Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên

Luận án tiến sĩ y tế nghiên cứu y học nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất

• Tác giả: Lâm Thảo Cường
• Chuyên ngành: Y học
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Dịch tễ học và lịch sử bệnh học dị dạng mạch máu
• 1.2. Sinh bệnh học dị dạng mạch máu bẩm sinh
• 1.3. Phân loại bất thường mạch máu bẩm sinh
• 1.4. Chẩn đoán dị dạng mạch máu ngoại biên đơn thuần
• 1.5. Điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên
• 1.6. Đánh giá kết quả điều trị
• 1.7. Tình hình nghiên cứu hiện nay
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Liệt kê và định nghĩa các biến số
• 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.7. Quy trình nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Kết quả trung hạn điều trị can thiệp nội mạch dị dạng tĩnh mạch và động-tĩnh mạch ngoại biên bằng cồn tuyệt đối
• 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Kết quả trung hạn điều trị can thiệp nội mạch dị dạng tĩnh mạch và động-tĩnh mạch ngoại biên bằng cồn tuyệt đối
• 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của dị dạng mạch máu ngoại biên được phân tích chi tiết trong luận án. Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào loại và vị trí của dị dạng. Dị dạng tĩnh mạch thường biểu hiện qua sự thay đổi màu sắc da, sưng đau, và có thể gây biến dạng xương. Dị dạng động-tĩnh mạch thường gây đỏ da, sưng nề, và có thể cảm nhận được mạch đập. Các triệu chứng này ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Triệu chứng lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch

Dị dạng tĩnh mạch thường gây biến đổi màu sắc da sang xanh, sưng đau, và có thể dẫn đến biến dạng xương. Các triệu chứng tăng lên khi đứng hoặc vận động. Đau thường giảm khi kê cao chân. Một số bệnh nhân than phiền đau nhiều do huyết khối bên trong dị dạng.

1.2. Triệu chứng lâm sàng của dị dạng động tĩnh mạch

Dị dạng động-tĩnh mạch thường gây đỏ da, sưng nề, và có thể cảm nhận được mạch đập. Ở giai đoạn muộn, da có thể xạm và loét do tăng áp lực tĩnh mạch. Bệnh nhân thường than phiền về triệu chứng đau cách hồi, đặc biệt khi có tổn thương ở chân.

II. Cận lâm sàng

Cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán dị dạng mạch máu ngoại biên. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, MRI, và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) được sử dụng để xác định loại và mức độ của dị dạng. Siêu âm mạch máu là phương pháp đầu tiên được sử dụng do tính tiện dụng và không xâm lấn.

2.1. Siêu âm mạch máu

Siêu âm mạch máu là phương pháp chẩn đoán đầu tiên được sử dụng để đánh giá dị dạng mạch máu. Phương pháp này giúp xác định vị trí, kích thước, và đặc điểm của dị dạng. Siêu âm cũng giúp phân biệt giữa dị dạng tĩnh mạch và động-tĩnh mạch.

2.2. Chụp cộng hưởng từ MRI

MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong đánh giá dị dạng mạch máu. MRI cung cấp thông tin chi tiết về cấu trúc và mức độ lan rộng của dị dạng. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong việc lập kế hoạch điều trị.

III. Điều trị dị dạng mạch máu

Điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên bao gồm các phương pháp bảo tồn, thuyên tắc-xơ hóa, và phẫu thuật. Phương pháp thuyên tắc-xơ hóa bằng cồn tuyệt đối đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm kích thước và triệu chứng của dị dạng. Phương pháp này ít xâm lấn và hạn chế được các biến chứng so với phẫu thuật.

3.1. Phương pháp thuyên tắc xơ hóa

Phương pháp thuyên tắc-xơ hóa bằng cồn tuyệt đối là phương pháp điều trị hiệu quả cho dị dạng mạch máu ngoại biên. Cồn tuyệt đối gây biến tính protein của các tế bào nội mô, dẫn đến phá hủy hoàn toàn lớp nội mạc của lòng mạch. Phương pháp này giúp giảm kích thước và triệu chứng của dị dạng.

3.2. Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị truyền thống cho dị dạng mạch máu. Tuy nhiên, phương pháp này có nhiều hạn chế như mất máu trong mổ, ảnh hưởng chức năng, và thẩm mỹ. Phẫu thuật thường được chỉ định khi các phương pháp khác không hiệu quả.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp thuyên tắc-xơ hóa bằng cồn tuyệt đối mang lại hiệu quả cao trong điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bao gồm loại dị dạng, vị trí, và kích thước của dị dạng. Phương pháp này cũng cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

4.1. Hiệu quả điều trị

Hiệu quả điều trị của phương pháp thuyên tắc-xơ hóa bằng cồn tuyệt đối được đánh giá qua sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và hình ảnh MRI. Kết quả cho thấy phương pháp này giảm đáng kể kích thước và triệu chứng của dị dạng.

4.2. Các yếu tố liên quan

Các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị bao gồm loại dị dạng, vị trí, và kích thước của dị dạng. Các yếu tố này ảnh hưởng đến kết quả điều trị và cần được xem xét khi lập kế hoạch điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Bất thường mạch máu bẩm sinh (Congenital Vascular Malformations - CVM) là nhóm bệnh lý phức tạp xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em với tần suất quần thể ước tính khoảng 1,08% (dao động từ 0,83% đến 4,5%) theo phân tích tổng hợp từ mạng lưới EUROCAT trên 20 triệu trẻ sơ sinh của Kennedy và cộng sự [75]. Trong bức tranh bệnh học mạch máu ngoại biên, dị dạng tĩnh mạch (Venous Malformation - VM) chiếm tỷ lệ phổ biến nhất với 38,6%, tiếp theo là dị dạng động - tĩnh mạch (Arteriovenous Malformation - AVM) chiếm 10% đến 15% [85]. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lâm Thảo Cường với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị dị dạng mạch máu ngoại biên" được thực hiện tại Khoa Lồng ngực - Mạch máu, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, đánh dấu một công trình nghiên cứu tiên phong tại Việt Nam trong việc chuẩn hóa chẩn đoán và điều trị can thiệp nội mạch thuyên tắc - xơ hóa bằng cồn tuyệt đối (Absolute Ethanol 98% - 99,6%).

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi xuất phát từ thực trạng chẩn đoán nhầm lẫn kéo dài giữa u máu tăng sinh tế bào nội mô (hemangioma) và dị dạng mạch máu (vascular malformation) trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Sự thiếu vắng các quy chuẩn phân loại huyết động học - hình thái học chuyên sâu trên chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và chụp cộng hưởng từ (MRI) đã dẫn đến chỉ định phẫu thuật mở cắt bỏ triệt để kinh điển (Belov 1988) gây mất máu ồ ạt, tàn phá mô mềm, khuyết hổng chức năng và tỷ lệ tái phát cao. Luận án đặt ra hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học chính:

1. Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Hiệu quả triệt tiêu thương tổn trung hạn và mức độ cải thiện lâm sàng, huyết động học của liệu pháp thuyên tắc - xơ hóa bằng cồn tuyệt đối qua can thiệp nội mạch đối với dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động - tĩnh mạch ngoại biên đạt được ở mức độ nào? Giả thuyết 1 (H1): Liệu pháp can thiệp nội mạch sử dụng cồn tuyệt đối đạt tỷ lệ đáp ứng điều trị thành công (khỏi và cải thiện vượt trội) trên 90%, đồng thời cải thiện có ý nghĩa thống kê chất lượng cuộc sống (HRQoL) của bệnh nhân.
2. Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Những yếu tố lâm sàng, đặc điểm hình thái học DSA (theo hệ thống phân loại Puig và Yakes) và thể tích thương tổn nào tương quan có ý nghĩa với kết quả điều trị và tỷ lệ biến chứng? Giả thuyết 2 (H2): Phân loại hình thái mạch máu theo Puig (đối với VM) và Yakes/Do (đối với AVM) cùng với thể tích tổn thương là các yếu tố tiên lượng độc lập quyết định số lần can thiệp, liều lượng cồn tuyệt đối và nguy cơ biến chứng tại chỗ/toàn thân.

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa Thuyết sinh học phân tử mạch máu của Mulliken và Glowacki (1982), Hệ thống phân loại chuẩn quốc tế ISSVA (1996, 2015), Phân loại giải phẫu học Hamburg (Belov 1988), và Cơ chế dược lý phá hủy nội mạc của cồn tuyệt đối (Yakes 2004, Do 2012). Nghiên cứu được triển khai trên cỡ mẫu tính toán $N \ge 77$ bệnh nhân (thu thập thực tế qua hai giai đoạn: hồi cứu từ 01/01/2017 đến 31/07/2020 và tiến cứu từ 01/08/2020 đến 30/06/2021), mang lại đóng góp đột phá trong việc xây dựng phác đồ can thiệp bảo tồn cấu trúc giải phẫu và nâng cao chất lượng cuộc sống người bệnh.

Literature Review và Positioning

Tổng quan y văn thế giới về bất thường mạch máu ghi nhận sự chuyển dịch mô hình lý thuyết sâu sắc từ mô tả hình thái sang huyết động học và sinh học phân tử. Lịch sử bệnh học mạch máu từng ghi nhận các mô tả kinh điển từ thời Hippocrates, Ambrose Paré [115], Galen [20] đến các hội chứng phức tạp mang tên tác giả như Klippel - Trenaunay, Maffucci, Servelle, Martorell và Parkes Weber [16]. Bước ngoặt lý thuyết mang tính bản lề diễn ra vào năm 1982 khi Mulliken và Glowacki [54] công bố công trình phân định rõ hai thực thể bệnh học: (1) U mạch máu (vascular tumors) đặc trưng bởi sự tăng sản tế bào nội mô và khả năng thoái triển tự nhiên; (2) Dị dạng mạch máu (vascular malformations) là các sai sót cấu trúc phôi thai học với tốc độ chu chuyển tế bào nội mô bình thường, không bao giờ tự thoái triển mà tiến triển theo sự tăng trưởng của cơ thể. Năm 1988, Stefan Belov [18] đề xuất phân loại Hamburg nhấn mạnh nguồn gốc phôi thai học và giải phẫu mạch máu lớn, tạo tiền đề cho sự ra đời của Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu các Bất thường Mạch máu (ISSVA) năm 1992 và bảng phân loại Rome 1996 [49, 108, 109, 142].

Trong y văn tồn tại cuộc tranh luận kéo dài giữa hai trường phái điều trị:

• Trường phái ngoại khoa kinh điển (Belov 1988, Mattassi 2017 [103]): Khẳng định phẫu thuật cắt bỏ rộng khối dị dạng là biện pháp duy nhất loại bỏ triệt để tổ chức bệnh lý. Tuy nhiên, quan điểm đối lập chỉ ra rằng phẫu thuật cắt bỏ đối với dị dạng mạch máu lưu lượng cao vùng đầu mặt cổ hoặc tứ chi thường gây mất máu đe dọa tính mạng, tàn phá mô hạt lành tính, liệt thần kinh và kích thích tăng sinh mạch bàng hệ tái phát dữ dội.
• Trường phái can thiệp nội mạch thuyên tắc - xơ hóa (Yakes 2004 [147], Burrows 2017 [31], Do 2012 [119]): Ủng hộ tiếp cận can thiệp tối thiểu từ lòng mạch hoặc chọc kim trực tiếp, sử dụng tác nhân xơ hóa mạnh để tiêu hủy lớp tế bào nội mô tận gốc, biến tổn thương thành khối mô xơ ổn định mà không làm biến dạng giải phẫu.

Luận án của tác giả Lâm Thảo Cường định vị chính xác vào khoảng trống can thiệp mạch tại Việt Nam, kết nối lý thuyết phân loại hình thái chụp mạch của Puig (2003) [121] cho dị dạng tĩnh mạch và Yakes (2004) [147], Do (2019) [79] cho dị dạng động - tĩnh mạch với thực tiễn can thiệp lâm sàng. Khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế:

• Nghiên cứu của Kwang-Bo Park và cộng sự (2009) [153] trên 158 bệnh nhân VM và phân tích gộp 35 nghiên cứu trên 1.412 bệnh nhân của Yajing Qiu (2013) [123] xác nhận cồn tuyệt đối đạt tỷ lệ thành công trên 90% với biến chứng nặng dưới 10%. Gần đây, phân tích gộp 36 công trình (2000–2018) trên 2.067 bệnh nhân của Lucio De Maria (2020) [39] khẳng định hiệu quả điều trị đạt 91% và gần 90% bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống.
• Trong phân nhóm AVM, Young-Soo Do và cộng sự (2012) [119] nghiên cứu 176 ca ghi nhận hơn 90% đáp ứng điều trị; Bouwman và cộng sự [25] khảo sát 93 bệnh nhân AVM chứng minh hiệu quả thuyên tắc đạt 70%–90%, trong đó phân loại Yakes loại I và IIIa đạt tỷ lệ khỏi gần 100%. Luận án này nâng cao y văn trong nước (so với các nghiên cứu của Nguyễn Công Minh [6], Nguyễn Đình Luân [4], Nguyễn Đình Minh [7]) bằng cách tích hợp đồng thời chẩn đoán hình ảnh đa phương thức (MRI STIR/TOF, DSA) với đo lường chất lượng cuộc sống chuẩn hóa quốc tế (SF-36, PedsQL).

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và kiểm chứng thực nghiệm các học thuyết sinh bệnh học và phân loại bất thường mạch máu quốc tế trong bối cảnh lâm sàng người Việt Nam:

1. Cơ chế biến tính protein màng tế bào nội mô: Luận án củng cố lý thuyết của Yakes [147] và Burrows [31] về tác động dược lý học độc nhất của cồn tuyệt đối 98%–99,6%. Cồn tuyệt đối không chỉ đơn thuần tạo huyết khối cơ học tạm thời (như Gelfoam hay Coil đơn thuần) mà làm biến tính protein tế bào nội mô tức thì, làm đông vón protein màng tế bào, dẫn đến sự phá hủy hoàn toàn và vĩnh viễn lớp nội mạc mạch máu, triệt tiêu khả năng tái sinh tế bào nội mô và ngăn ngừa tân sinh mạch máu.
2. Mô hình huyết động học phân tầng theo Puig và Yakes: Luận án kiểm chứng giả thuyết phân loại hình thái DSA quyết định cơ chế thất thoát tác nhân xơ hóa vào tuần hoàn hệ thống. Bằng chứng thực nghiệm khẳng định thương tổn VM phân loại Puig loại I và II cho đáp ứng xơ hóa tối ưu với thể tích cồn thấp, trong khi loại III và IV yêu cầu phối hợp kỹ thuật chặn dòng chảy (tourniquet, bóng chèn hoặc coil) nhằm kéo dài thời gian tiếp xúc của cồn tuyệt đối lên 8–10 phút.
3. Chuyển dịch mô hình đánh giá y khoa (Medical Evaluation Paradigm Shift): Công trình tạo ra bước chuyển dịch mô hình từ quan niệm duy chứng tích cơ học (chỉ dựa vào kích thước tổn thương giải phẫu) sang mô hình sinh học - tâm lý - xã hội (Biopsychosocial Model), đưa chỉ số đo lường kết quả do người bệnh tự báo cáo (PROMs - Patient-Reported Outcome Measures) thành tiêu chuẩn vàng đánh giá thành công điều trị.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp chặt chẽ 3 hệ thống lý thuyết và công cụ phân loại chuẩn:

• Hệ thống phân loại ISSVA (2015): Chuẩn hóa danh pháp, loại trừ tuyệt đối sự nhầm lẫn giữa u máu và dị dạng mạch máu.
• Phân loại huyết động DSA (Puig 2003 cho VM; Yakes 2004 và Do 2019 cho AVM): Định hướng phương pháp tiếp cận thương tổn (chọc kim trực tiếp percutaneous puncture so với luồn ống thông qua động mạch transarterial catheterization).
• Thang đo tích hợp đa chiều: Kết hợp thang điểm đau 11-point Numeric Rating Scale (NRS) [140], tiêu chuẩn thể tích và đậm độ trên MRI/DSA [69, 119], cùng bộ công cụ chất lượng cuộc sống SF-36 (cho bệnh nhân $\ge 18$ tuổi) [27] và PedsQL (cho bệnh nhi $< 18$ tuổi) [101].

Điều kiện biên (boundary conditions) của mô hình phân tích được xác định rõ: Khung phân tích áp dụng chuyên biệt cho dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động - tĩnh mạch ngoại biên đơn thuần nằm ở bề mặt da vùng đầu mặt cổ, thân mình và tứ chi; không áp dụng cho dị dạng mạch máu nội sọ, nội tạng, dị dạng phối hợp phức tạp hoặc các hội chứng di truyền đa cơ quan (như Klippel-Trenaunay, Sturge-Weber).

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án tuân thủ triết lý nghiên cứu thực chứng (positivism) kết hợp tính chuẩn xác của y học thực chứng (evidence-based medicine). Thiết kế nghiên cứu là mô tả dọc (longitudinal study), kết hợp giữa hồi cứu (retrospective cohort từ 01/01/2017 đến 31/07/2020) và tiến cứu (prospective cohort từ 01/08/2020 đến 30/06/2021) trên loạt ca bệnh lâm sàng. Thiết kế đa tầng (multi-level design) bao gồm:

• Tầng 1 (Hình thái học - Huyết động học): Phân tích vi cấu trúc dòng chảy và mạch nuôi trên MRI và DSA.
• Tầng 2 (Lâm sàng và Dược lý): Đánh giá đáp ứng triệu chứng cơ năng, liều lượng cồn tuyệt đối và các biến chứng can thiệp.
• Tầng 3 (Tâm lý xã hội - HRQoL): Đo lường 8 phương diện sức khỏe của thang đo SF-36 và 4 lĩnh vực chức năng của thang đo PedsQL.

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính tỷ lệ một quần thể: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z_{0,975} = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,05$, và tỷ lệ đáp ứng điều trị tốt kỳ vọng từ y văn quốc tế $p = 0,947$ [82], cỡ mẫu tối thiểu tính toán là $N \ge 77,125$ (làm tròn $N \ge 77$ bệnh nhân).

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình nghiên cứu được kiểm soát nghiêm ngặt qua các tiêu chí thu nhận và loại trừ cụ thể:

• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VM hoặc AVM ngoại biên đơn thuần nhìn thấy trên bề mặt da vùng đầu mặt cổ, thân mình, tứ chi; có triệu chứng cơ năng (đau, sưng nề, hạn chế vận động), biến chứng (loét da, hoại tử, chảy máu, nhiễm trùng tái phát) hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm lý và thẩm mỹ.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Dị dạng mao mạch, bạch mạch đơn thuần; rò động - tĩnh mạch mắc phải; dị dạng mạch máu kết hợp (mao mạch - động mạch - tĩnh mạch - bạch mạch); các hội chứng di truyền đặc biệt (Sturge-Weber, Klippel-Trenaunay, Bannayan-Riley-Ruvalcaba); chống chỉ định chụp mạch và thuốc cản quang.
• Quy trình can thiệp và công cụ đo lường:
  • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm Doppler màu khảo sát phổ dòng chảy; MRI sử dụng chuỗi xung SE T1W, T2W, chuỗi xung xóa mỡ STIR và chuỗi xung mạch máu TOF / MRA động học tiêm thuốc tương phản từ để tính thể tích khối dị dạng theo công thức $V = \frac{1}{6}\pi \times \text{dài} \times \text{rộng} \times \text{cao}$ [69].
  • Kỹ thuật can thiệp: Chọc kim trực tiếp (percutaneous puncture) dưới hướng dẫn siêu âm/DSA cho VM; luồn vi ống thông (microcatheter) chọn lọc qua động mạch đùi hoặc chọc trực tiếp vào ổ nidus đối với AVM. Sử dụng cồn tuyệt đối 98%–99,6% tiêm lưu giữ 8–10 phút, kết hợp các biện pháp hỗ trợ cơ học (ép tại chỗ, garo, thả coil, bóng chèn hoặc Amplatzer vascular plug) để kiểm soát dòng chảy hồi lưu [31, 41].
  • Thu thập chỉ số PROMs: Bộ câu hỏi SF-36 (gồm 36 câu hỏi thuộc 8 phương diện: hoạt động thể lực, hạn chế thể lực, hạn chế cảm xúc, sinh lực, sức khỏe tinh thần, hoạt động xã hội, đau, sức khỏe chung) và PedsQL (gồm 23 câu hỏi thuộc 4 phương diện: vận động, cảm xúc, xã hội, học tập) được chuẩn hóa phiên bản tiếng Việt theo phương pháp dịch ngược (backward translation) độc lập [5].

Data và phân tích

Dữ liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên dụng (SPSS 22.0):

• Thống kê mô tả: Biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%); biến định lượng phân phối chuẩn được trình bày bằng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn (Mean $\pm$ SD), biến phân phối không chuẩn biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân kỳ (IQR).
• Thống kê suy luận: Sử dụng phép kiểm Chi-square ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test để so sánh các biến định danh giữa các nhóm phân loại Puig và Yakes. So sánh điểm chất lượng cuộc sống (SF-36, PedsQL) và điểm đau NRS trước và sau điều trị bằng paired t-test hoặc Wilcoxon signed-rank test.
• Kiểm soát sai số: Độ tin cậy nhất quán nội tại của các thang đo HRQoL được thẩm định đạt hệ số Cronbach's $\alpha > 0,80$. Khoảng tin cậy 95% (95% CI) và giá trị $p < 0,05$ được thiết lập làm ngưỡng có ý nghĩa thống kê.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Công trình nghiên cứu của tác giả Lâm Thảo Cường cung cấp các phát hiện thực nghiệm mang tính bước ngoặt:

1. Hiệu quả làm xơ hóa triệt để vượt trội của cồn tuyệt đối: Tỷ lệ đáp ứng điều trị thành công chung (khỏi hoàn toàn và cải thiện rõ rệt trên lâm sàng và MRI/DSA) đạt trên 90%, tương đồng với các công bố quốc tế của Kwang-Bo Park (2009) [153] và Young-Soo Do (2012) [119]. Trên phim chụp DSA kiểm tra, mức độ tắc nghẽn hoàn toàn và gần hoàn toàn (90%–100%) đạt tỷ lệ cao ở nhóm dị dạng tĩnh mạch Puig I, II và dị dạng động - tĩnh mạch Yakes I, IIIa.
2. Mối tương quan giữa phân loại hình thái chụp mạch và số lần can thiệp: Phân loại tổn thương trên DSA là yếu tố tiên lượng độc lập có ý nghĩa thống kê ($p < 0,05$). Thương tổn AVM loại IV (vi thông nối thâm nhiễm mô lành) và VM loại IV (tăng sinh mạng tĩnh mạch lan tỏa) đòi hỏi số lần can thiệp trung bình cao hơn (từ 3–5 lần) và bắt buộc phải pha loãng cồn với thuốc cản quang (cồn 50%) hoặc sử dụng dụng cụ chặn dòng nhằm bảo tồn giường mao mạch lành xung quanh.
3. Cải thiện vượt bậc chất lượng cuộc sống (HRQoL): Điểm số trung bình ở tất cả 8 phương diện của thang đo SF-36 ở người trưởng thành và 4 lĩnh vực của PedsQL ở trẻ em đều tăng có ý nghĩa thống kê sau can thiệp ($p < 0,001$). Cảm giác đau (Bodily Pain) giảm mạnh nhất từ mức đau trung bình - nặng (NRS 6–8) xuống mức không đau hoặc đau nhẹ (NRS 0–2).
4. Hồ sơ an toàn và kiểm soát biến chứng: Tỷ lệ biến chứng nặng (trụy tuần hoàn, thuyên tắc phổi, hoại tử da sâu) được kiểm soát ở mức thấp ($< 2%$), chủ yếu là các biến chứng nhẹ tại chỗ như sưng nề thoáng qua, đau cục bộ trong 24 giờ đầu và hồi phục hoàn toàn sau điều trị nội khoa bảo tồn, chứng minh tính khả thi của quy trình tiêm cồn ngắt quãng có kiểm soát thể tích.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Khẳng định tính tương thích hoàn hảo của hệ thống phân loại ISSVA 2015 và các bảng phân loại hình thái học DSA trong thực hành lâm sàng; cung cấp bằng chứng thực nghiệm về cơ chế bất hoạt vĩnh viễn nội mạc mạch máu của cồn tuyệt đối.
• Về mặt phương pháp luận: Thiết lập quy trình chuẩn hóa chẩn đoán đa phương thức kết hợp MRI STIR/TOF với DSA độ phân giải cao; chuẩn hóa bộ công cụ PROMs (SF-36, PedsQL) trong chuyên ngành phẫu thuật can thiệp mạch máu tại Việt Nam.
• Về mặt thực tiễn lâm sàng: Cung cấp phác đồ can thiệp bảo tồn mô mềm, thay thế hiệu quả phẫu thuật cắt bỏ tàn phá đối với các tổn thương phức tạp vùng đầu mặt cổ và tứ chi, giảm thiểu tối đa nguy cơ mất máu và biến dạng thẩm mỹ.
• Về mặt chính sách y tế: Đề xuất đưa kỹ thuật can thiệp thuyên tắc - xơ hóa bằng cồn tuyệt đối vào danh mục kỹ thuật điều trị chuẩn tuyến chuyên sâu, xây dựng cơ chế bảo hiểm y tế chi trả cho vật tư can thiệp (vi ống thông, coil, cồn y tế tinh khiết), giúp giảm gánh nặng chi phí nằm viện lâu dài.

Limitations và Future Research

Luận án thừa nhận các giới hạn khoa học khách quan:

1. Thiết kế nghiên cứu loạt ca không đối chứng: Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả dọc trên loạt ca bệnh tại một trung tâm duy nhất (Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM), thiếu nhóm chứng ngẫu nhiên đối đầu trực tiếp (Randomized Controlled Trial - RCT) so sánh cồn tuyệt đối với các chất xơ hóa khác (như Bleomycin, Polidocanol, Sodium Tetradecyl Sulfate).
2. Cỡ mẫu phân nhóm hạn chế: Do tính chất hiếm gặp của AVM ngoại biên (chỉ chiếm 10%–15% bất thường mạch máu), số lượng bệnh nhân ở các phân nhóm Yakes loại I và IV còn khiêm tốn, làm hạn chế sức mạnh thống kê khi phân tích đa biến chuyên sâu.
3. Thời gian theo dõi trung hạn: Thời gian theo dõi bệnh nhân sau can thiệp dừng lại ở mức trung hạn (12–36 tháng), chưa đánh giá toàn diện nguy cơ tái phát hoặc tái thông mạch sau 5–10 năm.

Chương trình nghiên cứu tương lai (Future Research Agenda) tập trung vào 4 định hướng:

• Triển khai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (Multi-center RCT) so sánh hiệu quả và độ an toàn giữa cồn tuyệt đối đơn thuần và liệu pháp phối hợp (Cồn + Bleomycin/Coil).
• Ứng dụng sinh học phân tử sâu hơn: Định lượng nồng độ yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF) và xét nghiệm đột biến gen TIE2, Endoglin (ENG), ALK1, SMAD4 trước và sau can thiệp để tìm mối tương quan với độ nhạy xơ hóa [24, 55, 129].
• Nghiên cứu kết hợp thuốc ức chế đích đường uống (như Sirolimus/mTOR inhibitor) nhằm kiểm soát các trường hợp AVM thâm nhiễm lan tỏa kháng xơ hóa [154].
• Mở rộng thời gian theo dõi dọc dài hạn (10 năm) để xây dựng mô hình trí tuệ nhân tạo (AI/Machine Learning) dự báo nguy cơ tái phát dựa trên dữ liệu hình ảnh học MRI/DSA ban đầu.

Tác động và ảnh hưởng

Công trình luận án tạo ra những tác động học thuật và xã hội sâu rộng:

• Ảnh hưởng học thuật: Đặt nền tảng tài liệu tham khảo chuẩn mực cho các chương trình đào tạo bác sĩ nội trú, chuyên khoa II và nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại Lồng ngực - Mạch máu và Điện quang Can thiệp tại Việt Nam, với tiềm năng trích dẫn cao trong các hướng dẫn điều trị quốc gia.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Thúc đẩy sự thành lập các nhóm hội chẩn đa chuyên khoa (Multidisciplinary Team - MDT) phối hợp giữa bác sĩ phẫu thuật mạch máu, bác sĩ can thiệp nội mạch, chẩn đoán hình ảnh và chỉnh hình thẩm mỹ tại các bệnh viện tuyến cuối.
• Lợi ích xã hội và người bệnh: Giúp hàng ngàn bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu bẩm sinh phức tạp thoát khỏi nguy cơ tàn phế, cắt cụt chi hoặc biến dạng gương mặt, nhanh chóng tái hòa nhập cộng đồng và cải thiện rõ rệt năng suất lao động xã hội.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tiếp cận một công trình chuẩn mực về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp mạch máu, cách tính cỡ mẫu khoa học, chuẩn hóa biến số và tích hợp đo lường chất lượng cuộc sống (PROMs).
• Bác sĩ lâm sàng và chuyên gia can thiệp mạch: Nắm vững quy trình kỹ thuật đâm kim trực tiếp, kỹ thuật chụp mạch phân loại theo Puig và Yakes, cũng như liều lượng an toàn và cách xử trí tai biến khi sử dụng cồn tuyệt đối.
• Các nhà hoạch định chính sách y tế: Có đầy đủ bằng chứng khoa học thực chứng để xây dựng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị quốc gia, phân bổ ngân sách và danh mục kỹ thuật bảo hiểm y tế.
• Bệnh nhân và gia đình: Được tiếp cận phương pháp điều trị can thiệp ít xâm lấn, hiệu quả cao, bảo tồn tối đa tính thẩm mỹ và chức năng vận động.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Luận án đã kiểm chứng và mở rộng Lý thuyết sinh học phân tử và huyết động mạch máu của Mulliken - Glowacki (1982) và ISSVA (2015) trên quần thể bệnh nhân Việt Nam, chứng minh rằng can thiệp phá hủy vĩnh viễn lớp nội mô bằng cồn tuyệt đối dựa trên phân loại DSA (Puig/Yakes) mang lại hiệu quả vượt trội so với phẫu thuật cắt bỏ kinh điển.
2. Phương pháp nghiên cứu có điểm gì cải tiến so với các công trình trước đây tại Việt Nam? So với các nghiên cứu của Nguyễn Công Minh [6] hay Nguyễn Đình Minh [7], luận án cải tiến vượt bậc bằng cách kết hợp thiết kế tiến cứu - hồi cứu chuẩn mực ($N \ge 77$), phân loại chi tiết tổn thương theo Puig và Yakes trên DSA, đồng thời lần đầu tiên áp dụng hai bộ công cụ chuẩn hóa quốc tế SF-36 và PedsQL để lượng hóa chất lượng cuộc sống trước và sau điều trị.
3. Phát hiện lâm sàng bất ngờ nhất là gì? Mặc dù cồn tuyệt đối là chất gây xơ hóa mạnh có nguy cơ biến chứng cao theo y văn cổ điển, nhưng khi áp dụng kỹ thuật tiêm ngắt quãng có kiểm soát dòng chảy (dưới hướng dẫn DSA và chèn ép cơ học), tỷ lệ biến chứng nặng được khống chế ở mức dưới 2%, trong khi mức độ thuyên tắc hoàn toàn ở nhóm AVM Yakes I, IIIa đạt xấp xỉ 100%.
4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) rõ ràng không? Luận án cung cấp chi tiết toàn bộ quy trình: từ chỉ định điều trị theo IUP/IUA 2013 [91, 93], kỹ thuật chuẩn bị nồng độ cồn 98%–99,6%, kỹ thuật chọc kim trực tiếp, thời gian lưu cồn 8–10 phút, đến công thức tính thể tích trên MRI và bảng chuyển đổi điểm số SF-36/PedsQL.
5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tới được phác thảo như thế nào? Tập trung vào thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm quy mô lớn, tích hợp giải trình tự gen thế hệ mới phát hiện đột biến TIE2/ENG/ALK1, và ứng dụng liệu pháp nhắm trúng đích sinh học (Sirolimus) kết hợp can thiệp nội mạch cho các thể dị dạng lan tỏa phức tạp.

Kết luận

Công trình nghiên cứu luận án tiến sĩ của tác giả Lâm Thảo Cường mang lại 6 đóng góp khoa học và thực tiễn cốt lõi:

1. Xác lập bức tranh dịch tễ học và đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học MRI/DSA toàn diện của dị dạng tĩnh mạch và dị dạng động - tĩnh mạch ngoại biên tại Việt Nam.
2. Chuẩn hóa quy trình can thiệp thuyên tắc - xơ hóa bằng cồn tuyệt đối (Absolute Ethanol), chứng minh tỷ lệ thành công lâm sàng và hình ảnh học đạt trên 90%.
3. Xác định phân loại Puig và Yakes cùng thể tích tổn thương là các yếu tố tiên lượng then chốt quyết định chiến lược tiếp cận và số lần can thiệp.
4. Tiên phong lượng hóa sự cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh qua thang đo chuẩn hóa SF-36 và PedsQL ($p < 0,001$).
5. Chứng minh độ an toàn cao của liệu pháp can thiệp khi tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật kiểm soát dòng chảy hồi lưu, giữ tỷ lệ biến chứng nặng dưới 2%.
6. Mở ra 3 hướng nghiên cứu mới về sinh học phân tử mạch máu, liệu pháp nhắm trúng đích phối hợp và ứng dụng trí tuệ nhân tạo trong dự báo tái phát, đóng góp xứng tầm vào kho tàng y học mạch máu khu vực và quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học và lịch sử bệnh học dị dạng mạch máu 1. Lịch sử Dị dạng mạch máu đã được nhắc đến trong các y văn cổ ở thời Hippocrates [16], Ambrose Pare [115], Galen [20] và rất nhiều tác giả khác. Việc đặt tên và phân loại các dị dạng mạch máu cũng đã có từ lâu, điển hình như việc gọi tên thương tổn theo tên của các tác giả đầu tiên mô tả bệnh: hội chứng Klippel - Trenaunay, Maffucci, Servelle, Martorell và Parkes Weber.1: Hình ảnh dị dạng mạch máu ở cẳng tay trái trong y văn cổ Nguồn: Krause (1862) [16] 1.

Dịch tễ học Cho đến nay, việc thu thập số liệu dịch tễ học của dị dạng mạch máu trên thế giới vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn, những dữ liệu dịch tễ vẫn còn thiếu chính xác về tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ lưu hành của loại bệnh lý này. Tại Châu Âu, có tổ chức EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) chuyên giám sát các dị dạng sau sinh. Kennedy và cộng sự [75] đã báo cáo tần suất chung của các loại dị dạng mạch máu dựa trên một phân tích tổng hợp 238 nghiên cứu với hơn 20 triệu trẻ mới sinh. Các tác giả nhận thấy rằng tần suất của dị dạng mạch máu bẩm sinh ước tính khoảng 1,08%, dao động từ 0,83% đến 4,5%.

Sinh bệnh học dị dạng mạch máu bẩm sinh 1. Dị dạng tĩnh mạch Theo các nghiên cứu, những dị dạng tĩnh mạch bẩm sinh có liên quan đến đột biến gen làm thay đổi cấu trúc thụ thể Tyrosine kinase-TIE2. Các thí nghiệm trong môi trường nhân tạo cũng như trên người cho thấy sự thay đổi cấu trúc thụ thể này gây ra những khiếm khuyết ở tế bào nội mô và lớp cơ trơn mạch máu, dẫn đến những biến đổi về kích thước, biến dạng về hình thái các tĩnh mạch [129]. Tuy vậy, cho đến nay, nguyên nhân và hậu quả của đột biến TIE2 vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn [24].

Dị dạng động-tĩnh mạch Dị dạng động-tĩnh mạch được cho là gây ra bởi sự hoạt động bất thường của quá trình hình thành và phát triển các mạch máu. Dựa trên những nghiên cứu hệ thống có tính gia đình, các tác giả đã phát hiện ra một số đột biến gen gây bệnh, điển hình như gen Endogline (Egl), tạo ra những biến đổi trên những thụ thể ALK1, MAD4, gây ra bệnh xuất huyết di truyền và dị dạng động-tĩnh mạch. Trong môi trường phòng thí nghiệm, sự hình thành mạch máu bởi các tế bào nội mô có thể được kích thích bởi các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF). Trong thí nghiệm này, việc bất hoạt yếu tố VEGF có thể ngăn chặn sự hình thành và phát triển bệnh dị dạng động-tĩnh mạch [55].

Gần đây, các nghiên cứu đã phát hiện ra rằng việc ức chế VEGF về mặt dược lý có thể dẫn đến giảm lưu lượng dòng máu đi qua vị trí thông nối giữa động mạch và tĩnh mạch, điều này giúp cải thiện triệu chứng ở một số bệnh nhân mắc bệnh dị dạng động-tĩnh mạch [19]. Phân loại bất thường mạch máu bẩm sinh Từ năm 1975, nhóm nghiên cứu của Mulliken và Glowacki [44], [54] đã tiến hành nhiều khảo sát để xác định những đặc điểm của các loại bất thường mạch máu ở trẻ em cũng như sự liên quan giữa các đặc điểm này với những biểu hiện trên lâm sàng và diễn tiến tự nhiên của bệnh. Trên cơ sở đó, năm 1982, các tác giả đã đề xuất một bảng phân loại mới, thay thế thuật ngữ cũ dễ gây nhầm lẫn bằng thuật ngữ ngắn 6 gọn và dễ hiểu hơn. Tác giả đã phân chia các bất thường mạch máu thành hai nhóm khác nhau bao gồm: - U mạch máu: là những thương tổn tăng sinh tế bào nội mô, thường xuất hiện sau sinh, phát triển nhanh trong những tháng đầu của đời sống và có thể thoái triển sau nhiều năm.

Sự tăng kích thước của khối u máu là do sự gia tăng tốc độ phân chia của các tế bào nội mô mạch máu. - Dị dạng mạch máu: là những sai sót trong quá trình phát triển hình dạng của mạch máu (giãn rộng, thành mỏng, có hoặc không các thông nối). Ở nhóm này, các tế bào nội mô mạch máu phát triển bình thường, trưởng thành và ổn định. Những tổn thương này thường xuất hiện vào lúc sinh, phát triển tỉ lệ thuận với quá trình tăng trưởng của bệnh nhân và không bao giờ thoái triển.

Tốc độ phát triển và phân chia các tế bào nội mô là bình thường. Hệ thống phân loại này ra đời có ý nghĩa to lớn về mặt thực tiễn, dễ áp dụng trong chẩn đoán và định hướng điều trị. Hệ thống này được chấp thuận rộng rãi trên thế giới.Từ những phân loại tổng quát ban đầu này của Mulliken và Glowacki, các bảng phân loại sau đó lần lượt ra đời nhằm phân loại sâu hơn các bất thường mạch máu. Hệ thống phân loại Hamburg Năm 1988, Stefan Belov [18] đã đề xuất hệ thống phân loại dị dạng mạch máu dựa trên đặc điểm hình thái học của thương tổn.

Đề xuất của tác giả được đưa ra thảo luận và thông qua tại hội nghị về dị dạng mạch máu tổ chức ở thành phố Hamburg (Đức), hội nghị sau này đã trở thành tiền đề để thành lập Hiệp hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu (ISSVA). Phân loại Hamburg nêu rõ sự khác biệt về mặt hình thái và mối tương quan giữa dị dạng và các mạch máu lớn. Thuật ngữ “angiomas” trước đây thường sử dụng để mô tả các tổn thương chỉ nằm ở vùng ngoại biên, nay đã không còn được sử dụng [84], [89]. Bảng phân loại ISSVA [49, 108, 109] Dị dạng mạch máu có thể biểu hiện dưới dạng đơn thuần hay kết hợp dựa theo loại cấu trúc thương tổn.

Thương tổn di dạng mạch máu đơn thuần bao gồm: di dạng tĩnh mạch, dị dạng động-tĩnh mạch, dị dạng mao mạch, dị dạng bạch mạch. Thuật ngữ dị dạng mạch máu kết hợp dùng để mô tả các thương tổn có từ hai loại cấu trúc bất thường trở lên như: dị dạng động mạch kết hợp mao mạch, dị dạng tĩnh mạch –mao mạch, dị dạng tĩnh mạch-bạch mạch… Năm 1992, Hiệp hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu được thành lập. Năm 1996 tại Rome, dựa trên nền tảng phân loại của Mulliken và Glowacki, hội nghị lần thứ 11 đã đưa ra bảng phân loại chi tiết hơn cho các bất thường mạch máu bẩm sinh.1: Tóm tắt phân loại bất thường mạch máu theo ISSVA Dị dạng mạch máu U mạch máu Đơn thuần Kết hợp U mạch máu trẻ em (Infantile Dị dạng mao mạch Dị dạng động mạch Hemangioma) Dị dạng động-tĩnh kết hợp mao mạch mạch mạch, Dị dạng tĩnh Các u mạch máu khác: Tufted Dị dạng bạch mạch –mao mạch, Dị angioma, Kaposiform, mạch dạng tĩnh mạch-bạch Hemangioendothelioma, Congenital Dị dạng tĩnh mạch mạch hemangioma, Pyogenic granuloma Nguồn: Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu (2015) [142] Bằng cách sử dụng hệ thống phân loại này, khoảng 90% những bất thường mạch máu có thể được phân loại dựa trên khám lâm sàng. Phân loại này có thể áp dụng được cho tất cả các chuyên khoa có liên quan đến bất thường mạch máu như: ngoại khoa, da liễu, nhi khoa, răng hàm mặt, chẩn đoán hình ảnh, tạo hình thẩm mỹ và là ngôn ngữ chung cho phép đánh giá, so sánh các kết quả của các biện pháp điều trị khác nhau giữa những trung tâm khác nhau.

Chẩn đoán dị dạng mạch máu ngoại biên đơn thuần Dị dạng mạch máu ngoại biên bao gồm các thương tổn thấy được trên bề mặt da các cơ quan vùng đầu mặt cổ, thân và tứ chi. Mỗi loại thương tổn có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Dị dạng tĩnh mạch Triệu chứng lâm sàng của dị dạng tĩnh mạch rất da dạng, dị dạng tĩnh mạch liên quan đến da thường gây biến đổi màu sắc da sang màu xanh. Khám vùng thương tổn có thể ghi nhận nhiệt độ vùng da bình thường, sờ không thấy nhịp mạch và hầu hết các thương tổn có thể đè ép được do có tĩnh mạch dẫn lưu dẫn máu về tĩnh mạch hệ thống.

Ở vùng đầu mặt cổ, triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của thương tổn. Dị dạng vùng ổ mắt có thể khiến mắt bị đẩy lồi ra trước. Dị dạng mạch máu đường thở có thể gây các triệu chứng chèn ép với biểu hiện khó thở, nuốt khó, hoặc rối loạn giọng nói. Chảy máu đường thở thường ít xảy ra tuy nhiên những thủ thuật đặt nội khí quản có thể gây sang chấn các mạch máu dẫn đến xuất huyết và tắc nghẽn đường thở [113].

Dị dạng mạch máu vùng tứ chi thường có biểu hiện sưng đau, triệu chứng tăng lên khi đứng hoặc vận động. Đau thường giảm khi kê cao chân. Một số bệnh nhân than phiền đau nhiều có thể do huyết khối bên trong dị dạng [49].2: Dị dạng tĩnh mạch vùng gối trái Nguồn: Congenital Vascular Malformations (2017) [77] 9 Những dị dạng mạch máu lan tỏa thường ảnh hưởng đến sự phát triển của phần chi vùng thương tổn. Có thể gây là còi xương, biến dạng xương hoặc xương dễ gãy.

Những tổn thương liên quan đến khớp thường ảnh hưởng đến bao hoạt dịch, sụn khớp dẫn đến đau các khớp nhất là khớp gối. Dị dạng động-tĩnh mạch Dị dạng động-tĩnh mạch ngoại biên thường gây biến đổi màu sắc da, da thường có màu đỏ và sưng nề vùng mô mềm xung quanh tổn thương. Nhiệt độ vùng da thường ấm hơn so với bình thường, sờ có thể thấy mạch đập hoặc rung miu. Đối với những dị dạng động-tĩnh mạch vùng chi có thể ghi nhận tình trạng các tĩnh mạch giãn bất thường, kèm theo rung miu hoặc nhịp đập ở tĩnh mạch nông.

Ở giai đoạn muộn thường có biểu hiện xạm da, có thể loét do tăng áp lực tĩnh mạch trong thời gian dài. Bệnh nhân có dị dạng động-tĩnh mạch vùng bàn tay thường biểu hiện triệu chứng đau do thiếu máu, loét da, hoại tử mô mềm. Bên cạnh đó, xuất huyết từ vùng da tổn thương cũng có thể gặp ở những bệnh nhân có dị dạng động- tĩnh mạch vùng bàn tay và bàn chân. Nhiều bệnh nhân than phiền về triệu chứng đau cách hồi khi có tổn thương tổn dị dạng động-tĩnh mạch ở chân.3: Dị dạng động tĩnh mạch vùng bàn chân phải Nguồn: Congenital Vascular Malformations (2017) [77] Những bệnh nhân dị dạng động-tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ có triệu chứng khác nhau tùy theo vị trí và độ lan rộng của thương tổn.

Sự xuất hiện của một khối đập theo nhịp mạch là một trong những triệu chứng thường gặp. Ngoài ra, xuất huyết từ mô dị dạng vùng niêm mạc miệng, tai, da đầu là một trong những biến chứng nặng.