đặt vấn đề phẫu thuật nhanh để cứu thai nhi sau khi sản phụ tử vong trong vòng 15 phút [20]. - Đầu tiên là toan khí do ứ đọng carbonic, sau đó bị toan chuyển hóa do thừa acid lactic [18]. - Thiếu oxy sẽ gây hiện tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên và nội tạng để tập trung máu vào những bộ phận quan trọng như não, tim. Tình trạng thiếu oxy làm tăng nhu động ruột và tống phân su vào nước ối.
Vì vậy, nước ối có lẫn phân su là triệu chứng quan trọng của suy thai [18]. Tiêu hóa Khi còn trong bụng thai phụ, thai nhi nhận những chất dinh dưỡng của thai phụ từ bánh nhau, thẩm thấu qua thành của gai nhau. Bộ máy tiêu hóa cũng có hoạt động chút ít. Trong ống tiêu hóa có phân su là chất dịch sánh đặc, có chứa chất nhầy của niêm mạc dạ dày, ruột, mật, nước ối do thai uống vào và ít tế bào bong từ đường tiêu hóa [20].
Dinh dưỡng trong thai kỳ 1. Hoạt động trao đổi chất của bánh rau Trong thời kỳ mang thai bánh rau hoạt động như một hệ thống các cơ quan hoàn chỉnh. Bánh rau không đơn thuần chỉ là một hàng rào bảo vệ mà nó còn thực hiện chức năng hô hấp, tiêu hoá, nội tiết cho thai. Bánh rau có hai chức năng chính [20]: 10 - Trao đổi chất dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai, đảm bảo cho thai sống và phát triển.
- Sản xuất và tiết hormon rau thai giúp người mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén. Khoảng gian gai rau là ngăn vận chuyển sinh học chính giữa thai phụ và thai. Máu thai phụ nằm trong khoang này và ngoài mạch, thấm đẫm chung quanh các nguyên bào nuôi. Sự vận chuyển các chất từ thai phụ vào thai trước tiên phải đi từ khoảng gian gai nhau vào hợp bào nuôi.
Đó là oxy và các chất dinh dưỡng. Đào thải các chất chuyển hóa cũng theo đường này với hướng ngược lại. Các gai nhau và khoảng gian gai đóng vai trò như là phổi, hệ tiêu hóa và thận của thai. Lưu lượng tuần hoàn của máu mẹ là 600 ml/phút trong khi lưu lượng tuần hoàn thai nhi là đi qua tử cung - nhau lúc gần sinh khoảng ml/phút [20].
Các chất từ máu thai phụ muốn vào được máu thai nhi phải đi qua hợp bào nuôi, chất nền khoảng gian gai nhau và thành mao mạch thai. Hàng rào này không phải là màng vật lý đơn thuần. Hợp bào nuôi có thể thụ động, hoặc chủ động thúc đẩy, điều chỉnh lượng và tốc độ nhiều chất vào thai. Mao mạch của thai phát triển trên bề mặt gai nhau để hấp thu dinh dưỡng.
Tổng diện tích bề mặt này lúc thai đủ tháng khoảng 10 m2. Schawartz N và các đồng sự cũng đã ghi nhận kích thước của nhau thai ở tam cá nguyệt một và hai, được đo bằng siêu âm 3 chiều, có liên quan với tăng nguy cơ thai to [83]. Sự phát triển của thai phụ thuộc rất nhiều vào sự trao đổi chất giữa mẹ và con qua rau thai. Khả năng trao đổi chất giữa mẹ và con có tốt hay không còn tuỳ thuộc vào cấu trúc và tình trạng của các gai rau.
Cơ chế trao đổi chất gồm nhiều cách [20]: 11 - Cơ chế khuyếch tán: dựa vào sự khác biệt nồng độ chất thay đổi có trọng lượng phân tử < 600 đơn vị dalton. - Cơ chế khuyếch tán gia tăng: nhờ các yếu tố chuyên chở như ion canxi, ion clo…, cơ chế này tiêu thụ nhiều năng lượng tế bào. - Cơ chế vận chuyển chủ động. - Hoạt động thực bào.
Khuếch tán là phương cách trao đổi chất qua nhau đơn giản nhất. Hầu hết các chất có khối lượng phân tử dưới 500D dễ dàng khuếch tán qua gai nhau. Trọng lượng phân tử càng nhỏ, tốc độ khuếch tán càng nhanh. Khuếch tán đơn giản là cơ chế vận chuyển oxy, carbonic, nước, hầu hết chất điện giải.
Bánh nhau cung cấp khoảng 8 ml oxy/phút mỗi kg cân nặng của thai nhi. Kho dự trữ oxygen chỉ đủ cho 1-2 phút nên sự cung cấp phải liên tục. Độ bão hòa oxygen trung bình ở khoảng gian gai nhau là 65-75%. Mặc dù pO2 tương đối thấp, thai bình thường vẫn thích nghi, không thiếu oxy.
Lý do là cung lượng tim trên một đơn vị trọng lượng ở thai lớn hơn, khả năng vận chuyển oxy của Hb thai tốt hơn và nồng độ Hb ở thai cao hơn ở người lớn. Khí CO2 cũng bằng cách khuếch tán đi từ thai vào sản phụ. Tính thấm của CO2 qua nhau cao hơn O2 và ái lực với CO2 của Hb thai rất thấp so với của thai phụ, cho nên chỉ cần một độ chênh lệch áp lực 5 mmHg, sự vận chuyển CO2 đã diễn ra rất hiệu quả [82]. Tuy nhiên, khuếch tán đơn giản không phải là cơ chế duy nhất vận chuyển các chất trọng lượng phân tử nhỏ, đặc biệt là những chất có nồng độ thấp trong huyết tương thai phụ nhưng quan trọng cho sự tăng trưởng của thai.
Một ví dụ là acid ascorbic, với trọng lượng phân tử nhỏ, không được vận chuyển bằng khuếch tán đơn giản, và nồng độ của nó trong máu thai cao gấp 4 lần trong máu sản phụ. Sắt trong huyết tương thai cũng cao hơn ở thai phụ mặc dù khả năng gắn kết sắt của huyết tương thai phụ mạnh hơn thai. Đó là do vận chuyển chủ động, thậm chí lượng vận chuyển không phụ thuộc vào trạng thái sắt của thai phụ [82]. 12 Nhờ các cơ chế này hoạt động trao đổi chất giữa hai hệ tuần hoàn của mẹ và con diễn ra một cách liên tục.
Lưu lượng tuần hoàn máu mẹ là 600 ml/phút trong khi đó lưu lượng tuần hoàn máu thai là 70 – 200 ml/phút [20]. Sự trao đổi chất khí xảy ra theo cơ chế khuyếch tán đơn thuần, tuỳ theo áp suất của các khí hoà tan trong máu mẹ và thai. Oxy có nồng độ cao trong máu mẹ sẽ được vận chuyển sang thai, hemoglobin trong máu thai nhi có đặc tính thu nhận oxy dễ dàng. Khí carbonic cũng được vận chuyển từ máu thai nhi sang máu mẹ theo cơ chế này [20].
Nước và các chất điện giải qua rau thai nhờ cơ thể thẩm thấu, bánh rau còn có khả năng dự trữ sắt và canxi nhất là vào cuối thời kỳ thai nghén. Protein từ mẹ qua rau thai theo kích thước của các phân tử từ albumin đến gamma globulin, sự vận chuyển này có hiệu quả hơn ở những tháng cuối của thai nghén. Protein phân giải thành các acid amin để qua rau thai sau đó các gai rau lại tổng hợp thành các protein đặc hiệu cho thai. Các chất mỡ qua rau thai rất hạn chế, chỉ vài acid béo có trọng lượng phân tử thấp mới qua được trong dầu.
Các vitamin nhóm B, C và acid folic qua rau thai dễ dàng hơn [20]. Ngoài ra rau thai còn đóng vai trò như một hàng rào bảo vệ không cho vi khuẩn đi qua nhưng các virus như cúm, rubela…. có thể qua rau thai một cách dễ dàng. Xoắn khuẩn giang mai có thể qua rau thai sau tháng thứ 5 và có thể gây bệnh cho thai nhi.
Các thuốc có trọng lượng phân tử dưới 600 đơn vị dalton đều qua rau thai dễ, ngược lại các chất có trọng lượng phân tử trên 1000 đơn vị dalton khó qua rau thai. Tuy nhiên, việc các thuốc có hay không qua rau thai còn phụ thuộc nhiều vào liều lượng, đường dùng và thời gian dùng thuốc. Vì vậy việc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai phải hết sức thận trọng. Các kháng thể có thể qua rau thai tạo khả năng miễn dịch thụ động cho thai nhi [20].
Bánh rau còn tiết ra một số hormon vào máu cơ thể người mẹ làm cho người mẹ thích nghi với tình trạng thai nghén và tạo điều kiện thuận lợi cho sự 13 phát triển của thai, chúng gồm hai nhóm: hormon loại peptid và các hormon loại steroid [82]. Insulin, hormon steroid, hormone giáp đi qua nhau rất chậm. Hormon được tổng hợp trong nguyên bào nuôi sẽ đi vào tuần hoàn cả thai phụ lẫn con nhưng không đều. Ví dụ nồng độ hCG, hLP trong máu thai phụ cao hơn trong máu thai rất nhiều.
Những chất trọng lượng phân tử cao thường không qua nhau, nhưng có một ngoại trừ quan trọng là IgG (160.000) đi qua nhau nhờ thụ thể trong nguyên bào nuôi [20]. Dinh dưỡng thai Trong hai tháng đầu thành phần của phôi hầu như là nước, dần dần những thành phần đặc hơn được thêm vào. Bởi vì, trứng người chỉ có một lượng nhỏ noãn hoàng nên sự phát triển của phôi thai rất sớm lệ thuộc vào dưỡng chất lấy được từ thai phụ. Vài ngày đầu sau khi làm tổ, dinh dưỡng của phôi nang (blastocyte) đến từ dịch kẽ của nội mạc tử cung.
Tuần thứ 3 sau thụ tinh, mạch máu thai xuất hiện trong gai nhau. Tuần thứ tư một hệ thống tim mạch hình thành. Tuần hoàn thật sự đã xác lập và nuôi dưỡng phôi [38]. Cuối cùng các bữa ăn của thai phụ cung cấp tất cả chất dinh dưỡng tới thai.
Thực phẩm sản phụ ăn sẽ được chuyển vào dạng dự trữ và được sử dụng liên tục. Ba kho dự trữ lớn của thai phụ là gan, cơ và mỡ. Nội tiết giúp cho chương trình dự trữ là insulin có liên quan mật thiết tới chuyển hóa các chất dinh dưỡng hấp thu từ ruột thai phụ. Sự chế tiết insulin duy trì nhờ nồng độ glucose và acid amin tăng trong máu.
Hiệu quả thực sự là dự trữ glucose dưới dạng glycogen ở gan và cơ, giữ lại một số acid amin dưới dạng protein, và năng lượng dư thừa dưới dạng mỡ. Dự trữ mỡ của thai phụ đạt đỉnh cao vào 3 tháng giữa thai kỳ, sau đó giảm dần vì sự sử dụng của thai tăng [64]. Lúc đói glucose phóng thích từ glycogen, nhưng kho glycogen của thai phụ không lớn và không thể cung cấp đủ lượng glucose cho nhu cầu năng lượng 14 thai phụ và phát triển thai. Việc phân cắt triacylglycerol dự trữ trong mô mỡ cung cấp năng lượng cho thai phụ ở dạng acid béo tự do.
Phân hủy lipid được hoạt hóa trực tiếp hoặc gián tiếp nhờ một số nội tiết gồm: glucagon, norepinephrine, placental lactolgen, glucocortico-steroid và thyroxine [94]. Thai nhi phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn dinh dưỡng từ thai phụ. Để tồn tại và phát triển, thai không thể là vật ký sinh thụ động, nó chủ động tham gia vào việc cung cấp dinh dưỡng cho chính nó. Vào giữa thai kì, nồng độ glucose trong thai độc lập và có thể cao hơn ở thai phụ [18].
Vì glucose là một chất dinh dưỡng quan trọng cung cấp năng lượng cho phát triển thai. Những cơ chế giảm thiểu sử dụng glucose từ thai phụ thì có lợi cho thai.