Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa một số đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh lơxêmi kinh dòng hạt giai đoạn tăng tốc

Khóa luận phân tích đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh lơxêmi kinh dòng hạt ở giai đoạn tăng tốc, cung cấp thông tin hữu ích cho nghiên cứu.

• Tác giả: Nguyễn Văn Nam
• Người hướng dẫn: Th.S Trần Thị Kiều My
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y khoa
• Đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và huyết học của bệnh lơ-xê-mi kinh dòng hạt giai đoạn tăng tốc
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. KHÁI NIỆM VỀ BỆNH LXMKDH
• 1.2. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH LXMKDH
• 1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA LXMKDH
• 1.3.1. Dịch tễ học
• 1.3.2. Bệnh nguyên của LXMKDH
• 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH LXMKDH
• 1.4.1. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1)
• 1.4.1.1. Cấu trúc của NST Ph1
• 1.4.1.2. Các dạng không điển hình của NST Ph1
• 1.4.1.3. Thời điểm đột biến tạo ra NST Ph1
• 1.4.2. Gen hỗn hợp bcr-abl
• 1.4.2.1. Cấu trúc gen bcr-abl
• 1.4.2.2. Vai trò của gen bcr-abl trong cơ chế bệnh sinh của LXMKDH
• 1.5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ HUYẾT HỌC TRONG LXMKDH
• 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH LXMKDH
• 1.7. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LXMKDH Ở VIỆT NAM
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.2. Các tiêu chuẩn sử dụng
• 2.2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXMKDH giai đoạn mạn tính
• 2.2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXMKDH giai đoạn tăng tốc
• 2.2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXMKDH giai đoạn chuyển cấp
• 2.2.3. Vật liệu nghiên cứu
• 2.2.4. Phương tiện dụng cụ
• 2.2.5. Xét nghiệm huyết đồ
• 2.2.6. Xét nghiệm tủy đồ
• 2.2.7. Nhuộm hóa học tế bào
• 2.2.8. Xét nghiệm sinh thiết tủy xương
• 2.2.9. Hồi cứu bệnh án
• 2.2.10. Tóm tắt mô hình nghiên cứu
• 2.2.11. Phương pháp xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 3.1.1. Phân bố tuổi và giới tính của bệnh nhân
• 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng
• 3.1.2.1. Triệu chứng thiếu máu
• 3.1.2.2. Triệu chứng nhiễm trùng
• 3.1.2.3. Triệu chứng xuất huyết
• 3.1.2.4. Hội chứng khối u
• 3.1.2.5. Mức độ lách to
• 3.1.2.6. Thời gian trung bình từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến giai đoạn tăng tốc
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM
• 3.2.1. Một số chỉ số ở máu ngoại vi
• 3.2.2. Mức độ giảm tiểu cầu
• 3.2.3. Một số chỉ số tế bào tủy xương
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
• 4.1.1. Phân bố tuổi và giới tính của bệnh nhân
• 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng
• 4.1.2.1. Triệu chứng thiếu máu
• 4.1.2.2. Triệu chứng nhiễm trùng
• 4.1.2.3. Triệu chứng xuất huyết
• 4.1.2.4. Hội chứng khối u
• 4.1.2.5. Mức độ lách to
• 4.1.2.6. Thời gian trung bình từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến giai đoạn tăng tốc
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM
• 4.2.1. Các chỉ số máu ngoại vi
• 4.2.2. Mức độ giảm tiểu cầu
• 4.2.3. Các chỉ số tế bào tủy xương
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của bệnh lơxêmi kinh dòng hạt giai đoạn tăng tốc

Bệnh lơxêmi kinh dòng hạt (LXMKDH) là một bệnh ác tính hệ tạo máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của các tế bào dòng hạt. Giai đoạn tăng tốc là giai đoạn chuyển tiếp từ giai đoạn mạn tính sang giai đoạn chuyển cấp, với các triệu chứng lâm sàng rõ rệt hơn. Bệnh nhân thường xuất hiện các triệu chứng như thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết, và hội chứng khối u. Lách to là dấu hiệu phổ biến, với mức độ to lách tăng dần theo tiến triển của bệnh. Thời gian từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến giai đoạn tăng tốc thường kéo dài khoảng 3 năm, nhưng có thể thay đổi tùy thuộc vào từng bệnh nhân.

1.1. Triệu chứng thiếu máu

Triệu chứng thiếu máu là một trong những biểu hiện chính của LXMKDH giai đoạn tăng tốc. Bệnh nhân thường cảm thấy mệt mỏi, da xanh xao, và khó thở khi gắng sức. Nguyên nhân chính là do sự suy giảm sản xuất hồng cầu trong tủy xương do sự xâm lấn của các tế bào ác tính. Huyết đồ cho thấy số lượng hồng cầu giảm đáng kể, kèm theo giảm hemoglobin và hematocrit.

1.2. Triệu chứng nhiễm trùng

Triệu chứng nhiễm trùng thường xảy ra do sự suy giảm chức năng của bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu hạt. Bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, với các biểu hiện như sốt, viêm phổi, hoặc nhiễm trùng da. Hệ thống miễn dịch bị suy yếu do sự tăng sinh bất thường của các tế bào dòng hạt, dẫn đến giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh.

II. Đặc điểm huyết học của bệnh lơxêmi kinh dòng hạt giai đoạn tăng tốc

Đặc điểm huyết học của LXMKDH giai đoạn tăng tốc được thể hiện rõ qua các xét nghiệm máu và tủy xương. Huyết đồ cho thấy sự tăng cao bất thường của bạch cầu, đặc biệt là các tế bào dòng hạt. Tủy đồ cho thấy sự tăng sinh mạnh mẽ của các tế bào tủy, với sự xuất hiện của các tế bào non và chưa trưởng thành. Giảm tiểu cầu là một dấu hiệu quan trọng, phản ánh sự suy giảm chức năng tủy xương.

2.1. Tăng sinh tủy xương

Tăng sinh tủy xương là đặc điểm chính của LXMKDH giai đoạn tăng tốc. Tủy xương bị xâm lấn bởi các tế bào ác tính, dẫn đến sự tăng sinh bất thường của các tế bào dòng hạt. Tế bào máu trong tủy xương thường không trưởng thành, dẫn đến sự xuất hiện của các tế bào non và chưa biệt hóa. Điều này làm giảm khả năng sản xuất các tế bào máu bình thường, gây ra các triệu chứng như thiếu máu và giảm tiểu cầu.

2.2. Giảm tiểu cầu

Giảm tiểu cầu là một dấu hiệu quan trọng trong LXMKDH giai đoạn tăng tốc. Sự xâm lấn của các tế bào ác tính vào tủy xương làm giảm sản xuất tiểu cầu, dẫn đến nguy cơ xuất huyết cao. Bệnh nhân thường xuất hiện các vết bầm tím, chảy máu cam, hoặc xuất huyết nội tạng. Huyết đồ cho thấy số lượng tiểu cầu giảm đáng kể, kèm theo các bất thường về hình thái tiểu cầu.

III. Chẩn đoán và điều trị bệnh lơxêmi kinh dòng hạt giai đoạn tăng tốc

Chẩn đoán LXMKDH giai đoạn tăng tốc dựa trên các triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm huyết học. Chẩn đoán lơxêmi được xác định qua sự hiện diện của NST Philadelphia (NST Ph1) và gen hỗn hợp bcr-abl. Điều trị lơxêmi trong giai đoạn này thường bao gồm hóa trị liệu, ghép tủy, và sử dụng các chất ức chế tyrosine kinase. Mục tiêu điều trị là kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

3.1. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt LXMKDH giai đoạn tăng tốc cần loại trừ các bệnh lý huyết học khác như đa hồng cầu tiên phát, xơ tủy vô căn, và tăng tiểu cầu tiên phát. Huyết đồ và tủy đồ là các công cụ chính để xác định chẩn đoán. Sự hiện diện của NST Ph1 và gen hỗn hợp bcr-abl là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LXMKDH.

3.2. Điều trị bằng chất ức chế tyrosine kinase

Điều trị bằng chất ức chế tyrosine kinase là phương pháp hiệu quả trong điều trị LXMKDH giai đoạn tăng tốc. Các thuốc như Imatinib, Dasatinib, và Nilotinib giúp ức chế hoạt động của gen bcr-abl, từ đó làm chậm tiến triển của bệnh. Tác động của lơxêmi lên cơ thể được kiểm soát tốt hơn, giúp bệnh nhân kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Lơ-xê-mi kinh dòng hạt (LXMKDH), còn được gọi là Chronic Myeloid Leukemia (CML) hoặc Chronic Granulocytic Leukemia (CGL), là một bệnh lý ác tính của hệ tạo máu thuộc nhóm hội chứng tăng sinh tủy ác tính. Bệnh đặc trưng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt đã biệt hóa nhưng có chất lượng bất thường, dẫn đến tình trạng số lượng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi và tủy xương với sự hiện diện của đầy đủ các lứa tuổi từ non đến già của dòng bạch cầu hạt. Về mặt dịch tễ học, LXMKDH chiếm khoảng 15–20% tổng số các bệnh máu ác tính (đứng hàng thứ hai sau lơ-xê-mi cấp và u lympho) với tỷ lệ mắc mới hàng năm ước tính từ 1–1,5 trường hợp trên 100.000 dân. Bệnh xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng tần suất cao nhất nằm trong khoảng 30–60 tuổi, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới (tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 1,4/1).

Về mặt diễn tiến tự nhiên, LXMKDH là bệnh lý tiến triển qua ba giai đoạn liên tiếp:

1. Giai đoạn mạn tính (chronic phase): Thường kéo dài trung bình từ 3 đến 5 năm, biểu hiện bằng các triệu chứng tăng sinh tủy điển hình và đáp ứng tốt với các phác đồ điều trị kiểm soát tế bào.
2. Giai đoạn tăng tốc (accelerated phase): Là thời điểm trung gian khi bệnh bắt đầu mất kiểm soát, chuẩn bị chuyển thành lơ-xê-mi cấp. Giai đoạn này kéo dài từ vài tháng đến 1 năm hoặc tiến triển rất nhanh.
3. Giai đoạn chuyển cấp (blast crisis / overt acute leukemia): Bệnh cảnh lâm sàng và huyết học tương tự một lơ-xê-mi cấp (dòng tủy hoặc dòng lympho), đáp ứng điều trị rất kém với thời gian sống thêm ngắn (trung bình khoảng 2 tháng đối với chuyển cấp dòng tủy và khoảng 6 tháng đối với chuyển cấp dòng lympho).

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, xét nghiệm và điều trị ở giai đoạn mạn tính. Dữ liệu nghiên cứu chuyên biệt về giai đoạn tăng tốc còn rất hạn chế, dẫn đến việc nhiều bệnh nhân chỉ được chẩn đoán khi đã chuyển cấp thực sự. Do đó, việc nghiên cứu các đặc trưng lâm sàng và huyết học trong giai đoạn tăng tốc là cần thiết nhằm hỗ trợ chẩn đoán sớm và kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị.

• Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu một số đặc điểm về lâm sàng và huyết học của bệnh LXMKDH trong giai đoạn tăng tốc.
• Đối tượng nghiên cứu: 42 bệnh nhân được chẩn đoán xác định LXMKDH giai đoạn tăng tốc lần đầu theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO-2001).
• Phạm vi không gian và thời gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, thu thập dữ liệu bệnh nhân nội trú trong giai đoạn từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2012.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và tiêu chuẩn chẩn đoán

Nghiên cứu dựa trên cơ sở sinh học phân tử và di truyền tế bào của LXMKDH. Bệnh gắn liền với sự hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) – phát hiện trên 90% bệnh nhân, hình thành do chuyển đoạn tương hỗ giữa nhánh dài của nhiễm sắc thể số 9 và số 22: $t(9;22)(q34;q11)$. Chuyển đoạn này tạo ra gen hỗn hợp bcr-abl mã hóa protein P210 (trọng lượng phân tử 210 kDa). Protein P210 có hoạt tính tyrosine kinase cao, xúc tác quá trình phosphoryl hóa, làm giảm tính bám dính của tế bào gốc tạo máu với vi môi trường sinh máu và ức chế quá trình chết theo chương trình (apoptosis), dẫn đến ưu thế tăng sinh của dòng bạch cầu hạt ác tính.

Nghiên cứu áp dụng hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO-2001) để phân định các giai đoạn bệnh:

Giai đoạn	Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định theo WHO (2001)
Giai đoạn mạn tính	- Lâm sàng: Thiếu máu, lách to, có thể gan to hoặc tắc mạch do tăng bạch cầu. - Máu ngoại vi: Thiếu máu bình sắc; bạch cầu > 50 G/l; đủ các tuổi dòng hạt; tỷ lệ tế bào blast < 15%; có thể tăng bạch cầu ưa acid và ưa base. - Tủy xương: Tủy giàu tế bào (> 100 G/l); tăng sinh dòng hạt đủ lứa tuổi; tỷ lệ dòng hạt/dòng hồng cầu (M:E) > 10:1; tỷ lệ blast < 10%. - Di truyền: NST Ph1 dương tính trên 90–95% trường hợp.
Giai đoạn tăng tốc	Chẩn đoán khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: 1. Tỷ lệ blast từ 10% đến 19% ở máu ngoại vi hoặc tế bào tủy. 2. Bạch cầu ưa base ở máu chiếm tỷ lệ $\ge 20%$. 3. Giảm tiểu cầu kéo dài (< 100 G/l) không do điều trị, hoặc tăng tiểu cầu kéo dài (> 1000 G/l) kháng điều trị. 4. Lách to tiến triển và số lượng bạch cầu tăng không đáp ứng điều trị. 5. Có bằng chứng bất thường di truyền tế bào tiến triển (xuất hiện thêm đột biến NST mới). 6. Tăng sinh mẫu tiểu cầu bất thường kết hợp xơ tủy hoặc loạn sinh dòng hạt nặng nề.
Giai đoạn chuyển cấp	Chẩn đoán khi có ít nhất một tiêu chuẩn: 1. Tỷ lệ blast $\ge 20%$ ở máu ngoại vi hoặc trong tủy xương. 2. Tăng sinh tế bào blast ngoài tủy. 3. Tế bào blast tập trung thành ổ lớn hoặc đám lớn trên tiêu bản sinh thiết tủy xương.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu bệnh án.
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
  • Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên.
  • Có tiền sử được chẩn đoán LXMKDH giai đoạn mạn tính.
  • Được chẩn đoán xác định LXMKDH giai đoạn tăng tốc lần đầu tiên theo tiêu chuẩn WHO-2001.
  • Có đầy đủ hồ sơ bệnh án hồi cứu từ thời điểm chẩn đoán giai đoạn mạn tính ban đầu.
• Quy trình thu thập và xử lý mẫu xét nghiệm:
  • Máu ngoại vi: Lấy máu tĩnh mạch chống đông bằng EDTA K3 để đo các chỉ số tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm tự động Celltac $\alpha$ (Nhật Bản) và làm tiêu bản máu nhuộm Giemsa; lấy máu chống đông bằng Natri citrate 3,8% phục vụ xét nghiệm đông máu.
  • Dịch hút tủy xương: Chọc hút tủy lấy 0,5 ml dịch tủy chống đông bằng EDTA K3 để đếm số lượng tế bào tủy có nhân và lập công thức tủy đồ (đếm 500 tế bào dưới kính hiển vi quang học Nikon).
  • Nhuộm hồng cầu lưới: Sử dụng dung dịch xanh crezyl.
  • Nhuộm hóa học tế bào: Thực hiện 5 phương pháp nhuộm (Soudan đen, Benzidin, $\alpha$-naphthol AS acetat...) gồm 3 bước: cố định, nhuộm cơ chất/thuốc nhuộm và tạo màu nền; phân định mức độ dương tính theo 5 cấp độ (từ độ 0: âm tính, đến độ 4: hạt bắt màu phủ kín bào tương và nhân).
  • Sinh thiết tủy xương: Đánh giá cấu trúc mô học, mật độ khoang tạo máu, mức độ xâm lấn của tế bào blast và tình trạng xơ hóa.
• Xử lý số liệu: Nhập và phân tích số liệu thống kê y học bằng phần mềm EPI-INFO 7 của Tổ chức Y tế Thế giới.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết toàn diện các y văn trong nước và quốc tế về bệnh lý LXMKDH:

• Lịch sử và dịch tễ: Ghi nhận các mốc lịch sử từ mô tả đầu tiên của Bennett và Virchow (1845), phát hiện NST Ph1 của Nowell và Hungerford (1960), xác định chuyển đoạn $t(9;22)$ của Rowley (1973), đến việc chứng minh gen lai bcr-abl và protein P210 (1985). Về bệnh nguyên, ngoài mối liên quan với phơi nhiễm bức xạ ion hóa liều cao (chứng minh qua vụ nổ bom nguyên tử tại Hiroshima, Nagasaki và bệnh nhân viêm cột sống dính khớp điều trị tia xạ), chưa xác định được vai trò trực tiếp của virus hay hóa chất.
• Cơ chế bệnh sinh phân tử: Phân tích cấu trúc gen abl trên nhiễm sắc thể số 9 (gồm các exon tương đồng với oncogene v-abl) và gen bcr trên nhiễm sắc thể số 22 (chứa vùng điểm đứt gãy chính M-bcr). Protein P210 làm biến đổi tính bám dính của tế bào gốc vào chất đệm tủy xương và phong bế tín hiệu chết theo chương trình.
• Biểu hiện lâm sàng và huyết học: Mô tả chi tiết hình thái tế bào máu và tủy xương qua 3 giai đoạn tiến triển. Ở giai đoạn mạn tính, tủy giàu tế bào với tỷ lệ M:E > 10:1, tỷ lệ blast < 10%. Khi chuyển sang giai đoạn tăng tốc và chuyển cấp, xuất hiện sự lấn át của tế bào blast cùng với hiện tượng ức chế dòng hồng cầu và mẫu tiểu cầu.
• Các phương pháp điều trị: Tổng quan các liệu pháp từ hóa trị đơn chất (Busulfan, Hydroxyurea), đa hóa trị liệu trong chuyển cấp (Daunorubicin + Ara-C cho dòng tủy; Prednisolone + Vincristine + L-asparaginase + Daunorubicin cho dòng lympho), ghép tủy đồng loại/tự thân, liệu pháp Interferon-$\alpha$, chất ức chế tyrosine kinase (Imatinib/Gleevec với liều 400–600 mg/ngày trong giai đoạn mạn và 600–800 mg/ngày trong giai đoạn tăng tốc), gạn tách bạch cầu (leukapheresis) và nghiên cứu vaccine peptide kích thích tế bào lympho T.
• Nghiên cứu tại Việt Nam: Điểm lại các công trình của Bạch Quốc Tuyên, Trần Văn Bé, Lê Quế, Nguyễn Anh Trí, Nguyễn Thị Minh An, Trần Thị Minh Hương và Phạm Quang Vinh về tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và tỷ lệ dương tính của NST Ph1 (90–98%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu của 42 bệnh nhân tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, các tiêu chí chẩn đoán theo WHO-2001, quy trình thao tác xét nghiệm huyết học – tủy đồ, kỹ thuật sinh thiết tủy, hệ thống trang thiết bị (máy đếm Celltac $\alpha$, kính hiển vi Nikon) và quy trình xử lý dữ liệu bằng phần mềm Epi-Info 7.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày các số liệu định lượng thu thập được trên 42 bệnh nhân về đặc điểm nhân khẩu học và các biểu hiện lâm sàng khi so sánh giữa giai đoạn mạn tính và giai đoạn tăng tốc:

• Tuổi: Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là $42,7 \pm 16,3$ tuổi; bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 17 tuổi và cao tuổi nhất là 72 tuổi.
• Giới tính: Trong 42 bệnh nhân, nam giới chiếm 25 trường hợp (59,5%) và nữ giới chiếm 17 trường hợp (40,5%), tỷ lệ nam/nữ đạt 1,47/1.
• Triệu chứng thiếu máu: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu tăng từ 81,0% (34/42 BN) ở giai đoạn mạn tính lên 95,2% (40/42 BN) ở giai đoạn tăng tốc ($p < 0,05$).
• Triệu chứng nhiễm trùng: Tỷ lệ nhiễm trùng ở giai đoạn tăng tốc là 23,8% (10/42 BN), cao hơn rõ rệt so với mức 4,8% (2/42 BN) ở giai đoạn mạn tính ($p < 0,05$).
• Triệu chứng xuất huyết: Tỷ lệ xuất huyết tăng từ 4,8% (2/42 BN) ở giai đoạn mạn tính lên 28,6% (12/42 BN) ở giai đoạn tăng tốc ($p < 0,05$), hình thái xuất huyết chủ yếu là dạng chấm và nốt xuất huyết dưới da, niêm mạc.
• Hội chứng khối u và thâm nhiễm:
  • Tỷ lệ lách to ở giai đoạn tăng tốc đạt 100% (42/42 BN), so với 88,1% (37/42 BN) ở giai đoạn mạn tính ($p > 0,05$).
  • Tỷ lệ gan to ở giai đoạn tăng tốc là 31,0% (13/42 BN), so với 26,2% (11/42 BN) ở giai đoạn mạn tính ($p > 0,05$).
  • Tỷ lệ hạch to ở giai đoạn tăng tốc là 9,5% (4/42 BN), so với 4,8% (2/42 BN) ở giai đoạn mạn tính ($p > 0,05$).

Chương 4: Bàn luận

Phân tích, so sánh các kết quả lâm sàng và xét nghiệm của nghiên cứu với các công trình công bố trước đây. Sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của các hội chứng thiếu máu, xuất huyết và nhiễm trùng phản ánh tình trạng tủy xương bị thâm nhiễm và lấn át bởi các tế bào non ác tính (blast), làm suy giảm nghiêm trọng chức năng sinh máu bình thường của dòng hồng cầu, mẫu tiểu cầu và bạch cầu hạt trưởng thành. Sự trơ hoặc kém đáp ứng của lách to đối với các phác đồ điều trị thông thường là dấu hiệu quan trọng gợi ý bệnh nhân đã bước vào giai đoạn tăng tốc.

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp so sánh đặc điểm lâm sàng giữa hai giai đoạn

Dưới đây là bảng tổng hợp đối chiếu sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng trên cùng nhóm 42 bệnh nhân nghiên cứu khi chuyển từ giai đoạn mạn tính sang giai đoạn tăng tốc:

Đặc điểm lâm sàng	Giai đoạn mạn tính (n=42)	Tỷ lệ (%)	Giai đoạn tăng tốc (n=42)	Tỷ lệ (%)	Giá trị p	Ý nghĩa thống kê
Thiếu máu	34	81,0%	40	95,2%	$p < 0,05$	Có ý nghĩa
Nhiễm trùng	2	4,8%	10	23,8%	$p < 0,05$	Có ý nghĩa
Xuất huyết	2	4,8%	12	28,6%	$p < 0,05$	Có ý nghĩa
Lách to	37	88,1%	42	100%	$p > 0,05$	Không có ý nghĩa
Gan to	11	26,2%	13	31,0%	$p > 0,05$	Không có ý nghĩa
Hạch to	2	4,8%	4	9,5%	$p > 0,05$	Không có ý nghĩa

Đóng góp của khóa luận

• Cung cấp dữ liệu thực nghiệm: Khóa luận đưa ra các số liệu định lượng cụ thể về sự biến đổi lâm sàng của bệnh nhân LXMKDH trong giai đoạn tăng tốc tại một trung tâm huyết học tuyến cuối ở Việt Nam.
• Xác định các dấu hiệu chỉ điểm chuyển giai đoạn: Khẳng định sự xuất hiện mới hoặc nặng lên của triệu chứng thiếu máu (95,2%), xuất huyết dưới da/niêm mạc do giảm tiểu cầu (28,6%), nhiễm trùng (23,8%) và tình trạng lách to không còn đáp ứng điều trị (100%) là những dấu hiệu cảnh báo lâm sàng có giá trị gợi ý bệnh đã chuyển sang giai đoạn tăng tốc.
• Ý nghĩa thực tiễn: Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi chặt chẽ lâm sàng kết hợp làm huyết đồ, tủy đồ định kỳ nhằm phát hiện sớm giai đoạn tăng tốc, từ đó chuyển đổi kịp thời sang các phác đồ điều trị thích hợp (như tăng liều Imatinib lên 600–800 mg/ngày hoặc cân nhắc ghép tủy) trước khi bệnh chuyển sang giai đoạn lơ-xê-mi cấp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu bệnh án trên cỡ mẫu tương đối nhỏ ($n = 42$) tại một cơ sở y tế duy nhất (Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương). Một số thông tin phụ thuộc vào chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án ban đầu; chưa thực hiện theo dõi tiến cứu dài hạn để đánh giá tỷ lệ đáp ứng sau điều trị với các thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ mới.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiến hành các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; kết hợp phân tích sâu các biến đổi di truyền học phân tử (đột biến miền kinase của gen bcr-abl) nhằm làm rõ cơ chế kháng thuốc và đánh giá thời gian sống thêm của bệnh nhân giai đoạn tăng tốc dưới các can thiệp điều trị khác nhau.

Giá trị tham khảo

Tài liệu là nguồn tham khảo chuyên môn phù hợp cho:

• Sinh viên y khoa và học viên sau đại học: Cung cấp tài liệu học tập về cơ chế bệnh sinh phân tử của LXMKDH, cấu trúc gen lai bcr-abl, protein P210 và hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn theo WHO-2001.
• Bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Huyết học – Truyền máu và Nội khoa: Cung cấp số liệu đối chiếu thực tế về tần suất các triệu chứng lâm sàng (thiếu máu, nhiễm trùng, xuất huyết, hội chứng khối u) hỗ trợ nhận diện sớm giai đoạn tăng tốc trên bệnh nhân đang theo dõi ngoại trú hoặc điều trị duy trì.
• Kỹ thuật viên xét nghiệm huyết học: Cung cấp quy trình tiêu chuẩn về thực hiện tủy đồ, kỹ thuật nhuộm hóa học tế bào và thang điểm đánh giá mức độ dương tính của các dòng tế bào tủy.

Câu hỏi thường gặp

1. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1) và gen lai bcr-abl được hình thành như thế nào trong cơ chế bệnh sinh của LXMKDH?

NST Ph1 là kết quả của chuyển đoạn tương hỗ giữa nhánh dài của nhiễm sắc thể số 9 và nhiễm sắc thể số 22: $t(9;22)(q34;q11)$. Quá trình này dẫn đến sự kết hợp giữa gen abl (trên NST số 9) và gen bcr (trên NST số 22), tạo thành gen hỗn hợp bcr-abl. Gen này mã hóa tổng hợp protein P210 có trọng lượng 210 kDa trong bào tương với hoạt tính tyrosine kinase rất cao, kích thích tế bào tăng sinh liên tục và làm giảm khả năng chết theo chương trình (apoptosis).

2. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có đặc điểm phân bố về độ tuổi và giới tính như thế nào?

Trong số 42 bệnh nhân được chẩn đoán LXMKDH giai đoạn tăng tốc tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương:

• Tuổi trung bình là $42,7 \pm 16,3$ tuổi, dao động từ 17 đến 72 tuổi.
• Về giới tính, có 25 bệnh nhân nam (chiếm 59,5%) và 17 bệnh nhân nữ (chiếm 40,5%), tương ứng với tỷ lệ nam/nữ là 1,47/1.

3. Những triệu chứng lâm sàng nào có sự gia tăng mang ý nghĩa thống kê khi bệnh nhân chuyển từ giai đoạn mạn tính sang giai đoạn tăng tốc?

Nghiên cứu ghi nhận 3 triệu chứng có sự gia tăng tỷ lệ với $p < 0,05$:

• Thiếu máu: Tăng từ 81,0% (34/42 BN) ở giai đoạn mạn tính lên 95,2% (40/42 BN) ở giai đoạn tăng tốc.
• Nhiễm trùng: Tăng từ 4,8% (2/42 BN) lên 23,8% (10/42 BN).
• Xuất huyết: Tăng từ 4,8% (2/42 BN) lên 28,6% (12/42 BN), chủ yếu là dạng chấm và nốt xuất huyết dưới da, niêm mạc.

4. Tỷ lệ xuất hiện của lách to, gan to và hạch to ở giai đoạn tăng tốc được ghi nhận ra sao?

Ở giai đoạn tăng tốc, tỷ lệ lách to là 100% (42/42 BN), tỷ lệ gan to là 31,0% (13/42 BN) và tỷ lệ hạch to là 9,5% (4/42 BN). Mặc dù tỷ lệ này có xu hướng tăng so với giai đoạn mạn tính (lách to 88,1%, gan to 26,2%, hạch to 4,8%), nhưng sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê ($p > 0,05$).

5. Tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO-2001) xác định tỷ lệ tế bào blast ở mức nào để chẩn đoán giai đoạn tăng tốc?

Theo tiêu chuẩn WHO-2001, bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn tăng tốc khi tỷ lệ tế bào blast chiếm từ 10% đến 19% tổng số bạch cầu ở máu ngoại vi hoặc tế bào có nhân trong tủy xương. Nếu tỷ lệ blast đạt từ 20% trở lên, bệnh nhân được phân loại sang giai đoạn chuyển cấp.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Nguyễn Văn Nam đã hệ thống hóa cơ sở lý thuyết về cơ chế sinh bệnh học phân tử và tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh lơ-xê-mi kinh dòng hạt theo phân loại WHO-2001. Thông qua khảo sát 42 bệnh nhân tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, công trình đã làm rõ các biến đổi lâm sàng đặc trưng ở giai đoạn tăng tốc, nổi bật là sự gia tăng có ý nghĩa thống kê của các hội chứng thiếu máu (95,2%), xuất huyết (28,6%) và nhiễm trùng (23,8%) so với giai đoạn mạn tính. Kết quả nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực chứng có giá trị tham khảo chuyên môn cho việc phát hiện sớm và định hướng can thiệp điều trị kịp thời cho bệnh nhân LXMKDH trước khi bệnh tiến triển sang giai đoạn chuyển cấp.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ-xê-mi kinh dòng hạt (LXMKDH) ( Chronic Granulocytic Leukemia – CGL; tên gọi khác Chronic Myeloid Leukemia - CML ) là một bệnh ác tính hệ tạo máu đƣợc đặc trƣng bởi các biểu hiện : Sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt đã biệt hóa nhiều nhƣng chất lƣợng không bình thƣờng ; Số lƣợng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi và tủy xƣơng ; Trong công thức bạch cầu gặp đủ các lứa tuổi từ non đến già dòng bạch cầu hạt [1],[2],[3]. LXMKDH đƣợc mô tả lần đầu tiên vào năm 1845 bởi Bennett và Virchow dựa trên những bệnh nhân có triệu chứng lách to, thiếu máu và tăng cao bạch cầu trong máu [2],[34]. LXMKDH là một bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính , bao gồm : (1) LXMKDH ; (2) Đa hồng cầu tiên phát ( bệnh Vaquez) ; (3) Lách to sinh tủy (xơ tủy vô căn ) ; (4)Tăng tiểu cầu tiên phát [7],[8],[34],[65]. LXMKDH là một bệnh máu khá thƣờng gặp , chiếm 15-20% trong các bệnh máu ác tính , chỉ đứng sau bệnh LXM cấp và và các bệnh u lympho, tỷ lệ bệnh nhân mới phát hiện hàng năm khoảng 1-1,5/100 000 dân số, nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ ( tỷ lệ nam/nữ =1,4/1); Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhƣng chiếm tỷ lệ cao nhất là tuổi 30-60 [2],[8].

LXMKDH đƣợc coi là bệnh lý nhiều giai đoạn ( 3 giai đoạn ) : (1) giai đoạn mạn tính, (2) giai đoạn tăng tốc, (3) giai đoạn LXM cấp [5],[6],[7],[8],[34],[65]. Trong hội chứng tăng sinh tủy, LXMKDH sau một thời gian cuối cùng bao giờ cũng tiến triển thành LXM cấp. LXMKDH có thể tiến triển thành LXM cấp dòng tủy hoặc dòng lympho [5],[6] ,[8],[9], [34],[65]. Thời gian từ khi chẩn đoán giai đoạn mạn tính đến giai đoạn tăng tốc thƣờng kéo dài khoảng 3 năm, giai đoạn tăng tốc thƣờng khó xác định rõ ràng, đây là thời điểm bệnh nhân chuẩn bị chuyển thành LXM cấp.

Giai 1 đoạn này có thể rất nhanh chóng chuyển thành LXM cấp hoặc có thể kéo dài vài tháng đến 1 năm trƣớc khi bệnh chuyển cấp thực sự. Khi bệnh chuyển cấp, bệnh nhân thƣờng sống thêm một khoảng thời gian rất ngắn, trung bình khoảng 2 tháng đối với chuyển cấp dòng tủy và khoảng 6 tháng đối với chuyển cấp dòng lympho [1],[8],[34]. Nếu đƣợc chẩn đoán sớm giai đoạn tăng tốc và đƣợc điều trị bằng phác đồ thích hợp một số có thể quay trở lại giai đoạn mạn tính hoặc có thể kéo dài giai đoạn này trƣớc khi bệnh chuyển giai đoạn LXM cấp [2],[35],[36],[37]. Các công trình nghiên cứu về bệnh LXMKDH ở Việt Nam khá nhiều nhƣng chủ yếu tập trung tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học , lâm sàng, xét nghiệm và điều trị bệnh ở giai đoạn mạn tính, còn ở giai đoạn tăng tốc có rất ít công trình nghiên cứu, các bệnh nhân thƣờng đƣợc chẩn đoán khá muộn, khi đã chuyển cấp [2],[10],[11],[12].

Nhƣ vậy, việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và huyết học của giai đoạn tăng tốc là rất quan trọng, góp phần chẩn đoán sớm giai đoạn này, từ đó có phác đồ điều trị thích hợp, giúp bệnh nhân kéo dài thời gian trƣớc khi bệnh chuyển giai đoạn LXM cấp. Đây là yêu cầu cấp thiết. Vì lý do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau : Nghiên cứu một số đặc điểm về lâm sàng và huyết học của bệnh LXMKDH trong giai đoạn tăng tốc. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

KHÁI NIỆM VỀ BỆNH LXMKDH Bệnh Lơ-xê-mi kinh dòng hạt ( LXMKDH) ( Chronic Granulocytic Leukemia – CGL ) là một bệnh ác tính hệ tạo máu , đặc trƣng bởi sự tăng sinh các tế bào dòng bạch cầu hạt biệt hóa nhƣng chất lƣợng không bình thƣờng , hậu quả là số lƣợng bạch cầu tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các tuổi của dòng bạch cầu hạt. LXMKDH là một bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy ác tính , bao gồm : (1) LXMKDH ; (2) Đa hồng cầu tiên phát ( bệnh Vaquez) ; (3) Lách to sinh tủy (xơ tủy vô căn ) ; (4)Tăng tiểu cầu tiên phát [7],[8],[34],[65]. LXMKDH đƣợc coi là bệnh ung thƣ đầu tiên ở ngƣời gắn liền với sự có mặt của một số biến đổi nhiễm sắc thể ( NST ) đặc trƣng – NST Philadelphia ( NST Ph1), đƣợc tìm thấy trên 90% bệnh nhân [38],[39]. Trên thực tế , nhiều tác giả sử dụng thuật ngữ Lơ-xê-mi kinh thể tủy ( Chronic Myeloid Leukemia – CML ) tƣơng đƣơng với thuật ngữ LXMKDH [34],[40],[41].

Lý do là vì LXMKDH là bệnh thƣờng gặp nhất trong nhóm bệnh gọi chung là Lơ-xê-mi kinh thể tủy , một nhóm bệnh có biểu hiện giống nhau là lách to và tăng bạch cầu hạt , bao gồm : (1) LXMKDH ; (2) LXM kinh thể tủy trẻ em (Juvenile Chronic Myeloid Leukemia ) ; (3) LXM kinh bạch cầu hạt trung tính (Chronic Neutrophilic leukemia) ; (4) LXM bạch cầu hạt ƣa axit (Eosinophilic Leukemia) ; (5) LXM kinh dòng tủy – mono ( Chronic Myelo-Monocytic Leukemia – CMML) ( bệnh này hiện nay đƣợc xếp vào Hội chứng rối loạn sinh tủy theo phân loại F. LXMKDH là một bệnh lý nhiều giai đoạn, thƣờng diễn biến qua 3 giai đoạn : [5], [6],[7],[13],[14],[34],[41] 3 Giai đoạn mạn tính Giai đoạn tăng tốc Giai đoạn chuyển cấp (1) (2) (3) LXM kinh điển hình Những cơn blast LXM cấp thực sự Sơ đồ 1. Các giai đoạn LXMKDH [5],[6]. (1) Giai đoạn mạn tính (chronic phase) : Đặc trƣng của giai đoạn này là có các triệu chứng của một LXM kinh điển hình.

(3) Giai đoạn LXM cấp thực sự (overt acute leukemia) : Đặc trƣng là thể hiện thành một LXM cấp. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH LXMKDH LXMKDH đƣợc mô tả lần đầu tiên vào năm 1845 bởi Bennett và Virchow dựa trên những bệnh nhân có triệu chứng lách to, thiếu máu và tăng cao bạch cầu trong máu [2],[34]. Năm 1960 ghi nhận một sự kiện rất quan trọng là Nowell và Hunggerford phát hiện ra sự bất thƣờng của nhiễm sắc thể nhóm G trên bệnh nhân LXMKDH, đặt tên là NST Philadelphia (lấy tên thành phố nơi ông tìm ra), viết tắt là NST Ph1 [8],[34]. Năm 1973 , bằng kỹ thuật nhuộm băng NST dùng Quinacrine và Giemsa, Rowley khám phá ra NST Ph1 là kết quả của chuyển đoạn nhánh dài giữa NST số 9 và NST số 22.

Năm 1985 , ngƣời ta chứng minh đƣợc rằng chuyển đoạn tạo nên NST Ph1 dẫn đến việc hình thành gen hỗn hợp bcr-abl và sản phẩm mã hóa của gen này là protein P210 có hoạt tính tyrosin kinase cao [2],[34]. 4 Về phƣơng diện điều trị, có một số mốc quan trọng trong trị liệu LXMKDH. Xạ trị liệu với Radium đƣợc sử dụng từ năm 1992. Năm 1953, hóa trị liệu với Busulfan đƣợc áp dụng.

Năm 1960, Hydroxyurea bắt đầu đƣợc dùng trong điều trị LXMKDH. Ghép tủy xƣơng đồng loại trong LXMKDH (1979) đánh dấu một mốc mới trong điều trị với khả năng chữa khỏi bệnh. Interferon-α đƣợc sử dụng trong điều trị LXMKDH từ năm 1983. Gần đây nhất, năm 2002, việc đƣa vào sử dụng thuốc ức chế hoạt tính tyrosin kynase có tên là Gleevec đánh dấu một bƣớc tiên mới trong điều trị LXMKDH dựa vào những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh [33],[34],[42].

DỊCH TỄ HỌC VÀ BỆNH NGUYÊN CỦA LXMKDH 1. Dịch tễ học. LXMKDH là bệnh thƣờng gặp nhất trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính, chiếm khoảng 20% tổng số các bệnh nhân LXM với tỷ lệ bệnh nhân mới phát hiện hàng năm khoảng 1-1,5/100. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng thƣờng thấy ở độ tuổi 30-60 với tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới nhiều hơn nữ giới ( tỷ lệ nam/nữ = 1,4/1 ) [2],[65].

Bệnh nguyên của LXMKDH. Ngƣời ta cho rằng LXMKDH là một bệnh mắc phải , mặc dù trong đa số trƣờng hợp không tìm thấy yếu tố nào trực tiếp gây bệnh [34]. Tỷ lệ mắc bệnh khá cao trong những ngƣời nhiễm chất phóng xạ sau vụ ném bom nguyên tử tại Hiroshima và Nagasaki và ở các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp điều trị bằng tia xạ cho phép giả định rằng chất phóng xạ có thể là một nguyên nhân gây bệnh [33],[34],[40]. Chƣa có bằng chứng chắc chắn nào về các yếu tố khác có thể là nguyên nhân gây bệnh LXMKDH nhƣ Virus hay hóa chất.

LXMKDH là một bệnh mắc phải và chƣa nhận thấy có mối liên hệ di truyền [33],[34],[40]. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH LXMKDH Trên thế giới hiện nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và y học, đã có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh của bệnh LXMKDH, đến nay đã dần đƣợc sáng tỏ. Nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph1 ) 1. Cấu trúc của NST Ph1.

Sơ đồ cấu trúc NST Ph1 ( theo Hughes và Goldman- 1991) [33].2 ở trên mô tả cấu trúc nhiễm sắc thể Philadenphia (NST Ph1) điển hình trong LXMKDH. NST Ph1 là một NST đột biến gặp ở đa số bệnh nhân LXMKDH ( trên 90%), chính vì vậy đây là cơ sở quan trọng trong việc giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh. Đây là một NST thuộc nhóm G đƣợc tạo ra do sự chuyển đoạn nhánh dài của NST số 9 và NST số 22. Bằng kỹ thuật nhuộm băng Quinacrin và Giemsa , ngƣời ta đã xác định đƣợc điểm đứt gãy của NST số 9 và 22 là cố định trên cùng một băng NST, gặp ở các bệnh nhân LXMKDH, cụ thể là băng q34 trên NST số 9 và băng q11 trên NST số 22.

Nhƣ vậy NST Ph1 là kết quả của chuyển đoạn t(9;22)(q34;q11) [2],[33],[38],[43],[45]. Các dạng không điển hình của NST Ph1. Ngoài NST Ph1 điển hình nhƣ mô tả trên ( gặp trên 90% bệnh nhân LXMKDH ) , ngƣời ta còn tìm thấy một số dạng khác của NST Ph1 ( gặp trên khoảng 5% bệnh nhân ). Tuy nhiên ngƣời ta cho đây là kết quả của sự tổ hợp các đứt gãy NST ngẫu nhiên hơn là các đứt gãy đơn tuần tự theo giai đoạn [34].

Ba dạng không điển hình thƣờng gặp nhất của NST Ph1 là [34],[44]:  Chuyển đoạn giữa các nhánh dài của NST số 9 với một NST khác và dƣờng nhƣ không có sự tham gia của NST số 22.  Chuyển đoạn phức hợp với sự tham gia của NST số 9 , số 22 và một NST khác.  Chuyển đoạn phức hợp trong đó NST số 22 nhận thêm các chuyển đoạn từ NST số 9 và NST khác. Trƣờng hợp này gọi là NST Ph1 ẩn.

Về mặt tiên lƣợng, các bệnh nhân có chuyển đoạn điển hình đáp ứng tốt với các thuốc điều trị nhắm đích, còn các bệnh nhân có chuyển đoạn không điển hình đáp ứng kém, tiên lƣợng cũng xấu hơn. Thời điểm đột biến tạo ra NST Ph1 .