Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về suy tim 1. Định nghĩa Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [4], [19]. Theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ: “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp có thể do bất kỳ rối loạn về cấu trúc và chức năng tim làm giảm khả năng đổ đầy hoặc tống máu của tâm thất” [47].
Dịch tễ học Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, số người mắc suy tim trên 1 triệu dân có triệu chứng ở từng khu vực thế giới như sau: Tây Âu 14.000 trường hợp; Đông Âu 13.000 và ở khu vực khác là 11. Theo Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2005; tỷ lệ mắc suy tim khoảng 0,4-2% dân số nghĩa là vào khoảng 900 triệu dân có ít nhất 10 triệu người suy tim có triệu chứng. Đến năm 2008 số người mắc suy tim tăng lên khoảng 15 triệu người trong 51 quốc gia Châu Âu [69]. Tại Việt Nam chưa có thống kê về tỷ lệ bệnh toàn bộ, tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ tử vong do suy tim trong dân số.
Suy tim là giai đoạn cuối cùng của hầu hết các bệnh tim, do đó số bệnh nhân nhập viện vì suy tim ngày càng tăng và tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim ngày càng cao [10]. Vào năm 2009 – 2010 theo nghiên cứu của Huỳnh Châu Tuấn với 172 bệnh nhân suy tim điều trị tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ có tuổi trung bình trên 70 [9]. Phân loại và nguyên nhân suy tim 1. Phân loại Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên các cơ sở: + Hình thái định khu về suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ.
+ Tình trạng tiến triển của suy tim cấp và suy tim mạn. + Về cung lượng tim như suy tim giảm cung lượng hay suy tim tăng cung lượng. + Suy tim tâm thu và suy tim tâm trương. Trên lâm sàng người ta thường chia suy tim làm 3 loại là suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ [76].
Nguyên nhân Suy tim trái + Tăng huyết áp động mạch phổi + Bệnh van tim: hở hay hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau, hở van hai lá. + Tổn thương cơ tim: nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, các bệnh cơ tim. + Rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất nhất là cơn rung nhĩ, cuồng động nhĩ, cơn nhịp nhanh thất, bloc nhĩ thất hoàn toàn. + Bệnh tim bẩm sinh: hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch, ống nhĩ thất chung.
Suy tim phải + Nguyên nhân về phổi và dị dạng lồng ngực, cột sống: hen phế quản, viêm phế quản mạn, dãn phế quản, nhồi máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát. + Nguyên nhân tim mạch: hẹp van hai lá là nguyên nhân thường gặp nhất. + Bệnh tim bẩm sinh: hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot. 5 Suy tim toàn bộ + Suy tim trái tiến triển thành suy tim toàn bộ.
+ Bệnh cơ tim giãn. + Viêm tim toàn bộ do thấp tim. + Nguyên nhân gây suy tim toàn bộ với “cung lượng tăng”: Cường giáp trạng. Rò động tĩnh mạch [76] 1.
Chẩn đoán suy tim Chẩn đoán xác định suy tim cần dựa vào một số tiêu chuẩn, trong đó các yếu tố quan trọng như hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, hình ảnh học, các chỉ số sinh học, đặc biệt là xét nghiệm BNP hoặc NT-proBNP, troponin nhất là troponin T đặc hiệu tim độ nhạy cao rất có giá trị [4]. Trong thực tế hai tiêu chuẩn thường được dùng trên lâm sàng để chẩn đoán suy tim là tiêu chuẩn Framingham (bảng 1.1) và tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Châu Âu (bảng1. Với tiêu chuẩn Framingham giúp tiếp cận đơn giản và dễ ứng dụng hơn trong chẩn đoán suy tim. * Ghi chú: - Trong các tiêu chuẩn trên thì tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp.
- Các triệu chứng cơ năng suy tim lúc nghỉ hay trong khi gắng sức: + Triệu chứng đặc trưng: khó thở hoặc mệt khi gắng sức hoặc nghỉ ngơi. + Phù cổ chân. - Dấu hiệu đặc trưng của sung huyết hệ tĩnh mạch: + Phù ngoại biên. + Tăng áp lực tĩnh mạch (CVP > 16 cm nước).
+ Tĩnh mạch cảnh nổi. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham [46]. Tiêu chuẩn Triệu chứng - Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi. - Phồng tĩnh mạch cổ.
Chính - Phù phổi cấp. - Áp lực tĩnh mạch hệ thống > 16 cm H2O - Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính. - Phù cổ chân. - Ho về đêm.
- Khó thở gắng sức. Phụ - Gan to. - Tràn dịch màng phổi. - Dung tích sống giảm 1/3 so với bình thường.
Chính hoặc phụ - Giảm >4,5Kg sau 5 ngày điều trị suy tim. 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 Chẩn đoán xác định tiêu chuẩn phụ. Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Hội Tim mạch Châu Âu [69] STT Tiêu chuẩn 1 Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng sức) 2 Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (trên thăm khám và các thăm dò lúc nghỉ). 3 Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ chẩn đoán).
+ Ran nổ ở phổi. - Rối loạn chức năng tim trên thăm khám: + Tim nhanh > 120 lần/phút. - Rối loạn chức năng tim lúc nghỉ dựa vào siêu âm tim: + Phân số tống máu (EF) < 50%. Đánh giá mức độ suy tim 1.
Mức độ suy tim theo NYHA Bảng 1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA [29] Phân độ Biểu hiện Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, I vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực bình thường. Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. Bệnh II nhân bị giảm nhẹ các hoạt động thể lực.
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm III hạn chế nhiều các hoạt động thể lực. Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc IV bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì cả. Phân độ suy tim theo giai đoạn của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ ( AHA/ACC) Bảng 1. Giai đoạn suy tim theo AHA/ACC [47] Giai đoạn Đặc điểm Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các A bệnh lý tổn thương cấu trúc cơ tim.
Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng đến cấu trúc tim nhưng B chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim. Bệnh nhân có bệnh tim và có triệu chứng của suy tim, có ảnh C hưởng đến cấu trúc của tim. Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần có các biện pháp điều trị D đặc biệt. Phân độ suy tim trên lâm sàng theo Hội Nội khoa Việt Nam Bảng 1.
Phân loại mức độ suy tim theo Hội Nội khoa Việt Nam [8] Phân độ Biểu hiện I Bệnh nhân khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy. II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài centimét. Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng khi được điều III trị, gan có thể nhỏ lại. Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to nhiều mặc dù đã IV được điều trị.
Điều trị suy tim 1. Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim hiện nay Bảng 1. Liều lượng và cách dùng thuốc [12] Thuốc Liều khởi đầu/ ngày Liều tối đa Ức chế men chuyển Captopril 6,25mg/3lần 50mg/3lần Enalapril 2,5 mg/2lần 10-20mg/2lần Lisinopril 2,5-5mg/1lần 20-40mg/1lần Perindopril 2mg/2lần 8-16mg/1lần Chẹn thụ thể Angiotensin II Losartan 25-50mg/1lần 50-100mg/1lần Valsartan 20-40mg/2lần 160mg/2lần Đối kháng aldosterone Spironolactone 12,5-25mg/1lần 50mg Chẹn beta Bisoprolol 1,25mg/1lần 10 mg/1lần Carvedilol 3,125mg/2 lần 25mg/2 lần Metoprolol 12,5-25mg/1lần 200mg/1lần Lợi tiểu Thiazides Chlorothiazid 250-500mg/1-2lần 1000mg Lợi tiểu quai Furosemide 20-40mg/1-2 lần 600mg Nitrate Nitroglycerin Ngậm 0,3-0,6mg Uống 2,5-6,5mg Isosorbide dinitrate 10-60mg Digoxin 0,125-0,25mg/1lần 10 1. Biện pháp điều trị suy tim theo phân độ NYHA Sau khi đánh giá và phân độ suy tim theo NYHA, tùy theo từng phân độ mà có những phương pháp điều trị phù hợp.
Phương pháp điều trị suy tim theo phân độ NYHA [53], [76] Máy trợ thất trái Ghép tim Tạo đồng bộ thất Tăng co cơ tim Nitrates, Hydralazin Spironolactone Digoxin Chẹn beta Ức chế men chuyển Lợi tiểu phối hợp Hạn chế Natri, tránh rượu, khuyến khích làm việc, theo dõi cân nặng NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Không triệu Triệu chứng Triệu chứng Triệu chứng chứng cơ năng cơ năng nhẹ cơ năng vừa cơ năng nặng 1. Biện pháp điều trị theo các giai đoạn tiến triển của suy tim - Giai đoạn A + Điều trị tăng huyết áp, ngưng thuốc lá, điều trị rối loạn lipid máu. Vận động thể lực, ngưng uống rượu, ma túy, kiểm soát hội chứng chuyển hóa. + Thuốc: ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II đối với bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh mạch máu.
11 - Giai đoạn B + Tất cả các biện pháp của giai đoạn A + Thuốc: ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn beta đối với bệnh nhân không có chống chỉ định. + Điều trị bằng dụng cụ trên bệnh nhân chọn lọc: Máy phá rung. - Giai đoạn C + Tất cả các biện pháp giai đoạn A, B. Hạn chế muối ăn.
+ Thuốc thường dùng: lợi tiểu trong trường hợp có ứ dịch, ức chế men chuyển, chẹn beta. + Thuốc tùy theo từng bệnh nhân: đối kháng aldosteron, chẹn thụ thể angiotensin II, digitalis, hydralazin, nitrates. + Điều trị bằng dụng cụ trên bệnh nhân chọn lọc: máy tạo nhịp 2 buồng thất, máy tạo nhịp phá rung. - Giai đoạn D + Các biện pháp của giai đoạn A,B,C.
+ Lựa chọn mức độ điều trị thích hợp: biện pháp chăm sóc vào giai đoạn cuối. + Ghép tim truyền thuốc co cơ tim liên tục. + Trợ tim cơ học vĩnh viễn. + Thuốc hoặc phẫu thuật thử nghiệm [92].
Yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh nhân suy tim Theo nghiên cứu về tiên đoán tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhập viện vì suy tim của Hernandez A.và cộng sự, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân suy tim mạn trung bình là 4,7% [45]. Tử vong tim mạch được xác định là chết do suy tim hoặc rối loạn nhịp gây tử vong, đột tử [18]. Như vậy, tử vong do suy tim là một vấn đề đang được đặt ra với những thách thức rất lớn cho các nhà lâm sàng tim mạch phải nghiên cứu để nhận biết các yếu tố dùng để tiên lượng tử vong cho bệnh nhân.