Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Suy tim là trạng thái bệnh lý mà trong đó cơ tim không còn khả năng duy trì đủ cung lượng tim cần thiết cho nhu cầu chuyển hóa của cơ thể, gây ra giảm tưới máu ở các cơ quan và gây thiếu oxy cung cấp cho mô, lúc đầu là khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi [37]. Theo ESC 2016 "suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (ví dụ: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch cảnh trong dãn, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress" [63]. Ít nhất một nửa số bệnh nhân bị suy tim có phân suất tống máu giảm [33].
Về mặt toán học, phân suất tống máu (EF) = thể tích nhát bóp (thể tích cuối tâm trương - thể tích cuối tâm thu)/thể tích cuối tâm trương [34]. Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu của ESC 2016 [63]. Tiêu Suy tim EF giảm Suy tim EF trung gian Suy tim EF bảo tồn chuẩn Triệu chứng±dấu 1 Triệu chứng±dấu hiệua Triệu chứng±dấu hiệua hiệua 2 LVEF <40% LVEF 40–49% LVEF ≥50% 1.Peptide lợi niệu Natri 1.Peptide lợi niệu Natri tăngb tăngb 2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau: tiêu chuẩn thêm vào sau: 3 a. Có chứng cứ bệnh a.
Có chứng cứ bệnh cấu trúc cơ tim (dày thất cấu trúc cơ tim (dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái). trái và/hoặc lớn nhĩ trái). Rối loạn chức b. Rối loạn chức năng năng tâm trương.
tâm trương. Dấu hiệu có thể không biểu hiện ở các giai đoạn sớm của suy tim (đặc biệt suy tim EF còn bù), bệnh nhân được điều trị lợi tiểu. BNP >35 pg/mL hoặc NT-proBNP >125 pg/mL (suy tim EF bảo tồn). Sinh lý bệnh suy tim phân suất tống máu giảm Chức năng huyết động học của tim được thể hiện qua cung lượng tim.
Cung lượng tim là lượng máu mà tim bơm ra cung động mạch chủ trong một phút. Cung lượng tim phụ thuộc 4 yếu tố: tiền tải, sức co bóp cơ tim, hậu tải và tần số tim. Khi tim hoặc hệ tuần hoàn bị một bệnh lý gì đó sẽ làm ảnh hưởng đến chức năng bóp tống máu của tim để đáp ứng nhu cầu oxy của cơ thể và đại diện là sự giảm cung lượng tim. Khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim (giãn tâm thất, phì đại tâm thất, sự thoái hoá và chết tế bào cơ tim theo chương trình) và của các hệ thống ngoài tim (hệ thần kinh giao cảm, tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm ngoại vi, tăng hoạt động hệ RAA, hệ Arginin-Vasopressin, ANP (peptide lợi niệu type A), BNP (peptide lợi niệu type B) và một số yếu tố khác như Bradykinin, Prostaglandin, NO) để cố duy trì cung lượng này cho nhu cầu của cơ thể.
Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó (giảm cung lượng tim, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi) [2], [36]. Nguyên nhân suy tim phân suất tống máu giảm - Bệnh mạch vành. - Tăng tải áp lực mạn: tăng huyết áp, bệnh van tim. - Tăng tải thể tích mạn: bệnh hở van, dòng chảy thông trong tim (trái qua phải), dòng chảy thông ngoài tim.
- Bệnh cơ tim dãn nở không thiếu máu cục bộ cơ tim: rối loạn di truyền hoặc gia đình, rối loạn do thâm nhiễm, tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc, bệnh chuyển hoá, virus hoặc tác nhân nhiễm trùng khác. - Rối loạn nhịp và tần số tim: loạn nhịp chậm mạn tính, loạn nhịp nhanh mạn tính. - Bệnh tim do phổi: tâm phế, rối loạn mạch máu phổi. - Các tình trạng cung lượng cao.
5 - Rối loạn chuyển hoá, cường giáp, rối loạn dinh dưỡng. - Nhu cầu dòng máu thái quá: dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống, thiếu máu mạn [38]. Các yếu tố thúc đẩy đợt cấp suy tim mạn - Hội chứng vành cấp. - Rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ, nhịp nhanh thất).
- Tăng huyết áp quá mức. - Không tuân thủ chế độ muối/dịch và thuốc đang dùng. - Rối loạn nhịp chậm. - Chất độc hại (rượu, chất kích thích, ma túy).
- Thuốc (ví dụ: NSAIDs, corticoid, thuốc inotrope âm, hóa trị chất có độc cho tim, ức chế canxi,… ) - Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Phẫu thuật và biến chứng quanh phẫu thuật. - Tăng hoạt giao cảm, bệnh cơ tim liên quan đến stress. - Rối loạn nội tiết/chuyển hoá (rối loạn chức năng tuyến giáp, đái tháo đường, rối loạn chức năng thượng thận, mang thai và những bất thường chu sinh).
- Nguyên nhân cấp: hội chứng vành cấp biến chứng vỡ tim (vỡ thành tự do, thông liên thất, hở van 2 lá cấp tính), chấn thương ngực hoặc can thiệp tim mạch, viêm nội tâm mạc trên van tự nhiên hoặc van nhân tạo, bóc tách hoặc huyết khối động mạch chủ. Xác định và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy là bắt buộc trong tiếp cận và xử trí bệnh nhân suy tim nhập viện [63]. Chẩn đoán suy tim Theo ESC năm 2016, để khẳng định chẩn đoán suy tim cần thực hiện lưu đồ dưới đây bao gồm trình tự các bước sau: [63] 6 BỆNH NHÂN NGHI NGỜ SUY TIM (Khởi phát không cấp) ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG SUY TIM 1. Tiền sử lâm sàng Tiền sử bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim, tái thông mạch) Tiền sử tăng huyết áp Phơi nhiễm với thuốc/xạ gây độc tim Sử dụng lợi tiểu Khó thở phải ngồi/kịch phát về đêm 2.
Khám lâm sàng Ran ở phổi Phù mắc cá 2 bên chân Âm thổi ở tim Tĩnh mạch cảnh trong dãn 3. ECG Bất kỳ bất thường nào của ECG Tất cả đều >= 1 tiêu chuẩn không có Peptit lợi niệu không làm thường PEPTIP LỢI NIỆU Không Không suy tim quy trong • NT-proBNP ≥125 pg/mL Xem xét chuẩn thực hành • BNP ≥35 pg/mL đoán khác lâm sàng Có Bình thường SIÊU ÂM TIM Nếu suy tim được khẳng định (dựa trên tất cả các dữ liệu sẵn có) Xác định nguyên nhân và bắt đầu điều trị thích hợp Hình 1. Lưu đồ chẩn đoán suy tim theo ESC 2016 [63] 1. Phân độ suy tim Có nhiều tiêu chuẩn để phân độ suy tim, tuy nhiên phân độ suy tim theo NYHA thường áp dụng trên lâm sàng.
Phân độ suy tim theo NYHA [70] Độ Biểu hiện suy tim Không hạn chế thể lực. Vận động thể lực thông thường không gây I mệt, khó thở hoặc hồi hộp. Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.
Vận II động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực. Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ III ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.
Triệu chứng IV cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng. Phân độ chức năng NYHA mô tả độ nặng của triệu chứng và không dung nạp với gắng sức. Nó tương quan kém với chức năng thất trái và mặc dù có mối liên quan rõ giữa độ nặng của triệu chứng với sống còn, nhưng những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ vẫn có thể tăng nguy cơ nhập viện và tử vong.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY TIM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM 1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 1. Triệu chứng suy tim theo ESC 2016 [63] Triệu chứng điển hình Triệu chứng ít điển hình Khó thở khi nằm Ho về đêm Khó thở kịch phát về đêm Thở khò khè Giảm dung nạp gắng sức Cảm giác sưng phồng Mệt mỏi, tăng thời gian để Ăn mất ngon phục hồi sau khi gắng sức Lẫn lộn (đặc biệt người lớn tuổi) Phù chân Trầm cảm Đánh trống ngực Choáng váng Ngất 8 Bảng 1. Dấu hiệu suy tim theo ESC 2016 [63] Dấu hiệu đặc hiệu Dấu hiệu không đặc hiệu Tĩnh mạch cảnh trong dãn Tăng cân (>2 kg/tuần) Phản hồi gan-tĩnh mạch cảnh Giảm cân (trong suy tim tiến triển) trong (+) Mất mô (suy mòn) Tiếng tim thứ 3 Tiếng thổi tim Diện đập mỏm tim lệch Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương chày, bìu) Ran phổi Tràn dịch màng phổi.
Nhịp tim nhanh Mạch không đều Thở nhanh Nhịp thở Cheyne Stokes Gan to Cổ trướng Chi lạnh Thiệu niệu Huyết áp kẹp 1. Đặc điểm cận lâm sàng 1. Điện tâm đồ ECG bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng độ đặc hiệu thấp. Một bệnh nhân suy tim ít khi có ECG hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%), việc sử dụng thường qui ECG chủ yếu là để loại trừ suy tim [63].
X-quang ngực Chủ yếu hữu ích trong việc đánh giá và loại trừ các nguyên nhân gây ra triệu chứng dễ nhầm lẫn với suy tim, chẳng hạn như: ho, khó thở do viêm phổi hay tràn khí màng phổi [29]. X-quang có thể đánh giá bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng suy tim sau: - Bóng tim to, chỉ số tim/ngực 0,55. - Tăng tuần hoàn phổi thụ động. 9 - Tràn dịch màng phổi.
- Hình ảnh "cánh bướm" ở rốn phổi trong phù phổi cấp [65]. Siêu âm tim Là xét nghiệm đơn giản, thực hiện nhanh, không xâm lấn và an toàn. Siêu âm tim cung cấp rất nhiều thông tin như kích thước buồng tim, thành tim, đánh giá mức độ rối loạn vận động vùng, đo chức năng tâm thu và tâm trương, đánh giá sự bất thường van tim, tim bẩm sinh, giúp định hướng nguyên nhân suy tim. LVEF là tiêu chuẩn đánh giá chức năng tâm thu thất trái, chức năng tâm thu thất trái giảm thật sự khi EF <40% [40].
Peptides lợi niệu Natri Khi suy tim không cấp tính, siêu âm tim chưa thể thực hiện ngay lập tức thì xét nghiệm nồng độ peptide lợi niệu natri trong máu có thể được làm để đánh giá. Nếu peptide lợi niệu natri tăng sẽ giúp đưa ra chẩn đoán ban đầu, từ đó thực hiện thêm việc khảo sát tim mạch trên những đối tượng này. Nếu nồng độ peptide lợi niệu natri dưới điểm cắt thì loại trừ những rối loạn chức năng tim mạch quan trọng, không cần siêu âm tim. Những bệnh nhân có nồng độ peptide lợi niệu natri bình thường thì không có khả năng suy tim.
Trong bối cảnh không cấp tính, giới hạn trên của BNP là 35 pg/mL và của NT-proBNP là 125 pg/mL. Trong bối cảnh cấp tính, giới hạn trên của BNP, NT-proBNP lần lượt là 100 pg/mL, 300 pg/mL.