CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG GHÉP THẬN 1. Khái niệm bệnh thận mạn tính, suy thận mạn tính, bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối * Bệnh thận mạn tính Bệnh thận mạn tính (BTMT) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn tính dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: - Biểu hiện tổn thương thận (có 1 biểu hiện hoặc nhiều) tồn tại kéo dài trên 3 tháng + Có albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu > 30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ).
+ Bất thường cặn lắng nước tiểu. + Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng của ống thận. + Bất thường về mô bệnh học thận. + Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường.
- Giảm mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/phút/1,73m 2 tồn tại kéo dài trên 3 tháng. * Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính K/DOQI 2002 chia bệnh thận mạn tính thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận. Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính Mức lọc cầu thận Giai đoạn Mô tả (ml/phút/1,73m2) Tổn thương thận với MLCT bình 1 ≥ 90 thường hoặc tăng 2 Tổn thương thận với LMCT giảm nhẹ 60-89 3 Giảm MLCT trung bình 30-59 4 Giảm MLCT nặng 15-29 < 15 hoặc phải 5 Bệnh thận mạn tính tính giai đoạn cuối điều trị thận nhân tạo * Nguồn: KDOQI (2002)[15] KDIGO 2012 (KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes) khi phân chia BTMT có một số thay đổi như sau: Khi chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính, giai đoạn 3 được chia thành 3a và 3b [16]. Sử dụng nồng độ albumin niệu vào trong bảng phân giai đoạn giúp cho việc đánh giá tiên lượng và diễn tiến của bệnh thận mạn cụ thể hơn.
Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính Albumin niệu kéo dài (Tỷ lệ albumin/creatinin niệu) Hướng dẫn theo dõi GFR và A1 A2 A3 Albumin niệu (Số lần/năm) BT đến nhẹ Tăng vừa Tăng nhiều <30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g <3 mg/mmol 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol G1 BT hoặc tăng ≥ 90 1 nếu CKD 1 2 MLCT (ml/phút/1.73 G2 Giảm nhẹ 60-89 1 nếu CKD 1 2 G3a Giảm nhẹ-vừa 45-59 1 2 3 G3b Giảm vừa-nặng 30-44 2 3 3 G4 Giảm nặng 15-29 3 3 4+ G5 Suy thận < 15 4+ 4+ 4+ * Nguồn: Theo KDIGO (2012) [16] 5 * Suy thận mạn tính Suy thận mạn tính (STMT) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận - tiết niệu mạn tính, làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron của thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục. Biểu hiện bằng mức lọc cầu thận (MLCT) giảm, urê và creatinin máu tăng, rối loạn cân bằng nước- điện giải, rối loạn cân bằng kiềm - toan và rối loạn các chức năng nội tiết khác của thận [17], [18]. Suy thận mạn tính tiến triển kéo dài, có từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [18]. Như vậy, khái niệm BTMT đã bao hàm cả suy thận mạn tính.
Suy thận mạn tính tương ứng với BTMT giai đoạn 3-5 (MLCT < 60 ml/phút). * Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Các bệnh nhân BTMT tuân theo một diễn biến lâm sàng có thể dự đoán được sau khi bệnh xuất hiện, với các rối loạn chức năng thận tiến triển cuối cùng dẫn đến BTMT giai đoạn cuối. Đặc biệt, BTMT không có triệu chứng lâm sàng tới 90% cho đến khi chuyển sang giai đoạn nặng [19]. BTMT giai đoạn cuối hay bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 là giai đoạn nặng nhất.
Khi MLCT < 15 ml/phút/1,73m2, các chức năng cơ bản và quan trọng của thận không còn khả năng bù trừ đòi hỏi phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận cho người bệnh. Các biện pháp điều trị thay thế thận hiện nay bao gồm: thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận. Phương pháp ghép thận điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Ghép thận là một lựa chọn tốt hơn cho tất cả các nhóm tuổi so với lọc máu chu kỳ [1], [2], [3], [4]. Một ca ghép thận thành công không chỉ phục hồi sự 6 sống cho người bệnh mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống của họ [18], [20], [21].
Chỉ định, chống chỉ định ghép thận Chỉ định, chống chỉ định ghép thận theo Quy trình kỹ thuật ghép thận từ người cho sống của Bộ Y tế năm 2006 và Hướng dẫn ghép tạng Việt Nam năm 2017 [21], [22]: * Người nhận thận: - Chỉ định: + Ghép thận được chỉ định cho những người bệnh suy thận mạn tính giai đoạn cuối (IIIB, IV) có nguyện vọng ghép thận. +Tuổi nên dưới 60 (hiện nay tuổi người nhận không phải là quy định bắt buộc). + Có tình trạng toàn thân và tình trạng mạch máu vùng chậu tốt để có thể tiến hành phẫu thuật ghép thận. + Tình trạng tim mạch ổn định.
+ Tình trạng huyết áp được kiểm soát tốt. - Chống chỉ định: Trong ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối trong những trường hợp sau: + Những người bệnh bị ung thư. + Nhiễm khuẩn cấp chưa khống chế. + Rối loạn tâm thần chưa kiểm soát.
+ Bệnh cường giáp chưa điều trị ổn định. + Xơ gan hoặc viêm gan mạn hoạt động. + Nhiễm HIV (+), lao, giang mai, lupus ban đỏ hệ thống. + Viêm cầu thận tăng sinh màng.
+ Viêm cầu thận có kháng thể kháng màng nền cầu thận. + Bệnh Berger 7 * Người hiến thận - Nguồn thận hiến: Người hiến sống (living donor) bao gồm: Cùng huyết thống (living related donor) hoặc không cùng huyết thống (living non-related donor). Người hiến chết não (brain death donor) Người hiến ngừng tim (cardiac death donor). - Chỉ định: + Hoàn toàn tự nguyện: có giấy cam đoan của bản thân, sự đồng ý của gia đình và sự chứng nhận của chính quyền địa phương.
+ Đủ sức khỏe để thực hiện cuộc phẫu thuật. + Có chức năng thận bình thường và nguy cơ mắc bệnh thận sau này thấp nhất. + Không có yếu tố nguy cơ truyền các bệnh truyền nhiễm hoặc ác tính sang người nhận. + Không có các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thận còn lại của người hiến.
+ Phản ứng đọ chéo giữa người hiến và nhận là âm tính. + Tuổi người hiến thận nên tương đương hoặc lớn hơn người nhận. Không nên lấy thận của người hiến trên 60 tuổi. - Chống chỉ định: + Thận móng ngựa, thận đa nang, thận bệnh lý.
+ Bệnh hệ thống, ung thư, đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose, bệnh phổi mạn tính, tăng huyết áp, bệnh lao, giang mai, sốt rét, nhiễm virus HIV, CMV, HBV, HCV, nghiện ma túy, phụ nữ có thai. + Chống chỉ định tương đối: bất thường mạch máu thận, béo phì (BMI > 30), tiền sử sỏi thận. Các biến chứng sau ghép thận - Biến chứng ngoại khoa: + Biến chứng sớm sau phẫu thuật bao gồm: áp xe thành bụng, chảy máu sau mổ, tiểu máu, thoát vị vết mổ, rò đường tiết niệu, huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch [21]. 8 + Biến chứng ngoại khoa muộn gồm: hẹp niệu quản thận ghép, trào ngược bàng quang – niệu quản thận ghép và viêm bể thận cấp, sỏi thận, hẹp động mạch thận ghép, thông động – tĩnh mạch thận và giả phình sau sinh thiết thận, nang bạch huyết [21].
- Thải ghép: Thải ghép là một phản ứng xảy ra do thận ghép bị coi là “lạ” đối với cơ thể. Thải ghép cấp tính qua trung gian tế bào và kháng thể là quá trình tổn thương tạng ghép từ những thay đổi bệnh lý qua trung gian tế bào T hoặc qua trung gian kháng thể đặc hiệu. Thải ghép qua trung gian kháng thể ít thường xuyên hơn thải ghép qua trung gian tế bào [23]. - Nhiễm trùng: Ghép thận có liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng thấp hơn so với các cấy ghép tạng đặc khác.
Tuy nhiên, nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân đáng kể bệnh tật và tử vong ở người nhận thận ghép. Nhiễm trùng liên quan đến biến chứng phẫu thuật ghép thận, các loại mầm bệnh phát sinh trong quá trình chăm sóc hậu phẫu và sự tái hoạt động của các mầm bệnh tiềm ẩn có thể ảnh hưởng tới chức năng tạng ghép và kết quả ghép. Rối loạn chức năng tạng ghép hoặc thải ghép mạn tính dẫn đến tăng cường liều ức chế miễn dịch làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do tình trạng ức chế miễn dịch của người bệnh [24]. - Biến chứng liên quan đến thuốc ức chế miễn dịch như: Độc tính trên thận, rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tim mạch, nhiễm độc thần kinh, nhiễm trùng, bệnh ác tính, tác động trên đường tiêu hóa, tác động lên các chỉ số huyết học (thiếu máu, giảm bạch cầu), rối loạn điện giải (tăng kaili máu), tác động tới tính thẩm mỹ và ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sản.
MIỄN DỊCH TRONG GHÉP THẬN 1. Cơ sở khoa học cho các xét nghiệm miễn dịch Thất bại của những thử nghiệm ghép tạng đầu tiên được lý giải một cách khoa học là sự khác biệt về cấu trúc giữa người cho và người nhận dẫn tới đáp ứng miễn dịch của cơ thể người nhận chống lại sự hiện diện của tạng ghép, gây đào thải tạng ghép, phản ứng đó được gọi là thải ghép. Ngày nay, người ta đã 9 tìm ra sự khác biệt về kháng nguyên các nhóm máu và kháng nguyên hòa hợp tổ chức (HLA: human leukocyte antigen) là những kháng nguyên chủ yếu dẫn tới sự khác biệt về miễn dịch ghép. Phù hợp miễn dịch giữa người nhận và người cho càng cao, thì cơ hội tạng ghép bảo tồn được chức năng càng tốt.
Kháng nguyên nhóm máu ABO Các kháng nguyên nhóm máu ABO cũng được biểu hiện trên bề mặt tế bào hồng cầu cũng như ở thận, hệ tiêu hóa, hô hấp và các cơ quan. Nhóm máu ABO là rào cản quan trọng nhất để ghép thận thành công, sau đó tới vai trò của các phức hợp hòa hợp tổ chức chủ yếu (MHC - Major Histocompatibility Complex). Ghép thận bất tương thích nhóm máu ABO (ABO - incompatibility) giữa người cho và nhận thận có thể gây thải ghép tối cấp và mất tạng ghép [5]. Một số kháng nguyên biến thể nhóm A đã được biết đến với kháng nguyên A1 và A2.
Trong đó, tính kháng nguyên của A1 mạnh hơn A2. Thành công ghép thận đã được ghi nhận khi thực hiện ở trường hợp người hiến nhóm máu A2 hiến cho người nhận nhóm O, người hiến nhóm máu A2 và A2B hiến cho người nhận nhóm B [5].
