Tổng quan luận án

Bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu từ nghiên cứu gánh nặng bệnh toàn cầu năm 2013 được luận án trích dẫn, bệnh tim mạch gây ra 17,3 triệu ca tử vong, chiếm 31,5% tổng số ca tử vong chung, chiếm 45% tổng số ca tử vong do các bệnh không lây nhiễm và cướp đi sinh mạng của hơn 1,4 triệu người trước 75 tuổi tại Châu Âu. Trong đó, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và tàn tật. Thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2014 ghi nhận hàng năm tại Mỹ có khoảng 525.000 ca mắc mới NMCT cấp và cứ mỗi 60 giây có một ca tử vong do bệnh lý này. Tại 30 quốc gia Châu Âu, tỷ lệ mắc NMCT cấp có ST chênh lên dao động trong khoảng 44 - 142 ca trên 100.000 dân; tỷ lệ tử vong trong bệnh viện dao động từ 4,2% đến 13,5% và tỷ lệ tử vong sau can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da từ 2,7% đến 8%.

Tại Việt Nam, các thống kê lâm sàng cho thấy mô hình bệnh tật đang gia tăng nhanh chóng. Số liệu tại Viện Tim mạch Quốc gia ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do NMCT cấp tăng từ 2% (năm 2001) lên 7% (năm 2007), hoặc từ 4,5% (năm 2003) lên 9,1% (năm 2007). Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân cho thấy tổng số bệnh nhân nhập Viện Tim mạch tăng từ 7.046 bệnh nhân (năm 2003) lên 10.821 bệnh nhân (năm 2007), tương đương mức tăng 53,5% trong 5 năm. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010 ghi nhận 1.538 trường hợp nhập viện điều trị hội chứng vành cấp với 267 ca tử vong. Nghiên cứu của Hà Văn Chiến và cộng sự trên 102 bệnh nhân NMCT cấp tại Bệnh viện tỉnh Thanh Hóa ghi nhận tỷ lệ tử vong là 56,86%.

Việc khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh ĐMV bị hẹp tắc bằng can thiệp qua da (PCI) đã mang lại hiệu quả tái tưới máu cơ tim. Tuy nhiên, tỷ lệ tái hẹp và các biến cố tim mạch chính (MACE) sau can thiệp vẫn tồn tại. Việc xác định các thông số và bảng điểm có giá trị tiên lượng chính xác các biến cố tim mạch sau can thiệp luôn là yêu cầu bức thiết trong thực hành lâm sàng. Nhiều công cụ tiên lượng đã được ứng dụng như thang điểm Leaman, chỉ số Zwolle, MAYO, CADILLAC, ACEF, Gensini, nhưng các thang điểm này đều có những hạn chế nhất định. Thang điểm giải phẫu SYNTAX ra đời năm 2005 chỉ dựa hoàn toàn trên đặc điểm tổn thương của hệ mạch vành mà không kết hợp các yếu tố lâm sàng. Thang điểm SYNTAX lâm sàng (Clinical SYNTAX Score - CSS) được phát triển bằng cách tích hợp thêm các yếu tố lâm sàng quan trọng (tuổi, phân suất tống máu thất trái, độ thanh thải creatinin huyết thanh) nhằm khắc phục nhược điểm của thang điểm SYNTAX thuần túy. Luận án xác định khoảng trống nghiên cứu thực tiễn: tại Việt Nam chưa có công trình khảo sát đầy đủ giá trị tiên lượng của cả hai thang điểm này trên đối tượng bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp ĐMV qua da.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung chính:

  1. Đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng.
  2. Khảo sát giá trị của thang điểm SYNTAX, SYNTAX lâm sàng trong tiên lượng một số biến cố chính ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có chỉ định và được thực hiện can thiệp động mạch vành qua da.
  • Phạm vi chuyên môn và cơ sở đào tạo: Luận án Tiến sĩ Y học, chuyên ngành Nội khoa (mã ngành: 9720107), thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của GS.TS. Phạm Mạnh Hùng và PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, bảo vệ năm 2020.
  • Phạm vi theo dõi thời gian: Đánh giá tổn thương giải phẫu ĐMV và theo dõi dọc các biến cố tim mạch qua 4 mốc thời gian: trước khi ra viện, sau can thiệp 1 tháng, sau can thiệp 6 tháng và sau can thiệp 12 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến giải phẫu bệnh học, các yếu tố tiên lượng và các mô hình lượng giá tổn thương mạch vành:

  • Về giải phẫu và sinh lý hệ mạch vành: Tác giả dẫn chiếu các mô tả giải phẫu kinh điển từ Netter F. (1995) và Nguyễn Quang Tuấn (2011) về hệ thống tuần hoàn vành gồm động mạch vành trái (thân chung chia nhánh liên thất trước và động mạch mũ) và động mạch vành phải, cùng các dạng ưu năng hệ mạch vành (ưu năng phải, ưu năng trái).
  • Về tiêu chuẩn chẩn đoán: Luận án áp dụng định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về nhồi máu cơ tim của WHO/ESC/AHA/ACC (2012), phân chia 5 thể lâm sàng (type 1 do nứt vỡ mảng xơ vữa tự nhiên; type 2 do mất cân bằng cung cầu oxy; type 3 đột tử trước khi có kết quả men tim; type 4 liên quan đến can thiệp ĐMV; type 5 liên quan đến phẫu thuật bắc cầu chủ - vành CABG).
  • Về các yếu tố tiên lượng lâm sàng và cận lâm sàng:
    • Tuổi và giới tính: Tuổi cao và giới nữ được chứng minh là các yếu tố liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng sau can thiệp.
    • Phân độ Killip: Dẫn chứng nghiên cứu NRMI-2 (190.518 bệnh nhân) và thử nghiệm GUSTO-I (1995) của Lee K. và cộng sự trên 41.021 bệnh nhân chứng minh mức độ suy tim theo Killip tương quan tỷ lệ thuận với tử vong 30 ngày:
Phân độ Killip Tỷ lệ bệnh nhân (%) Tỷ lệ tử vong 30 ngày (%)
Độ I 85 5,1
Độ II 13 13,6
Độ III 1 32,2
Độ IV 1 57,8
  • Phân suất tống máu thất trái (EF): Luận án trích dẫn kết quả nghiên cứu GISSI-2 của Volpi A. và cộng sự trên 10.219 bệnh nhân cho thấy rối loạn chức năng tâm thu thất trái sớm sau NMCT có tương quan chặt chẽ với tình trạng tử vong trong 6 tháng ($RR = 2,41$; $95%\text{ CI}: 1,87 - 3,09$).
  • Men tim (CK, CK-MB): Dẫn chứng phân tích của Galla J. và cộng sự từ dữ liệu gộp 4 thử nghiệm lớn (GUSTO IIb, PARAGON A-B, PURSUIT trên 25.960 bệnh nhân) cho thấy nồng độ CK-MB tăng làm gia tăng từ 25% đến 49% nguy cơ biến cố và tử vong.
  • Mức độ dòng chảy TIMI: Trích dẫn thang phân độ của Gibson C. (1999) từ TIMI 0 đến TIMI 3, chỉ rõ việc không đạt dòng chảy TIMI 3 sau can thiệp là yếu tố tiên lượng độc lập của biến cố tim mạch.
  • Về các thang điểm phân loại và tiên lượng tổn thương mạch vành:
    • Phân loại AHA/ACC (1988) của Ryan T. chia tổn thương thành type A (thành công can thiệp > 85%), type B (60 - 80%) và type C (< 60%).
    • Thang điểm Leaman D. (1981) tính điểm dựa trên vị trí giải phẫu mạch máu và mức độ hẹp (hẹp 70-89% nhân hệ số 1; 90-99% nhân hệ số 3; tắc hoàn toàn 100% nhân hệ số 5).
    • Thang điểm nguy cơ TIMI của Morrow D. và cộng sự (2000) áp dụng cho NMCT cấp ST chênh lên gồm 8 tiêu chí lâm sàng (tuổi, huyết áp tâm thu < 100 mmHg, nhịp tim > 100 chu kỳ/phút, phân độ Killip II-IV, ST chênh thành trước/block nhánh trái, tiền sử ĐTĐ/THA/đau ngực, cân nặng < 67 kg, thời gian điều trị tái thông > 4 giờ).
    • Phân loại tổn thương chỗ chia đôi của Medina A. và cộng sự (2006) gồm 7 hình thái dựa trên 3 phân đoạn giải phẫu (nhánh chính gần, nhánh chính xa, nhánh bên).
    • Thang điểm Euro Score và thang điểm ACEF (kết hợp tuổi, creatinin và EF).
  • Các nghiên cứu về thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng:
    • Nguồn gốc thang điểm SYNTAX: Công trình của Sianos G. và cộng sự (2005), Goldenberg G. (2012) từ thử nghiệm ARTS-II nhằm lượng hóa độ phức tạp giải phẫu của tổn thương ĐMV.
    • Nghiên cứu quốc tế: Nghiên cứu của Fuchs F. và cộng sự (895 bệnh nhân); nghiên cứu ARTS-II trên 512 bệnh nhân theo dõi 5 năm theo phân nhóm CSS; nghiên cứu trên 807 bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên so sánh diện tích dưới đường cong ROC của điểm SYNTAX, PAMI và SYNTAX-PAMI trong dự báo tử vong (lần lượt là 0,65; 0,81 và 0,73) và biến cố không tử vong (0,69; 0,64; 0,68); nghiên cứu của Salvatore A. và cộng sự trên 1.591 bệnh nhân hội chứng vành cấp (trong đó 217 bệnh nhân có tổn thương 3 thân ĐMV theo dõi 1 năm, ghi nhận tỷ lệ không biến cố ở nhóm có CSS $\ge 29$ là 64,2% so với 87,2% ở nhóm CSS $< 29$, $p=0,007$; mô hình Cox ghi nhận nhóm CSS $\ge 29$ có nguy cơ biến cố gấp 2,74 lần với $p=0,011$); thử nghiệm SIRTAX trên 848 bệnh nhân.
    • Nghiên cứu tại Việt Nam: Tác giả Nguyễn Hồng Sơn đã nghiên cứu thang điểm SYNTAX ở bệnh nhân bệnh mạch vành chung can thiệp qua da trong thời gian ngắn hạn, chưa nghiên cứu thang điểm SYNTAX lâm sàng và chưa chuyên biệt trên nhóm NMCT cấp. Nguyễn Quốc Thái khảo sát 216 bệnh nhân NMCT cấp ghi nhận tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent là 16,7%.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên sâu tại Việt Nam khảo sát đồng thời cả hai thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng trên quần thể bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp ĐMV qua da, đánh giá giá trị tiên lượng của hai thang điểm này đối với tử vong và các biến cố tim mạch chính không tử vong qua các mốc theo dõi kéo dài đến 12 tháng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

Luận án vận dụng hai mô hình lượng hóa tổn thương và tiên lượng chính:

  1. Thang điểm SYNTAX (Syntax Score - SS): Mô hình giải phẫu chia cây động mạch vành thành 16 phân đoạn giải phẫu (dựa trên phân loại AHA và định hướng ưu năng phải hoặc trái). Quy trình tính điểm gồm 11 bước đánh giá các tổn thương có mức độ hẹp đường kính $\ge 50%$ trên các nhánh mạch có đường kính $\ge 1,5\text{ mm}$:

    • Xác định ưu năng hệ mạch vành (phải hoặc trái).
    • Số lượng và vị trí tổn thương (hệ số từ 0,5 đến 6 tùy đoạn mạch).
    • Mức độ hẹp: Hẹp 50 - 99% nhân hệ số 2; tắc hoàn toàn nhân hệ số 5 (cộng điểm nếu tắc $>3$ tháng, góc tù, có cầu nối, đoạn xa không nhìn thấy, nhánh phụ tại vị trí tắc).
    • Tổn thương chỗ chia 3 (Trifurcations): Cộng từ 3 đến 6 điểm tùy số lượng phân đoạn bị tổn thương.
    • Tổn thương chỗ chia đôi (Bifurcations) theo phân loại Medina: Medina (1,0,0), (0,1,0), (1,1,0) cộng 1 điểm; Medina (1,1,1), (0,0,1), (1,0,1), (0,1,1) cộng 2 điểm; góc phân nhánh $< 70^\circ$ cộng 1 điểm.
    • Tổn thương hẹp lỗ vào (Aorto-ostial): Cộng 1 điểm.
    • Tổn thương xoắn vặn nặng đoạn gần: Cộng 2 điểm.
    • Chiều dài tổn thương $> 20\text{ mm}$: Cộng 1 điểm.
    • Tổn thương vôi hóa nặng: Cộng 2 điểm.
    • Hiện diện huyết khối trong lòng mạch: Cộng 1 điểm.
    • Tổn thương lan tỏa / mạch nhỏ: Chiều dài đoạn xa sau tổn thương có đường kính $< 2\text{ mm}$ chiếm ít nhất 75% chiều dài mạch: cộng 1 điểm cho mỗi đoạn.

  2. Thang điểm SYNTAX lâm sàng (Clinical Syntax Score - CSS): Tích hợp điểm giải phẫu SYNTAX với các biến số lâm sàng của thang điểm ACEF theo công thức toán học: $$CSS = SS \times \left(\frac{\text{Tuổi}}{EF}\right) + \text{Điểm cộng } CrCl$$ Trong đó:

    • $SS$: Điểm SYNTAX giải phẫu.
    • $Tuổi$: Tính theo số năm.
    • $EF$ (%): Phân suất tống máu thất trái xác định qua siêu âm tim.
    • Độ thanh thải Creatinin ($CrCl$, tính bằng $\text{ml/phút/1,73 m}^2$ diện tích da) được ước tính theo công thức Cockcroft-Gault: $$CrCl = \frac{(140 - \text{Tuổi}) \times \text{Cân nặng (kg)}}{\text{Creatinin huyết thanh}} \times 12,3$$
    • Khi $CrCl < 60\text{ ml/phút/1,73 m}^2$, cứ mỗi lần giảm $10\text{ ml/phút}$ được cộng thêm 1 điểm vào CSS.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc có can thiệp lâm sàng.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp theo tiêu chuẩn WHO/ESC/AHA/ACC 2012 có chỉ định và được tiến hành chụp, can thiệp ĐMV qua da.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc có chống chỉ định can thiệp.
  • Phương tiện kỹ thuật và nguồn dữ liệu:
    • Hệ thống chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và phần mềm phân tích định lượng sang thương mạch vành (QCA - Quantitative Coronary Analysis).
    • Siêu âm tim Doppler đo thể tích cuối tâm thu (ESV), thể tích cuối tâm trương (EDV), thể tích nhát bóp (SV) và phân suất tống máu thất trái (EF).
    • Xét nghiệm hóa sinh máu: Creatinin huyết thanh, men tim (CK, CK-MB), bilan lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid), enzym gan (SGOT, SGPT).
    • Đánh giá lâm sàng: Phân độ suy tim Killip, phân loại thể NMCT, tình trạng huyết động, các yếu tố nguy cơ tim mạch.
  • Tiêu chí đánh giá biến cố tim mạch chính (MACE):
    • Tử vong do mọi nguyên nhân.
    • Nhồi máu cơ tim tái phát hoặc huyết khối trong stent.
    • Tái can thiệp mạch vành do tái hẹp nhánh thủ phạm.
    • Đột quỵ não (cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, nhồi máu não, xuất huyết não).
  • Kỹ thuật xử lý và phân tích thống kê:
    • Dữ liệu được quản lý và xử lý bằng các thuật toán thống kê y sinh học.
    • Xác định điểm cắt (cutoff) cho các nhóm điểm SYNTAX và CSS (phân tầng thành các nhóm nguy cơ thấp, trung bình, cao).
    • Phân tích hồi quy tuyến tính đánh giá mối liên quan giữa các nhóm điểm số với tỷ lệ tử vong theo các mốc thời gian.
    • Xây dựng đường cong sống còn tích lũy không biến cố theo phương pháp Kaplan-Meier.
    • Phân tích diện tích dưới đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên lượng tử vong, biến cố MACE tại các mốc 1 tháng và 12 tháng sau can thiệp.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày cơ sở lý luận và thực tiễn về bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim cấp trên thế giới và tại Việt Nam. Nội dung đi sâu phân tích đặc điểm giải phẫu hệ ĐMV (16 phân đoạn, ưu năng trái/phải), sinh lý tuần hoàn vành (chỉ tưới máu thất trái trong thì tâm trương, lưu lượng bình thường 60 - 80 ml/phút/100 gam cơ tim tương đương 250 ml/phút, chiếm 4,6% cung lượng tim). Tác giả làm rõ cơ chế sinh lý bệnh NMCT cấp do nứt vỡ mảng xơ vữa không ổn định gây kích hoạt dòng thác đông máu và tạo lập huyết khối tắc mạch.

Chương này tổng kết các phác đồ điều trị nội khoa tiêu chuẩn:

  • Thuốc giảm đau Morphine Sulphat liều 2 - 4 mg tiêm tĩnh mạch.
  • Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: Aspirin liều nạp 100 - 300 mg sau đó duy trì 75 - 325 mg/ngày; Thienopyridine liều nạp 300 mg trước can thiệp và duy trì ít nhất 12 tháng; thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban).
  • Thuốc chống đông: Heparin không phân đoạn và Heparin trọng lượng phân tử thấp.
  • Thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc hạ lipid máu, thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin II.
  • Thuốc tiêu sợi huyết (thuốc không chọn lọc như Streptokinase, Urokinase; thuốc chọn lọc như Alteplase, Duteplase, Saruplase) với tiêu chuẩn tái tưới máu thành công đạt dòng chảy TIMI-3 (theo thử nghiệm GUSTO-1 trên 41.021 bệnh nhân).
  • Phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG) và can thiệp mạch vành qua da (PCI).

Đồng thời, chương 1 phân tích các biến chứng trong và sau can thiệp: Hiện tượng không có dòng chảy ("No-Reflow") do co thắt vi mạch (xử trí bằng Nitroglycerin 100 - 300 mcg, Adenosin 30 - 40 mcg); tắc mạch đoạn xa; huyết khối trong stent (dự phòng bằng nong bóng áp lực cao $>15\text{ atm}$); thủng mạch vành ($< 0,5%$); rối loạn nhịp tim; và tái hẹp sau đặt stent (tỷ lệ tái hẹp $< 20%$, trong đó 85% xảy ra trong 12 tháng đầu).

Chương 1 hệ thống hóa các yếu tố tiên lượng độc lập: Tuổi cao, giới nữ, đái tháo đường, phân độ suy tim Killip (tỷ lệ tử vong 30 ngày từ 5,1% ở Killip I lên 57,8% ở Killip IV), chức năng tâm thu thất trái (EF $\le 40%$ hoặc $\le 30%$), nồng độ enzym CK-MB, dòng chảy TIMI (TIMI 0 đến TIMI 3). Cuối cùng, tác giả phân tích chi tiết nguồn gốc, nguyên lý tính điểm và các nghiên cứu lâm sàng của các bảng điểm AHA/ACC 1988, Leaman, TIMI, Euro Score, Medina, SYNTAX và SYNTAX lâm sàng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận nghiên cứu:

  • Xây dựng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân dựa trên chẩn đoán NMCT cấp theo tiêu chuẩn WHO/ESC/AHA/ACC 2012 và tiêu chuẩn loại trừ cụ thể.
  • Trang thiết bị gồm máy chụp mạch số hóa xóa nền DSA, hệ thống đo đường kính và diện tích hẹp QCA, máy siêu âm tim xác định EF, hệ thống xét nghiệm huyết học - sinh hóa.
  • Kỹ thuật can thiệp: Đường vào mạch máu (động mạch quay hoặc động mạch đùi), chụp mạch vành qua ống thông, đánh giá giải phẫu ưu năng, nong bóng, đặt stent (loại stent, đường kính, chiều dài), đánh giá dòng chảy TIMI trước và sau can thiệp, xử trí các hỗ trợ và biến chứng trong thủ thuật.
  • Quy trình chấm điểm:
    • Điểm SYNTAX được tính toán qua 11 bước dựa trên tổn thương giải phẫu của 16 phân đoạn ĐMV có mức độ hẹp $\ge 50%$ trên mạch máu $\ge 1,5\text{ mm}$.
    • Điểm SYNTAX lâm sàng (CSS) được tính toán theo công thức kết hợp điểm SYNTAX, tuổi, phân số tống máu thất trái (EF) và độ thanh thải Creatinin theo Cockcroft-Gault.
  • Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán các biến cố tim mạch chính (MACE) trong quá trình theo dõi tại viện và ngoại trú.
  • Phương pháp phân tích số liệu: Xác định điểm cắt phân nhóm nguy cơ cao/thấp cho điểm SYNTAX và CSS; phân tích tương quan; phân tích hồi quy tuyến tính; phân tích sống còn Kaplan-Meier; và phân tích đường cong ROC đánh giá giá trị tiên lượng tử vong và MACE tại 1 tháng và 12 tháng.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả nghiên cứu trong luận án được trình bày theo các nội dung chính:

  • Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
    • Phân bố về tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu).
    • Đặc điểm lâm sàng (huyết áp, nhịp tim, phân độ suy tim Killip) và cận lâm sàng (men tim CK, CK-MB, creatinin, glucose máu, phân loại EF).
    • Đặc điểm can thiệp ĐMV: Vị trí đường vào can thiệp, số lượng và đặc tính stent, các biện pháp hỗ trợ thủ thuật, mức độ phục hồi dòng chảy TIMI trước và sau can thiệp của nhánh thủ phạm, tỷ lệ biến chứng trong can thiệp.
  • Đặc điểm tổn thương giải phẫu hệ ĐMV và phân nhóm điểm số:
    • Tỷ lệ ưu năng hệ mạch vành (phải/trái), vị trí tổn thương thủ phạm (LAD, LCx, RCA, LM), số thân ĐMV tổn thương (1 thân, 2 thân, 3 thân).
    • Đặc điểm tổn thương theo phân loại Medina cho các tổn thương chỗ chia đôi.
    • Phân bố điểm SYNTAX và điểm SYNTAX lâm sàng của nhóm nghiên cứu; xác định điểm cắt để phân chia đối tượng thành các nhóm điểm SS và CSS thấp, trung bình, cao.
    • Mối liên quan giữa điểm số SS, CSS với giới tính, nhóm tuổi, ưu năng mạch vành và vị trí tổn thương thủ phạm.
  • Khảo sát giá trị tiên lượng biến cố tim mạch chính:
    • Số lượng và tỷ lệ các biến cố MACE và tử vong ghi nhận qua các mốc thời gian: trước ra viện, 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau can thiệp.
    • Mối liên quan và phân tích hồi quy giữa các phân nhóm điểm SYNTAX với tử vong và biến cố MACE không tử vong tại các mốc thời gian (trước ra viện, 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng).
    • Mối liên quan và phân tích hồi quy giữa các phân nhóm điểm SYNTAX lâm sàng với tử vong và biến cố MACE không tử vong tại các mốc thời gian tương ứng.
    • Đường cong sống còn tích lũy Kaplan-Meier đối với biến cố MACE không tử vong theo điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng tại các thời điểm 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng.
    • Phân tích đường cong ROC đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị diện tích dưới đường cong (AUC) của thang điểm SYNTAX so với thang điểm SYNTAX lâm sàng trong tiên lượng tử vong và biến cố MACE không tử vong sau 1 tháng và sau 12 tháng can thiệp.

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên các nội dung khoa học được công bố trong luận án, các kết quả và đóng góp mới của công trình bao gồm:

  • Về mặt khoa học và lý luận:

    • Luận án đã hệ thống hóa và áp dụng quy chuẩn tính điểm giải phẫu SYNTAX (16 phân đoạn ĐMV) và mô hình tích hợp đặc điểm lâm sàng SYNTAX lâm sàng (CSS) trên quần thể bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp ĐMV qua da tại Việt Nam.
    • Cung cấp dẫn liệu khoa học về việc bổ sung các thông số lâm sàng then chốt (tuổi, phân suất tống máu thất trái EF, độ thanh thải creatinin CrCl) vào thang điểm giải phẫu giúp tăng cường giá trị dự báo các biến cố tim mạch và tử vong so với việc chỉ sử dụng thang điểm giải phẫu đơn thuần.

  • Về mặt thực tiễn lâm sàng:

    • Xác định các ngưỡng điểm cắt (cutoff) thực tế của điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng, giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân NMCT cấp ngay sau can thiệp thành các nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao.
    • Chứng minh giá trị của thang điểm SYNTAX và SYNTAX lâm sàng trong việc tiên lượng tử vong và các biến cố tim mạch chính không tử vong ở cả giai đoạn ngắn hạn (trước ra viện, 1 tháng) và trung - dài hạn (6 tháng, 12 tháng).
    • Cung cấp công cụ lượng hóa hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng tim mạch đưa ra chiến lược theo dõi sát sao, điều chỉnh chế độ điều trị nội khoa tối ưu và có kế hoạch tái khám phù hợp cho nhóm bệnh nhân có điểm số nguy cơ cao sau can thiệp ĐMV qua da.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Căn cứ theo mục hạn chế nghiên cứu (trang 127) và phạm vi nghiên cứu của luận án:

  • Hạn chế: Nghiên cứu được tiến hành trên tập bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp ĐMV qua da tại cơ sở chuyên khoa; thời gian theo dõi dọc ghi nhận các biến cố tim mạch chính dừng lại ở mốc 12 tháng sau can thiệp.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Cần tiếp tục mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng độ ổn định của các điểm cắt phân tầng nguy cơ.
    • Kéo dài thời gian theo dõi dọc bệnh nhân sau can thiệp qua các mốc 3 năm và 5 năm nhằm đánh giá toàn diện giá trị tiên lượng dài hạn của thang điểm SYNTAX lâm sàng.
    • Đánh giá sự tương tác của thang điểm với các thế hệ stent phủ thuốc mới và các kỹ thuật hỗ trợ hình ảnh/sinh lý học nội mạch hiện đại.

Giá trị tham khảo

  • Đối với bác sĩ chuyên ngành Tim mạch can thiệp và Hồi sức tim mạch: Luận án là tài liệu tham khảo thực hành trong việc ứng dụng phần mềm tính điểm SYNTAX và công thức CSS để phân tầng nguy cơ, tiên lượng biến cố tử vong và MACE, từ đó tối ưu hóa phác đồ điều trị nội khoa sau can thiệp.
  • Đối với học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Nội khoa - Tim mạch: Luận án cung cấp hệ thống lý thuyết chuẩn mực về giải phẫu phân đoạn ĐMV, sinh lý tưới máu vành, tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp theo ESC/AHA/ACC, cùng phương pháp luận thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc và các kỹ thuật phân tích thống kê y học (Kaplan-Meier, ROC, hồi quy).
  • Đối với các nhà nghiên cứu lâm sàng: Tài liệu tham khảo về việc kết hợp các chỉ số giải phẫu và chỉ số lâm sàng trong xây dựng mô hình dự báo nguy cơ tim mạch.

Câu hỏi thường gặp

1. Thang điểm SYNTAX lâm sàng (CSS) được xây dựng trên công thức nào và kết hợp những chỉ số lâm sàng nào? Thang điểm SYNTAX lâm sàng (CSS) được tính toán bằng cách tích hợp điểm giải phẫu SYNTAX ($SS$) với tuổi, phân suất tống máu thất trái ($EF$) và độ thanh thải Creatinin ($CrCl$) theo công thức: $$CSS = SS \times \left(\frac{\text{Tuổi}}{EF}\right) + \text{Điểm cộng } CrCl$$ Trong đó: $EF$ tính bằng đơn vị %, $CrCl$ tính theo công thức Cockcroft-Gault. Khi $CrCl < 60\text{ ml/phút/1,73 m}^2$, cứ mỗi lần giảm $10\text{ ml/phút}$ sẽ được cộng thêm 1 điểm vào CSS.

2. Tiêu chuẩn phân loại dòng chảy động mạch vành theo độ TIMI gồm những mức độ nào và mức nào được xem là tái tưới máu thành công? Thang điểm TIMI (Gibson C., 1999) chia dòng chảy ĐMV thành 4 mức độ:

  • TIMI 0: Không có dòng chảy cản quang phía sau vị trí tắc.
  • TIMI 1: Thuốc cản quang thấm qua chỗ tắc nhưng không làm cản quang phần ĐMV phía xa.
  • TIMI 2: Thuốc cản quang qua chỗ tắc làm cản quang phần xa nhưng tốc độ dòng chảy hoặc thải thuốc chậm hơn bình thường.
  • TIMI 3: Dòng cản quang chảy vào phần xa và tốc độ thải thuốc hoàn toàn bình thường. Dựa trên kết quả thử nghiệm GUSTO-1, chỉ có mức dòng chảy TIMI 3 mới được công nhận là tiêu chuẩn tái tưới máu thành công.

3. Phân loại tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành theo Medina (2006) được quy ước ra sao? Phân loại Medina (2006) xác định 3 thành phần giải phẫu của vị trí chia đôi theo thứ tự: [nhánh chính đoạn gần, nhánh chính đoạn xa, nhánh bên]. Tổn thương hẹp $\ge 50%$ ở phân đoạn nào sẽ được gán giá trị 1, không hẹp gán giá trị 0. Phân loại này bao gồm 7 hình thái: (1,1,1), (1,1,0), (1,0,1), (0,1,1), (1,0,0), (0,1,0), (0,0,1).

4. Mức độ suy tim theo phân độ Killip liên quan như thế nào đến tỷ lệ tử vong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trong các nghiên cứu được trích dẫn? Theo thử nghiệm GUSTO-I của Lee K. và cộng sự trên 41.021 bệnh nhân được dẫn trong luận án, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày tăng mạnh theo từng độ Killip:

  • Killip I (không ran ẩm, không tiếng ngựa phi T3): tử vong 5,1%.
  • Killip II (có ran ẩm dưới 50% phổi hoặc có T3): tử vong 13,6%.
  • Killip III (phù phổi cấp, ran ẩm trên 50% phổi): tử vong 32,2%.
  • Killip IV (sốc tim): tử vong 57,8%.

5. Các biến cố tim mạch chính (MACE) được theo dõi trong nghiên cứu của luận án gồm những gì và ghi nhận tại các thời điểm nào? Biến cố tim mạch chính (MACE) trong luận án bao gồm: tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim tái phát hoặc huyết khối trong stent, tái can thiệp mạch vành thủ phạm do tái hẹp, và đột quỵ não (thiếu máu não thoáng qua, nhồi máu não, xuất huyết não). Các biến cố này được theo dõi và đánh giá tại 4 thời điểm: trước khi ra viện, sau can thiệp 1 tháng, sau 6 tháng và sau 12 tháng.

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Quang Toàn đã nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu hệ động mạch vành và giá trị tiên lượng của thang điểm SYNTAX cùng thang điểm SYNTAX lâm sàng trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp mạch vành qua da. Công trình đã làm rõ giá trị của việc tích hợp các yếu tố lâm sàng (tuổi, chức năng tâm thu thất trái EF, độ thanh thải creatinin CrCl) vào thang điểm giải phẫu mạch vành để nâng cao khả năng dự báo tử vong và biến cố tim mạch chính qua 12 tháng theo dõi. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và công cụ lượng hóa giúp phân tầng nguy cơ và hỗ trợ tối ưu hóa quản lý điều trị cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp.