Tổng quan luận án
Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Văn Tuyên với đề tài "Nghiên cứu chỉ số tim - cổ chân, nồng độ homocysteine huyết tương và một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ", chuyên ngành Nội khoa (mã số: 9720107), được thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn của PGS. Lê Việt Thắng và PGS.TS. Bùi Mỹ Hạnh, bảo vệ năm 2021.
Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu
Bệnh thận mạn tính (BTMT) là vấn đề sức khỏe cộng đồng có xu hướng gia tăng liên tục trên toàn cầu, chủ yếu bắt nguồn từ sự gia tăng của các bệnh lý chuyển hóa và tim mạch nền tảng như tăng huyết áp (THA) và đái tháo đường (ĐTĐ). Theo phân loại của Hội Thận học Quốc tế (KDOQI 2002), BTMT giai đoạn cuối (giai đoạn 5) được xác định khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm dưới 15 ml/phút/1,73 m², đòi hỏi người bệnh phải tiếp nhận các phương thức điều trị thay thế thận suy, trong đó thận nhân tạo (TNT) chu kỳ là kỹ thuật phổ biến nhất. Phương pháp lọc máu ngắt quãng này duy trì khả năng đào thải các chất cặn bã chuyển hóa có phân tử lượng nhỏ và điều hòa lượng nước dư thừa (trọng lượng khô), song không thể thay thế chức năng nội tiết và điều hòa huyết áp của thận nguyên vẹn.
Hậu quả là người bệnh TNT chu kỳ phải chịu gánh nặng kép từ bệnh thận nguyên phát và các biến chứng mạn tính thứ phát do quá trình lọc máu kéo dài, đặc biệt là biến cố tim mạch – nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhóm đối tượng này. Xơ vữa và vôi hóa động mạch xuất hiện sớm và tiến triển nhanh ở bệnh nhân BTMT do sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ kinh điển (tuổi, rối loạn lipid máu, THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, béo phì) cùng các yếu tố nguy cơ đặc thù liên quan đến suy thận (rối loạn chuyển hóa canxi - phospho - PTH, tình trạng viêm hệ thống mạn tính, stress oxy hóa, cầu nối thông động tĩnh mạch và tăng nồng độ homocysteine máu).
Chỉ số tim - cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index - CAVI) là kỹ thuật thăm dò chức năng không xâm lấn cho phép định lượng độ cứng động mạch hệ thống từ quai động mạch chủ đến động mạch chày, có ưu điểm là độc lập với mức huyết áp tại thời điểm đo. Cùng với CAVI, nồng độ homocysteine (Hcy) huyết tương là dấu ấn sinh học phản ánh rối loạn chức năng nội mạc và nguy cơ sinh xơ vữa. Mặc dù các nghiên cứu đơn lẻ về Hcy hoặc CAVI đã được triển khai trên một số nhóm bệnh tim mạch hoặc lọc máu riêng biệt, việc khảo sát đồng thời cả hai thông số này và phân tích mối liên quan đa chiều với các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trên cùng một quần thể bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Việt Nam vẫn chưa được thực hiện đầy đủ.
Mục tiêu nghiên cứu
Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:
- Khảo sát một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, chỉ số tim-cổ chân và nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
- Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số tim-cổ chân, nồng độ homocysteine huyết tương với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ.
Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: 111 bệnh nhân được chẩn đoán BTMT giai đoạn cuối đang điều trị lọc máu chu kỳ bằng kỹ thuật thận nhân tạo tại Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Quân y 103 và Khoa Nội thận tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Đức Giang; kết hợp nhóm chứng gồm những người khỏe mạnh tương đồng về tuổi và giới để so sánh các chỉ số CAVI và nồng độ Hcy huyết tương.
- Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Đa khoa Đức Giang (bao gồm Khoa Nội thận tiết niệu, Khoa Hóa sinh và Khoa Huyết học).
- Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ trong năm 2021.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước được tổng quan
Tác giả đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước tập trung vào các trục nội dung chính:
| Hướng nghiên cứu / Nhóm tác giả | Năm | Đối tượng & Cỡ mẫu | Kết quả và phát hiện chính được trích dẫn |
|---|---|---|---|
| Sharabas I. và cộng sự | 2016 | 157 đối tượng (121 TNT chu kỳ, 36 lọc màng bụng) | Nồng độ Hcy trung bình ở nhóm TNT là $54,5 \pm 32,9\ \mu\text{mol/L}$, nhóm lọc màng bụng là $40,5 \pm 22,7\ \mu\text{mol/L}$ ($p=0,062$). Tỷ lệ THA chiếm 95%, ĐTĐ chiếm 62% ở nhóm TNT. |
| Nghiên cứu về Vitamin B6, Hcy và phản ứng viêm | 2017 | 136 BN (34 BN giai đoạn 2-3; 34 BN giai đoạn 4-5; 68 BN TNT) | Hcy ở nhóm BTMT giai đoạn 2-3 là $15,32 \pm 0,65\ \mu\text{mol/L}$, thấp hơn có ý nghĩa so với giai đoạn 4-5 ($28,22 \pm 1,57\ \mu\text{mol/L}$) và nhóm TNT ($27,08 \pm 1,03\ \mu\text{mol/L}$, $p<0,05$). Tỷ lệ Hcy $\ge 14\ \mu\text{mol/L}$ đạt 100% ở nhóm TNT. |
| Nghiên cứu trên bệnh nhi lọc máu | - | 60 đối tượng (40 bệnh nhi TNT, 20 chứng khỏe mạnh) | Nồng độ Hcy ở bệnh nhi TNT là $17,22 \pm 9,66\ \mu\text{mol/L}$, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng ($6,32 \pm 1,47\ \mu\text{mol/L}$, $p=0,001$). |
| Nghiên cứu về Osteopontin và nguy cơ tim mạch | 2018 | 100 đối tượng (75 BN BTMT các giai đoạn 1-5, 25 chứng) | Nồng độ Hcy nhóm chứng là $12,92 \pm 1,98\ \mu\text{mol/L}$, thấp hơn nhóm bệnh ($22,24 \pm 7,55\ \mu\text{mol/L}$, $p<0,001$); Hcy tăng dần theo từng giai đoạn suy thận ($p=0,002$). |
| Nghiên cứu trên BN cao tuổi lọc máu | 2019 | 138 BN cao tuổi điều trị TNT | Tuổi TB $73,1 \pm 6,4$; Hcy huyết tương là $19,7 \pm 6,0\ \mu\text{mol/L}$; 74,6% có tăng phospho máu; tăng Hcy liên quan đến suy giảm khối lượng cơ. |
| Nghiên cứu về mối liên quan CAVI và Hcy | 2013 | 88 bệnh nhân có/không có bệnh lý mạch máu | Tương quan thuận giữa Hcy và CAVI ($r = 0,42$, $p < 0,001$). CAVI ở nhóm Hcy $\ge 15\ \mu\text{mol/L}$ cao hơn nhóm Hcy $< 5\ \mu\text{mol/L}$ ($9,30 \pm 2,1$ so với $7,79 \pm 2,1$, $p=0,001$). Hcy, BMI, tuổi là các yếu tố ảnh hưởng độc lập đến CAVI. |
| Townsend R. và cộng sự | 2019 | Quần thể bệnh nhân BTMT | Khẳng định cứng mạch xuất hiện ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ, tăng theo độ nặng của BTMT và liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do tim mạch. |
| Nghiên cứu dự báo tim mạch qua CAVI | - | 460 bệnh nhân BTMT | CAVI trung bình là $9,7 \pm 1,1$; chỉ số CAVI tăng dần theo mức độ suy giảm của MLCT ($p < 0,01$). |
| Alizargar J. và cộng sự | 2019 | 164 đối tượng giảm chức năng thận (chưa mắc BTMT) | CAVI trung bình $8,62 \pm 1,08$; nhóm có MLCT $\ge 90$ ml/phút có CAVI là $8,4 \pm 1,14$, thấp hơn nhóm MLCT 60-89 ml/phút ($9,04 \pm 0,83$). |
| Diêm Thị Vân và cộng sự | - | Bệnh nhân lọc máu tại Việt Nam | Ghi nhận nồng độ Hcy huyết tương tăng cao ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. |
| Nguyễn Mạnh Thắng và cộng sự | - | Bệnh nhân tăng huyết áp tại Việt Nam | Kết luận chỉ số CAVI tăng rõ rệt ở bệnh nhân THA. |
| Phạm Văn Trân và cộng sự | 2016 | 272 đối tượng (136 BN nhồi máu não, 136 chứng) | Nồng độ Hcy trung bình ở nhóm bệnh là $14,96 \pm 4,73\ \mu\text{mol/L}$, cao hơn có ý nghĩa so với người khỏe mạnh. |
Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết
Tổng quan cho thấy phần lớn các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ tiếp cận đơn lẻ: hoặc đánh giá nồng độ Hcy trên bệnh nhân nhồi máu não, tim mạch, lọc máu, hoặc ứng dụng chỉ số CAVI trên người bệnh THA. Chưa có công trình nào đánh giá có hệ thống mức độ biến đổi của đồng thời chỉ số CAVI và nồng độ Hcy huyết tương, cũng như phân tích mối tương quan và mô hình hồi quy đa biến giữa hai chỉ số này với các thông số chuyển hóa lipid, tình trạng kiểm soát huyết áp, thiếu máu, albumin máu và các yếu tố xơ vữa trên bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối đang duy trì TNT chu kỳ.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Cơ sở lý thuyết và khung phân tích
- Cơ chế bệnh sinh xơ vữa và cứng động mạch ở người suy thận: Dựa trên mô hình tương tác giữa tổn thương nội mô, phản ứng viêm mạn tính qua trung gian đại thực bào, tế bào lympho T, các cytokine (như TGF-$\beta$, IFN-$\gamma$) và sự rối loạn cân bằng lipid (ApoB, LDL-C, HDL-C). Trên bệnh nhân BTMT, hiện tượng xơ vữa đi kèm với quá trình vôi hóa lớp áo giữa thành mạch do rối loạn trục khoáng xương canxi - phospho - PTH, suy giảm biểu hiện Klotho và tăng nồng độ yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23).
- Chuyển hóa Homocysteine: Hcy là acid amin chứa nhóm thiol tạo thành từ chu trình chuyển hóa methionine thành cysteine qua các chất trung gian S-adenosylmethionine (SAM) và S-adenosylhomocysteine (SAH). Hcy được tái methyl hóa thành methionine nhờ enzyme $N^5, N^{10}$-methylenetetrahydrofolate reductase hoặc chuyển hóa thoái biến thành cysteine nhờ enzyme cystathionine-$\beta$-synthase (với coenzyme vitamin B6) và cystathionine-$\gamma$-lyase. Khi chức năng lọc của thận suy giảm, nồng độ Hcy tích tụ trong máu gây tổn thương nội mạc, kích hoạt giải phóng endothelin-1 và thromboxane, ức chế tổng hợp nitric oxide (NO) và prostacyclin, gia tăng kết tập tiểu cầu và thúc đẩy tạo mảng xơ vữa.
- Cơ sở vật lý - sinh lý của chỉ số CAVI: CAVI được xây dựng dựa trên thông số độ cứng động mạch $\beta$ (Stiffness parameter $\beta$) kết hợp phương trình Bramwell-Hill: $$\beta = \frac{\ln(P_s / P_d)}{\Delta D / D_d}$$ $$PWV^2 = \left(\frac{\Delta P}{\rho}\right) \times \left(\frac{V}{\Delta V}\right)$$ Từ mối liên hệ giữa biến thiên thể tích và đường kính mạch $\frac{V}{\Delta V} = \frac{D / \Delta D}{2}$, chỉ số CAVI được thiết lập theo công thức: $$CAVI = \ln\left(\frac{P_s}{P_d}\right) \times \left(\frac{2\rho}{\Delta P}\right) \times PWV^2$$ Trong đó: $P_s$ là huyết áp tâm thu, $P_d$ là huyết áp tâm trương, $\Delta P = P_s - P_d$, $\rho$ là tỷ trọng máu, $PWV$ là vận tốc lan truyền sóng mạch từ gốc động mạch chủ đến động mạch chày. Do tích hợp tham số $\beta$, CAVI không bị dao động bởi trị số huyết áp tức thời tại thời điểm thăm khám.
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, so sánh với nhóm chứng.
- Cỡ mẫu và thu thập số liệu: 111 bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Đa khoa Đức Giang.
- Quy trình đo đạc và trang thiết bị:
- Định lượng Hcy huyết tương: Sử dụng máy xét nghiệm tự động tại Khoa Hóa sinh, đo nồng độ Hcy bằng phương pháp enzyme so màu hoặc xét nghiệm miễn dịch chuyên dụng.
- Đo chỉ số tim - cổ chân (CAVI): Sử dụng máy đo chuyên dụng tự động (Hình 2.3 trong văn bản). Bệnh nhân được đo ở tư thế nằm nghỉ, quấn 4 băng đo huyết áp ở hai cánh tay và hai cổ chân (Bảng 2.2), kết hợp gắn các điện cực ghi điện tâm đồ (ECG) và đặt microphone nghe tiếng tim tại vị trí khoang liên sườn chuẩn (Hình 2.2). Thiết bị tự động tính toán thời gian truyền sóng mạch từ quai động mạch chủ đến cổ chân và xuất ra giá trị CAVI hai bên.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại áp dụng:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT giai đoạn cuối: Phân loại KDOQI 2002 (MLCT < 15 ml/phút/1,73 m²).
- Phân loại mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin (Bảng 2.3).
- Phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam (Bảng 2.4).
- Đánh giá thể trạng dựa trên phân loại BMI người trưởng thành theo Tổ chức Y tế Thế giới (Bảng 2.5).
- Chỉ số sinh xơ vữa huyết tương (Atherogenic Index of Plasma - AIP).
- Bảng đối chiếu các chỉ số sinh hóa máu bình thường (Bảng 2.6).
- Phương pháp xử lý thống kê: Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê y học. Các biến số định lượng biểu diễn dưới dạng trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$). So sánh trung bình hai nhóm bằng Student's t-test, so sánh nhiều nhóm bằng phân tích phương sai (ANOVA). So sánh các tỷ lệ phần trăm bằng kiểm định $\chi^2$. Đánh giá mức độ tương quan tuyến tính bằng hệ số tương quan Pearson/Spearman ($r$). Sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố liên quan độc lập đến tình trạng tăng CAVI và tăng Hcy; hồi quy tuyến tính đa biến để phân tích các yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến biến thiên CAVI và Hcy; xây dựng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để đánh giá giá trị dự báo.
Nội dung chính theo từng chương
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết về sinh bệnh học xơ vữa động mạch, đặc điểm người bệnh lọc máu chu kỳ và các kỹ thuật đo độ cứng mạch:
- Xơ vữa động mạch và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ: Phân tích cơ chế tái cấu trúc thành mạch từ giai đoạn vệt mỡ ban đầu do tích tụ LDL/ApoB, chuyển hóa đại thực bào thành tế bào bọt, đến sự bào mòn nắp xơ và vỡ mảng xơ vữa. Tổng hợp bảng phân biệt các yếu tố nguy cơ kinh điển và yếu tố nguy cơ chuyên biệt ở bệnh nhân BTMT (Bảng 1.1) bao gồm tăng ure máu, biến đổi nồng độ canxi - phospho, suy giảm Klotho, tăng FGF23, stress oxy hóa do tiếp xúc màng lọc và vai trò của cầu nối thông động tĩnh mạch.
- Vai trò của Homocysteine: Khái quát con đường chuyển hóa sulfur của Hcy (Hình 1.2), cơ chế Hcy ức chế NO, kích hoạt giải phóng endothelin-1, thromboxane (Hình 1.3), tăng hoạt hóa tiểu cầu và thúc đẩy xơ vữa.
- Chỉ số tim - cổ chân đánh giá độ cứng động mạch: Hệ thống hóa các phương pháp đánh giá độ cứng mạch không xâm lấn gồm:
- Vận tốc lan truyền sóng mạch ($PWV$) theo phương trình Moëns-Korteweg.
- Các thông số độ đàn hồi tại chỗ (Modun Young, hệ số biến thiên thể tích $\Delta A / (A \times PP)$, chỉ số cứng mạch $\beta$).
- Co giãn hệ thống và mô hình Windkessel phân tích ký đồ mạch tâm trương ($Ad / [R \times (P_s - P_d)]$).
- Chỉ số gia tăng áp lực ($AIx = (\Delta P / PP) \times 100$).
- Chỉ số cứng động mạch lưu động ($AASI = 1 - \text{hệ số góc hồi quy } HATTr/HATTh}$).
- Phân tích ưu thế của chỉ số CAVI (Hình 1.4) với đặc tính đánh giá toàn diện hệ động mạch trung tâm - ngoại vi và độc lập với huyết áp thời điểm đo.
- Tổng quan các nghiên cứu liên quan: Điểm lại các nghiên cứu quốc tế (Sharabas 2016, Esse 2019, Alizargar 2019...) và các công trình trong nước (Diêm Thị Vân, Nguyễn Mạnh Thắng, Phạm Văn Trân 2016).
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận và các bước triển khai thực nghiệm:
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ $\ge 3$ tháng, huyết động ổn định trong cuộc lọc; tiêu chuẩn loại trừ các trường hợp rung nhĩ, loạn nhịp tim nặng, suy tim độ IV, tắc mạch ngoại vi nặng có chỉ số ABI $< 0,9$ làm sai lệch kết quả CAVI, hoặc bệnh lý nhiễm trùng cấp.
- Thiết lập quy trình thu thập dữ liệu lâm sàng (tuổi, giới, nguyên nhân suy thận, thời gian TNT, huyết áp trước - sau lọc, BMI, lượng nước tiểu tồn dư) và cận lâm sàng (ure, creatinin, glucose, acid uric, protein, albumin máu, bộ mỡ máu gồm cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL-C, công thức máu/Hb).
- Mô tả chi tiết sơ đồ thiết kế nghiên cứu (Sơ đồ 2.1), vị trí quấn băng đo huyết áp 4 chi (Bảng 2.2), vị trí đặt cảm biến microphone ghi tiếng tim (Hình 2.2), kỹ thuật vận hành máy đo CAVI và máy xét nghiệm nồng độ Hcy (Hình 2.1).
- Quy chuẩn hóa các tiêu chuẩn phân loại mức độ thiếu máu (Bảng 2.3), rối loạn lipid máu (Bảng 2.4), BMI (Bảng 2.5), chỉ số sinh hóa bình thường (Bảng 2.6) và các thuật toán xử lý thống kê y học.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Chương 3 thể hiện toàn bộ các số liệu và bảng phân tích định lượng thu được từ 111 bệnh nhân nghiên cứu:
- Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nguyên nhân gây suy thận (viêm cầu thận mạn, THA, ĐTĐ...), thời gian điều trị TNT (Bảng 3.2), đặc điểm huyết áp (Bảng 3.4), mức độ thiếu máu (Bảng 3.5, Biểu đồ 3.1), phân bố BMI (Bảng 3.6), tỷ lệ bệnh nhân còn nước tiểu tồn dư (Bảng 3.7, Biểu đồ 3.2) và các chỉ số sinh hóa máu (Bảng 3.8).
- Thực trạng yếu tố nguy cơ xơ vữa, CAVI và Hcy:
- Tỷ lệ bệnh nhân mang các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và phân bố số lượng yếu tố nguy cơ trên từng cá thể (Bảng 3.9, Bảng 3.10, Biểu đồ 3.3).
- So sánh giá trị trung bình chỉ số CAVI và nồng độ Hcy huyết tương giữa nhóm bệnh nhân TNT và nhóm chứng khỏe mạnh (Bảng 3.11): Ghi nhận cả chỉ số CAVI và nồng độ Hcy ở nhóm bệnh nhân đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
- Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi tăng CAVI và tăng nồng độ Hcy huyết tương (Bảng 3.12, Bảng 3.13).
- Tương quan tuyến tính thuận giữa chỉ số CAVI và nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm bệnh nhân lọc máu (Bảng 3.14, Biểu đồ 3.4).
- Mối liên quan giữa CAVI, Hcy với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
- Mối liên quan và so sánh giá trị trung bình CAVI, Hcy theo nhóm tuổi (Bảng 3.15, Bảng 3.16), giới tính (Bảng 3.17, Bảng 3.18).
- Tương quan thuận giữa CAVI và Hcy với thời gian điều trị TNT (Bảng 3.19, Bảng 3.20, Biểu đồ 3.5, Biểu đồ 3.6).
- Mối liên quan giữa tăng CAVI, Hcy với lượng nước tiểu tồn dư (Bảng 3.21, Bảng 3.22).
- Mối liên quan với tình trạng giảm albumin máu (Bảng 3.23, Bảng 3.24, Biểu đồ 3.7), giảm protein máu (Bảng 3.25, Bảng 3.26), tăng acid uric máu (Bảng 3.27, Bảng 3.28), mức độ thiếu máu (Bảng 3.29, Bảng 3.30) và tình trạng kiểm soát nồng độ Hemoglobin đạt mục tiêu điều trị (Bảng 3.31, Bảng 3.32).
- Mối liên quan giữa CAVI, Hcy với các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch:
- Liên quan với sự hiện diện và số lượng các yếu tố nguy cơ xơ vữa (Bảng 3.33, Bảng 3.34, Bảng 3.35, Bảng 3.36).
- Liên quan với bệnh lý đái tháo đường (Bảng 3.37, Bảng 3.38), tiền sử hút thuốc lá (Bảng 3.39, Bảng 3.40), tăng huyết áp và mức độ kiểm soát huyết áp (Bảng 3.41, Bảng 3.42, Bảng 3.43, Bảng 3.44), thừa cân - béo phì (Bảng 3.45, Bảng 3.46).
- Tương quan giữa CAVI, Hcy với chỉ số sinh xơ vữa huyết tương AIP, nồng độ cholesterol toàn phần và LDL-C (Bảng 3.47, Bảng 3.48, Bảng 3.49).
- Phân tích đa biến và giá trị dự báo:
- Mô hình hồi quy logistic xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tăng CAVI (Bảng 3.50) và tăng nồng độ Hcy (Bảng 3.51).
- Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến đánh giá mức độ tác động của các yếu tố tương quan đến biến thiên CAVI và Hcy (Bảng 3.52).
- Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu qua diện tích dưới đường cong ROC trong dự báo tăng CAVI (Biểu đồ 3.8) và dự báo tăng Hcy (Biểu đồ 3.9).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
Chương 4 biện giải các kết quả nghiên cứu và so sánh với y văn:
- Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ thiếu máu, tình trạng dinh dưỡng (albumin, protein), thể trạng BMI và mức độ kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối.
- Biện luận thực trạng tăng độ cứng động mạch (chỉ số CAVI) và tình trạng tăng nồng độ Hcy huyết tương; so sánh chỉ số CAVI với các tác giả trong và ngoài nước (Bảng 4.1) và so sánh nồng độ Hcy huyết tương với y văn (Bảng 4.2).
- Phân tích cơ chế bệnh sinh giải thích mối tương quan giữa CAVI, Hcy với thời gian TNT, tình trạng mất nước tiểu tồn dư, giảm albumin máu và rối loạn acid uric.
- Biện luận vai trò của các yếu tố nguy cơ xơ vữa truyền thống (THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, chỉ số AIP) đối với tình trạng xơ hóa thành mạch và gia tăng biến cố tim mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ.
- Nêu rõ các điểm hạn chế trong quá trình thực hiện đề tài (Mục 4.4).
Kết quả và những đóng góp mới
Đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học
- Luận án cung cấp các bằng chứng định lượng về sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của chỉ số tim - cổ chân (CAVI) và nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ so với nhóm chứng khỏe mạnh tại Việt Nam.
- Thiết lập được mối tương quan tuyến tính thuận giữa chỉ số CAVI và nồng độ Hcy huyết tương trên bệnh nhân TNT chu kỳ, chứng minh mối liên hệ chặt chẽ giữa rối loạn chức năng nội mạc do tăng Hcy và mức độ xơ cứng hệ thống mạch máu.
- Xác định được sự liên quan đa chiều giữa tăng CAVI, tăng Hcy với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống (tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, chỉ số sinh xơ vữa AIP, LDL-C) và các yếu tố chuyên biệt của suy thận (thời gian điều trị TNT kéo dài, giảm nồng độ albumin máu, tình trạng thiếu máu chưa đạt mục tiêu kiểm soát, mất nước tiểu tồn dư, tăng acid uric).
- Xây dựng mô hình hồi quy logistic và hồi quy tuyến tính đa biến, xác định các biến số dự báo độc lập đối với tình trạng xơ cứng động mạch và tăng Hcy huyết tương, đồng thời xác lập giá trị chẩn đoán thông qua diện tích dưới đường cong ROC.
Kiến nghị và giải pháp đề xuất
- Ứng dụng lâm sàng: Đề xuất đưa kỹ thuật đo chỉ số tim - cổ chân (CAVI) và xét nghiệm định lượng nồng độ Hcy huyết tương vào quy trình theo dõi định kỳ cho bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối điều trị TNT chu kỳ nhằm phát hiện sớm nguy cơ xơ vữa và xơ cứng động mạch trước khi xuất hiện biến cố tim mạch cấp tính.
- Kiểm soát các yếu tố phối hợp: Cần tối ưu hóa phác đồ điều trị lọc máu kết hợp kiểm soát chặt chẽ huyết áp, lipid máu (đặc biệt là chỉ số AIP và LDL-C), điều chỉnh nồng độ hemoglobin đạt mục tiêu khuyến cáo, duy trì tình trạng dinh dưỡng (nồng độ albumin máu) và bảo tồn chức năng thận tồn dư (lượng nước tiểu tồn dư) để làm chậm tiến trình xơ cứng mạch.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế của đề tài: Theo nội dung luận án trình bày tại Mục 4.4, nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang tại hai trung tâm (Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Đa khoa Đức Giang) với cỡ mẫu 111 bệnh nhân, chưa theo dõi dọc tiến triển của chỉ số CAVI và nồng độ Hcy theo thời gian cũng như chưa đánh giá tác động của các can thiệp điều trị cụ thể (như bổ sung acid folic, vitamin B6, B12 hoặc thay đổi phương thức màng lọc) lên sự thay đổi của các chỉ số này.
- Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu can thiệp tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hạn để đánh giá hiệu quả của các biện pháp kiểm soát Hcy và độ cứng động mạch đối với tỷ lệ sống còn và giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ.
Giá trị tham khảo
- Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Luận án là tài liệu tham khảo trong chuyên ngành Nội khoa, Thận học - Lọc máu và Tim mạch về phương pháp luận nghiên cứu cắt ngang có đối chứng, kỹ thuật thu thập và xử lý các thông số huyết động không xâm lấn (CAVI) và các dấu ấn sinh học chuyển hóa (Hcy).
- Đối với bác sĩ lâm sàng: Phần tổng quan cơ chế bệnh sinh tại Chương 1 và các bảng số liệu hồi quy đa biến tại Chương 3 cung cấp cơ sở để đánh giá toàn diện nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, hỗ trợ đưa ra quyết định điều trị đa yếu tố (kiểm soát huyết áp, điều chỉnh thiếu máu, dinh dưỡng và lipid máu).
- Đối với nhà quản lý y tế và người làm chính sách: Cung cấp dữ liệu thực tiễn về gánh nặng bệnh lý mạch máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối, hỗ trợ việc xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, theo dõi và trang bị phương tiện thăm dò chức năng mạch máu tại các trung tâm lọc máu.
Câu hỏi thường gặp
1. Tại sao chỉ số tim - cổ chân (CAVI) lại được ưu tiên lựa chọn để đánh giá độ cứng động mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ?
Chỉ số CAVI được tính toán dựa trên sự kết hợp giữa phương trình Bramwell-Hill và tham số độ cứng $\beta$, cho phép đánh giá độ cứng trên toàn bộ hệ thống động mạch từ quai động mạch chủ đến động mạch chày cổ chân. Ưu điểm nổi bật nhất của CAVI là không phụ thuộc vào trị số huyết áp tại thời điểm đo, khắc phục được nhược điểm của vận tốc lan truyền sóng mạch ($PWV$) truyền thống – vốn thường bị biến thiên mạnh do sự thay đổi huyết áp thất thường trước và sau cuộc lọc máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối.
2. Nồng độ Homocysteine huyết tương gia tăng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối do cơ chế nào?
Hcy được thoái hóa và đào thải chủ yếu qua hai con đường: tái methyl hóa thành methionine và chuyển硫 hóa thành cysteine (với sự tham gia của enzym CBS và coenzym vitamin B6). Ở bệnh nhân BTMT giai đoạn cuối, sự suy giảm chức năng lọc và chuyển hóa của nhu mô thận làm giảm bài tiết và ứ trệ Hcy trong máu, khiến nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm bệnh nhân này thường tăng cao gấp nhiều lần so với người bình thường.
3. Tăng Homocysteine huyết tương gây tác hại gì lên thành mạch máu?
Nồng độ Hcy tăng cao gây tổn thương trực tiếp và rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu thông qua các cơ chế: giảm tiết chất giãn mạch nitric oxide (NO) và prostacyclin, kích thích tăng sinh chất co mạch endothelin-1 và thromboxane, thúc đẩy phản ứng viêm qua trung gian đại thực bào, tăng cường kết tập tiểu cầu tạo huyết khối và kích thích tăng sinh tế bào cơ trơn thành mạch, từ đó đẩy nhanh quá trình hình thành mảng xơ vữa và xơ cứng thành mạch.
4. Luận án ghi nhận những yếu tố nào có mối liên quan và tương quan với chỉ số CAVI và nồng độ Hcy huyết tương?
Kết quả nghiên cứu trên 111 bệnh nhân cho thấy chỉ số CAVI và nồng độ Hcy có mối tương quan tuyến tính thuận với nhau. Đồng thời, sự gia tăng của hai chỉ số này liên quan có ý nghĩa thống kê với: tuổi cao, thời gian điều trị TNT kéo dài, tình trạng tăng huyết áp và mức độ kiểm soát huyết áp kém, bệnh lý đái tháo đường, tiền sử hút thuốc lá, chỉ số sinh xơ vữa AIP, nồng độ LDL-C, giảm albumin máu, giảm protein máu, tăng acid uric máu, mức độ thiếu máu và tình trạng mất nước tiểu tồn dư.
Kết luận
Luận án tiến sĩ của tác giả Nguyễn Văn Tuyên đã khảo sát và phân tích toàn diện thực trạng biến đổi của chỉ số tim - cổ chân (CAVI), nồng độ homocysteine huyết tương cùng các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trên 111 bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ. Kết quả nghiên cứu chứng minh cả chỉ số CAVI và nồng độ Hcy ở nhóm bệnh nhân lọc máu đều tăng cao rõ rệt so với nhóm chứng, đồng thời có mối tương quan thuận chặt chẽ với nhau và liên quan mật thiết với thời gian lọc máu, tình trạng dinh dưỡng albumin, kiểm soát huyết áp và các thông số xơ vữa lipid máu. Công trình cung cấp bằng chứng khoa học có giá trị thực tiễn, làm cơ sở cho việc ứng dụng các phương pháp thăm dò mạch máu không xâm lấn và xét nghiệm sinh học trong chẩn đoán sớm, theo dõi và quản lý nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại Việt Nam.