ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là một bệnh phổ biến tại các nước Âu Mỹ và đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá. Tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi, tiền liệt tuyến ở nam và thứ 2 sau ung thư vú ở nữ [2]. Theo Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế, ước tính trên thế giới mỗi năm có khoảng 1 triệu trường hợp ung thư đại trực tràng mới được phát hiện và khoảng 500.000 trường hợp tử vong [40], [41]. Tại Pháp, bệnh này đứng vị trí thứ nhất trong các bệnh ung thư, chiếm tỷ lệ 15%.
Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 150.000 ca ung thư đại trực tràng, đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong do ung thư [12]. Ở Việt Nam, theo số liệu ghi nhận năm 2010, ung thư đại trực tràng đứng thứ 4 ở nam sau ung thư phổi, dạ dày, gan và đứng thứ 2 ở nữ sau ung thư vú. Tỷ lệ mới mắc chẩn đoán theo tuổi là 19/100. Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể trong giai đoạn 2001-2004 ở Cần Thơ, tỷ lệ mắc chẩn đoán theo tuổi của căn bệnh này ở nam là 15,2/100.
Ung thư đại trực tràng là một căn bệnh có đặc điểm lâm sàng giai đoạn đầu nghèo nàn, không đặc hiệu, hay bị nhầm lẫn với triệu chứng của những bệnh lý khác ở đường tiêu hoá nên dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm. Trong nghiên cứu của Đỗ Đình Công, khoảng 50,4% bệnh nhân ung thư đại trực tràng đi khám bệnh vì đau quặn bụng hoặc tiêu nhầy lỏng; 25,6% bệnh nhân tiêu máu [3]. Đây là những triệu chứng thường gặp, dễ nhầm lẫn với các bệnh lành tính khác như bệnh trĩ, viêm đại trực tràng, polyp đại trực tràng, loét đại tràng. Khoảng 83,8% bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chẩn đoán chậm trễ, hơn một nửa bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ở giai đoạn III, chỉ có chưa đến 5% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn I.
Trong nhóm đi khám trễ có 69% là do không ý thức được tầm quan trọng của triệu chứng [3]. Do đó, vấn đề 2 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung thư đại trực tràng đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu trong nước [1], [9], [39], [46], [47]. Suy mòn gặp ở hơn 60% bệnh nhân có bệnh lý ác tính [16]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Liệt (2013) chỉ ra rằng có đến 58,54% bệnh nhân ung thư ống tiêu hoá bị suy dinh dưỡng [21].
Mức độ sụt cân ở bệnh nhân ung thư đại tràng là 54-64%. Ung thư và phương pháp điều trị ung thư gây nên những tác động bất lợi đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh. Một nghiên cứu cho thấy khoảng 39% bệnh nhân phải phẫu thuật vì ung thư bị suy dinh dưỡng [16]. Suy dinh dưỡng có liên quan đến kết quả kém hơn sau khi điều trị ung thư đại trực tràng [57].
Theo thống kê, 20% bệnh nhân ung thư tử vong do tình trạng suy dinh dưỡng rất nặng hay những biến chứng do nó gây ra [42]. Do đó, dinh dưỡng có ảnh hưởng không nhỏ đến sự hồi phục của người bệnh ung thư nói chung và người bệnh phẫu thuật ung thư đại trực tràng nói riêng. Vì vậy, việc so sánh các chỉ số dinh dưỡng trên người bệnh ung thư đại trực tràng trước và sau phẫu thuật là rất cần thiết để có biện pháp bổ sung dinh dưỡng hợp lý cho người bệnh kịp thời, hỗ trợ tích cực cho quá trình điều trị. Để tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng và dinh dưỡng ở những bệnh nhân ung thư đại trực tràng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số chỉ số dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước và sau phẫu thuật tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015” với hai mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng. So sánh một số chỉ số dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước và sau phẫu thuật. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ung thƣ đại trực tràng 1.
Dịch tễ học Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hóa ở các nước phương Tây và ở Việt Nam đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày [43]. Năm 2009 ở Hoa Kỳ, số ca mới mắc là 106.100 trường hợp ung thư đại tràng (UTĐT), 40.870 trường hợp ung thư trực tràng (UTTT) và ca số tử vong của 2 loại ung thư này là 49.920 trường hợp [8], [48]. Hiệp hội Ung thư Mỹ ước tính, có khoảng 71.830 nam giới và 65.000 nữ giới được chẩn đoán mắc bệnh UTĐTT, 26.270 nam giới và 24.040 nữ giới tử vong vì căn bệnh này trong năm 2014 [55]. Theo ghi nhận, ở Việt Nam, tỷ lệ mắc chẩn đoán theo tuổi của UTĐTT là 7,5/100.000 dân, đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư ở cả hai giới [5], [12].
Theo nghiên cứu của Lê Trần Ngoan về tỷ lệ tử vong do ung thư ở Hải Phòng giai đoạn 2005-2007, tử vong do UTĐTT ở nam là 4% và 6% ở nữ [28]. Tình hình tử vong do UTĐTT ở Thái Nguyên giai đoạn 2005-2008 là 4,3% ở nam và 8,9% ở nữ [38]. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh 1. Tiền sử gia đình Những người thân mức độ 1 (bố, mẹ, anh chị em ruột, con cái) của người mắc UTĐTT có nhiều khả năng phát triển loại ung thư này hơn 2-3 lần, đặc biệt nếu người thân đó mắc lúc còn trẻ.
Nếu nhiều thành viên trong gia đình bị UTĐTT thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn [5]. Người thân mức độ 2 mắc bệnh thì nguy cơ tăng 25-50% so với nguy cơ trung bình [51]. Tiền sử bản thân Những phụ nữ có tiền sử ung thư buồng trứng, cổ tử cung, vú có nguy cơ phát triển UTĐTT cao hơn người bình thường. Người đã bị UTĐTT có thể mắc lại bệnh này 4 lần thứ hai [5].
Bệnh đa polyp có nguy cơ bị ung thư sau năm 20 tuổi; u nhung mao, viêm loét đại trực tràng và ống hậu môn mạn tính có nguy cơ ung thư từ 20-25% [8]. Theo ước tính của Eaden và các đồng nghiệp, tích lũy nguy cơ UTĐTT cho bất kỳ bệnh nhân mắc viêm loét đại tràng trong 10 năm là 2%, trong 20 năm là 8% và trong 30 năm là 18% [49]. Bệnh viêm loét đại trực tràng xuất huyết ung thư hóa sau 5-25 năm (3-9%), bệnh Crohn ung thư hóa sau 5 năm (0,2-0,5%) [25]. Yếu tố dinh dƣỡng UTĐTT liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ, thiếu các vitamin A, B, C, E, thiếu canxi.
Những thức ăn nhiễm các hoá chất như Benzopyren Nitrosamin… cũng có khả năng gây ung thư. Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá cũng là những yếu tố thuận lợi gây ung thư [12]. Tuổi Độ tuổi thường gặp nhất của UTĐT là 40-60 tuổi và UTTT là 60-69 tuổi [25], [26]. Một thống kê giám sát dịch tễ học cho thấy, tỷ lệ mắc của UTĐTT là 48/100.000 dân ở nhóm từ 40-49 tuổi, trong khi đó là 327/100.000 dân ở nhóm từ 60-69 tuổi [51].
Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng toàn thân Mệt mỏi: người bệnh cảm thấy mệt nhọc không rõ nguyên nhân và kéo dài [22]. Gầy sút: người bệnh có thể gầy sút 5-10 kg trong vòng 2-4 tháng [12]. Thiếu máu: người bệnh bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài, da xanh, niêm nhợt, xét nghiệm thấy giảm hồng cầu, huyết sắc tố… [12].
Sốt: không rõ nguyên nhân và kéo dài [18]. Triệu chứng cơ năng Đại tiện phân máu Khoảng 80-90% người bệnh UTĐT có triệu chứng đại tiện có lẫn máu trong phân và tới 1/3 trong số đó là triệu chứng đầu tiên của UTĐT [22]. Tiêu phân đen trong 5 UTĐT phải, tiêu phân máu tươi lẫn nhầy đối với UTĐT sigma [17]. Có khoảng 70% trường hợp UTTT chảy máu mỗi lần đại tiện [13], [18].
Rối loạn tiêu hóa Bệnh nhân có hiện tượng lúc thì tiêu chảy, lúc lại táo bón mà không liên quan đến thức ăn, thay đổi liên tiếp không có quy luật [22]. Tiêu chảy thường gặp ở những bệnh nhân có khối u ở đại tràng phải và ngang. Táo bón thường gặp ở những người bệnh có khối u ở đại tràng trái [13], [25]. Thay đổi thói quen đại tiện Số lần đại tiện trong ngày và thời gian giữa hai lần đại tiện đột nhiên thay đổi và kéo dài làm mất thói quen vốn có [22].
Đau bụng Khoảng 75% các trường hợp UTĐT có triệu chứng đau bụng, đau khu trú theo vị trí khối u hoặc dọc theo khung đại tràng [25]. Ở những người UTTT, lúc đầu có cảm giác tức đầy hậu môn, về sau đau rõ rệt vùng tầng sinh môn, đau rát hậu môn sau mỗi lần đi đại tiện [26]. Đau hạ vị, buồn đi đại tiện, cảm giác đại tiện không hết phân, đi phân ra máu nhầy xuất hiện ở khoảng 70% các trường hợp UTTT [13]. Thay đổi tính chất phân Đại tiện phân nhão, lỏng, đã dùng thuốc mà không khống chế được hoặc trong lần đại tiện lúc đầu khô sau lại lỏng.
Đại tiện ra máu, mủ, chất nhầy hay ra phân màu nâu thẫm, màu đen hay màu xám đất sét [22]. Khuôn phân bị biến dạng, không tròn mà nhỏ, bẹt, hình lòng máng, có vệt dài như một đường rãnh phía ngoài khuôn phân thường do khối u trực tràng [18], [22], [26]. Triệu chứng thực thể Thăm khám trực tràng có thể phát hiện 65-80% khối u, vị trí, kích thước, mức độ di động hay cố định [13]. Một số trường hợp thăm khám bụng có thể sờ được khối u đại trực tràng, thường gặp là khối u ở hố chậu phải và hạ sườn phải.
Khối u thường chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, ít đau, di động hoặc không di động [7], [25]. Khi có 6 thể sờ được khối u ở đại tràng thì có đến 20% số bệnh nhân ung thư vẫn thuộc giai đoạn sớm [22]. Giai đoạn muộn có thể gặp các triệu chứng của bệnh lan tràn như: tràn dịch ổ bụng, gan to, nổi hạch thượng đòn, hạch bẹn… [8], [25].