ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) là một tình trạng bệnh lý mạn tính liên quan tới rối loạn chức năng nội mạc ở các tiểu động mạch phổi dẫn tới sự tăng dần sức cản mạch phổi. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của TALĐMP xuất phát từ những biến đổi tại hệ tuần hoàn phổi, nhưng hệ quả suy thất phải lại là yếu tố chính gây ra các biểu hiện bệnh tật và tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Tăng áp lực động mạch phổi là một bệnh hiếm với tỷ lệ hiện mắc ước tính là 15 - 50 ca trong 1 triệu dân [1, 2]. Phân tích hệ thống đầu tiên về TALĐMP được thực hiện năm 1981 bởi Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa kỳ (NIH), lấy số liệu từ 187 bệnh nhân TALĐMP “tiên phát” thuộc 32 trung tâm y tế tại Hoa Kỳ [3].
Từ nghiên cứu sổ bộ đầu tiên này, lần lượt các nghiên cứu sổ bộ quốc gia và đa quốc gia khác được thực hiện trên tổng số > 10000 bệnh nhân TALĐMP [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Các nghiên cứu sổ bộ này đã góp phần quan trọng đưa ra tầm nhìn về những biến đổi trong dịch tễ học của bệnh TALĐMP. Về phân nhóm TALĐMP, tại các nước phương Tây, TALĐMP vô căn và TALĐMP liên quan với bệnh mô liên kết là hai nguyên nhân hay gặp nhất lần lượt là 30-50% và 15-30% [10]. Đặc điểm về nguyên nhân TALĐMP ở các nước đang phát triển có thể có những điểm khác biệt.
Ví dụ, tại Trung Quốc, TALĐMP do nguyên nhân tim bẩm sinh (TBS) chiếm tỷ lệ cao nhất, có thể liên quan tới vấn đề chẩn đoán muộn và không được sửa chữa dị tật kịp thời giai đoạn còn nhỏ. Số liệu từ các nghiên cứu sổ bộ về TALĐMP cho thấy có sự cải thiện về tỷ lệ sống theo thời gian. Nghiên cứu NIH, thời gian sống thêm trung bình từ thời điểm chẩn đoán bệnh là 2,8 năm; tỷ lệ sống còn sau 1, 3, 5 năm lần lượt là 68%, 48% và 34% [3]. Với sự ra đời của các thuốc điều trị hướng đích hạ áp lực ĐMP từ đầu những năm 1990, tỷ lệ sống còn trong nghiên cứu REVEAL 2 năm 2006-2009 tại Hoa Kỳ sau 1, 3, 5, 7 năm lần lượt là 85%, 68%, 57% và 49% [11].
Các yếu tố dự báo sống còn khá tương đồng giữa các nghiên cứu sổ bộ tại các khu vực trên Thế giới bao gồm: nguyên nhân gây TALĐMP, tuổi, giới, khả năng hoạt động thể lực, các thông số đánh giá chức năng thất phải [12]. Điều trị phối hợp hiện nay được coi là điều trị chuẩn đối với hạ áp lực động mạch phổi với bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng ủng hộ việc phối hợp thuốc sớm từ thời điểm chẩn đoán, nhằm cải thiện sống còn ở bệnh nhân TALĐMP. Tuy nhiên, chi phí điều trị thuốc cũng là một rào cản đối với bệnh nhân TALĐMP để được dùng liều tối ưu trong điều trị. Trên thế giới, những nghiên cứu về lĩnh vực TALĐMP vẫn đang thu hút được rất nhiều quan tâm của các nhà nghiên cứu và đạt được nhiều hiểu biết rất mới về bệnh lý này.
Sự cần thiết tìm hiểu và quản lý về bệnh lý TALĐMP tại Việt Nam cũng không thể đi lệch quỹ đạo chung này. Tại Việt nam đã có một số nghiên cứu về TALĐMP được thực hiện nhưng chủ yếu là các nghiên cứu mô tả cắt ngang về lâm sàng, cận lâm sàng hoặc mô tả những theo dõi ngắn hạn về điều trị của một nhóm nhỏ các bệnh nhân trong một phân nhóm của TALĐMP như ở bệnh nhân tim bẩm sinh hoặc bệnh mô liên kết [13, 14, 15]. Tuy nhiên, chúng ta vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết nào về theo dõi và đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân TALĐMP, nên kinh nghiệm rút ra từ thực tế điều trị trên đối tượng bệnh nhân Việt Nam cũng chưa được đầy đủ, dẫn tới việc theo dõi điều trị, tiên lượng, tư vấn cho bệnh nhân TALĐMP ở Việt Nam chưa được đồng nhất. Các bệnh nhân TALĐMP thường được chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán nhầm với một nguyên nhân về hô hấp gây khó thở.
Sau khi được chẩn đoán, không phải mọi bệnh nhân đều nhận được cách tiếp cận điều trị theo xu hướng của Thế giới. Nhiều bệnh 3 nhân bị mất liên lạc, bỏ điều trị trong một thời gian dài do chưa có hiểu biết đầy đủ về tình trạng bệnh khiến cho tiên lượng bệnh càng xấu hơn. Với hiện trạng như trên, tại Việt Nam thực sự cần một nghiên cứu theo dõi với thời gian đủ dài để đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như đánh giá nguy cơ và các yếu tố liên quan đến tiên lượng sống còn ở bệnh nhân TALĐMP trung bình - nặng. Vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi trung bình đến nặng” tại Viện Tim mạch Việt Nam và Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với hai mục tiêu chính là: 1.
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng áp lực động mạch phổi trung bình - nặng tại Viện Tim mạch Việt Nam và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân này. Định nghĩa, phân loại và dịch tễ học tăng áp lực động mạch phổi 1. Định nghĩa Tăng áp lực mạch phổi (PH-Pulmonary hypertension): là thuật ngữ chung chỉ tình trạng áp lực mạch phổi (bao gồm cả trước và sau mao mạch) trung bình tăng ≥ 25 mmHg khi nghỉ ngơi, đo trên thông tim phải [16].
Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) (PAH-Pulmonary arterial hypertension) thuộc nhóm I trong phân loại về tăng áp lực mạch phổi. Đây là thuật ngữ mô tả chi tiết hơn trạng thái tăng áp lực mạch phổi trước mao mạch do tổn thương tại thành các tiểu động mạch phổi, với 3 tiêu chuẩn về mặt huyết động: áp lực mạch phổi trung bình ≥ 25 mmHg, áp lực mao mạch phổi bít (ALMMPB) < 15 mmHg và sức cản mạch phổi > 3 đơn vị Wood; đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng áp lực mạch phổi trước mao mạch như tăng áp lực mạch phổi do bệnh phổi (Nhóm III), thuyên tắc huyết khối động mạch phổi mãn tính (Nhóm IV) hoặc các nguyên nhân hiếm gặp khác [16]. Phân loại Ca lâm sàng đầu tiên về TALĐMP được báo cáo năm 1891 bởi bác sĩ người Đức: E. Romberg khi ông mô tả giải phẫu tử thi có tình trạng dày thành tiểu động mạch phổi mà không tìm thấy bệnh lí tim phổi căn nguyên đáng kể.
Dresdale, người Mỹ đã báo cáo 3 ca lâm sàng với tình trạng bệnh lí lúc đó được gọi là tăng áp lực mạch phổi tiên phát (primary pulmonary hypertension). Từ thời điểm này, thuật ngữ tăng áp lực mạch phổi tiên phát và thứ phát được sử dụng để mô tả các trường hợp tăng áp lực mạch phổi không hoặc có tìm thấy nguyên nhân gây bệnh [17]. 5 Năm 1958, Heath và Edwards đã mô tả các biến đổi về mô bệnh học trong tăng áp lực mạch phổi tiên phát và bệnh nhân hội chứng Eisenmenger. Sau đó 12 năm, hai tác giả là C.
Wagenvoort và Noeke Wagenvoort đã mô tả chi tiết các đặc điểm giải phẫu bệnh của 156 bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi tiên phát tại châu Âu. Các tổn thương giải phẫu bệnh bao gồm: xơ hóa lớp áo trong, phì đại lớp áo giữa, huyết khối tại chỗ và tổn thương dạng lưới (plexiform). Hệ thống phân loại mức độ nặng của bệnh tăng áp lực mạch phổi theo giai đoạn tổn thương giải phẫu bệnh được xây dựng. Cách phân loại này được ứng dụng trong gần 30 năm sau đó [18].
Tuy nhiên các nghiên cứu tiếp theo đã cho thấy phân loại dựa trên đặc điểm giải phẫu bệnh không phản ánh tương xứng sự thay đổi về huyết động và lâm sàng, nên việc áp dụng phân loại này trong thực hành lâm sàng tỏ ra không phù hợp [19]. Vì vậy, năm 1998 tại hội nghị Thế giới lần thứ 2 về tăng áp lực mạch phổi, Tổ chức Y tế Thế giới đã nêu lên một phân loại tăng áp lực mạch phổi mới (phân loại Evian), trên nguyên lí các bệnh có chung đặc điểm lâm sàng xếp vào cùng nhóm. Phân loại mới này của Tổ chức Y tế Thế giới được chấp nhận sử dụng rộng rãi, ứng dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, cũng như trong thực hành lâm sàng điều trị tăng áp lực mạch phổi [20]. Phân loại Evian được tiếp tục cập nhật năm 2003, 2008, 2013 tại các kì Hội nghị Tăng áp lực mạch phổi Thế giới.
Năm 2015, Hội Tim mạch và Hội Hô hấp châu Âu cũng đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng áp lực mạch phổi, trong đó nêu rõ phân loại lâm sàng về tăng áp lực mạch phổi. Theo cách phân loại mới nhất này chia các bệnh cảnh lâm sàng tăng áp lực mạch phổi thành năm nhóm dựa trên những điểm tương đồng trong biểu hiện lâm sàng, đặc điểm giải phẫu bệnh, đặc điểm huyết động và chiến lược điều trị. Phân loại này được mô tả chi tiết trong bảng 1.1: Phân loại lâm sàng chi tiết tăng áp lực mạch phổi [16, 21, 22] 1. Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) 1.
TALĐMP vô căn 1. TALĐMP có tính di truyền Đột biến gen BMPR2 Đột biến gen khác 1. TALĐMP liên quan với thuốc và độc chất 1. TALĐMP có liên quan với: Bệnh mô liên kết Nhiễm HIV Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bệnh tim bẩm sinh Do nhiễm sán: Schistosomiasis I’.
Bệnh tĩnh mạch phổi tắc nghẽn và/hoặc huyết khối tắc nghẽn mao mạch phổi I’. Có tính di truyền Đột biến gen EIF2AK4 Các đột biến gen khác I’. Do thuốc, độc chất, tiếp xúc với phóng xạ I’. Các tình trạng bệnh liên quan: Bệnh mô liên kết Nhiễm HIV I”.
Tăng áp lực mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh 2. Tăng áp lực mạch phổi do bệnh tim trái 2. Suy chức năng tâm thu thất trái 2. Suy chức năng tâm trương thất trái 2.
Bệnh van tim 2. Tắc nghẽn bẩm sinh/mắc phải buồng nhận hoặc đường ra thất trái/ Bệnh cơ tim 2. Tắc tĩnh mạch phổi mắc phải/bẩm sinh 3. Tăng áp lực mạch phổi do bệnh phổi và/hoặc tình trạng thiếu oxy 3.
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 3. Bệnh phổi kẽ 3. Bệnh phổi khác có rối loạn thông khí tắc nghẽn và hạn chế phối hợp 3. Rối loạn hô hấp khi ngủ 3.
Rối loạn giảm thông khí phế nang 3. Sống ở địa hình độ cao trong thời gian dài 3.
