ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng cột sống cổ là một loại tổn thƣơng nặng của bệnh lý chấn thƣơng nói chung và chấn thƣơng cột sống cổ nói riêng, thƣờng gây ra bệnh lý rễ-tủy cổ cấp tính. Tỉ lệ tử vong và thƣơng tật rất cao [22]. Chấn thƣơng cột sống cổ chiếm 2-5% trong các chấn thƣơng vùng đầu mặt cổ nói chung và có xu hƣớng ngày càng tăng không chỉ riêng ở Việt Nam mà còn ở các nƣớc trên thế giới, do nhiều nguyên nhân khác nhau nhƣ tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao…[4]. Tổn thƣơng tủy cổ do chấn thƣơng để lại nhiều hậu quả nặng nề làm cho ngƣời bệnh có thể tàn phế thậm chí là tử vong nếu không đƣợc cấp cứu, điều trị kịp thời và chăm sóc tốt.
Ở Mỹ, mỗi năm số trƣờng hợp tổn thƣơng tủy sống có liệt nhập viện mới xấp xỉ 10.000 ngƣời với chi phí tiêu tốn của xã hội là 10 tỉ USD. Trong tất cả những trƣờng hợp tổn thƣơng tủy sống thì tổn thƣơng tủy cổ chiếm một nửa, 20% trƣờng hợp tử vong trong vòng 3 tháng. Những trƣờng hợp tổn thƣơng tủy sống thì có đến 50% rơi vào tình trạng liệt hoàn toàn tứ chi [30]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Võ Văn Thành tiến hành tại khoa cột sống A Trung tâm chấn thƣơng chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh thì có đến 67,7% bệnh nhân bị liệt tủy do chấn thƣơng cột sống cổ [22].
Một nghiên cứu khác của Dƣơng Đại Hà thực hiện tại bệnh viện Việt Đức thì số lƣợng bệnh nhân có tổn thƣơng tủy cổ rất cao chiếm 82,5% [4]. Chấn thƣơng cột sống cổ gồm chấn thƣơng cột sống cổ cao (C1-C2) và chấn thƣơng cột sống cổ thấp (C3-C7). Đa số liệt là do chấn thƣơng cột sống cổ thấp vì chấn thƣơng cột sống cổ cao khiến tử vong tại chổ do tổn thƣơng trung khu hô hấp, tim mạch hoặc di lệch thứ cấp [22], hoặc do cấu trúc giải phẫu ở vùng này đặc biệt có ống sống rộng hơn so với những vị trí khác. Tổn thƣơng tủy cổ do chấn thƣơng có thể nhanh chóng dẫn đến tử vong do ngƣời 2 bệnh rơi vào tình trạng suy hô hấp, hạ huyết áp đột ngột do sốc tủy, rối loạn tri giác, rối loạn trung tâm điều nhiệt, hội chứng phong bế giao cảm cổ.
Để lại nhiều biến chứng nặng nề nhƣ viêm phổi, loét da, teo cơ cứng khớp, bí tiểu, táo bón làm cho tình trạng ngƣời bệnh nặng nề hơn. Chăm sóc điều dƣỡng đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị, hạn chế những biến chứng và phục hồi sức khỏe của ngƣời bệnh. Hiện nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về những lĩnh vực chẩn đoán và điều trị vấn đề tổn thƣơng tủy cổ do chấn thƣơng nhƣng trên cả nƣớc có rất ít nghiên cứu về chăm sóc ngƣời bệnh có tổn thƣơng rễ-tủy cổ do chấn thƣơng. Xuất phát từ những thực tế trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả chăm sóc điều dƣỡng ở ngƣời bệnh tổn thƣơng tủy cổ do chấn thƣơng tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2014-2015” nhằm 2 mục tiêu sau: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng ở ngƣời bệnh tổn thƣơng tủy cổ do chấn thƣơng. Đánh giá kết quả chăm sóc điều dƣỡng ở ngƣời bệnh tổn thƣơng tủy cổ do chấn thƣơng. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Chấn thƣơng cột sống cổ (CSC) có tổn thƣơng tủy là tình trạng tổn thƣơng phần mềm hoặc phần cứng của cột sống cổ và tủy sống dẫn đến sự thay đổi tạm thời hoặc vĩnh viễn khả năng vận động, cảm giác, hoặc chức năng thần kinh thực vật bình thƣờng của cơ thể [36].2 Giải phẫu học chức năng cột sống cổ CSC gồm 7 đốt sống (C1-C7). CSC đƣợc chia thành 2 vùng chính là CSC cao (C1-C2) và CSC thấp (C3-C7) [22].1 Đốt sống cổ điển hình [12] (Theo Atlas giải phẫu ngƣời - Nhà xuất bản y học 2013) 4 Đốt sống điển hình bao gồm một thân đốt sống ở trƣớc và một cung đốt sống ở sau.
Từ thân đốt sống nhô ra các mỏm để cho cơ bám và tiếp khớp với các ĐS liền kề [7]. Đặc điểm đặc trƣng của các đốt sống cổ là có lổ ngang ở mỏm ngang. Vùng C1-C2 có cấu trúc đặc biệt giúp cử động xoay cổ, cúi ngữa cổ với biên độ rất rộng. Hệ thống dây chằng vàng ở vùng này khá phức tạp để giữ vững C1-C2 trong chức năng chống đỡ đầu, di động và bảo vệ tủy sống [22].
Cơ chế vững vàng của các đốt sống cổ thấp có thể giải thích qua khái niệm 3 cột. Cột trước bao gồm nửa thân sống phía trƣớc, nửa đĩa đệm phía trƣớc, đƣợc giữ vững bởi thành phần dây chằng dọc trƣớc. Cột giữa bao gồm một nửa thân sống phía sau, nửa đĩa đệm phía sau và dây chằng dọc sau. Cột sau đƣợc hình thành từ các yếu tố khác nhƣ chân cung, bản sống, mấu khớp, các mỏm gai và đƣợc liên kết chặt chẽ với nhau-giữ thẳng hàng bởi các dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai và bao mấu khớp [30].
Vùng C3-C7 có biên độ trƣợt của các mặt mấu khớp rộng hơn cột sống ngực và thắt lƣng nhiều. Đây cũng là một lý do khiến CSC dễ bị tổn thƣơng nặng trong các cơ chế cúi, ngửa và xoay [22]. Tủy sống và mạch máu tủy Hình 1.2 Các động mạch tủy sống (Theo Atlas giải phẫu ngƣời-Nhà xuất bản y học 2013) 5 - Tủy sống Tủy sống bắt đầu từ bờ trên C1 và tận cùng ở bờ dƣới đốt sống thắt lƣng thứ nhất. Chất xám: gồm 3 cột là cột trƣớc, cột sau và cột bên xếp thành chữ H, ở đoạn sống cổ không có sừng bên.
Sừng trƣớc là sừng vận động, sừng sau là sừng cảm giác. Chất trắng: nằm bao quanh chất xám, gồm 3 thừng trƣớc, sau và bên. Chất trắng đƣợc tạo nên bởi các bó hoặc dãi sợi dẫn truyền thần kinh có bao myelin [16]. Tủy sống dài khoảng 42-45cm, chiếm 3/5 chiều rộng của ống sống [13].
- Mạch máu tủy sống: 2/3 tủy trƣớc đƣợc nuôi bởi động mạch gai trƣớc thông qua nhánh trong và nhánh ngoài, 1/3 tủy sau đƣợc nuôi bởi động mạch gai sau bên thông qua nhánh ngang [17].3 Nguyên nhân Chấn thƣơng CSC do nhiều nguyên nhân nhƣng đƣợc phân thành 4 nhóm chủ yếu dƣới đây: tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn khác.4 Phân loại tổn thƣơng CSC 1.1 Tổn thương CSC cao [30] - Trật cổ-chẩm: Tổn thƣơng ở vùng này thì tỉ lệ tử vong cao, thƣờng chết trƣớc khi đến bệnh viện. - Vỡ đốt đội (C1).2 Tổn thương CSC thấp [30] - Gãy lún CSC dạng hình nêm. 6 - Gãy lún nhiều mãnh: Các thân đốt sống chịu lực nén dọc trục và vỡ ra thành nhiều mãnh, những thƣơng tổn thần kinh có thể đi kèm sau chấn thƣơng. - Trật một bên mấu khớp.
- Trật hai bên mấu khớp: Trật 2 bên mấu khớp thƣờng có tỉ lệ tổn thƣơng tủy sống rất cao. - Gãy giọt lệ kiểu cúi: thƣờng gặp nhất trong trƣờng hợp tai nạn giao thông. Vị trí thƣờng gặp nhất là C5-C6. - Gãy mỏm gai: Thƣờng gặp ở những công nhân khuân vác hoặc mang vật nặng ở thƣ thế cánh tay dạng.
- Tổn thƣơng dây chằng kiểu cúi và bán trật ra trƣớc: ảnh hƣởng nặng nề lên phức hợp dây chằng phía sau của vùng cổ. - Tổn thƣơng ngữa tối đa và trật khớp: thƣờng gây ra những tổn thƣơng cho hệ thống thần kinh, đặc biệt là bệnh nhân thƣờng có tổn thƣơng kiểu hội chứng tủy trung tâm.3 Tổn thương tủy Thƣơng tổn tủy do chấn thƣơng bao gồm: chấn động tủy, dập tủy, chảy máu trong tủy, tổn thƣơng các phần trƣớc của tủy, tổn thƣơng đuôi ngựa. Mô tủy không thể thiếu oxy quá 6 giờ vì vậy khi có sự chèn ép và thiếu máu ở tủy quá thời gian trên dễ để lại di chứng [9]. Mức độ tổn thƣơng tủy có thể là hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (một phần).
Sau 1-3 tuần mới phân biệt đƣợc giữa liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn [22]. Tổn thƣơng tủy hoàn toàn trên lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng cắt ngang tủy với 2 giai đoạn choáng tủy và tự động tủy: - Sốc tủy biểu hiện bằng sự liệt mềm mất vận động, mất toàn bộ các phản xạ, cảm giác từ vị trí thƣơng tổn trở xuống, rối loạn cơ thắt với biểu hiện 7 bí tiểu và đại tiện [11]. Thời gian hồi phục từ 6 giờ đến 48 giờ sau tai nạn [2]. Phản xạ hành hang xuất hiện đánh dấu sự chấm dứt của giai đoạn sốc tủy [15], [22].
- Giai đoạn sau sốc tủy tăng trƣơng lực cơ, tăng phản xạ gân xƣơng và phản xạ tự động tủy [11]. Tổn thƣơng không hoàn toàn dẫn đến mất các hoạt động vận động tự chủ và cảm giác hổn hợp, để lại những vùng không thƣơng tổn [11]. Có 4 dạng liệt tủy sống không hoàn toàn: hội chứng liệt tủy trung tâm (hay gặp nhất), hội chứng liệt tủy trƣớc, hội chứng liệt tủy sau và hội chứng liệt tủy bên (còn gọi là hội chứng Brown Sequard, tổn thƣơng dạng này phục hồi tốt nhất) [22].5 Triệu chứng lâm sàng của chấn thƣơng CSC 1.1 Triệu chứng cơ năng - Đau cổ [24]. - Giới hạn cử động CSC.
- Rối loạn cảm giác: tê bì hoặc dị cảm một hay hai chi trên [24].2 Hệ hô hấp Ngƣời bệnh khó thở, nhịp thở chậm từ 15-20 lần/phút [11]. Biểu hiện lâm sàng của khó thở qua việc thở bụng kèm giật cục thành bụng, nguy cơ suy hô hấp cấp đe dọa tử vong. Ngƣời bệnh khó hít vào sâu vì các cơ thành ngực bị liệt làm dung tích sống giảm đến mức rất thấp, các vấn đề khác kèm theo nhƣ mệt mỏi, dịch nhầy gây tắc nghẽn [20].3 Hệ tiết niệu Bí tiểu thƣờng hay gặp trong chấn thƣơng tủy sống cấp và sốc tủy [12]. 8 Bí tiểu ở bệnh nhân bị tổn thƣơng tủy có khi kéo dài nhiều tháng thậm chí hàng năm [21].4 Hội chứng liệt tủy cổ sau chấn thương Liệt vận động biểu hiện bằng liệt mềm trong giai đoạn đầu sau chuyển thành liệt cứng [22].
Khám cảm giác để xác định ranh giới giữa vùng rối loạn cảm giác và vùng bình thƣờng [25]. Tổn thƣơng tuỷ sống cổ gây liệt tứ chi [27]: - Mất khả năng kiểm soát vận động và cảm giác từ cổ hoặc ngực trở xuống và có thể lan rộng ra cánh tay và bàn tay. - Rối loạn kiểm soát đƣờng tiết niệu và đƣờng ruột. - Liệt cơ ngực gây khó thở.
- Giảm khả năng điều tiết mồ hôi và nhiệt độ. - Liệt cứng tứ chi.