Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa - Suy tim: Là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [31],[36]. - Theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp có thể do bất kỳ rối loạn về cấu trúc và chức năng làm giảm khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất” [55]. - Suy tim cấp: Được định nghĩa là tình trạng khởi phát nhanh chóng các triệu chứng và dấu hiệu do chức năng tim bất thường.
Suy tim cấp có thể xảy ra bởi biểu hiện suy tim lần đầu tiên hoặc trên nền suy tim mạn. Thường được gọi là suy tim cấp mất bù. Rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương [1]. - Suy tim mạn: Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt, khó thở và ứ dịch.
Mệt và khó thở sẽ dẫn đến không đủ khả năng gắng sức, ứ dịch sẽ dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi. Tất cả các triệu chứng trên không biểu hiện cùng lúc trên bệnh nhân. Một số có thể khó thở và mệt nhiều nhưng ít phù ngoại vi [31]. Dịch tễ học - Thống kê năm 2008 tại Hoa Kỳ bệnh tim mạch là một trong 6 bệnh tử vong cao, số người mắc bệnh tim mạch và tử vong khoảng 150.000 người < 65 tuổi [13],[36].
- Theo Hội tim mạch Châu Âu năm 2005, tỷ lệ mắc bệnh suy tim khoảng 0,4-2% dân số nghĩa là vào khoảng 900 triệu dân có ít nhất 10 triệu 4 người suy tim có triệu chứng. Đến năm 2008 số người mắc bệnh suy tim tăng lên khoảng 15 triệu người trong 51 quốc gia Châu Âu [46]. - Các công trình dịch tễ học suy tim đã cho thấy rằng suy tim là một vần đề nghiêm trọng vì những lý do sau: Thứ nhất, tỷ lệ hiện mắc và mới mắc suy tim hiện nay vẫn đang gia tăng; thứ hai, tiên lượng người bị suy tim không khả quan hơn so với tiên lượng 1 số bệnh ung thư, thật vậy, một khi suy tim hình thành thì khả năng sống 5 năm của người bệnh là 25% ở nam và 38% ở nữ, nếu tính thời gian sống trung bình thì thời gian này ở nam là 1, 66 năm và nữ là 3, 17 năm. Suy tim là giai đoạn cuối cùng của hầu hết các bệnh tim, do đó số bệnh nhân nhập viện vì suy tim ngày càng tăng [13].
Trong nghiên cứu của Đỗ Đình Địch năm 1959, tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim là 25-30 tuổi [9]. Năm 2003, nghiên cứu của Cao Huy Thông tại Bệnh viện Chợ Rẫy trên 79 bệnh nhân, tuổi suy tim trung bình là: 48,6 ± 18,3 tuổi [18]. Theo nghiên cứu của Huỳnh Kim Gàn và cộng sự với 58 bệnh nhân suy tim điều trị tại khoa Nội tim mạch lão học có tuổi trung bình là 67 ± 13 tuổi [10]. - Cơ chế suy tim: Sinh lyù beänh cuûa suy tim Cô tim bò toå n thöông Chöù c naê ng co boù p thaá t traù i giaû m Hoaït hoùa heä Renin-angiotensin- aldosterone vaø heä thaàn kinh giao caûm (endothelin, AVP, cytokines) Gaâ y ñoä c cho teá baø o cô tim ANP Co maï ch ngoaï i bieâ n Thay ñôû i bieå u hieä n Gene BNP Giöõ muoá i nöôù c Taùi caáu truùc thaát traùi vaø giaûm chöùc naêng co boùp thaát traùi tieán trieån Töû vong Trieä u chöù ng suy tim Shah M et al.
Rev Cardiovasc Med. Sinh lý bệnh của suy tim [22]. Phân loại và nguyên nhân suy tim 1. Phân loại * Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên các cơ sở: - Hình thái định khu về suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ.
- Tình trạng tiến triển của suy tim cấp và suy tim mạn. - Về cung lượng tim như suy tim giảm cung lượng hay suy tim tăng cung lượng. - Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương. - Trên lâm sàng người ta thường chia suy tim làm 3 loại: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ [58].
Nguyên nhân - Nguyên nhân gây suy tim được phân loại thành 6 nhóm: + bất thường cơ tim gồm mất tế bào cơ tim (nhồi máu cơ tim), co bóp không đồng bộ (block nhánh trái), giảm khả năng co bóp (bệnh cơ tim hoặc ngộ độc tim) hoặc mất định hướng tế bào (phì đại) + tăng hậu tải (tăng huyết áp). + bất thường van tim. + rối loạn nhịp tim. + bất thường màng ngoài tim hoặc tràn dịch màng ngoài tim.
+ biến dạng tim bẩm sinh. - Tại Phương Tây, nguyên nhân chính của suy tim sung huyết là bệnh động mạch vành, tăng huyết áp và bệnh van tim. - Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn cao, do đó nguyên nhân chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim; khi tuổi lớn hơn, bệnh động mạch vành và tăng huyết áp sẽ là nguyên nhân chính của suy tim. Nguyên nhân suy tim dựa trên các nghiên cứu lớn [29] Nguyên nhân Tỷ lệ (%) Không cho biết nguyên nhân 3,3% Bệnh van tim 4% Tăng huyết áp 3,8% Do rượu 1,8% Siêu vi 0.4% Nguyên nhân khác 7,6% Thiếu máu cục bộ 50,3% (TL: Am.Heart J, 121: 1852-1853, 1991) - Nguyên nhân suy tim - Bệnh do cơ tim: Bệnh động mạch vành, tăng huyết áp, viêm cơ tim, thiếu vitamin B1.
- Bệnh van tim: Hẹp hở 2 lá, hẹp hở chủ, hẹp hở phổi, hẹp hở 3 lá - Bệnh màng ngoài tim: Tràn dịch, co thắt - Bệnh nội tâm mạc: Viêm nội tâm mạc, xơ hóa nội tâm mạc - Bệnh tim bẩm sinh: Thông liên nhĩ, thông liên thất - Rối loạn nhịp: Nhịp nhanh hoặc chậm. - Rối loạn dẫn truyền: Rối loạn nút xoang, blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3. - Cung lượng cao: Thiếu máu, nhiễm trùng, nhiễm độc giáp, dò động tĩnh mạch. - Quá tải thể tích: Suy thận.
Ở bệnh nhân suy tim tâm trương, nguyên nhân chính cũng thường là bệnh động mạch vành và tăng huyết áp [1]. - Các nguyên nhân suy tim tâm trương - Bệnh động mạch vành. 7 - Hẹp van động mạch chủ. - Bệnh cơ tim phì đại.
- Bệnh cơ tim hạn chế. - Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng suy tim bao gồm - Không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng). - Các yếu tố huyết động. - Sử dụng thuốc không phù hợp (kháng viêm, ức chế canxi.) - Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim.
- Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng) - Thuyên tắc phổi. - Suy tim trái - Tăng huyết áp - Bệnh van tim: Hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau, hở van 2 lá. - Tổn thương cơ tim: Nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, các bệnh cơ tim. - Rối loạn nhịp tim: Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất nhất là cơn rung nhĩ, cuồng động nhĩ, cơn nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn.
- Bệnh tim bẩm sinh: Hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch, ống nhĩ thất chung. - Suy tim phải - Hen phế quản, viêm phế quản mạn, dãn phế quản, nhồi máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát. - Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất. - Bệnh tim bẩm sinh: Hẹp động mạch phổi [1],[32].
- Suy tim toàn bộ - Suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ. - Bệnh cơ tim giãn 8 1. Chẩn đoán suy tim 1. Triệu chứng cơ năng - Mệt cơ chế không rõ nhưng có thể do giảm cung lượng tim và bất thường cơ lồng ngực.
Triệu chứng “mệt” có thể gặp trong nhiều nguyên nhân khác không do tim. - Khó thở thường xuất hiện khi gắng sức. Mức độ khó thở đánh giá độ nặng của suy tim và theo dõi tiến triển suy tim. Triệu chứng “khó thở” đặc hiệu hơn “mệt” nhưng nó vẫn do nhiều nguyên nhân khác như bệnh lý phổi, béo phì, thiếu máu.
Nguồn gốc “khó thở” trong suy tim có thể do nhiều yếu tố, đặc biệt là tăng áp lực phổi. - Khó thở khi nằm triệu chứng sẽ cải thiện khi ngồi, đứng hoặc nằm kê gối. Khó thở khi nằm là do lượng máu ở vùng chi dưới đổ về tim. - Khó thở kịch phát về đêm xuất hiện khi nằm ngủ ban đêm.
Cơ chế giống như khó khở khi nằm. Kèm theo triệu chứng ho hoặc khò khè do tăng áp lực bên trong động mạch phế quản, dẫn đến phù phổi mô kẽ và tăng kháng lực đường thở. Triệu chứng khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm có liên quan chặt với tình trạng suy tim. Cần phải điều trị khẩn cấp ở những bệnh nhân suy tim có khó thở kịch phát về đêm.
Những triệu chứng này có thể xuất hiện sớm ở bệnh nhân lớn tuổi. Rối loạn giấc ngủ có liên quan đến thông khí bất thường [1], [27],[31]. - Buồn nôn và khó chịu ở bụng có thể xuất hiện khi tình trạng sung huyết ở gan và đường tiêu hóa. Sung huyết và căng bao gan có thể gây đau ở vùng hạ sườn phải.
- Thiểu niệu gặp ở bệnh nhân suy tim tiến triển do giảm tưới máu thận và hạn chế muối-nước. Khám lâm sàng Khám tổng quát - Huyết áp tâm thu giảm do rối loạn chức năng thất trái. Đặc biệt, huyết áp tâm thu tăng ở bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp và suy tim tâm trương. Quan trọng nhất là giảm tưới máu các cơ quan biểu hiện chóng mặt hoặc lú lẫn, rối loạn chức năng thận hoặc thiếu máu cơ tim.
- Nhịp nhanh xoang là dấu hiệu không đặc trưng, do tăng hoạt hóa thần kinh giao cảm. Có thể không gặp do rối loạn dẫn truyền (dùng thuốc chẹn beta). Một số bệnh nhân có thể gặp nhịp nhanh trên thất hoặc rung nhĩ và hiếm gặp nhịp nhanh thất. - Co mạch ngoại biên với triệu chứng da lạnh, xanh tái và tím đầu chi do tăng hoạt hóa thần kinh giao cảm.
- Phù ngoại biên là dấu hiệu không đặc hiệu và mất đi khi sử dụng thuốc lợi tiểu. Nó phản ánh sự quá tải thể tích dịch ngoại bào. Đặc điểm của phù là hai bên và đối xứng, không đau, ấn lõm và xuất hiện đầu tiên ở chi dưới (bàn chân và cổ chân) khi bệnh nhân đi lại. Ở bệnh nhân nằm liệt giường, dấu hiệu “phù” gặp ở xương cùng và bìu.
Phù nhẹ ở cẳng chân có thể phản ánh lượng dịch ngoại bào tăng hơn 2 lít. Phù chân kéo dài có thể gây phù cứng. Nếu không điều trị, bệnh nhân bị phù toàn thân, sung huyết gan, báng bụng và tràn dịch màng phổi.