Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH HCVM ra đời dựa trên cơ sở lập luận bệnh ĐMV là hiện tượng liên tục bao gồm tích tụ và phát triển mảng xơ vữa trong thành mạch và có các giai đoạn tiến triển khác nhau. Diễn tiến tự nhiên của bệnh dẫn đến biểu hiện lâm sàng là HCVC hoặc HCVM. Diễn tiến chung cuộc đều trở về HCVM.
HCVM là một tập hợp các bệnh cảnh lâm sàng: (1) Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV và đau thắt ngực ổn định có hoặc không khó thở, (2) Bệnh nhân mới xuất hiện triệu chứng suy tim hoặc rối loạn chức năng thất trái nghi do bệnh ĐMV, (3) Bệnh nhân có triệu chứng ổn định (kể cả có hoặc không có triệu chứng) trong vòng 01 năm sau HCVC hoặc sau tái tưới máu mạch vành lần gần nhất, (4) Bệnh nhân sau chẩn đoán lần đầu hoặc tái tưới máu mạch vành > 01 năm có hoặc không có triệu chứng, (5) Bệnh nhân đau ngực không do hẹp ĐMV nghi ngờ do co thắt hoặc bệnh vi mạch vành, (6) Bệnh nhân không triệu chứng phát hiện bệnh ĐMV qua tầm soát [26]. Giải phẫu và sinh lý bệnh động mạch vành 1.1 Giải phẫu động mạch vành ĐMV gồm các nhánh thượng mạc sau đó chia thành các nhánh kích thước nhỏ dần và cuối cùng thành các mao mạch vành. Có hai nhánh ĐMV thượng mạc chính: ĐMV trái và ĐMV phải [27]. ĐMV trái Thân chung ÐMV trái (LM): xuất phát từ xoang vành trái đến chổ xuất phát của ÐMV xuống trước trái (LAD) và ĐMV mũ trái (LCX).
Đôi khi, LM cho nhánh thứ 3 gọi là nhánh trung gian. Đường kính của LM khoảng từ 3-6 n 4 mm và dài từ 0-10 mm. LAD đi trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh xuyên vách đi vào vùng vách liên thất và các nhánh chéo đi vào vùng trước bên của tâm thất trái, trong 80% trường hợp, LAD chạy vòng ra tới mỏm tim. LCX bắt nguồn từ chổ phân nhánh của LM đi xuống theo rãnh nhĩ thất trái, thường có từ 1 tới 3 nhánh bờ, cho nhánh nuôi nhĩ trái [27], [28].
Giải phẫu động mạch vành trái [3] ÐMV phải (RCA): Hình 1. Giải phẫu động mạch vành phải [3] n 5 RCA từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới mỏm tim. RCA có các nhánh chính: Nhánh nuôi nhĩ phải, ÐM nón (nuôi vùng buồng tống thất phải), ÐM nút xoang nhĩ, ÐM liên thất sau. Khi RCA chiếm ưu thế, nó cho ra nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau rồi phân ra những nhánh vách nuôi phần dưới vách liên thất.
Sau khi cho nhánh xuống sau, RCA tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất gọi là đoạn sau bên [27], [28]. Thuật ngữ chiếm ưu thế (trội) chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. RCA chiếm ưu thế trong 80-85% trường hợp, LCX chiếm ưu thế trong 8-10% trường hợp và 7-10% trường hợp là cân bằng: RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau, còn LCX sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái [27], [29]. Sinh lý tuần hoàn động mạch vành Tuần hoàn ĐMV được chia làm 3 phần có chức năng khác nhau [30], [31]: Phần ĐMV thượng mạc: có đường kính từ 500m đến 5mm, chức năng như một ống dẫn và không có tính kháng lực đáng kể.
Vì phần lớn tưới máu cơ tim trong kỳ tâm trương, nên áp lực tưới máu ĐMV được đánh giá bằng áp lực ĐM chủ tâm trương trừ đi áp lực thất trái cuối tâm trương [32], áp lực thất trái cuối tâm trương thường thấp và không đáng kể, nên áp lực giữa ĐM chủ và ĐMV thượng mạc có độ chênh áp không đáng kể ngoại trừ có hẹp ĐMV. Phần ĐMV tiền mao mạch: có đường kính từ 100-500m, đoạn này chi phối một phần kháng lực ĐMV. Phần ĐMV này không chịu ảnh hưởng của chất hoạt mạch từ chuyển hoá vì nó nằm ngoài cơ tim [30]. Phần ĐMV mao mạch trong thành cơ tim: là phần xa nhất của ĐMV có kích thước < 100 m, phần này được gọi là phần mạch máu kháng lực.
Phần n 6 mao mạch vành này, bình thường có trương lực mạch lúc nghỉ rất cao và có dự trữ chất dãn mạch. Sinh lý bệnh tổn thương động mạch vành mạn tính Đau thắt ngực do thiếu máu cơ tim cục bộ là do mất cân bằng cung - cầu oxy cơ tim, thường xảy ra do VXĐM gây hẹp ĐMV. Đau ngực do tăng nhu cầu oxy cơ tim: nhu cầu oxy cơ tim tăng thường do gắng sức, cảm xúc, hoặc sang chấn tinh thần. Các sang chấn tinh thần hoặc cảm xúc gây đau thắt ngực do tăng tuần hoàn và catecholamine để đáp ứng với stress, tăng trương lực giao cảm và giảm hoạt động vagal.
Các yếu tố kích thích khác gây đau thắt ngực như: sau bữa ăn no, sốt, run, cường giáp, nhịp nhanh, THA không kiểm soát, lạnh, hạ đường huyết. Đau thắt ngực do giảm cung cấp oxy: đau thắt ngực ổn định có thể xảy ra do giảm cung cấp oxy cơ tim, thường gặp nhất là do mảng xơ vữa gây hẹp lòng ĐMV thượng mạc. Theo Glagov, khi mảng xơ vữa hình thành và tăng dần trên thành ĐMV thì kích thước thành ngoài ĐMV cũng tăng lên để giữ cho kích thước lòng ĐMV không giảm so với đoạn bình thường kế cận, sự bù trừ này đến khi khối xơ vữa > 40% thì lòng mạch vị trí đó bắt đầu hẹp [33], khi lòng ĐMV hẹp tăng dần đến mức 50% đối với LM và/hoặc 70% đối với ĐMV thượng mạc khác gọi là hẹp có ý nghĩa [9], [34]. Sự thay đổi ngưỡng thiếu máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là do sự thay đổi về trương lực cơ trơn ĐMV và co thắt sau chỗ hẹp, “ngưỡng thiếu máu cơ tim thay đổi”: có lúc đau thắt ngực nhiều với gắng sức nhẹ, có lúc đau thắt ngực nhẹ với mức gắng sức nhiều [28], [35].
Bệnh nhân hẹp 03 thân ĐMV do chi phối vùng cơ tim lớn nên nguy cơ tử vong cao gấp 3,14 lần so với bệnh 01 thân [7], với riêng tổn thương LAD đoạn 1 được tái tưới máu cũng cho thấy giảm biến cố tim mạch gộp so với điều n 7 trị nội khoa [7]. Hẹp thân chung trái đặc biệt quan trọng vì nếu tiến triển tổn thương cấp ở vị trí này thường gây tử vong, tái tưới máu tổn thương thân chung trái cho thấy cải thiện tử vong so với điều trị nội khoa [36]. Cơ chế bệnh sinh xơ vữa động mạch vành Giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất giải thích VXĐM là “Giả thuyết đáp ứng với tổn thương”: các tác nhân gây tổn thương làm rối loạn chức năng tế bào nội mạc khởi phát chuỗi các đáp ứng của cơ thể và tạo ra VXĐM [37]. Sự phát triển VXĐM thường chậm trong nhiều năm; khởi đầu từ rất trẻ (khoảng 20 tuổi hoặc sớm hơn) và là quá trình thuận nghịch nhưng nếu tích lớn hơn tan, sự tích tụ tiến triển, đến một ngưỡng của lượng và gặp điều kiện thuận lợi thì không còn im lặng nữa mà biểu hiện triệu chứng lâm sàng [28], [35], [38].
Tổn thương đầu tiên VXĐM là vệt mỡ. Vệt mỡ gồm các đại thực bào có chứa cholesterol (gọi là tế bào bọt) và các tế bào lympho T, nằm ở lớp áo trong động mạch. Vệt mỡ là hậu quả của quá trình đáp ứng viêm. Các đại thực bào hiện diện bên trong vệt mỡ thu nhận lipid và trở thành tế bào bọt [39], [40].
Quá trình vữa xơ động mạch [39] n 8 Tổn thương tiến triển hơn các vệt mỡ là các mảng xơ. Mảng xơ bao gồm mũ xơ (mô liên kết dày đặc) nằm bên trên một lõi trong đó có các tế bào bọt, mảnh vỡ của tế bào hoại tử, tế bào lympho T và tế bào cơ trơn [37]. Tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành và thiếu máu cơ tim trong hội chứng động mạch vành mạn tính Hậu quả lâm sàng của sự phát triển mảng xơ vữa là hẹp dần lòng ĐMV đến mức có ý nghĩa (≥ 50%) sẽ gây đau thắt ngực. Tùy theo cấu trúc mảng xơ vữa mà có thể gây ra đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định.
Trong trường hợp mảng xơ vữa dễ tổn thương, có vỏ mỏng (chứa nhiều tế bào viêm), lõi lipid giàu đại thực bào và ít tế bào cơ xâm thực có thể tiến triển loét, vỡ làm kích hoạt quá trình đông máu tạo nên huyết khối trong lòng ĐMV gây HCVC có hoặc không có ST chênh lên [35]. Khác với HCVC, đặc điểm mảng xơ vữa của ĐMV trong đau thắt ngực ổn định là mảng xơ vữa có vỏ xơ vững chắc, lõi lipid ít đại thực bào, nhiều tế bào cơ trơn xâm lấn hơn, thường gây hẹp lòng ĐMV không đồng tâm. Hình ảnh cắt ngang tổn thương ĐMV [28] n 9 Trong HCVC, người ta thấy vỡ mảng xơ vữa là chủ yếu (55-65%), loét mảng VXĐM (30-35%) [41]. Mảng VXĐM dễ tổn thương phần lớn chứa lõi hoại tử giàu lipid, mềm, lớn, với bề dầy vỏ xơ mỏng < 65 μm, có thâm nhiễm tế bào viêm.
Trong mảng xơ vữa này chứa bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và tế bào T, kích thích sự không ổn định của mảng VXĐM qua hiệu ứng đại thực bào. Giảm đột ngột dòng máu ĐMV đến cơ tim làm giảm cung cấp oxy cơ tim là cơ chế phát triển của HCVC. Giới hạn khả năng cung cấp oxy cơ tim trong HCVM thường xuất hiện trong điều kiện nhu cầu oxy cơ tim tăng cao sinh ra triệu chứng đau thắt ngực. Thiếu máu nuôi dưỡng, cơ tim hoạt động trong điều kiện thiếu oxy, chuyển hoá kị khí của tế bào cơ tim và các chất trung gian như lactate gây đau ngực.
Hậu quả cơ tim của quá trình mất cân bằng cung cầu oxy đóng vai trò chính của các hệ quả lâm sàng. HCVM không có hoại tử cơ tim có thể xảy ra ngay từ đầu của quá trình phát triển mảng VXĐM gây hẹp lòng mạch có ý nghĩa và tiếp tục ngay cả sau HCVC. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH Hình 1. Tiếp cận chẩn đoán đau thắt ngực nghi ngờ bệnh ĐMV theo 6 bước của ESC năm 2019 [26] n 10 1.
Triệu chứng lâm sàng hội chứng động mạch vành mạn và các yếu tố nguy cơ tim mạch 1. Đau thắt ngực Vị trí đau thắt ngực thường sau xương ức, lan xuống theo mặt bên trụ của tay trái, đôi khi cũng lan sang tay phải và mặt ngoài của 2 tay. Đau ở vị trí trên hàm và dưới thượng vị là rất hiếm. Triệu chứng tương đương đau thắt ngực: khó thở, mệt, choáng thường gặp ở phụ nữ và người lớn tuổi.
