CHƯƠNG 1 luan an 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Bệnh mạch vành trên thế giới và ở Việt Nam 1. Trên thế giới Trên toàn thế giới, bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong với tần xuất đang tăng lên. Nhồi máu cơ tim hiện tại chiếm gần 1,8 triệu ca tử vong hàng năm chiếm tổng số 20% các ca tử vong ở Châu Âu.
Thụy Điển, tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim là 58/100. Ở các nước Châu Âu khác, tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 43 đến 144/100. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp vẫn cao 4 đến 12% ở Châu Âu. Hàng năm tại Mỹ có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng như sau ra viện, đồng thời gây tốn kém do người bệnh mất khả năng lao động.
Dựa trên dữ liệu từ NHANES 2011 đến 2014, ước tính có 16,5 triệu người Mỹ ≥20 tuổi có bệnh mạch vành. Tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành giảm 34,4% từ năm 2005 đến năm 2015, với dự đoán tiếp tục giảm (giảm 27% vào năm 2030); Người da trắng có tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp được công nhận cao hơn người da đen (5,04 so với 3,24 trên 1000 người/năm). Ở những người ≥45 tuổi, tỷ lệ sống trung bình (tính theo năm) sau nhồi máu cơ tim lần đầu là 8,4 đối với nam giới da trắng, 5,6 đối với nữ giới da trắng, 7,0 đối với nam giới da đen và 5,5 đối với nữ giới da đen. Ở Việt Nam Ở Việt Nam tuy chưa có số liệu thống kê đầy đủ về số bệnh nhân nhồi máu cơ tim nhưng số bệnh nhân nhồi máu ngày càng tăng.
Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp nhập viện. Trong vòng 5 năm (từ 1991 đến 1995) có 82 trường hợp nhập viện vì nhồi máu cơ luan an 4 tim cấp. Năm 2003, theo thống kê của Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vào viện vì nhồi máu cơ tim cấp là 4,5% đến năm 2007 con số này là 9,1%. Ở bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010 có tới 7.421 trường hợp nhập viện vì đau thắt ngực, 1.538 ca phải nhập viện và điều trị vì hội chứng vành cấp, 267 trường hợp tử vong.
Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân cho thấy tổng số bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Việt Nam đã tăng một cách rõ rệt trong những năm gần đây (từ 7.046 bệnh nhân năm 2003 lên đến 10.821 bệnh nhân vào năm 2007) tức là tăng 53.5% số bệnh nhân nhập viện trong vòng 5 năm. Hà Văn Chiến và cộng sự nghiên cứu trên 102 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp điều trị tại bệnh viện tỉnh Thanh Hóa thấy tỷ lệ tử vong bệnh nhân rất cao 56,86% và không có sự khác biệt giữa nam và nữ. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhồi máu cơ tim cấp ở Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng và có tỷ lệ tử vong cao. Đặc điểm giải phẫu, chức năng động mạch vành 1.
Giải phẫu động mạch vành Tim được nuôi dưỡng bởi hệ tuần hoàn vành. Có hai động mạch vành: Động mạch vành phải và động mạch vành trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Động mạch vành trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ. Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái.
Trong 1/3 trường hợp, có sự chia 3 (thay vì chia 2). Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1. luan an 5 § M nót xoang Th©n chung § MV tr¸i § M cÊp m¸u cho nhÜtr¸i § éng m¹ch mò § MV TM tim lí n ph¶i § éng m¹ch TM tim liªn thÊt tr í c tr í c TM tim nhá MÆt t r í c bª n H× nh 1: Gi¶i phÉu § MV nh× n mÆ t tr í c bªn Hình 1. Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt trước bên *Nguồn: theo Netter F.
(1995) Động mạch liên thất trước: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái. Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở động mạch chủ.
Động mạch vành phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) luan an 6 ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ưu năng trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1. § M nót xoang TM nhÜtr¸i TM tim lí n Nót xoang § M mò Xoang vµnh TM tim nhá TM timtr¸i sau § M vµnh TM liªn thÊt ph¶i sau § M liªn thÊt sau hghhhjjjnvnnfjgjgjgjjggj gjg Hình 1.
Giải phẫu động mạch vành nhìn mặt hoành *Nguồn: theo Netter F. Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành luan an 7 Hình 1. Giải phẫu động mạch vành trái *Nguồn: theo Nguyễn Quang Tuấn. Giải phẫu động mạch vành phải *Nguồn: theo Nguyễn Quang Tuấn.
(2011) * Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ. * Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn: luan an 8 + Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên. + Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai. + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai.
* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1. + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1. * Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn: + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải. + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa.
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế. Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim.
Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gam cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành. Sinh lý bệnh trong nhồi máu cơ tim cấp NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó.
Cơ chế chủ yếu của nhồi máu cơ tim cấp là do sự không ổn định và nứt vỡ của mảng xơ vữa để gây hình thành huyết khối luan an 9 gây lấp một phần hay toàn bộ lòng mạch, làm ngừng đột ngột dòng máu tới nuôi dưỡng vùng cơ tim phía sau dẫn tới hoại tử vùng cơ tim thiếu máu. Quá trình hoại tử diễn ra nhanh hay chậm tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ trước đó có nhiều hay không. Mảng xơ vữa tiến triển theo thời gian có thể phân thành ba giai đoạn: giai đoạn bắt đầu, giai đoạn ổn định hoặc tiến triển từ từ, giai đoạn biến chứng. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, nội mạc bị tổn thương phá vỡ hàng rào giải phẫu giữa các thành phần hữu hình trong máu và các chất dưới nội mạc.
Ngay sau đó các collagen dưới nội mạc trở thành các chất hoạt hóa dây truyền đông máu, hình thành các fibrin gây tắc nghẽn lòng mạch vành ,. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp * Tiêu chuẩn mới chẩn đoán nhồi máu cơ tim theo WHO/ESC/AHA/ACC 2012 Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học cơ tim ít nhất ở giới hạn trên 99% bách phân vị của nó và kèm theo ít nhất một trong số các đặc điểm sau: - Có cơn đau ngực điểm hình trên lâm sàng: cơn đau ngực trái sau xương ức kéo dài trên 20 phút, lan lên cổ, ra chánh tay trái, dùng Nitroglycerin không đỡ đau. - Thay đổi điện tâm đồ điểm hình: đoạn ST chênh lên ≥ 0,2 mv ở nam giới hoặc ≥ 0,15 mv ở nữ ở V2-V3 hoặc ≥ 0,1mv ở các chuyển đạo khác. Biến đổi đoạn ST chênh xuống ≥ 0,05mv hoặc T âm ≥ 0,1mv ở hai chuyển đạo liên tiếp.
Q ở V2-V3 ≥ 0,03 giây hoặc QS ở V2 và V3. - Rối loạn vận động vùng do thiếu máu cơ tim mới xẩy ra được phát hiện bằng các biện pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ,. - Có bằng chứng huyết khối trong động mạch vành trên phim chụp động mạch vành qua đường ống thông hoặc bằng chứng mổ tử thi. luan an 10 * Nhồi máu cơ tim cấp được chia thành các thể sau: Type 1: NMCT cấp thể tự nhiên do nứt vỡ mảng xơ vữa gây huyết khối tắc hoàn toàn động mạch vành.
Type 2: NMCT do các nguyên nhân bên ngoài gây tình trạng mất cân đối giữa cung và cầu của cơ tim dẫn đến thiếu máu cơ tim và hoại tử cơ tim như thiếu máu, co thắt động mạch vành,. Type 3: NMCT mà bệnh nhân chết đột ngột trước khi có mẫu máu xét nghiệm chất chỉ điểm sinh học cơ tim. Type 4: NMCT xẩy ra sau can thiệp động mạch vành, có triệu chứng lâm sàng gợi ý và chất chỉ điểm sinh học cơ tim phải tăng ít nhất trên 5 lần mức trên của 99% bách phân vị. Hoặc NMCT được xác định bằng huyết khối trong stent trên hình ảnh chụp động mạch vành hoặc mổ tử thi.