Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương trong nhồi máu não do xơ vữa động mạch

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch, cung cấp thông tin quan trọng về chẩn đoán và điều trị.

• Tác giả: Nguyễn Cẩm Thạch
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hoàng Ngọc, Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh - Viện Nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Nội thần kinh
• Đề tài: Nghiên cứu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch
• Loại tài liệu: luận án
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Khái niệm đột quỵ não
• 1.2. Phân loại nhồi máu não
• 1.3. Giải phẫu động mạch não
• 1.4. Hệ động mạch cảnh
• 1.5. Hệ động mạch đốt sống thân nền
• 1.6. Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não
• 1.7. Chẩn đoán hình ảnh nhồi máu não
• 1.8. Xơ vữa động mạch não
• 1.8.1. Cơ chế xơ vữa động mạch
• 1.8.2. Dịch tễ học xơ vữa động mạch não
• 1.8.3. Một số đặc điểm của xơ vữa động mạch não
• 1.8.4. Sự khác biệt vị trí xơ vữa động mạch não giữa các chủng tộc
• 1.8.5. Vai trò của các apolipoprotein trong xơ vữa động mạch
• 1.8.5.1. Đại cương về các apolipoprotein
• 1.8.5.2. Vai trò của apolipoprotein A-I trong xơ vữa động mạch
• 1.8.5.3. Vai trò của apolipoprotein B trong xơ vữa động mạch
• 1.8.5.4. Vai trò của tỷ số apoB/apoA-I trong đánh giá xơ vữa động mạch
• 1.8.6. Các nghiên cứu về apolipoprotein trong nhồi máu não do xơ vữa động mạch
• 1.8.6.1. Các nghiên cứu nước ngoài
• 1.8.6.2. Các nghiên cứu trong nước
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Dụng cụ, phương tiện
• 2.2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.7. Xử lý số liệu
• 2.2.8. Đạo đức nghiên cứu
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm phân bố theo giới tính và tuổi
• 3.3. Đặc điểm phân bố theo BMI
• 3.4. Đặc điểm một số bệnh lý nền và chỉ số sinh hóa máu
• 3.5. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch
• 3.5.1. Đặc điểm lâm sàng
• 3.5.1.1. Thời gian tính từ khởi phát đến vào viện
• 3.5.1.2. Tình trạng ý thức khi vào viện
• 3.5.1.3. Sức cơ tay, chân khi vào viện
• 3.5.1.4. Phân loại mức độ đột quỵ theo NIHSS khi vào viện
• 3.5.1.5. Mức độ hồi phục của bệnh nhân nhồi máu não
• 3.5.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh
• 3.5.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não theo vị trí hẹp, tắc động mạch
• 3.5.2.2. Tỷ lệ theo vị trí hẹp, tắc động mạch nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn
• 3.5.2.3. Mức độ hẹp động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn
• 3.5.2.4. Số vị trí hẹp, tắc động mạch của bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn
• 3.6. Sự thay đổi nồng độ một số apolipoprotein huyết tương bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch
• 3.6.1. Chỉ số apo của nhóm nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, nhóm nhồi máu não do tắc mạch nhỏ và nhóm chứng
• 3.6.2. Chỉ số apo theo tuổi của các nhóm
• 3.6.3. Chỉ số apo theo giới tính của các nhóm
• 3.6.4. Chỉ số apo theo mức độ đột quỵ
• 3.7. Mối liên quan giữa nồng độ các apolipoprotein huyết tương và tình trạng xơ vữa động mạch não
• 3.7.1. Liên quan giữa chỉ số apo với nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn và nhồi máu não do tắc mạch nhỏ
• 3.7.2. Liên quan giữa chỉ số apo với vị trí hẹp, tắc động mạch
• 3.7.3. Liên quan giữa chỉ số apo với số vị trí hẹp, tắc động mạch
• 3.7.4. Liên quan giữa chỉ số apo với mức độ hẹp, tắc động mạch
• 3.8. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa mạch máu lớn bệnh nhân nhồi máu não giữa apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa
• 3.9. So sánh giá trị tiên lượng xơ vữa động mạch trong sọ bệnh nhân nhồi máu não giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số sinh xơ vữa
• 3.10. Tương quan giữa tỷ số apoB/apoA-I với các chỉ số lipid
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặt vấn đề

Đột quỵ não là một trong những vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, đứng hàng thứ ba trong nguyên nhân gây tử vong toàn cầu. Nhồi máu não, chiếm khoảng 80-85% tổng số đột quỵ, thường dẫn đến tàn tật và di chứng nặng nề cho bệnh nhân. Tỷ lệ tái phát nhồi máu não cao, từ 15-30% trong hai năm đầu, cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp dự phòng hiệu quả. Xơ vữa động mạch là nguyên nhân chính dẫn đến nhồi máu não, do đó, việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ và các chỉ số sinh hóa như apolipoprotein là rất quan trọng. Nghiên cứu này nhằm mục đích tìm hiểu nồng độ apolipoprotein huyết tương ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch, từ đó đánh giá mối liên quan giữa nồng độ này và tình trạng xơ vữa động mạch.

II. Tổng quan tài liệu

Nghiên cứu về apolipoprotein đã chỉ ra rằng các chỉ số như apolipoprotein A-I (apoA-I) và apolipoprotein B (apoB) có thể dự đoán nguy cơ nhồi máu não. Tỷ số apoB/apoA-I được xem là chỉ số quan trọng trong việc đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ apolipoprotein có thể phản ánh tình trạng xơ vữa động mạch trong sọ và ngoài sọ, với sự khác biệt giữa các chủng tộc. Việc áp dụng các chỉ số này trong lâm sàng có thể giúp cải thiện việc theo dõi và điều trị bệnh nhân nhồi máu não, đặc biệt là ở những người có yếu tố nguy cơ cao.

III. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học và xét nghiệm nồng độ apolipoprotein huyết tương. Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và sự thay đổi nồng độ các apolipoprotein. Dữ liệu được xử lý bằng các phương pháp thống kê phù hợp để đánh giá mối liên quan giữa nồng độ apolipoprotein và tình trạng xơ vữa động mạch.

IV. Kết quả nghiên cứu

Kết quả cho thấy nồng độ apolipoprotein huyết tương có sự thay đổi rõ rệt ở bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa động mạch. Cụ thể, nồng độ apoA-I giảm và apoB tăng, dẫn đến tỷ số apoB/apoA-I cao hơn so với nhóm chứng. Những thay đổi này có mối liên quan chặt chẽ với tình trạng xơ vữa động mạch, đặc biệt là ở những bệnh nhân có mức độ hẹp động mạch nặng. Kết quả này khẳng định vai trò của apolipoprotein trong việc đánh giá nguy cơ nhồi máu não và có thể được sử dụng như một chỉ số tiên lượng trong lâm sàng.

V. Kết luận và khuyến nghị

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ apolipoprotein huyết tương có thể là một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá nguy cơ nhồi máu não do xơ vữa động mạch. Việc theo dõi nồng độ này có thể giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra các biện pháp can thiệp kịp thời, từ đó giảm thiểu tỷ lệ tử vong và tàn tật cho bệnh nhân. Khuyến nghị cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác định rõ hơn vai trò của apolipoprotein trong dự phòng và điều trị nhồi máu não.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm đột quỵ não Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989: “Các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chức năng não khu trú (hoặc toàn thể) phát triển nhanh chóng, với các triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không có nguyên nhân rõ ràng nào khác ngoài nguồn gốc mạch máu”. Theo định nghĩa này, cơn thiếu máu cục bộ tạm thời (TIA) và bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ do xuất huyết dưới màng cứng, khối u, ngộ độc hoặc chấn thương không được xếp vào đột quỵ não [12]. Đột quỵ não gồm hai thể là nhồi máu não và chảy máu não.

Trong nghiên cứu này chỉ đề cập đến nhồi máu não (NMN). Phân loại nhồi máu não Một trong các cách phân loại nhồi máu não là theo hệ thống phân loại các phân nhóm đột quỵ trong nghiên cứu Organon - Điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment 1993). Cách phân loại này dựa trên nguyên nhân của nhồi máu não. Theo đó, nhồi máu não được chia thành năm nhóm: xơ vữa mạch máu lớn, tắc mạch từ tim, tắc mạch máu nhỏ, nhồi máu não nguyên nhân khác và đột quỵ không xác định nguyên nhân.

Xác định các nhóm dựa trên đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như hình ảnh chụp cắt lớp, cộng hưởng từ não - mạch não, hình ảnh siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch ngoài sọ, chụp động mạch não và đánh giá tình trạng huyết khối [13]: - Xơ vữa mạch máu lớn (LAA - Large atherosclerosis artery) Những bệnh nhân này có lâm sàng và hình ảnh của hẹp trên 50% hoặc tắc động mạch não lớn hoặc động mạch vỏ não có thể do xơ vữa động mạch. 4 Lâm sàng là sự suy giảm chức năng vỏ não (mất ngôn ngữ, thờ ơ, hạn chế vận động liên quan.vv) hoặc rối loạn chức năng thân não hoặc rối loạn chức năng tiểu não. Có tiền sử cơn đau cách hồi, cơn thiếu máu não cục bộ tạm thời trong cùng vùng cấp máu động mạch, tiếng thổi động mạch cảnh, mạch chậm là những bổ sung triệu chứng lâm sàng. Trên CT và MRI: tổn thương vỏ não hoặc tiểu não và thân não hoặc nhồi máu não bán cầu với đường kính trên 1,5 cm là bằng chứng của nguy cơ xơ vữa động mạch.

Có hình ảnh hẹp trên 50% của động mạch ảnh hưởng (trong hoặc ngoài sọ). Cần loại trừ các nguyên nhân tim mạch. Không chẩn đoán đột quỵ thứ phát sau xơ vữa động mạch nếu siêu âm Duplex hoặc chụp mạch bình thường hoặc ít thay đổi. - Tắc mạch từ tim (Cardioembolism - CE) Bao gồm những bệnh nhân tắc mạch do huyết khối từ tim.

Nguy cơ tim mạch chia thành nguy cơ cao và trung bình dựa trên mức độ liên quan đến huyết khối. Yếu tố nguy cơ cao: van tim cơ học; Hẹp van hai lá kết hợp rung nhĩ; Rung tâm nhĩ (trừ rung nhĩ đơn độc); Huyết khối tiểu nhĩ trái/tâm nhĩ trái; Hội chứng nút xoang; Nhồi máu cơ tim trong vòng 4 tuần; Huyết khối tâm thất trái; Bệnh cơ tim giãn; Mất vận động thất trái; U nhày nhĩ; Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn. Yếu tố nguy cơ trung bình: sa van hai lá; Vôi hóa vành van hai lá; Hẹp van hai lá không kết hợp rung nhĩ; Âm cuộn tâm nhĩ trái (khói thuốc); Phình mạch vách nhĩ; Tồn tại lỗ bầu dục; Cuồng nhĩ; Rung nhĩ đơn độc; Van nhân tạo sinh học; Viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn; Suy tim sung huyết; Giảm vận động thất trái; Nhồi máu cơ tim (trên 4 tuần và dưới 6 tháng). Cần ít nhất một bằng chứng về tim mạch gây ra huyết khối để chẩn đoán đột quỵ nguồn gốc tim mạch.

Lâm sàng và hình ảnh não có kết quả tương tự 5 như trong bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn. Tiền sử có cơn TIA hoặc đột quỵ do tổn thương trên một mạch hoặc huyết khối hệ thống là những triệu chứng hỗ trợ. Đột quỵ khi có yếu tố nguy cơ tim mạch ở mức trung bình mà không thấy nguyên nhân khác thì có thể xác định là nguồn gốc từ tim. - Tắc mạch máu nhỏ (Small artery occlusion - SAO) Bao gồm những trường hợp được gọi là nhồi máu lỗ khuyết trong các cách phân loại khác.

Bệnh nhân có hội chứng nhồi máu lỗ khuyết điển hình, không có dấu hiệu tổn thương vỏ não. Tiền sử đái tháo đường hoặc tăng huyết áp là các triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán. Hình ảnh CT hoặc MRI bình thường hoặc hình ảnh thân não, bán cầu não có tổn thương dưới 1,5 cm. Không có bệnh lý tim mạch, không hẹp trên 50% đường kính mạch não ảnh hưởng.

- Nhồi máu não nguyên nhân khác (Other determined - OD) Bao gồm những bệnh nhân có nguyên nhân ít gặp, như các trường hợp viêm động mạch không xơ vữa, trạng thái tăng đông máu, các rối loạn huyết học. Kết quả CT hoặc MRI như nhồi máu não cấp tính, có các kích thước và vị trí nhồi máu khác nhau. Không có bằng chứng tắc mạch tim và xơ vữa mạch máu lớn. - Đột quỵ không xác định nguyên nhân (Undetermined - UD) Đột quỵ không xác định được nguyên nhân có thể gồm: + Bệnh nhân không xác định được nguyên nhân dù đã khám toàn diện.

+ Bệnh nhân không được đánh giá đầy đủ. + Bệnh nhân có 2 hoặc nhiều nguyên nhân tiềm ẩn nên không xác định được nguồn gốc đột quỵ. Ví dụ nhồi máu não có rung nhĩ và hẹp trên 50% động mạch ảnh hưởng hoặc bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết và có hẹp 50% động mạch cảnh. Phân loại theo TOAST giúp xác định đúng nguyên nhân gây đột quỵ để tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp.

Đặc điểm các phân nhóm đột quỵ theo tiêu chuẩn TOAST Đặc điểm LAA CE SAO Khác Lâm sàng Chức năng vỏ não hoặc tiểu não + + - +/- Hội chứng lỗ khuyết - - + +/- Hình ảnh Vỏ não, tiểu não, thân não + + - +/- hoặc tổn thương dưới vỏ > 1,5cm Nhồi máu vỏ não hoặc thân não < - - +/- +/- 1,5cm Đánh giá Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ + - - - Huyết khối nguồn gốc tim mạch - + - - Kiểm tra các bất thường khác - - - + Nguồn: theo Adams H. và cộng sự [13]. Giải phẫu động mạch não Não được cấp máu bởi 2 hệ động mạch (ĐM): hệ động mạch cảnh và hệ động mạch đốt sống thân nền. Hệ động mạch cảnh: cấp máu cho 2/3 trước bán cầu đại não * Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ - Động mạch cảnh chung - Động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ: tính từ chỗ phân chia động mạch cảnh trong đến khi động mạch chui vào hộp sọ, động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ không phân nhánh.

* Động mạch cảnh đoạn trong sọ - Động mạch cảnh trong đoạn trong sọ Theo phân loại của Fisher năm 1938, động mạch cảnh trong đoạn trong sọ gồm 5 đoạn. 7 + Đoạn màng não gồm: C1 từ thông sau đến chỗ phân chia động mạch não giữa não trước C2 từ chỗ phân chia động mạch mắt - chỗ phân chia động mạch thông sau. + Đoạn xoang hang gồm: C3 đoạn gối; C4 đoạn nằm ngang; C5 đoạn xuống. Các đoạn C2, C3, C4 tạo thành siphon động mạch cảnh.

Các ngành bên quan trọng của động mạch cảnh trong đoạn trong sọ: + Động mạch mắt + Động mạch thông sau + Động mạch màng mạch trước - Động mạch não giữa Động mạch não giữa phân chia làm bốn đoạn từ M1 đến M4. + Đoạn M1: đoạn ngang, kéo dài từ gốc động mạch não giữa đến chỗ phân đôi hoặc phân ba ở rãnh Sylvius. Có nhánh xuyên là động mạch đậu - vân cấp máu cho nhân đậu, nhân đuôi và một phần bao trong. + Đoạn M2: đoạn thùy đảo, ở đoạn gối của động mạch não giữa chia ra nhánh đảo, đoạn này vòng lên trên đảo rồi đi ngang sang bên để thoát khỏi rãnh Sylvius.

Ở đoạn này động mạch não giữa cho ra các nhánh động mạch trán, động mạch rãnh Rolando trước và sau, nhóm động mạch đỉnh trước và sau, nhóm động mạch thái dương trước, sau giữa. + Đoạn M3, M4: là nhánh của động mạch não giữa từ chỗ thoát ra ở rãnh Sylvis rồi phân nhánh lên bề mặt bán cầu đại não, cấp máu cho một phần thùy chẩm và nối với một số nhánh tận của động mạch não sau. - Động mạch não trước + Đoạn A1 từ chỗ phân chia đến vị trí tách ra động mạch thông trước. + Động mạch viền trai gồm các đoạn còn lại của động mạch não trước từ A2 đến A5.

8 Ngành bên quan trọng của động mạch não trước: + Động mạch thông trước + Nhánh xuyên sâu: động mạch quặt ngược Heubner. Hệ động mạch đốt sống thân nền: cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não. * Đoạn ngoài sọ: từ đoạn V1 đến V3 ĐM đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn cùng bên, đi lên trong các lỗ của mỏm ngang của các đốt sống cổ từ đốt cổ C6 lên đến đốt đội (C1). Đến cuối đoạn ngoài sọ ĐM đốt sống qua lỗ lớn xương chẩm vào trong sọ.

* Đoạn trong sọ - Động mạch đốt sống đoạn trong sọ (đoạn V4) Khi vào trong sọ động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não. Ngành bên quan trọng: động mạch tủy sống trước; động mạch tiểu não sau dưới; động mạch tủy sống sau. - Động mạch thân nền: chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của cầu não và sau đó chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau. Ngành bên: động mạch tiểu não trước dưới; động mạch tiểu não trên.

- Động mạch não sau Đoạn P1 từ chỗ phân chia của động mạch thân nền đến chỗ tách ra động mạch thông sau. Đoạn vòng cung: sau động mạch thông sau của động mạch não sau tạo thành phần vòng cung của động mạch não sau, gồm đoạn P1, P2, P3. Ngành bên quan trọng: động mạch thông sau [14], [15]. Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não 1.

Lâm sàng  Huyết khối động mạch não: Đa số các bệnh nhân có triệu chứng báo trước khi huyết khối xảy ra. Đó 9 là các cơn TIA cảnh báo, tùy theo vị trí của tổ chức có nguy cơ mà triệu chứng lâm sàng khác nhau: - Vùng phân bố của động mạch cảnh, động mạch não giữa: mù một mắt, liệt nửa người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ… - Hệ sống - nền: chóng mặt, song thị, tê, nhìn mờ, nói khó… Hoàn cảnh khởi phát: thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm.