ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn (CKD) là một căn bệnh phức tạp ảnh hưởng đến khoảng 13% dân số thế giới. Đây là một bệnh lý nội khoa có nhiều biến chứng trầm trọng, có tỷ lệ tử vong cao khi bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối. Ở giai đoạn cuối của bệnh, khi chức năng thận bị suy giảm đáng kể, người bệnh chỉ có thể điều trị bằng phương pháp lọc máu hoặc ghép tạng [1]. Lọc máu chu kỳ là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận cho những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) vì đây là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận (GFR) < 15 mL/ph/1,73 m2, biểu hiện bằng hội chứng ure máu [2].
Khi người bệnh đã được lọc máu thì mục tiêu tiếp theo là điều trị các biến chứng của hội chứng ure máu cao như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa calci - phospho, rối loạn nước điện giải…và điều trị các bệnh lý mắc kèm nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ của người bệnh. Do đó, các vấn đề về sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này rất quan trọng, cần tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn điều trị chuẩn cũng như thông tin tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất. Hiện nay, Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên đang quản lý và lọc máu chu kỳ ổn định cho trên 100 bệnh nhân. Việc tối ưu hóa sử dụng thuốc trên các bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện bước đầu đã được quan tâm, bệnh viện đã có 01 nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của thuốc điều trị biến chứng thiếu máu trên đối tượng bệnh nhân này.
Tuy nhiên, nghiên cứu được thực hiện tại thời điểm số lượng bệnh nhân lọc máu chu kỳ còn ít, bệnh viện thiếu trang thiết bị để làm một số xét nghiệm cần thiết như xét nghiệm ferritin huyết thanh và một số chỉ số xét nghiệm huyết học khác có liên quan đến việc đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc. Mặt khác, nghiên cứu mới chỉ đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị biến chứng thiếu máu, chưa đánh giá về thực trạng sử dụng thuốc nói chung và chưa đánh giá tính phù hợp với các khuyến cáo điều trị trong việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện. Sau đó, bệnh viện được nâng cấp, đầu tư thêm máy chạy thận, máy xét nghiệm, mở rộng quy mô tiếp nhận bệnh nhân lọc máu. Với số lượng bệnh nhân hiện tại, các thuốc được sử dụng nhiều hơn so với nghiên cứu trước đó nên 1 sẽ tiềm ẩn nhiều nguy cơ trong quá trình sử dụng.
Vì vậy, cần có những nghiên cứu đánh giá về thực trạng sử dụng thuốc nói chung trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện để xem xét các vấn đề còn tồn tại trong việc sử dụng thuốc, từ đó đi sâu phân tích về thực trạng và tính phù hợp với các khuyến cáo điều trị của các nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng lớn, tiềm ẩn nhiều nguy cơ và còn nhiều tồn tại trong quá trình sử dụng như thuốc điều trị biến chứng thiếu máu, thuốc điều trị tăng huyết áp… nhằm mục tiêu tối ưu hóa sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này ở các giai đoạn sau. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên” với 3 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ được quản lý tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2022. Phân tích thực trạng và tính phù hợp của việc sử dụng thuốc điều trị biến chứng thiếu máu trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu năm 2022.
Phân tích thực trạng và tính phù hợp của việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu năm 2022. Bệnh thận mạn và bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 1. Đại cương bệnh thận mạn Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn Bệnh thận mạn (chronic kidney disease - CKD) là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [2],[3]. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012 được trình bày trong Bảng 1.
Tiêu chuẩn chẩn đoán CKD [2],[4] - Có albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin/creatinin nước tiểu > 30 mg/g hoặc albumin nước tiểu 24 giờ > 30 mg/24 giờ) - Bất thường nước tiểu Triệu chứng tổn thương - Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan thận (có biểu hiện 1 hoặc chức năng ống thận nhiều) - Bất thường về mô bệnh học thận - Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường - Ghép thận Giảm mức lọc cầu thận < 60 mL/ph/1,73 m2 (giai đoạn G3a-G5) Dịch tễ học bệnh thận mạn Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), 10% dân số thế giới đang phải đối mặt với các bệnh lý về thận và mỗi năm bệnh lý này cướp đi mạng sống của 5 - 10 triệu người trên toàn thế giới. Đáng chú ý, những con số này được dự đoán sẽ ngày một tăng cao. Ước tính đến năm 2030, có đến 5,2 triệu người mắc bệnh thận và cần được chạy thận nhân tạo [4]. Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Ito J.
và cộng sự năm 2008 khảo sát trên 8505 người > 40 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 là khoảng 3,1% [5]. Đến năm 2018, số người mắc bệnh thận mạn ở Việt Nam là khoảng 6 triệu người, chiếm 6,73% dân số [6]. Bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ Bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ (gọi tắt là bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ) là bệnh thận mạn giai đoạn 5 đã được điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu theo chu kỳ. Đây là giai đọan nặng nhất của bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận (GFR) < 15 mL/ph/1,73 m2, biểu hiện bằng “hội chứng tăng azote máu” (còn gọi là hội chứng ure máu) bao gồm 3 rối loạn chính là: (1) rối loạn gây ra do sự tích tụ các chất thải và độc chất trong cơ thể, quan trọng nhất là sản phẩm biến dưỡng của protein; (2) rối loạn là hậu quả của sự mất dần các chức năng khác của thận như điều hòa thăng bằng nội môi, nước điện giải, nội tiết tố; (3) rối lọan là hậu quả của phản ứng viêm tiến triển gây ra ảnh hưởng lên mạch máu và dinh dưỡng [2],[7].
Ba nhóm nguyên nhân hàng đầu gây CKD giai đoạn cuối phải điều trị thay thế thận trong đó có lọc máu chu kỳ trên thế giới là: (1) đái tháo đường; (2) tăng huyết áp; (3) bệnh cầu thận [2],[7]. Lọc máu chu kỳ Phương pháp lọc máu chu kỳ hay thận nhân tạo chu kỳ là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể, bằng cách tạo một vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, dẫn máu ra bộ lọc để lọc các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, rồi máu được dẫn trở lại cơ thể. Quá trình lọc máu bằng thận nhân tạo dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán riêng phần và siêu lọc, thêm vào đó cơ chế dòng đối lưu làm tăng khả năng lọc các chất trong quá trình lọc [7],[8]. Điều trị bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ 1.
Mục tiêu của điều trị người bệnh bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ Mục tiêu chung của điều trị đối với các bệnh nhân bệnh thận mạn đã được điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu chu kỳ (TNT) là: - Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh - Điều trị các biến chứng của hội chứng ure máu cao như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa calci - phospho, rối loạn nước điện giải… - Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ [2]. Điều trị biến chứng thiếu máu 1. Nguyên nhân thiếu máu Chia làm hai nhóm chính: - Thiếu máu do thiếu hụt các chất trong quá trình tạo hồng cầu: giảm bài tiết EPO, thiếu sắt, thiếu acid folic, vitamin B6 và B12… - Thiếu máu do quá trình lọc máu: mất máu trong quá trình lọc máu, tan máu trong quá trình chạy TNT, thiếu dinh dưỡng, tăng phá hủy hồng cầu… 1. Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo một số hướng dẫn cụ thể (Bảng 1.
Chẩn đoán thiếu máu ở bệnh nhân CKD theo các hƣớng dẫn Guidelines Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu Hb < 13,5 g/dL đối với nam EBPG 2008 Anemia Guideline [9] Hb < 12,0 g/dL đối với nữ Kidney Disease Outcomes Quality Hb < 13,5 g/dL đối với nam Initiative (KDOQI) 2006 - Anemia Hb < 12,0 g/dL đối với nữ Guidline [10] KDIGO 2012 Anemia Guidelines [3] Hb < 130 g/L đối với nam > 15 tuổi VUNA 2013 [11] và Bộ Y tế 2015 [2] Hb < 120 g/L đối với nữ > 15 tuổi Các xét nghiệm đánh giá - Kết quả tổng phân tích tế bào máu: cho biết mức độ thiếu máu và tình trạng hoạt động của tủy xương. Về phương diện hình thái học hồng cầu, không thể phân biệt được thiếu máu trong CKD với thiếu máu trong các bệnh mạn tính khác [7]. + Chỉ số Hb: giá trị bình thường đối với nam là: 130-180 g/L, nữ là: 120-160 g/L. Đối với bệnh nhân CKD có điều trị bằng ESA, duy trì nồng độ Hb trong khoảng 110 -120 g/L [2].
+ RBC: số lượng hồng cầu có trong một đơn vị máu toàn phần. Giá trị bình thường ở nam là: 4,5-5,8 g/L, nữ là: 3,9-5,2 g/L. + WBC: số lượng bạch cầu có trong một đơn vị thể tích máu toàn phần. Giá trị bình thường: 4-10 g/L.
+ PLT: số lượng tiểu cầu có trong một đơn vị thể tích máu toàn phần. Giá trị bình thường: 150-450 g/L. 5 - Nồng độ ferritin huyết thanh: là xét nghiệm thường dùng và chính xác nhất để đánh giá khả năng dự trữ sắt của cơ thể. Giá trị bình thường: 30-400 µg/L.
Nồng độ ferritin ở đối tượng bệnh nhân TNT chu kỳ nên được duy trì ở mức > 200 ng/mL. Không khuyên thường xuyên bổ sung sắt khi bệnh nhân có TSAT > 30% hoặc ferritin huyết thanh > 500 ng/mL [11]. - Độ bão hòa transferrin huyết thanh (= sắt huyết thanh x 100/tổng khả năng gắn kết sắt) là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá khả năng cung cấp sắt cho quá trình sinh hồng cầu: giá trị bình thường là 20-50%.