CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Định nghĩa Theo GOLD (2020), BPTNMT là một “Bệnh lý phổ biển có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở dai dẳng, thường xuyên tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính của đường thở và phổi với các hạt, khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý phối hợp có vai trò quan trọng làm lên bức tranh tổng thể về mức độ nặng của mỗi người bệnh” [1].
Tình trạng rối loạn thông khí chủ yếu là tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra, là hậu quả của sự kết hợp quá trình viêm mạn tính đường thở, đặc biệt là viêm các tiểu phế quản và sự phá hủy nhu mô phổi do khí phế thủng. Sự kết hợp này có sự khác nhau ở từng cá thể người bệnh. Viêm mạn tính làm thay đổi cấu trúc và hẹp lòng đường thở, đồng thời gây tổn thương các phế nang và giảm độ đàn hồi của nhu mô phổi. Hậu quả của quá trình này là dẫn đến làm mất khả năng mở của các tiểu phế quản trong thì thở ra.
Dịch tễ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu thế giới, gây ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xã hội và gánh nặng này đang không ngừng tăng lên. Tỷ lệ mắc và tử vong có khác nhau tùy theo nghiên cứu của các nước và cũng thay đổi theo từng cộng đồng, từng quốc gia. Trong đó, tỷ lệ mắc có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá. Tuy nhiên ở nhiều vùng, nhiều quốc gia tình trạng ô nhiễm môi trường sống, nghề nghiệp và ô nhiễm trong nhà do chất đốt hữu cơ như rơm, rạ, củi than… cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng [7].
Hiện nay, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 trên thế giới, với số tử vong tăng khoảng 30% trong 10 năm 4 tới, đang là một thách thức trong dự phòng và điều trị [1]. Ở nhóm dân số trên 40 tuổi mắc cao hơn, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới. Ước tính tình hình dịch tễ BPTNMT qua các nghiên cứu được chia làm 4 nhóm theo cách điều tra: 1) Dựa trên đo thông khí phổi, có hoặc không có khám lâm sàng; 2) Dựa trên triệu chứng hô hấp; 3) Dựa trên khai báo của bệnh nhân; 4) Dựa trên ý kiến chuyên gia. Nhìn chung, tỷ lệ mắc BPTNMT qua các công bố thay đổi từ 1 – 18% dân số [7] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự trên phạm vi toàn quốc từ năm 2006 – 2007 cho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 25 tuổi trở lên là 2,2%, nam 3,5 % và nữ 1,1 %.
Tỷ lệ BPTNMT tập trung chủ yếu từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ 4,2%, trong khi đó tuổi 15-40 tuổi chỉ là 0,4%. Đặc biệt ở nông thôn tỷ lệ mắc cao hơn thành thị và miền núi 2,6 % so với 1, 9% và 1,6%. Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất 3%, cao hơn miền trung 2,3 % và đặc biệt cao hơn hẳn miền Nam 1% [13]. Cả nước có khoảng 1,3 triệu người mắc BPTNMT cần điều trị.
Chi phí y tế cho điều trị trung bình khoảng 1 triệu đồng/người và có sự tăng cao hơn ở khu vực thành thị, thấp hơn ở miền núi và nông thôn. Chi phí điều trị tăng cao gấp nhiều lần trong các đợt cấp phải nhập viện, với ngày điều trị trung bình khoảng 10 ngày và chi phí trung bình khoảng 5,5 triệu đồng [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2015), về tỷ lệ mắc BPTNMT ở người không hút thuốc tại Việt Nam và Indonesia cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,8% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 12,9% và nữ là 4,4%. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam cao hơn Indonesia (8,1% so với 6,3%) và thành thị cao hơn nông thôn [14].
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Định nghĩa và nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa đợt cấp Có nhiều định nghĩa khác nhau về đợt cấp, tuy nhiên đa số đều thống nhất coi đợt cấp là một diễn biến cấp tính, đặc trưng bởi sự tăng nặng bất thường của các triệu chứng và đòi hỏi phải bổ sung, thay đổi các liệu pháp điều trị thường dùng. Do các đợt cấp rất khác nhau về mức độ và nguyên nhân nên các tác giả đều không đề cập đến mức độ nặng và nguyên nhân.
và cộng sự (1987): đợt cấp là sự diễn biến xấu đi của ít nhất 1 trong 3 triệu chứng cơ bản của BPTNMT là khó thở, tăng thể tích đờm và đờm mủ [15]. Định nghĩa này quan tâm nhiều đến vai trò của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp và nhấn mạnh vai trò của nguyên nhân nhiễm trùng. Theo Hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp châu Âu (ATS/ERS): đợt cấp là một biến cố xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng căn bản của bệnh nhân như khó thở, ho và/hoặc đờm khác với những diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và có thể đòi hỏi sự thay đổi thuốc điều trị thường ngày [16] Hướng dẫn của GOLD (2020), đợt cấp được định nghĩa là một sự kiện cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi về các triệu chứng hô hấp so với thường ngày và dẫn tới phải thay đổi các thuốc điều trị đang dùng [1]. Định nghĩa này tương tự định nghĩa của Hội lồng ngực Canada, Anh, Mỹ và được đánh giá dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng.
Nguyên nhân đợt cấp Nguyên nhân chủ yếu gây khởi phát các đợt cấp là nhiễm trùng hô hấp. Các tác nhân nhiễm trùng bao gồm cả nhiễm khuẩn, virus và các tác nhân vi sinh không điển hình đường hô hấp dưới. Khoảng 50% các trường hợp cấy 6 mọc vi khuẩn ở mẫu dịch rửa qua nội soi phế quản trong đợt cấp. Đồng thời các nghiên cứu cũng ghi nhận có hiện tượng vi khuẩn thường trú ở đường hô hấp dưới trong giai đoạn ổn định của bệnh.
Nhiễm trùng tái diễn là tác nhân then chốt trong quá trình tiến triển của BPTNMT, nó làm khởi phát các đợt cấp và tiến triển nặng lên của bệnh. Điều trị kháng sinh trong đợt cấp thông thường là kinh nghiệm và câu hỏi khi nào cần điều trị kháng sinh luôn được đặt ra trong thực hành. Bên cạnh đó ô nhiễm về không khí cũng được coi là tác nhân có vai trò gây các đợt cấp, gây tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong. Đáng chú ý, có tới 1/3 các đợt cấp không xác định được chính xác nguyên nhân do tính phức tạp của các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc [1].
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp Hiện nay chẩn đoán đợt cấp của BPPTNMT chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, với sự thay đổi cấp tính các triệu chứng hô hấp (khó thở, ho và/hoặc khạc đờm) vượt quá mức bình thường hàng ngày. Định nghĩa của GOLD được xem như là tiêu chuẩn chẩn đoán một đợt cấp của bệnh [1], [7]. Đặc điểm lâm sàng chung của các đợt cấp là sự tăng nặng lên của các triệu chứng so với biểu hiện bệnh thường ngày.
Đi kèm với đó là sự rối loạn bệnh lý của các cơ quan khác và sự suy sụp về thể trạng, thể lực của người bệnh. Trong đó nổi lên 2 vấn đề: sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp và sự mất bù của các yếu tố bệnh lý đi kèm. Mặc dù trong đợt cấp luôn đa dạng về triệu chứng toàn thân và thực thể có thể khác nhau giữa các bệnh nhân và không đặc hiệu, tuy nhiên trong bệnh cảnh lâm sàng cũng có những triệu chứng có tính chất điển hình, chỉ điểm một đợt cấp là: tăng khó thở, tăng lượng đờm và tăng đờm mủ [7]. 7 Triệu chứng toàn thân trong đợt cấp Sốt có thể gặp với các mức độ khác nhau, gây ra bởi tình trạng nhiễm trùng hô hấp dưới.
Tùy theo căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng mà đặc điểm sốt khác nhau. Sốt cao, kéo dài sẽ làm tăng các rối loạn về chuyển hóa và nước điện giải và làm suy sụp thêm về thể lực người bệnh [17]. Phù chi dưới: thường liên quan đến tình trạng tiến triển nặng của suy tim phải do tâm phế mạn hoặc cấp. Đây là một dấu hiệu thường gặp trong các đợt cấp nặng [1].
Rối loạn ý thức thường gặp ở các đợt cấp nặng, tương ứng với mức độ suy hô hấp. Biểu hiện từ tình trạng lo lắng kích thích, tới lú lẫn hoặc tiền hôn mê/hôn mê. Rối loạn ý thức là dấu hiệu chỉ điểm cho một đợt cấp nặng, có suy hô hấp [12]. Triệu chứng hô hấp trong đợt cấp Khó thở: là triệu chứng tăng nặng nổi bật và có tính đặc hiệu.
Mức độ khó thở khác nhau, có thể nhẹ hoặc nhanh chóng có biểu hiện tím tái và suy hô hấp. Tùy từng mức độ mà bệnh nhân có thể biểu hiện: tăng tần số thở, co rút cơ hô hấp phụ, hô hấp nghịch đảo, thở ngáp cá [1]. Thay đổi tần số thở là phản xạ đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn và khó thở mà tần số thở tăng ở mức độ khác nhau. Khi tần số thở > 25 lần/phút là biểu hiện của tình trạng khó thở nặng và đe dọa suy hô hấp cấp.
Trong trường hợp suy hô hấp rất nặng đe dọa tử vong thì có thể gặp thở kiểu ngáp cá, giảm tần số thở [18]. Co rút các cơ hô hấp phụ: rút lõm hố trên ức, trên đòn, cơ gian sườn. Lồng ngực căng giãn, cơ hoành hạ thấp làm cho các khe gian sườn ở thấp bị rút lõm và đáy bên của lồng ngực bị co hẹp lại khi thở vào (dấu hiệu Hoover). Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào gọi là dấu hiệu Campbell [19].
Trong nghiên cứu của Steer J. và cộng sự (2012) ở bệnh nhân đợt cấp nặng phải nhập khoa cấp cứu, tần số thở trung bình khi nhập viện là 26 8 lần/phút. Trong đó nhóm tử vong tần số thở trung bình là 27,8 lần/phút và nhóm không tử vong là 25,8 lần/phút [9]. Ho tăng cả về mức độ và tần số, tương ứng với tình trạng nhiễm trùng hô hấp và viêm xuất tiết ở đường thở dưới.
Thường ho thành cơn, gắng sức. Ho nhiều sẽ làm tăng gánh nặng thể lực và tăng mức độ khó thở [1].