CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Sơ lược lịch sử điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng 1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Từ năm 3000 năm trước công nguyên, tác giả Edwin Smith đã mô tả bệnh nhân liệt 2 chi dưới do chấn thương cột sống - tủy [20]. Năm 1944, King đề xuất kỹ thuật bắt vít cuống cung đốt sống, nhưng đến năm 1959 mới được Boucher áp dụng thử.
Phương pháp cố định bên trong cột sống được Holdsworth F. và Hardy thực hiện vào năm 1953. Lúc đầu các tác giả này sử dụng những nẹp kết xương để cố định đoạn cột sống gãy [22], [23], [24]. Tại Paris từ năm 1963-1975, Roy-Camille và cộng sự đã giới thiệu phương pháp làm cứng khớp bằng hệ thống nẹp vít cuống cung có thể áp dụng cho cả cột sống thắt lưng, ngực và cổ.
Roy-Camille và Sailant đã nghiên cứu về hình thái học của cuống cung và cho rằng đây là thành phần vững chắc nhất để làm cứng cột sống [25]. và cộng sự cải tiến dụng cụ của Magerl thành dụng cụ cố định bên trong với hai thanh giằng và các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống [26]. Trong những năm đầu của thập niên 80, có ba phương pháp được sử dụng phổ biến trên thế giới là: Harrington rods sử dụng móc vào bản sống, Luque rods sử dụng chỉ thép cột vào dưới bản sống và nẹp vít cuống cung của Roy-Camille. luan an 4 Ngay sau khi hệ thống nẹp vít cuống cung của Cotrel Dubouset (1988) và Steffee (Steffee, 1988; Steffee và Brantigam, 1993) được đưa vào áp dụng, phương pháp làm cứng cột sống đoạn dài (fixation system): làm cứng qua 2 tầng trên và dưới tổn thương, được thay bằng làm cứng theo phân đoạn (segmental fixation): chỉ cần làm cứng qua 1 tầng trên và dưới đốt gãy [27], [28], [29].
Chấn thương cột sống đa tầng đã được báo cáo từ lâu [8], [11]. và cộng sự (1966) báo cáo 5 bệnh nhân chiếm 3,2% trong 155 trường hợp gãy CSNTL [9]. và cộng sự (1978) ghi nhận 30 trường hợp chấn thương đa tầng trong 710 trường hợp có chấn thương cột sống chiếm 4,5%. Ông ta ghi nhận rằng chẩn đoán trì hoãn trong gãy đa tầng từ 2,8 đến 52,6 ngày [6].
Điều này cho thấy rằng từ những nghiên cứu tổn thương hai hay ba tầng thường không chẩn đoán sớm. Cũng như vậy, xử trí và kết quả điều trị tổn thương đa tầng không được báo cáo trước đây. và cộng sự (1981) báo cáo 18 trường hợp (7,79%) có chấn thương cột sống đa tầng. Trong đó 3 trường hợp liệt hoàn toàn, 7 trường hợp liệt không hoàn toàn và 8 trường hợp không có dấu thần kinh khu trú [12].
luan an 5 Bảng 1. Gãy đa tầng theo báo cáo của một số tác giả trong y văn Số bệnh Tổng số bệnh Tỷ lệ phần Tác giả nhân gãy nhân nghiên trăm gãy đa đa tầng cứu (n) tầng (%) Kosven A. và cộng sự (1968) 4 250 1,6 [12] Bentley G. và cộng sự (1968) 4 - - [12] Kewalramani L.
và cộng sự 5 120 4,16 (1976) [12] Korres D. và cộng sự (1980) 18 231 7,79 [12] Gupta A. và cộng sự (1981) báo cáo 935 trường hợp chấn thương cột sống có 9,7% chấn thương đa tầng, trong đó hơn một nữa trường hợp có dấu thần kinh không hoàn toàn. Chấn thương đa tầng không liên tục có tiên lượng tồi tệ với 70% trường hợp liệt hoàn toàn [8].
và cộng sự (1987) báo cáo 78 BN chấn thương CSNTL có 13 BN (16,7%) chấn thương đa tầng không liên tục [10]. và cộng sự (1989) hồi cứu trong 5 năm có 212 BN bị chấn thương cột sống nhập viện. và cộng sự (1991) nghiên cứu 508 trường hợp chấn thương cột sống có 77 trường hợp (15,2%) gãy cột sống đa tầng [31]. luan an 6 Vaccaro A.
và cộng sự (1992) báo cáo 372 trường hợp chấn thương cột sống có 39 trường hợp (10,5%) chấn thương cột sống đa tầng không liên tục. 15 đốt gãy của 12 BN bị bỏ sót khi nhập viện và 25% số BN đó có dấu thần kinh tiến triển do bất động ban đầu không thích hợp. Vùng bỏ sót chẩn đoán thường là vùng chuyển tiếp như cột sống cổ- ngực, đoạn CSNTL [11]. và cộng sự (1996) hồi cứu trong 875 trường hợp chấn thương cột sống có 47 BN (5,4%) chấn thương cột sống đa tầng không liên tục [17].
và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 1054 BN gãy cột sống được điều trị trong vòng 14 năm, có 141 BN (13,4%) gãy đa tầng nhưng chỉ có 39 BN (3,7%) gãy đa tầng không liên tục [32]. và cộng sự (2003) hồi cứu từ năm 1987 đến 1995 báo cáo 5 trường hợp gãy cột sống đa tầng được phẫu thuật giải ép và làm cứng lối sau [33]. và cộng sự (2007) báo cáo 30 trường hợp chấn thương cột sống đa tầng không liên tục từ năm 2000 đến 2005 [16]. và cộng sự (2018) báo cáo từ tháng 2 năm 2004 đến tháng tháng 1 năm 2016 phẫu thuật 81 trường hợp chấn thương CSNTL đa tầng [34].
và cộng sự (2018) hồi cứu từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 6 năm 2017 có 47 trường hợp chấn thương cột sống đa tầng được phẫu thuật tại trung tâm Dr. Manuel Dufoo Olvera ở Mexico [18]. Như vậy, rõ ràng là chấn thương CSNTL đa tầng đã được quan tâm từ rất lâu nhưng vẫn còn đơn lẻ. Vẫn chưa thấy tài liệu nào báo cáo riêng về chấn thương cột sống đa tầng.
Tình hình nghiên cứu trong nước Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị chấn thương cột sống mới phát triển từ những năm 70 của thế kỷ XX trở lại đây. Hồ Hữu Lương cho biết, những năm cuối thế kỷ XX, khoa học kỹ thuật phát triển như vũ bão đã tác động đến ngành y nói chung và chuyên ngành thần luan an 7 kinh cột sống nói riêng. Phẫu thuật và điều trị có nhiều kỹ thuật, phương pháp với nhiều trang thiết bị hiện đại, đem lại nhiều hiệu quả mà trước đây không thể ngờ được [35]. Năm 1996, Vũ Tam Tỉnh đã tiến hành điều trị gãy trật cột sống lưng - thắt lưng với dụng cụ kết xương bám vào cuống cung, bản sống và đã trình bày kết quả trong luận án tiến sĩ y học [36].
Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh Pôn (1998 - 2003) mổ 64 BN gãy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầu ngang và 4 vít cuống cung), kết quả cho thấy đây là hệ thống cố định khá vững chắc, đơn giản và ít tốn kém, khắc phục được nhược điểm của khung Hartshill với chỉ thép [37]. Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss – Miami [38]. Ngoài ra có nhiều công trình nghiên cứu và ứng dụng phẫu thuật chấn thương cột sống bằng nẹp vít qua cuống bằng các bộ phận khác nhau của Nguyễn Hùng Minh, Vũ Văn Hòe (2011)… cho kết quả bước đầu tốt [39]. Các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ nghiên cứu chấn thương CSNTL một tầng, trong nghiên cứu này có một số tác giả đề cập vài trường hợp chấn thương đa tầng.
Chưa có công trình nào nghiên cứu riêng biệt về chấn thương CSNTL đa tầng. Phân loại các thương tổn của chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng 1. Phân loại của Denis Năm 1983, Denis F. trên cơ sở nghiên cứu 412 hình ảnh chụp cắt lớp cột sống ngực - thắt lưng bị chấn thương đã phát triển khái niệm ''ba cột trụ mới'' và từ đó đã được áp dụng rộng rãi [40].
- Cột trước gồm dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt và phần trước luan an 8 của đĩa gian đốt. - Cột giữa gồm dây chằng dọc sau, nửa sau của thân đốt và phần sau của đĩa gian đốt. - Cột sau gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp và các dây chằng liên gai. Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis *Nguồn: theo Canale S.
và cộng sự (2013) [41] Denis F. nhận thấy một hay tất cả các cột trụ này có thể bị tổn thương do lực ép theo trục, do kéo giãn, do lệch sang bên hoặc do sự kết hợp các lực gây chấn thương. Tác giả phân các thương tổn của cột sống thành 2 nhóm: nhóm các thương tổn nhỏ, ít quan trọng hơn và nhóm các thương tổn lớn, quan trọng hơn trong lâm sàng. Cột trước và cột giữa chịu 80-90% tải lực, cột sau chịu 10-20% trọng lực theo chiều thẳng đứng.
Khi vỡ vụn xảy ra, cột trước chèn ép theo lực thẳng có hay không kèm lực cúi, thành sau của cột giữa bị vỡ và lọt vào ống sống. Vì vậy lực tải cân bằng của ba cột bị phá vỡ do cột trước và giữa liên quan. Lực tải chịu vào hệ thống cố định cuống cung và cột sau và dẫn đến suy yếu dụng cụ không hỗ trợ hữu hiệu trên cột trước và cột giữa sau khi chỉnh cột sau [42]. Phân loại chấn thương cột sống của Denis F.: * Nhóm thương tổn nhỏ (các gãy đơn độc, không làm mất vững cột sống): Gãy mỏm ngang; gãy mỏm khớp; gãy mỏm gai.
* Nhóm các thương tổn lớn [43]: luan an 9 Hình 1. Các hình ảnh thương tổn cột sống theo Denis *Nguồn: theo Gomleksiz C. và cộng sự (2015) [44] Loại I: Gãy lún (Compression fracture), cột trước bị vỡ, cột giữa và cột sau còn nguyên vẹn. Nếu thành trước lún > 50% sẽ ảnh hưởng tới các dây chằng phía sau cột sống.
Loại II: Gãy vụn (Burst fracture), cả cột trước và cột giữa đó đều bị vỡ tung, thành sau bị lún, có mảnh của thành sau chèn vào ống sống, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra. Loại III: Gãy cúi căng (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa. Đường gãy nằm trong một mức hay hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc). Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocations), tổn thương cả 3 cột [45].
Cách phân loại trên cũng có mối liên quan với sự mất vững cột sống và các TTTK là cơ sở để chỉ định điều trị. Theo tác giả chỉ định điều trị như sau: + Chấn thương cột sống vững khi chỉ lún cột trước khoảng 40%, cột trụ giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn. + Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong do gãy lún nặng (> 41%) hoặc gãy cúi căng (Seat- belt), chưa ảnh hưởng tới tủy sống. Điều trị bảo tồn, nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa.
+ Mất vững độ II (mất vững thần kinh học): gãy loại II (gãy vụn) có nguy cơ cao gây thương tổn thần kinh do có mảnh xương thành sau chèn vào ống tủy.