CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về suy tim 1.1 Định nghĩa Bình thường khi chúng ta cần làm một hoạt động gắng sức nào đó (lao động, chạy nhảy.) thì lập tức tim sẽ tăng tần số và tăng sức co bóp để đưa được nhiều máu (tức là đưa được nhiều ôxy) đến cho các mô của cơ thể. Nhưng khi tim bị suy, thì tim không còn khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể nữa [22]. Theo Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC): “Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)” [14], [53]. Theo Hội Tim Mạch Châu Âu: “Suy tim là một hội chứng mà bệnh nhân phải có các đặc điểm sau: các triệu chứng cơ năng của suy tim (mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi); các triệu chứng thực thể của tình trạng ứ dịch (sung huyết phổi hoặc phù ngoại vi); và các bằng chứng khách quan của tổn thương thực thể hoặc chức năng của tim lúc nghỉ” [14], [40].2 Dịch tễ học suy tim mạn tính Hiện nay suy tim là một hội chứng đang ngày càng phổ biến.Tại Mỹ khoảng 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm trên 500.
000 người được chẩn đoán lần đầu suy tim [31], [26]. Tại châu Âu, với trên 500 triệu dân, ước lượng tần suất suy tim từ 0,4 - 2%, do đó có từ 2 triệu đến 10 triệu người suy tim. Tại Việt Nam, dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [26]. Các yếu tố nguy cơ quan trọng được biết liên quan đến suy tim [38], [32]: - Bệnh lý mạch máu xơ vữa (của động mạch vành, mạch não, mạch máu ngoại biên).
- Hội chứng chuyển hóa. - Lối sống ít vận động. - Tiếp xúc với chất gây độc cho tim. BTTMCB được biết đến là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến suy tim ở các nước phát triển.
Theo FHS (Framingham Heart Study) bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân dẫn dến suy tim ở 34% ở nam và 13% ở nữ. Nhưng theo NHANES thì BTTMCB là nguyên nhân của 62% bệnh nhân suy tim. Một nghiên cứu khác CHS (Cardiovascular Health Study) thì nhận thấy BTTMCB thì 44% bệnh nhân suy tim mới có liên quan đến bệnh lý mạch vành [38]. 70 60 Nguy cơ suy tim % 50 40 Framingham Male 30 Framingham Female 20 NHANES 10 0 Bệnh mạch vành Tăng huyết áp ĐTĐ Bệnh van tim Yếu tố nguy cơ Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ suy tim do các yếu tố nguy cơ theo FHS và NHANES [38] 1.3 Phân loại và nguyên nhân 1.1 Phân loại Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau, dựa trên cơ sở [22], [25]: ● Hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ.
● Tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn tính. ● Lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng. ● Suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn.1 Định nghĩa suy tim với EF giảm và suy tim với EF bảo tồn [32] Phân loại EF (%) Định nghĩa 1. Suy tim với EF ≤40 Còn gọi là suy tim tâm thu.
Suy tim với EF bảo ≥50 Còn gọi là suy tim tâm trương. Suy tim với EF bảo 41-49 Giá trị EF trung gian. tồn, trung gian b. Suy tim với EF bảo >40 Một số bệnh nhân suy tim với EF giảm trước tồn, đã cải thiện đó nhưng qua điều trị EF được cải thiện 1.2 Nguyên nhân Có thể chia nguyên nhân suy tim thành 6 nhóm [2]: - Bất thường cơ tim: gồm mất tế bào cơ tim (NMCT, bệnh tim thiếu máu cục bộ…), co bóp không đồng bộ (block nhánh trái), giảm khả năng co bóp (bệnh cơ tim hoặc ngộ độc tim) hoặc mất định hướng tế bào.
- Tăng hậu tải: tăng huyết áp. - Bất thường van tim: Hở hay hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá. - Rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, cơn nhịp nhanh thất, block nhĩ-thất hoàn toàn. - Bất thường màng ngoài tim hay tràn dịch màng ngoài tim.
- Biến dạng tim bẩm sinh.4 Đặc điểm suy tim do thiếu máu cục bộ cơ tim và triệu chứng lâm sàng 1.1 Sinh lý bệnh suy tim do thiếu máu cục bộ cơ tim ♦Rối loạn chức năng tâm thu Khi máu đến nuôi một vùng bị tắc, vùng đó sẽ mất khả năng co thắt. Bốn rối loạn về co thắt diễn ra tuần tự: - Mất đồng vận nghĩa là sự co không đồng thời với các vùng xung quanh. - Giảm động: Giảm mức độ co cơ. 6 - Vô động: ngưng hoạt động co cơ.
- Loạn động: vận động nghịch thường, phình ra trong thì tâm thu. Với thời gian, phù thâm nhiễm tế bào và cuối cùng là xơ hóa làm vùng cơ tim bị nhồi máu cứng lại ngoài khả năng kiểm soát, điều này giúp cải thiện chức năng thất trái vì nó ngăn chuyển động nghịch thường của thành thất trong kỳ tâm thu, nên trừ khi NMCT tiếp tục tiến triển, còn trong giai đoạn lành bệnh chức năng thất trái sẽ được cải thiện khi vùng cơ tim choáng váng được phục hồi. Bất chấp tuổi của vùng NMCT, những bệnh nhân tiếp tục có rối loạn vận động vùng 20-25% thất trái sẽ có biểu hiện suy tim [18]. ♦ Rối loạn chức năng tâm trương Rối loạn chức năng tâm trương xảy ra do hậu quả dày thất bệnh lý, do việc tăng thành phần collagen trong mô kẽ hoặc do rối loạn các đặc điểm chun giãn nội tại, sự thay đổi này thường được ghi nhận sớm nhất khi thiếu máu.
Điều này phản ánh rằng giai đoạn kích thích co cơ cần năng lượng (giải phóng calci từ vị trí gắn kết trên troponin C làm cầu nối actin myosin phân rã) xảy ra trong kỳ tâm trương. Rối loạn chức năng tâm trương làm dịch chuyển đường biểu diễn mối tương quan áp lục thể tích lên trên (áp lực tăng nhiều hơn so với cùng một mức độ tăng thể tích) có thể đưa đến triệu chứng sung huyết. Thật ra tâm trương và tâm thu có mối liên hệ chặt chẽ và đa số bệnh nhân đều đồng thời có cả hai rối loạn nên thật khó phân định rạch ròi bệnh cảnh lâm sàng gây ra do rối loạn nào [18]. ♦ Rối loạn điều hòa tuần hoàn Khi vùng nhồi máu đủ rộng sẽ làm giảm thể tích mỗi nhát bóp và làm tăng áp lực đổ đầy thất trái.
Thể tích thất trái giảm nhiều sẽ làm giảm áp lực động mạch chủ, áp lực tưới máu mạch vành làm nặng thêm tình trạng tưới máu và tạo vòng xoắn bệnh lý. Tim không tống máu ra hết sẽ làm tăng tiền tải. Việc này giúp bình thường hóa thể tích nhát bóp nhưng với cái giá là làm giảm phân suất phun. Việc dãn thất trái cũng làm tăng hậu tải do tăng sức căng thành theo định luật Laplace.
Điều này làm giảm thêm thể tích nhát bóp, làm tăng nhu cầu oxy cơ tim làm nặng thêm tình 7 trạng thiếu máu. Nếu tình trạng rối loạn vận động vùng chỉ giới hạn và chức năng vùng còn lại vẫn đủ đảm bảo bù trừ sẽ không có biểu hiện suy tim, ngược lại nếu vùng NMCT quá rộng suy tim sẽ xảy ra dù phần còn lại có dãn bù trừ[18].2 Suy tim trái Cơ năng - Khó thở: là triệu chứng hay gặp nhất. Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra thường xuyên, bệnh nhân nằm cũng khó thở nên thường phải ngồi dậy để thở. Diễn biến và mức độ khó thở cũng rất khác nhau: có khi khó thở một cách dần dần, nhưng nhiều khi đến đột ngột, dữ dội như trong cơn hen tim hay phù phổi cấp.
- Ho: Hay xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thường là ho khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu. Thực thể - Khám tim: Nhìn sờ thấy mỏm tim hơi lệch sang trái. Nghe tim: Ngoài các triệu chứng có thể gặp của một vài bệnh van tim đã gây nên suy thất trái, ta thường thấy có ba dấu hiệu ● Nhịp tim nhanh.
● Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi ● Cũng thường nghe thấy một tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, dấu hiệu của hở van hai lá cơ năng vì buồng thất trái giãn to - Khám phổi: Thường thấy ran ẩm rải rác hai bên đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít và ran ẩm ở hai phổi, còn trong trường hợp phù phổi cấp sẽ nghe thấy rất nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường như “ thủy triều dâng”. - Trong đa số các trường hợp, huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên số huyết áp chênh lệch thường nhỏ đi[22].2 Suy tim phải Cơ năng 8 - Khó thở: ít hoặc nhiều, nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần và không có các cơn kịch phát như trong suy tim trái. - Ngoài ra, bệnh nhân hay có cảm giác đau tức vùng hạ sườn phải (do gan to và đau).
Thực thể - Dấu hiệu ứ máu ngoại biên: ● Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào gan thì đau ● Tĩnh mạch cổ nổi to và dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính ● Tím da và niêm mạc ● Phù: phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú ở hai chi dưới, về sau nếu suy tim nặng thì có thể thấy phù toàn thân, thậm chí có thể có thêm tràn dịch các màng. Bệnh nhân thường tiểu ít ( khoảng 200-500nl/ngày), nước tiểu sậm màu. - Khám tim: sờ có thể thấy dấu hiệu Hartzer. Nghe: ngoài các triêu chứng của bệnh đã gây ra suy tim phải ta còn có thể thấy: nhịp tim thường nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi phải, cũng có khi nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ ở trong mỏm hoặc ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng.
Khi hít vào sâu, tiếng thổi này rõ hơn (dấu hiệu Rivero-Carvalho). Huyết áp động mạch tối đa bình thường, nhưng huyết áp tối thiểu thường tăng lên[22]. Suy tim toàn bộ: Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng ● Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân. ● Tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng rất cao.
● Gan to nhiều. ● Thường có thêm tràn dịch màng phổi, màng tim hay cổ chướng.