Chương 1 – TỔNG QUAN 1. BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 1. Định nghĩa Bệnh thận mạn (CKD: chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM): dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: - Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều): Có Albumin nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ), Bất thường nước tiểu, Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận, Bất thường về mô bệnh học thận, Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường, Ghép thận. - Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a-G5) Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD: Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết thanh, Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh, Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh [7].
Bệnh thận mạn tính (CKD) theo thời gian có thể dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). CKD có thể được phân loại thành các giai đoạn khác nhau dựa trên mức độ tổn thương thận và mức độ rối loạn chức năng thận với ESRD cần điều trị thay thế thận được coi là giai đoạn cuối [8]. Năm 2002, theo NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives), CKD được phân loại thành năm giai đoạn, theo GFR (Glomerular filtration rate), và trong ba giai đoạn, theo albumin niệu [1]: 3 - Phân loại theo GFR: Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo GFR. Giai đoạn Giá trị GFR ml/phút/1,73m2 Phân loại I >90 Bình thường đến cao II 60-89 Giảm nhẹ IIIA 45-59 Giảm nhẹ đến trung bình IIIB 30-44 Giảm vừa đến nghiêm trọng IV 15-29 Giảm nghiêm trọng V <15 Suy thận - Phân loại theo albumin niệu: Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo Albumin niệu.
Albumin niệu 24 giờ Loại Tỷ lệ A/C Mg/g Phân loại mg/24 giờ A1 <30 <30 Bình thường đến tăng nhẹ A2 30-300 30-300 Tăng trung bình A3 >300 >300 Tăng nhiều 1. Nguyên nhân Theo Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn được phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân [7].3: Nguyên nhân của bệnh thận mạn Bệnh thận thứ phát sau Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát bệnh toàn thân Bệnh cầu thận tổn thương tối Đái tháo đường, thuốc, Bệnh cầu thận thiểu, bệnh cầu thận màng… bệnh ác tính, bệnh tự miễn Bệnh ống thận mô Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận Bệnh tự miễn, bệnh thận kẽ tắc nghẽn, sỏi niệu do thuốc, đa u tủy 4 Bệnh thận thứ phát sau Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát bệnh toàn thân Viêm mạch máu do Xơ vữa động mạch, tăng ANCA(Anti-Neutrophil Bệnh mạch máu thận huyết áp, thuyên tắc do Cytoplasmic Antibody), lọan cholesterol dưỡng xơ cơ Bệnh nang thận và Bệnh thận đa nang, hội Thiểu sản thận, nang tủy thận bệnh thận bẩm sinh chứng Alport 1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận mạn. Cơ chế sinh bệnh của BTM được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của thuyết Neprhron nguyên vẹn.
Chức năng thận giảm dần, diễn biến kéo dài, các nephron bị thương tổn nặng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý. Do đó số neprhron giảm đi, chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại, số lượng các nephron này tiếp tục bị giảm dần do tiến triển của bệnh. Tuy nhiên khi triệu chứng suy thận đã biểu lộ trên lâm sàng và trên xét nghiệm thì thời điểm đã có tới 70% số cầu thận bị xơ hóa và hoàn toàn không còn hoạt động chức năng. Bệnh thận mạn tiến triển nhanh hay chậm phụ thuộc vào nguyên nhân, các đợt tiến triển nặng lên của bệnh và chế độ điều trị [9, 10].
Thận có các chức năng điều hòa nội môi và chức năng nội tiết. Khi chức năng thận suy giảm, sẽ gây ra các hậu quả sau: - Ứ đọng các sản phẩm của quá trình chuyển hóa. - Rối loạn cân bằng nước, điện giải. - Rối loạn bài tiết hormon: renin (gây THA), erythropoietin (gây thiếu máu), dihydroxy cholecalciferol (gây cường cận giáp, loãng xương)….
Biến chứng Bệnh thận mạn giai đoạn cuối có biểu hiện của hội chứng urê huyết bao gồm ba rối loạn chính là: a) Rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải, và độc chất trong cơ thể, quan trọng nhất là sản phẩm biến dưỡng của protein. b) Rối loạn là hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điều hòa thăng bằng nội môi, nước điện giải, nội tíết tố c) Rối lọan là hậu quả của phản ứng viêm tiến triển gây ra ảnh hưởng lên mạch máu và dinh dưỡng. 5 Từ ba rối loạn trên đưa đến hậu quả là một loạt các biến chứng lâu dài và nặng nề ở người bệnh. - Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong ở mọi giai đoạn của bệnh thận mạn, nhất là khi người bệnh đến giai đoạn cuối: THA và dày thất trái, suy tim sung huyết, viêm màng ngoài tim, bệnh mạch máu.
- Bệnh lý huyết học: Thiếu máu, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng bạch cầu. - Rối loạn lipid máu: Bệnh nhân BTM mắc rối loạn lipid máu nhiều hơn quần thể người có chức năng thận bình thường. Biểu hiện cụ thể của rối loạn này rất đa dạng, phụ thuộc mức độ giảm chức năng thận, nguyên nhân gây bệnh, sự xuất hiện hội chứng thận hư cũng như phương pháp điều trị lọc máu ngoài thận. - Rối loạn chuyển hóa, dinh dưỡng, thần kinh cơ, …[7] 1.
Điều trị nội khoa Trong các giai đoạn sớm của BTM, phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị nội khoa. Mục đích của việc điều trị bảo tồn là làm chậm tiến triển của BTM, hạn chế và điều trị các biến chứng của bệnh. Điều trị nội khoa bảo tồn bao gồm [7, 11]: - Điều trị theo nguyên nhân - Điều trị các biến chứng như thiếu máu, tăng huyết áp, rối loạn lipid, rối loạn điện giải, canxi – phospho… - Lối sống lành mạnh: thường xuyên tập luyện thể thao, duy trì cân nặng hợp lý, không hút thuốc lá, uống rượu, chế độ ăn hợp lý. - Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ làm nặng thêm BTM Khi bệnh nhân được phát hiện, điều trị cũng như theo dõi bệnh thường xuyên từ giai đoạn sớm, tình hình bệnh có thể được cải thiện tốt hơn, kéo dài thời gian suy giảm chức năng thận.
Điều trị thay thế thận Khi MLCT<15ml/phút/1,73m2 hay khi BTM đã tiến triển thành BTMGĐC thì bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận để duy trì cuộc sống. Các phương pháp có thể là thận nhân tạo, lọc màng bụng hay ghép thận [12]. Việc lựa chọn phương pháp nào còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như các bệnh kèm theo, khả năng lao động, làm việc, điều kiện kinh tế, xã hội… 6 Thận nhân tạo là phương pháp dùng máy và màng lọc nhân tạo để thay thế cho thận lọc bớt các sản phẩm trong cơ thể. Khi lọc máu, cần đưa một lưu lượng máu lớn qua màng lọc (250-500 ml/phút), do đó cần tạo đường vào mạch máu lâu dài bằng cách tạo lỗ thông giữa động tĩnh mạch [13, 14].
Thận nhân tạo có thể được thực hiên có chu kì tại các trung tâm lọc máu với chu kì ba lần một tuần, mỗi lần kéo dài 3-5 giờ, ngoài ra còn có các phương thức khác như lọc máu tại nhà, lọc máu ban đêm[15]. Đây là phương pháp được sử dụng nhiều nhất nhờ tính hiệu quả mà nó mang lại. Một phương pháp thẩm tách nữa bên cạnh thận nhân tạo là lọc màng bụng. Với phương pháp này, một catheter được đưa vào khoang phúc mạc, sau khi đưa 1,5- 3 lít dịch Dextrose vào ổ bụng thì chính màng bụng của bệnh nhân trở thành màng lọc giúp đào thải các chất chuyển hóa, sau 2-4 giờ lọc màng bụng, dịch trong ổ bụng được đưa ra ngoài và mang theo các chất độc, các sản phẩm chuyển hóa [13].
So với thận nhân tạo chu kì thì lọc màng bụng mang lại cho bệnh nhân sự thoải mái hơn khi không cần phải tới các trung tâm lọc máu, bệnh nhân vẫn có thể tự thực hiện lọc màng bụng ngay tại nhà, nơi làm việc mà không cần tới sự giúp đỡ của nhân viên y tế, nhờ vậy ít ảnh hưởng tới lao động, sinh hoạt. Tuy nhiên, lọc màng bụng cũng có thể gây ra biến chứng nguy hiểm là viêm phúc mạc [14]. Lọc màng bụng có nhiều yếu tố nguy cơ hơn so với thận nhân tạo, bệnh nhân được lọc màng bụng có tỷ lệ tử vong cao hơn 19% so với thận nhân tạo [16]. RỐI LOẠN LIPID MÁU TRÊN BỆNH NHÂN THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 1.
Đặc diểm các thành phần lipid máu Lipid là những phân tử kỵ nước khó tan trong nước. Lipid được tìm thấy trong màng tế bào, duy trì tính nguyên vẹn của tế bào và cho phép tế bào chất chia thành ngăn tạo nên những cơ quan riêng biệt. Lipid là tiền thân của một số hormon và acid mật, là chất truyền tín hiệu ngoại bào và nội bào. Các lipoprotein vận chuyển các phức hợp lipid và cung cấp cho tế bào khắp cơ thể.
Lipid là nguồn cung cấp năng lượng chính cho cơ thể, tham gia cung cấp 25%- 30% năng lượng cơ thể. 1g lipid cung cấp đến 9,1 kcal. Lipid là nguồn năng lượng dự trữ lớn nhất trong cơ thể, dạng dự trữ là mỡ trung tính triglyceride tại mô mỡ. Bình thường khối lượng mỡ thay đổi theo tuổi, giới và chủng tộc.
7 Nhu cầu về lượng chưa được chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng ngày, nên dùng lượng lipid với 2/3 dầu thực vật (acid béo không bão hòa) và 1/3 mỡ động vật (acid béo bão hòa) với lượng cholesterol dưới 300 mg/ngày. Rối loạn lipid máu (RLLPM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol hoặc tăng triglyceride, hoặc tăng LDL-C, hoặc giảm HDL-C…). RLLPM thường được phát hiện cùng lúc với mội số bệnh lý tim mạch-nội tiết-chuyển hóa. Đồng thời RLLPM cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh lý này.
Nguyên nhân của RLLPM có thể do nguyên phát như di truyền hoặc thứ phát do phong cách sống không hợp lý. Điều trị RLLPM thay đổi lối sống (tăng cường vận động thể lực, thay đổi chế độ ăn: hạn chế bia rượu, mỡ động vật…) hoặc dùng thuốc giảm lipid máu.