Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh học thận 1. Đặc điểm giải phẫu thận [4] Người bình thường có hai quả thận. Đối chiếu trên thành lưng, thận nằm trong hố thắt lưng, được giới hạn bởi xương sườn XI, khối cơ chung và mào chậu.
Thận nằm trong bao tạo bởi 2 lá mạc trước và sau thận, phía trong hai lá mạc này hợp vào nhau tạo nên mô liên kết quanh các cấu trúc mạch máu lớn trước cột sống, phía ngoài hai lá hợp vào mạc ngang bụng. Nhìn đại thể, thận có hình hạt đậu, lõm ở 1/3 giữa gọi là rốn thận. Bên ngoài nhu mô thận có một bao xơ mỏng, dính sát vào nhu mô thận, và lớp mỡ quanh thận được bọc bởi màng cân Gerota ở phía trước và màng cân Zuckerkandl ở phía sau. Kích thước, trọng lượng thận: Theo Đỗ Xuân Hợp [4] và Nguyễn Quang Quyền [7] nghiên cứu về thận người Việt Nam bình thường có kích thước chiều cao là 12 cm, chiều rộng là 6 cm và chiều dầy là 3 cm.
Trọng lượng thận người bình thường nặng từ 130 – 150 gam, thận của nữ hơi nhẹ hơn thận nam [4],[7]. Nguyễn Văn Tảo [10] đưa ra hằng số sinh lý thận người Việt Nam (cân thận khi chưa ngâm Formol) theo từng lứa tuổi là: Lứa tuổi 16 đến 20 tuổi: thận nam nặng 160 gam, ở nữ nặng 135 gam Lứa tuổi 31 đến 45 tuổi: thận nam nặng 142 gam, ở nữ nặng 132 gam Lứa tuổi 45 tuổi trở lên thận bắt đầu giảm về trọng lượng Việc nghiên cứu kích thước thận chưa thể cho khái niệm về bệnh lý của thận. Khi các thận có trọng lượng lớn hay nhỏ hơn thì cần phải quan sát hình thái đại thể và đặc biệt là vi thể của thận mới có thể đánh giá chính xác tình trạng thận [6],[10]. Các bệnh về thận [7], [3] Thận là một tạng quan trọng trong hệ tiết niệu.
Thận có chức năng hằng định nội môi như điều chỉnh các chất điện phân, duy trì sự ổn định axit-bazơ, và điều chỉnh huyết áp. Các quả thận đóng vai trò là bộ lọc máu tự nhiên trong cơ thể, các chất thải theo niệu quản được dẫn đến bàng quang để thải ra ngoài. Trong việc tạo ra nước tiểu, các quả thận bài tiết các chất thải như ure, acid uric và amoniac, thận cũng có nhiệm vụ tái hấp thụ nước, glucose, và các axit amin. Thận cũng sản xuất các hóc môn như calcitriol, renin và erythropoietin.
Chức năng chính của thận là: - Lọc máu qua cầu thận - Tái hấp thụ và bài tiết ở ống thận - Điều hòa nước và điện giải, thăng bằng kiềm toan - Sản xuất nội tiết tố tham gia quá trình tạo hồng cầu - Thận giúp hoạt hóa vitamin D Khi các chức năng này của thận bị suy giảm, điều đó có nghĩa là thận bị suy yếu. Có rất nhiều nguyên nhân khiến thận bị bệnh, đó có thể là do con người dùng quá nhiều loại thuốc trị bệnh khiến thận phải bài tiết nhiều hơn, do một số bệnh nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến thận, do các bệnh như tăng huyết áp, tiểu đường…Ngoài các bệnh thận nguy hiểm như: ung thư thận, thận đa nang, lao thận…còn có thêm 6 bệnh về thận phổ biến sau [12]: suy thận, bệnh sỏi thận, viêm thận, viêm ống thận cấp, bệnh thận nhiễm mỡ, hội chứng thận hư. Suy thận Suy thận là khi thận không đủ sức thải bỏ mọi cặn bã khiến các chất độc hại và dịch dư thừa đọng lại trong cơ thể. Căn cứ vào các chỉ số albumin, creatinin, ure, protein…qua xét nghiệm nước tiểu sẽ biết được tình trạng bệnh của thận.
Có 3 thể suy thận là suy thận cấp tính, mạn tính và suy thận giai đoạn cuối [12]. Suy thận mạn 1. Định nghĩa suy thận mạn [12] Suy thận mạn là hậu quả các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng Nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn.
Các đặc trưng của suy thận mạn là: - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài - Mức lọc cầu thận giảm - Nitơphiprotein máu tăng cao dần - Kết thúc trong hội chứng ure máu cao 1. Các giai đoạn của suy thận mạn [12] Suy thận mạn là một bệnh tương đối phổ biến và hay gặp trong các bệnh thận tiết niệu. Suy thận mạn được chia ra làm các giai đoạn: Bảng 1.1: Các giai đoạn của suy thận mạn Giai đoạn Mức lọc Creatinin máu Biểu hiện suy thận cầu thận µmol/l Mg/dl lâm sàng mạn (ml/phút) Bình thường 120 70-106 0,8-1,2 Bình thường I 60-41 <130 <1,5 Gần bình thường II 40-21 130-299 1,5-3,4 Gần bình thường, thiếu máu nhẹ IIIa 20-11 300-499 3,5-5,9 Chán ăn, thiếu máu vừa Chán ăn, thiếu máu nặng, bắt IIIb 10-05 500-900 6,0-10 đầu chỉ định lọc máu Hội chứng ure máu cao, lọc máu IV <5 >900 >10 là bắt buộc 7 1. Suy thận mạn giai đoạn cuối Suy thận mạn giai đoạn cuối là sự suy giảm hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn chức năng của thận trong việc bài tiết các chất thải, khả năng cô đặc nước tiểu, và khả năng điều chỉnh các chất điện giải [12].
Theo thống kê năm 2010, nước ta có khoảng 8 triệu người bị suy thận, trong đó 80.000 người đã chuyển sang giai đoạn cuối [5]. Suy thận mạn giai đoạn cuối khi mức lọc cầu thận giảm dưới 10ml/phút, khi đó ngoài các phương pháp điều trị bảo tồn thận, để đảm bảo sự sống của người bệnh cần thiết phải có các phương pháp điều trị thay thế thận suy, các phương pháp này bao gồm [5]: - Ghép thận - Thận nhân tạo - Lọc màng bụng 1. Khái niệm về ghép thận [1], [3], [8], [16] Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận suy giai đoạn cuối tích cực. Ghép thận là đỉnh cao tiến bộ của y học nói chung và của ngành thận học, niệu học, miễn dịch học nói riêng.
Cũng như trong ghép tạng, người ta phân biệt: ghép tự thân, ghép đồng loại cùng gen, ghép đồng loại khác gen, ghép khác loại. Bản chất của ghép thận là một phẫu thuật lấy một quả thận còn tốt từ người cho, ghép vào cơ thể người nhận bị suy thận mạn giai đoạn cuối và thận dùng để ghép có thể lấy từ một số nguồn: - Người cho thận sống: thận dùng để ghép được chọn từ những người có quan hệ họ hàng với người nhận thận như: cha mẹ, anh chị em ruột, chú bác cô cậu dì, ông, bà nội ngoại. Ngoài ra, có thể lấy thận từ những người không cùng huyết thống tình nguyện hiến tặng. - Người cho thận chết não, tim còn đập: người cho chết não (đã chết hoàn toàn về mặt sinh học nhưng tim còn đập nhờ có sự hỗ trợ của máy móc).
Nguyên nhân chết do chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não… 8 - Người cho thận chết não, tim ngừng đập: Thời gian kể từ khi tim ngừng đập cho đến khi lấy thận không được quá 30 phút. Tuy vậy chất lượng của thận này không tốt bằng thận lấy khi tim còn đập. Và điều kiện để có thể cho thận: - Nếu là người cho thận, họ phải tự nguyện trong việc hiến thận, phải có sức khỏe tốt, không mắc bệnh truyền nhiễm. Nếu có phải được chữa khỏi bệnh.
Phải phù hợp nhóm máu, có sự hòa hợp tối thiểu của hệ thống HLA, không có phản ứng miễn dịch giữa người cho và người nhận. - Nếu là người cho chết não, sẽ có hội đồng giám định theo luật, thân nhân được giải thích cặn kẽ các mặt và đồng ý cho phép lấy thận. Chỉ định và chống chỉ định trong ghép thận Việc ghép thận được chỉ định tiến hành cho người bệnh có những đặc điểm như: suy thận mạn độ IIIb, độ IV; mức lọc cầu thận dưới 20ml/phút; người bệnh yêu cầu được ghép thận và có tuổi dưới 80. Tuy nhiên ghép thận cũng có những chống chỉ định tuyệt đối khi người bệnh có một số vấn đề mắc phải như: nhiễm trùng đang hoạt động; bệnh lý ác tính hoạt động; nghiện thuốc, rượu hoặc rối loạn tâm thần; và không đồng ý ghép thận… 1.
Điều trị và theo dõi sau ghép thận Thời gian nằm viện sau mổ ghép thận tùy theo từng người bệnh, trung bình khoảng 2 tuần. Sau mổ, tất cả người bệnh đều phải dùng thuốc ƯCMD để chống thải ghép. Việc dùng các thuốc ƯCMD cũng có thể ức chế hệ thống miễn dịch chống nhiễm khuẩn nên người bệnh ghép thận dễ bị nhiễm khuẩn hơn người bình thường. Bên cạnh đó, thuốc cũng có một số tác dụng phụ và tác dụng phụ này không giống nhau ở mỗi người bệnh do vậy người bệnh cần được theo dõi và kiểm tra sức khỏe định kỳ [1].
Sau mổ, việc phục hồi nhanh hay chậm còn phụ thuộc vào tinh thần người bệnh, vào thuốc dùng và việc thực hiện đúng những hướng dẫn của thầy thuốc. Thông thường nếu tiến triển thuận lợi, sau 3 tháng người bệnh đã cảm nhận được sự thay đổi đáng kể CLCS, họ đã có thể sinh hoạt và trở lại cuộc sống tương đối bình thường. Người bệnh lúc này có nhiều thời gian hơn vì họ không phải 9 bỏ hàng giờ trong điều trị lọc máu mỗi tuần, và họ đã cảm thấy hài lòng hơn khi chế độ ăn kiêng của suy thận được loại bỏ dần sau khi ghép thận [3]. Vấn đề chất lượng cuộc sống của người bệnh sau ghép thận 1.
Khái niệm về chất lượng cuộc sống Khái niệm chất lượng cuộc sống (CLCS) được đề cập lần đầu tiên vào năm 1920 [28] và được biết đến rộng rãi kể từ những năm 1960. Kể từ khi tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa lại sức khỏe ngoài việc không có ốm đau bệnh tật mà còn cảm thấy hạnh phúc về cả thể chất, tinh thần và xã hội [47], các khía cạnh của CLCS ngày càng trở nên phổ biến trong chăm sóc và nghiên cứu về sức khỏe. Mặc dù CLCS được coi là một vấn đề quan trọng của sức khỏe nhưng cho đến nay trên thế giới vẫn chưa có một định nghĩa chung nhất về CLCS. Trong những năm 1960 và những năm 1970, CLCS thường được xác định trên toàn cầu với sự kết hợp ý tưởng về sự hài lòng/không hài lòng và hạnh phúc/ không hạnh phúc [30].
Trong những năm 1980 và những năm 1990, định nghĩa về CLCS thường được chia thành một loạt các khía cạnh và xu hướng này vẫn tiếp tục cho đến ngày nay. George và Bearon (1980) định nghĩa CLCS theo bốn khía cạnh cơ bản là: sức khỏe chung, tình trạng chức năng và tình trạng kinh tế xã hội, sự hài lòng với cuộc sống và các yếu tố liên quan, và sự tự tin và các yếu tố liên quan [33].