) trong 12 tháng tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án vận dụng hệ thống tiêu chuẩn quốc tế trong phân loại bệnh lý, phân tầng nguy cơ và đánh giá kết quả thủ thuật:

• Khung phân loại triệu chứng và nguy cơ lâm sàng: Phân độ đau thắt ngực theo Hội Tim mạch Canada (CCS từ I đến IV). Phân tầng nguy cơ bệnh mạch vành mạn tính theo ESC/AHA thành ba mức: nguy cơ cao (tỷ lệ tử vong/nhồi máu cơ tim $> 3%/\text{năm}$), nguy cơ trung bình ($1% - 3%/\text{năm}$) và nguy cơ thấp ($< 1%/\text{năm}$).
• Công cụ giải phẫu và hình ảnh học: Thang điểm SYNTAX đánh giá độ phức tạp giải phẫu tổn thương mạch vành; phân loại mức độ tổn thương theo điểm cắt $\le 22$ (thấp), $23 - 32$ (trung bình), $\ge 33$ (cao). Thang điểm SYNTAX tồn dư (rSS) dùng để xác định mức độ tái tưới máu hoàn toàn ($\text{rSS} = 0$) hoặc không hoàn toàn ($\text{rSS} > 0$ và $\text{rSS} > 8$).
• Đánh giá cận lâm sàng chuyên sâu: Đo phân suất tống máu thất trái (LVEF) và vận động vùng trên mô hình 17 vùng thất trái; siêu âm tim gắng sức Dobutamine theo phác đồ của Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ (tăng liều từ $5, 10, 20, 30$ đến $40\text{ }\mu\text{g/kg/phút}$, phối hợp Atropine khi chưa đạt tần số tim đích); chụp động mạch vành cản quang qua da phân tích định lượng (QCA) bằng phần mềm IntelliSpace Cardiovascular trên hệ thống chụp mạch Philips Allura Xper FD10 (Hoa Kỳ); siêu âm trong lòng mạch (IVUS, tần số $20 - 60\text{ MHz}$, độ phân giải $70 - 200\text{ }\mu\text{m}$); đo phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR) với ngưỡng cắt có ý nghĩa $< 0,80$ và tỷ số sóng tức thời không dùng thuốc (iFR).
• Tiêu chuẩn kết quả và biến cố: Định nghĩa biến cố xuất huyết theo tiêu chuẩn của Viện Nghiên cứu Hàn lâm về Xuất huyết (BARC); định nghĩa dòng chảy TIMI và biến cố bóc tách động mạch vành theo ARC-2 (Academic Research Consortium); tiêu chuẩn thành công thủ thuật (tổn thương tồn lưu $< 20%$, dòng chảy TIMI 3, không tắc nhánh bên, không bóc tách hoặc huyết khối).

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng can thiệp tiến cứu, theo dõi dọc 12 tháng

Dữ liệu nghiên cứu được thu thập qua bệnh án mẫu thống nhất, quản lý số liệu bằng phần mềm chuyên dụng và xử lý thống kê y học theo các thuật toán mô tả, so sánh bắt cặp và phân tích mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với biến cố tim mạch. Nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc y đức trong nghiên cứu y sinh học.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Chương mở đầu phân tích gánh nặng bệnh lý mạch vành 03 thân mạn tính, tính ưu việt của can thiệp qua da bằng stent phủ thuốc thế hệ mới ở phân nhóm điểm SYNTAX thấp ($\le 22$), nêu bật khoảng trống nghiên cứu thực tế tại Việt Nam và xác lập 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể.

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các nền tảng lý thuyết và thực nghiệm y học:

• Giải phẫu và sinh lý bệnh: Cấu trúc động mạch vành trái (thân chung LM đường kính $3 - 6\text{ mm}$, dài $0 - 10\text{ mm}$; nhánh liên thất trước LAD; nhánh mũ LCX) và động mạch vành phải (RCA chiếm ưu thế ở $80% - 85%$ trường hợp). Sinh lý hệ tuần hoàn mạch vành gồm ba tầng: thượng mạc, tiền mao mạch ($100 - 500\text{ }\mu\text{m}$) và mao mạch nội cơ tim ($< 100\text{ }\mu\text{m}$).
• Cơ chế sinh bệnh học và vữa xơ: Phân tích tổn thương mảng vữa xơ ổn định (mũ xơ dày, ít đại thực bào, nhiều tế bào cơ trơn) trong HCVM đối lập với mảng xơ vữa dễ vỡ (mũ xơ mỏng $< 65\text{ }\mu\text{m}$, giàu lõi hoại tử lipid và đại thực bào) trong hội chứng vành cấp.
• Tiếp cận chẩn đoán và phân tầng nguy cơ: Mô tả phác đồ 6 bước theo ESC 2019, ứng dụng điện tâm đồ phát hiện dấu hiệu gợi ý tổn thương thân chung/3 thân (ST chênh xuống ở I, II, V4-V6 phối hợp ST chênh lên ở aVR; tổng độ chênh $> 12\text{ mm}$ có giá trị dự báo dương tính 86%), siêu âm tim gắng sức Dobutamine (độ nhạy 94% ở bệnh 03 thân/LM), CCTA, SPECT và chụp mạch vành xâm lấn.
• Phương pháp điều trị nội khoa và tái tưới máu: Phác đồ thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép DAPT (Aspirin $75 - 100\text{ mg/ngày}$ kết hợp Clopidogrel $75\text{ mg/ngày}$ trong 6 tháng sau đặt stent theo khuyến cáo ESC 2019 nhóm I, mức A), thuốc chẹn beta giao cảm (chỉnh liều đạt nhịp tim nghỉ $55 - 60\text{ chu kỳ/phút}$), statin cường độ cao nhằm giảm LDL-C $\ge 50%$ và đạt đích $< 1,4\text{ mmol/L}$ ($< 55\text{ mg/dL}$). So sánh chỉ định giữa PCI và CABG dựa trên các thang điểm EuroSCORE II, STS score và hướng dẫn của ESC 2018, ACC/AHA 2017, SCAI/ACC/AHA 2021.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chẩn đoán HCVM có tổn thương hẹp $\ge 70%$ trên cả 03 thân động mạch vành thượng mạc chính (LAD, LCX, RCA), điểm SYNTAX $\le 22$, có chỉ định tái thông mạch vành qua da.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương thân chung ĐMV trái có chỉ định CABG ưu tiên, điểm SYNTAX $> 22$, nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 30 ngày, suy tim mất bù, bệnh lý van tim nặng kèm theo cần phẫu thuật, suy thận nặng hoặc dị ứng thuốc cản quang không thể khắc phục.
• Phương tiện can thiệp: Sử dụng hệ thống chụp mạch Philips Allura Xper FD10, các loại dây dẫn (guidewire), bóng nong, stent phủ thuốc thế hệ thứ hai (DES), hệ thống định lượng QCA, siêu âm lòng mạch IVUS và máy đo áp lực FFR/iFR.
• Kỹ thuật can thiệp: Ưu tiên đường vào qua động mạch quay, kỹ thuật đặt stent chuẩn cho tổn thương chỗ chia (1 stent nhánh chính kết hợp nong bóng/đặt stent nhánh bên khi cần), kiểm soát liều tia bức xạ và lượng thuốc cản quang.
• Theo dõi sau thủ thuật: Đánh giá trong thời gian nằm viện, tái khám định kỳ tại các thời điểm 30 ngày, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng nhằm ghi nhận mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng (CCS), chức năng tim (LVEF), điểm SYNTAX tồn dư, các biến cố tim mạch gộp (tử vong, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch đích) và biến cố xuất huyết theo BARC.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày hệ thống kết quả định lượng qua các bảng thống kê và biểu đồ theo dõi dọc:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân tích các thông số nhân khẩu học, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, hút thuốc lá), phân bố mức độ đau ngực theo CCS ban đầu, hình ảnh biến đổi trên điện tâm đồ và phân suất tống máu thất trái (LVEF) trước can thiệp.
• Đặc điểm tổn thương giải phẫu và kỹ thuật can thiệp: Phân tích hình thái tổn thương giải phẫu theo phân đoạn mạch vành qua chụp cản quang và QCA; phân bố điểm SYNTAX trước can thiệp (trong giới hạn $\le 22$); tỷ lệ can thiệp thành công trên các nhánh mạch; số lượng stent trung bình sử dụng trên mỗi bệnh nhân; lượng thuốc cản quang tiêu thụ và liều chiếu tia X; đường tiếp cận mạch máu (tỷ lệ can thiệp qua động mạch quay so với động mạch đùi).
• Kết quả lâm sàng và an toàn trong thời gian theo dõi 12 tháng:
  • Tỷ lệ thành công kỹ thuật và thành công lâm sàng sau thủ thuật PCI.
  • Tỷ lệ cải thiện mức độ đau thắt ngực (chuyển đổi độ CCS) qua các mốc thời gian: nằm viện, 30 ngày, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng.
  • Sự thay đổi phân suất tống máu thất trái LVEF sau 12 tháng.
  • Tỷ lệ các biến cố tim mạch gộp (MACE) bao gồm: tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim quanh thủ thuật và tái phát, tái tưới máu lặp lại trên mạch đích.
  • Tỷ lệ biến cố xuất huyết theo dõi theo thang điểm BARC tại các thời điểm tương ứng.
  • So sánh kết quả lâm sàng giữa nhóm đạt tái tưới máu hoàn toàn ($\text{rSS} = 0$) và nhóm tái tưới máu không hoàn toàn ($\text{rSS} > 0$, đặc biệt là $\text{rSS} > 8$).
  • Phân tích mối tương quan và ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, bệnh đái tháo đường đi kèm đối với sự xuất hiện của biến cố tim mạch gộp trong 12 tháng theo dõi.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu sắc các phát hiện nghiên cứu thông qua đối chiếu với y văn quốc tế và trong nước:

• Biện luận về tính an toàn và khả thi của kỹ thuật can thiệp qua đường động mạch quay ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành.
• So sánh tỷ lệ thành công thủ thuật, số lượng stent sử dụng, mức độ cải thiện triệu chứng đau thắt ngực và chức năng thất trái LVEF với các thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới.
• Đánh giá vai trò của chỉ số SYNTAX tồn dư (rSS) đối với tiên lượng biến cố tim mạch dài hạn, khẳng định mục tiêu tối ưu hóa tái tưới máu hoàn toàn.
• Phân tích các yếu tố nguy cơ tác động đến biến cố tim mạch gộp, đặc biệt là ảnh hưởng của đái tháo đường và tổn thương mạch máu phức tạp.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã rút ra các kết luận khoa học và đóng góp mang tính thực tiễn trong chuyên ngành can thiệp tim mạch:

• Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu: Bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có điểm SYNTAX $\le 22$ tại Việt Nam phần lớn tập trung ở độ tuổi trung niên và cao tuổi, có tỷ lệ cao các yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường). Triệu chứng đau thắt ngực trước can thiệp chủ yếu ở mức độ CCS II - III, chức năng thất trái ban đầu đa số còn bảo tồn hoặc giảm nhẹ.
• Hiệu quả và tính an toàn của can thiệp qua da: Can thiệp mạch vành qua da bằng stent phủ thuốc thế hệ thứ hai (DES) đạt tỷ lệ thành công cao về mặt kỹ thuật và lâm sàng, tỷ lệ biến chứng nặng trong thủ thuật thấp. Phương pháp tiếp cận qua đường động mạch quay cho thấy tính an toàn, giảm thiểu biến chứng chảy máu tại chỗ chọc mạch.
• Cải thiện lâm sàng và biến cố theo dõi 12 tháng: Thủ thuật PCI giúp cải thiện rõ rệt triệu chứng đau thắt ngực theo thang điểm CCS và nâng cao phân suất tống máu thất trái (LVEF) ở các thời điểm theo dõi 30 ngày, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Tỷ lệ biến cố tim mạch gộp (MACE) và biến cố xuất huyết nặng ở mức thấp, tương đương với các nghiên cứu công bố trên thế giới ở phân nhóm SYNTAX $\le 22$.
• Ý nghĩa của tái tưới máu hoàn toàn: Kết quả nghiên cứu xác nhận nhóm bệnh nhân đạt được tái tưới máu hoàn toàn (điểm SYNTAX tồn dư $\text{rSS} = 0$) có tỷ lệ biến cố tim mạch gộp thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm tái tưới máu không hoàn toàn, đặc biệt khi $\text{rSS} > 8$.
• Khuyến nghị thực tiễn: Luận án đề xuất việc áp dụng thường quy thang điểm SYNTAX trong đánh giá tổn thương giải phẫu động mạch vành trước khi chỉ định phương pháp tái tưới máu; ưu tiên can thiệp qua da bằng stent phủ thuốc thế hệ mới qua đường động mạch quay cho bệnh nhân có SYNTAX $\le 22$; hướng tới mục tiêu tối đa hóa mức độ tái tưới máu (giảm thiểu SYNTAX tồn dư) kết hợp tối ưu hóa điều trị nội khoa sau can thiệp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Dựa trên phạm vi và nội dung văn bản, các hạn chế và định hướng nghiên cứu tiếp theo bao gồm:

• Hạn chế:
  • Thiết kế nghiên cứu tập trung vào phân nhóm chọn lọc bệnh nhân có điểm SYNTAX thấp ($\le 22$), chưa bao quát toàn bộ phổ phức tạp của tổn thương 03 thân động mạch vành (nhóm SYNTAX trung bình và cao).
  • Thời gian theo dõi dọc 12 tháng phản ánh kết quả ngắn và trung hạn; chưa cung cấp dữ liệu theo dõi dài hạn (3 - 5 năm hoặc 10 năm) để đánh giá toàn diện nguy cơ tái hẹp muộn trong stent hoặc biến cố tim mạch xa.
  • Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và sinh lý lòng mạch chuyên sâu như IVUS, OCT, FFR/iFR chưa được thực hiện đồng loạt trên $100%$ các tổn thương can thiệp do điều kiện trang thiết bị và chi phí thực tế.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng theo dõi thuần tập bệnh nhân sau 3 năm và 5 năm sau can thiệp PCI.
  • Triển khai nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn hơn, so sánh trực đầu đối đầu giữa PCI bằng stent phủ thuốc thế hệ mới nhất và phẫu thuật CABG trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.
  • Ứng dụng thường quy các công cụ đánh giá sinh lý mạch vành (FFR/iFR) để hướng dẫn can thiệp tái tưới máu chức năng trên bệnh nhân tổn thương nhiều thân mạch vành.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo có giá trị cao cho các đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp và nội tim mạch: Cung cấp quy trình tiếp cận chuẩn từ khâu chụp mạch định lượng QCA, tính toán thang điểm SYNTAX, lựa chọn chiến lược can thiệp qua đường động mạch quay, sử dụng stent phủ thuốc thế hệ mới đến phác đồ dùng thuốc DAPT và statin sau thủ thuật.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu lâm sàng tim mạch can thiệp, cách thiết kế bệnh án nghiên cứu, phương pháp phân tích sống còn và đánh giá biến cố tim mạch chuẩn mực theo tiêu chí quốc tế (ARC, BARC, TIMI, CCS).
• Các nhà quản lý y tế và hội đồng chuyên môn bệnh viện: Làm căn cứ thực tiễn để xây dựng phác đồ điều trị tái tưới máu mạch vành, thẩm định hướng dẫn lâm sàng về chỉ định can thiệp qua da đối với bệnh lý đa thân động mạch vành tại các trung tâm tim mạch trong nước.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án xác định đối tượng nghiên cứu cụ thể là những bệnh nhân nào? Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân mắc hội chứng động mạch vành mạn tính có tổn thương hẹp có ý nghĩa trên cả 03 thân động mạch vành thượng mạc chính (LAD, LCX, RCA), có mức độ phức tạp giải phẫu tổn thương thấp với thang điểm SYNTAX $\le 22$ và được chỉ định điều trị tái tưới máu bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI).

2. Tiêu chuẩn nào được sử dụng để định nghĩa hẹp động mạch vành có ý nghĩa trong luận án? Theo tiêu chuẩn tái tưới máu thích hợp của ACC/AHA (2017) được tác giả viện dẫn, hẹp động mạch vành có ý nghĩa trên hình ảnh chụp mạch xâm lấn khi: hẹp $\ge 70%$ đường kính lòng mạch đối với các động mạch vành thượng mạc chính (đo ở góc chụp hẹp nhất) hoặc hẹp $\ge 50%$ đường kính lòng mạch đối với thân chung động mạch vành trái (LM).

3. Vì sao thang điểm SYNTAX $\le 22$ lại được lựa chọn làm tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu? Theo các thử nghiệm lâm sàng quốc tế và khuyến cáo của ESC 2018, ACC/AHA 2017 cũng như SCAI/ACC/AHA 2021, ở phân tầng điểm SYNTAX thấp ($0 - 22$), can thiệp mạch vành qua da (PCI) mang lại hiệu quả tương đương phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG) về tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch chính, với mức khuyến cáo nhóm I, mức chứng cứ A ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường.

4. Luận án sử dụng các thang điểm và tiêu chuẩn quốc tế nào để theo dõi và đánh giá kết quả sau can thiệp? Nghiên cứu sử dụng: phân độ CCS để đánh giá mức độ đau thắt ngực; siêu âm tim đánh giá phân suất tống máu thất trái LVEF; thang điểm SYNTAX tồn dư (rSS) đánh giá mức độ tái tưới máu; tiêu chuẩn ARC-2 đánh giá biến chứng bóc tách, dòng chảy TIMI và tử vong; tiêu chuẩn BARC đánh giá mức độ biến cố xuất huyết; và theo dõi biến cố tim mạch gộp (MACE) trong 12 tháng.

5. Điểm SYNTAX tồn dư (residual SYNTAX score - rSS) có ý nghĩa như thế nào đối với kết quả điều trị? Điểm SYNTAX tồn dư phản ánh mức độ thiếu máu cơ tim còn sót lại sau can thiệp. Nhóm bệnh nhân đạt tái tưới máu hoàn toàn ($\text{rSS} = 0$) ghi nhận sự cải thiện triệu chứng lâm sàng tốt hơn và giảm có ý nghĩa các biến cố tim mạch gộp trong 12 tháng theo dõi so với nhóm tái tưới máu không hoàn toàn ($\text{rSS} > 0$), đặc biệt là khi $\text{rSS} > 8$.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hồ Minh Tuấn đã khảo sát toàn diện đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp qua da ở bệnh nhân hẹp 03 thân động mạch vành mạn tính có điểm SYNTAX $\le 22$ trong 12 tháng theo dõi. Kết quả nghiên cứu khẳng định can thiệp qua da bằng stent phủ thuốc thế hệ thứ hai ưu tiên qua đường động mạch quay là phương pháp điều trị an toàn, đạt tỷ lệ thành công thủ thuật cao, giúp cải thiện rõ rệt mức độ đau thắt ngực và phân suất tống máu thất trái với tỷ lệ biến cố tim mạch gộp thấp. Nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng quan trọng, góp phần chuẩn hóa thực hành chỉ định tái tưới máu và tối ưu hóa kết quả điều trị bệnh động mạch vành đa thân tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH HCVM ra đời dựa trên cơ sở lập luận bệnh ĐMV là hiện tượng liên tục bao gồm tích tụ và phát triển mảng xơ vữa trong thành mạch và có các giai đoạn tiến triển khác nhau. Diễn tiến tự nhiên của bệnh dẫn đến biểu hiện lâm sàng là HCVC hoặc HCVM. Diễn tiến chung cuộc đều trở về HCVM.

HCVM là một tập hợp các bệnh cảnh lâm sàng: (1) Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV và đau thắt ngực ổn định có hoặc không khó thở, (2) Bệnh nhân mới xuất hiện triệu chứng suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nghi do bệnh ĐMV, (3) Bệnh nhân có triệu chứng ổn định (kể cả có hoặc không có triệu chứng) trong vòng 01 năm sau HCVC hoặc sau tái tưới máu mạch vành lần gần nhất, (4) Bệnh nhân sau chẩn đoán lần đầu hoặc tái tưới máu mạch vành > 01 năm có hoặc không có triệu chứng, (5) Bệnh nhân đau ngực không do hẹp ĐMV nghi ngờ do co thắt hoặc bệnh vi mạch vành, (6) Bệnh nhân không triệu chứng phát hiện bệnh ĐMV qua tầm soát [26]. Giải phẫu và sinh lý bệnh động mạch vành 1.1 Giải phẫu động mạch vành ĐMV gồm các nhánh thượng mạc sau đó chia thành các nhánh kích thước nhỏ dần và cuối cùng thành các mao mạch vành. Có hai nhánh ĐMV thượng mạc chính: ĐMV trái và ĐMV phải [27]. ĐMV trái Thân chung ÐMV trái (LM): xuất phát từ xoang vành trái đến chổ xuất phát của ÐMV xuống trước trái (LAD) và ĐMV mũ trái (LCX).

Đôi khi, LM cho nhánh thứ 3 gọi là nhánh trung gian. Đường kính của LM khoảng từ 3-6 n 4 mm và dài từ 0-10 mm. LAD đi trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh xuyên vách đi vào vùng vách liên thất và các nhánh chéo đi vào vùng trước bên của tâm thất trái, trong 80% trường hợp, LAD chạy vòng ra tới mỏm tim. LCX bắt nguồn từ chổ phân nhánh của LM đi xuống theo rãnh nhĩ thất trái, thường có từ 1 tới 3 nhánh bờ, cho nhánh nuôi nhĩ trái [27], [28].

Giải phẫu động mạch vành trái [3] ÐMV phải (RCA): Hình 1. Giải phẫu động mạch vành phải [3] n 5 RCA từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới mỏm tim. RCA có các nhánh chính: Nhánh nuôi nhĩ phải, ÐM nón (nuôi vùng buồng tống thất phải), ÐM nút xoang nhĩ, ÐM liên thất sau. Khi RCA chiếm ưu thế, nó cho ra nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau rồi phân ra những nhánh vách nuôi phần dưới vách liên thất.

Sau khi cho nhánh xuống sau, RCA tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất gọi là đoạn sau bên [27], [28]. Thuật ngữ chiếm ưu thế (trội) chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. RCA chiếm ưu thế trong 80-85% trường hợp, LCX chiếm ưu thế trong 8-10% trường hợp và 7-10% trường hợp là cân bằng: RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau, còn LCX sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái [27], [29]. Sinh lý tuần hoàn động mạch vành Tuần hoàn ĐMV được chia làm 3 phần có chức năng khác nhau [30], [31]: Phần ĐMV thượng mạc: có đường kính từ 500m đến 5mm, chức năng như một ống dẫn và không có tính kháng lực đáng kể.

Vì phần lớn tưới máu cơ tim trong kỳ tâm trương, nên áp lực tưới máu ĐMV được đánh giá bằng áp lực ĐM chủ tâm trương trừ đi áp lực thất trái cuối tâm trương [32], áp lực thất trái cuối tâm trương thường thấp và không đáng kể, nên áp lực giữa ĐM chủ và ĐMV thượng mạc có độ chênh áp không đáng kể ngoại trừ có hẹp ĐMV. Phần ĐMV tiền mao mạch: có đường kính từ 100-500m, đoạn này chi phối một phần kháng lực ĐMV. Phần ĐMV này không chịu ảnh hưởng của chất hoạt mạch từ chuyển hoá vì nó nằm ngoài cơ tim [30]. Phần ĐMV mao mạch trong thành cơ tim: là phần xa nhất của ĐMV có kích thước < 100 m, phần này được gọi là phần mạch máu kháng lực.

Phần n 6 mao mạch vành này, bình thường có trương lực mạch lúc nghỉ rất cao và có dự trữ chất dãn mạch. Sinh lý bệnh tổn thương động mạch vành mạn tính Đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim cục bộ là do mất cân bằng cung - cầu oxy cơ tim, thường xảy ra do VXĐM gây hẹp ĐMV. Đau ngực do tăng nhu cầu oxy cơ tim: nhu cầu oxy cơ tim tăng thường do gắng sức, cảm xúc, hoặc sang chấn tinh thần. Các sang chấn tinh thần hoặc cảm xúc gây đau thắt ngực do tăng tuần hoàn và catecholamine để đáp ứng với stress, tăng trương lực giao cảm và giảm hoạt động vagal.

Các yếu tố kích thích khác gây đau thắt ngực như: sau bữa ăn no, sốt, run, cường giáp, nhịp nhanh, THA không kiểm soát, lạnh, hạ đường huyết. Đau thắt ngực do giảm cung cấp oxy: đau thắt ngực ổn định có thể xảy ra do giảm cung cấp oxy cơ tim, thường gặp nhất là do mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMV thượng mạc. Theo Glagov, khi mảng xơ vữa hình thành và tăng dần trên thành ĐMV thì kích thước thành ngoài ĐMV cũng tăng lên để giữ cho kích thước lòng ĐMV không giảm so với đoạn bình thường kế cận, sự bù trừ này đến khi khối xơ vữa > 40% thì lòng mạch vị trí đó bắt đầu hẹp [33], khi lòng ĐMV hẹp tăng dần đến mức  50% đối với LM và/hoặc  70% đối với ĐMV thượng mạc khác gọi là hẹp có ý nghĩa [9], [34]. Sự thay đổi ngưỡng thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là do sự thay đổi về trương lực cơ trơn ĐMV và co thắt sau chỗ hẹp, “ngưỡng thiếu máu cơ tim thay đổi”: có lúc đau thắt ngực nhiều với gắng sức nhẹ, có lúc đau thắt ngực nhẹ với mức gắng sức nhiều [28], [35].

Bệnh nhân hẹp 03 thân ĐMV do chi phối vùng cơ tim lớn nên nguy cơ tử vong cao gấp 3,14 lần so với bệnh 01 thân [7], với riêng tổn thương LAD đoạn 1 được tái tưới máu cũng cho thấy giảm biến cố tim mạch gộp so với điều n 7 trị nội khoa [7]. Hẹp thân chung trái đặc biệt quan trọng vì nếu tiến triển tổn thương cấp ở vị trí này thường gây tử vong, tái tưới máu tổn thương thân chung trái cho thấy cải thiện tử vong so với điều trị nội khoa [36]. Cơ chế bệnh sinh xơ vữa động mạch vành Giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất giải thích VXĐM là “Giả thuyết đáp ứng với tổn thương”: các tác nhân gây tổn thương làm rối loạn chức năng tế bào nội mạc khởi phát chuỗi các đáp ứng của cơ thể và tạo ra VXĐM [37]. Sự phát triển VXĐM thường chậm trong nhiều năm; khởi đầu từ rất trẻ (khoảng 20 tuổi hoặc sớm hơn) và là quá trình thuận nghịch nhưng nếu tích lớn hơn tan, sự tích tụ tiến triển, đến một ngưỡng của lượng và gặp điều kiện thuận lợi thì không còn im lặng nữa mà biểu hiện triệu chứng lâm sàng [28], [35], [38].

Tổn thương đầu tiên VXĐM là vệt mỡ. Vệt mỡ gồm các đại thực bào có chứa cholesterol (gọi là tế bào bọt) và các tế bào lympho T, nằm ở lớp áo trong động mạch. Vệt mỡ là hậu quả của quá trình đáp ứng viêm. Các đại thực bào hiện diện bên trong vệt mỡ thu nhận lipid và trở thành tế bào bọt [39], [40].

Quá trình vữa xơ động mạch [39] n 8 Tổn thương tiến triển hơn các vệt mỡ là các mảng xơ. Mảng xơ bao gồm mũ xơ (mô liên kết dày đặc) nằm bên trên một lõi trong đó có các tế bào bọt, mảnh vỡ của tế bào hoại tử, tế bào lympho T và tế bào cơ trơn [37]. Tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành và thiếu máu cơ tim trong hội chứng động mạch vành mạn tính Hậu quả lâm sàng của sự phát triển mảng xơ vữa là hẹp dần lòng ĐMV đến mức có ý nghĩa (≥ 50%) sẽ gây đau thắt ngực. Tùy theo cấu trúc mảng xơ vữa mà có thể gây ra đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định.

Trong trường hợp mảng xơ vữa dễ tổn thương, có vỏ mỏng (chứa nhiều tế bào viêm), lõi lipid giàu đại thực bào và ít tế bào cơ xâm thực có thể tiến triển loét, vỡ làm kích hoạt quá trình đông máu tạo nên huyết khối trong lòng ĐMV gây HCVC có hoặc không có ST chênh lên [35]. Khác với HCVC, đặc điểm mảng xơ vữa của ĐMV trong đau thắt ngực ổn định là mảng xơ vữa có vỏ xơ vững chắc, lõi lipid ít đại thực bào, nhiều tế bào cơ trơn xâm lấn hơn, thường gây hẹp lòng ĐMV không đồng tâm. Hình ảnh cắt ngang tổn thương ĐMV [28] n 9 Trong HCVC, người ta thấy vỡ mảng xơ vữa là chủ yếu (55-65%), loét mảng VXĐM (30-35%) [41]. Mảng VXĐM dễ tổn thương phần lớn chứa lõi hoại tử giàu lipid, mềm, lớn, với bề dầy vỏ xơ mỏng < 65 μm, có thâm nhiễm tế bào viêm.

Trong mảng xơ vữa này chứa bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và tế bào T, kích thích sự không ổn định của mảng VXĐM qua hiệu ứng đại thực bào. Giảm đột ngột dòng máu ĐMV đến cơ tim làm giảm cung cấp oxy cơ tim là cơ chế phát triển của HCVC. Giới hạn khả năng cung cấp oxy cơ tim trong HCVM thường xuất hiện trong điều kiện nhu cầu oxy cơ tim tăng cao sinh ra triệu chứng đau thắt ngực. Thiếu máu nuôi dưỡng, cơ tim hoạt động trong điều kiện thiếu oxy, chuyển hoá kị khí của tế bào cơ tim và các chất trung gian như lactate gây đau ngực.

Hậu quả cơ tim của quá trình mất cân bằng cung cầu oxy đóng vai trò chính của các hệ quả lâm sàng. HCVM không có hoại tử cơ tim có thể xảy ra ngay từ đầu của quá trình phát triển mảng VXĐM gây hẹp lòng mạch có ý nghĩa và tiếp tục ngay cả sau HCVC. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Hình 1. Tiếp cận chẩn đoán đau thắt ngực nghi ngờ bệnh ĐMV theo 6 bước của ESC năm 2019 [26] n 10 1.

Triệu chứng lâm sàng hội chứng động mạch vành mạn và các yếu tố nguy cơ tim mạch 1. Đau thắt ngực Vị trí đau thắt ngực thường sau xương ức, lan xuống theo mặt bên trụ của tay trái, đôi khi cũng lan sang tay phải và mặt ngoài của 2 tay. Đau ở vị trí trên hàm và dưới thượng vị là rất hiếm. Triệu chứng tương đương đau thắt ngực: khó thở, mệt, choáng thường gặp ở phụ nữ và người lớn tuổi.