Chẩn đoán xác định ung thư phế quản nguyên phát - Tài liệu ôn tập nội bác sĩ nội trú HMU

• Tác giả: Trần Tiến Anh
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Chẩn đoán và điều trị ung thư phế quản nguyên phát
• Loại tài liệu: Nội dung ôn tập
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan nội dung ôn tập cao học nội bác sĩ nội trú HMU

Nội dung ôn tập cao học nội bác sĩ nội trú HMU bao gồm hệ thống kiến thức nội khoa toàn diện. Tài liệu được biên soạn tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2014, do Trần Tiến Anh tổng hợp. Nội dung ôn tập bao gồm nhiều chuyên khoa: hô hấp, tiêu hóa, tim mạch, thận - tiết niệu, nội tiết và huyết học. Mỗi chương trình bày chi tiết về bệnh học, từ đại cương đến chẩn đoán và điều trị. Tài liệu này phục vụ cho kỳ thi bác sĩ nội trú nội khoa. Đây là kỳ thi quan trọng đánh giá năng lực chuyên môn. Thí sinh cần nắm vững lý thuyết và kỹ năng lâm sàng. Nội dung ôn tập tập trung vào các bệnh thường gặp và bệnh nặng. Kiến thức phải được vận dụng linh hoạt trong thực hành lâm sàng. Tài liệu cung cấp các câu hỏi mẫu kèm bài làm chi tiết.

1.1. Cấu trúc nội dung ôn tập nội trú nội khoa

Cấu trúc nội dung ôn tập được chia theo từng chuyên khoa rõ ràng. Chương hô hấp trình bày các bệnh: ung thư phế quản nguyên phát, COPD, hen phế quản, viêm phổi, tràn dịch màng phổi. Chương tiêu hóa bao gồm: loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, viêm gan, xơ gan. Chương tim mạch đề cập: suy tim, tăng huyết áp, bệnh van tim. Mỗi chủ đề đều có phần đại cương, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và điều trị. Cách trình bày này giúp học viên hệ thống hóa kiến thức hiệu quả.

1.2. Mục tiêu học tập của chương trình ôn tập

Mục tiêu đầu tiên là nắm vững kiến thức nền tảng về bệnh học nội khoa. Học viên cần hiểu cơ chế sinh bệnh, yếu tố nguy cơ và diễn biến tự nhiên của bệnh. Mục tiêu thứ hai là phát triển kỹ năng chẩn đoán lâm sàng. Khả năng khai thác bệnh sử, thăm khám và chỉ định xét nghiệm phải thành thục. Mục tiêu thứ ba là xây dựng phác đồ điều trị phù hợp. Học viên phải biết lựa chọn thuốc, liều lượng và theo dõi biến chứng. Cuối cùng là kỹ năng xử trí cấp cứu trong các tình huống khẩn cấp.

II. Các chủ đề trọng tâm trong ôn tập nội trú nội khoa

Chủ đề trọng tâm đầu tiên là ung thư phế quản nguyên phát. Đây là ung thư phổ biến nhất trên thế giới với tần suất ngày càng tăng. Triệu chứng ban đầu kín đáo nên chẩn đoán khó khăn. Các yếu tố nguy cơ bao gồm nam trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá và tiếp xúc chất độc hại. Triệu chứng lâm sàng gồm ho kéo dài, ho ra máu, đau ngực và khó thở. Hội chứng Pancoast-Tobias và hội chứng Horner là biểu hiện đặc hiệu. Chủ đề thứ hai là COPD và tâm phế mạn. COPD là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần theo dõi lâu dài. Tâm phế mạn là biến chứng nặng do tăng áp lực động mạch phổi. Điều trị COPD bao gồm thuốc giãn phế quản và corticoid dạng hít. Ghép phổi được chỉ định cho bệnh nhân COPD nặng với FEV1 dưới 35%. Chủ đề thứ ba là loét dạ dày tá tràng và vai trò của Helicobacter pylori.

2.1. Ung thư phế quản nguyên phát trong đề thi nội trú

Ung thư phế quản nguyên phát là khối u ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc khí phế quản. Chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng. Lâm sàng gồm triệu chứng phế quản: ho khan hoặc ho khạc đờm kéo dài, ho ra máu. Triệu chứng lan tỏa: đau ngực, khó thở, tràn dịch màng phổi. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây phù mặt, tím môi. Chèn ép thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng. Cận lâm sàng gồm XQ phổi, CT scan, soi phế quản và sinh thiết. Xét nghiệm markers khối u hỗ trợ chẩn đoán.

2.2. COPD và tâm phế mạn trong chương trình ôn tập

COPD là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiến triển. Điều trị đợt cấp gồm oxy liệu pháp, kháng sinh và corticoid toàn thân. Điều trị duy trì dùng thuốc giãn phế quản dạng hít kéo dài. Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi giúp cải thiện FEV1. Tâm phế mạn là phì đại tâm thất phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi. Điều trị tâm phế mạn không dùng thuốc: ăn nhạt, nghỉ ngơi, tập thở. Điều trị dùng thuốc: lợi tiểu, trợ tim, giãn mạch phổi. Theo dõi bệnh nhân định kỳ đo chức năng hô hấp ít nhất mỗi năm một lần.

III. Phương pháp ôn tập hiệu quả cho kỳ thi bác sĩ nội trú

Phương pháp ôn tập hiệu quả đòi hỏi kế hoạch học tập khoa học. Bước đầu tiên là đọc kỹ tài liệu ôn tập nội trú nội khoa HMU. Học viên nên đọc từng chương theo thứ tự từ tổng quan đến chi tiết. Bước thứ hai là hệ thống hóa kiến thức bằng sơ đồ tư duy. Mỗi bệnh cần liệt kê: nguyên nhân, triệu chứng, chẩn đoán và điều trị. Bước thứ ba là luyện tập câu hỏi trắc nghiệm và câu hỏi tự luận. Thực hành lâm sàng tại bệnh viện giúp củng cố kiến thức lý thuyết. Học nhóm và thảo luận tình huống lâm sàng rất hữu ích. Nên tập trung vào các chủ đề xuất hiện nhiều trong đề thi. Thời gian ôn tập lý tưởng là 3-6 tháng trước kỳ thi. Nghỉ ngơi đầy đủ và duy trì sức khỏe tốt trong quá trình ôn tập.

3.1. Hệ thống hóa kiến thức theo từng chuyên khoa

Hệ thống hóa kiến thức giúp nhớ lâu và truy xuất nhanh trong thi. Với mỗi bệnh, cần lập bảng tóm tắt gồm: định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng chính, xét nghiệm chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và điều trị cơ bản. Ví dụ với ung thư phế quản: yếu tố nguy cơ là nam trên 40 tuổi hút thuốc lá. Triệu chứng gồm ho kéo dài, ho ra máu, đau ngực. Xét nghiệm gồm XQ phổi, CT, soi phế quản sinh thiết. Điều trị tùy giai đoạn: phẫu thuật, hóa trị, xạ trị. Phương pháp này áp dụng được cho tất cả các chuyên khoa.

3.2. Luyện tập kỹ năng xử lý tình huống lâm sàng

Kỹ năng xử lý tình huống lâm sàng là phần quan trọng trong thi nội trú. Học viên cần thực hành khai thác bệnh sử có trọng điểm. Ví dụ: bệnh nhân ho kéo dài cần hỏi thời gian, tính chất đờm, tiền sử hút thuốc. Thăm khám phát hiện tiếng rít khí phế quản gợi ý tắc lòng phế quản. Chỉ định xét nghiệm phù hợp giúp xác định chẩn đoán nhanh chóng. Xử trí ban đầu phải đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Thực hành tại giường bệnh và thảo luận với giảng viên giúp nâng cao kỹ năng. Luyện đề thi các năm trước giúp làm quen format câu hỏi.

IV. Ứng dụng kiến thức nội trú vào thực hành lâm sàng

Kiến thức từ nội dung ôn tập nội trú nội khoa có giá trị thực tiễn cao. Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ nội trú phải vận dụng kiến thức để chăm sóc bệnh nhân. Chẩn đoán ung thư phế quản nguyên phát cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng. XQ phổi là xét nghiệm sàng lọc đầu tiên. CT scan ngực đánh giá mức độ lan rộng. Soi phế quản sinh thiết xác định mô bệnh học. Điều trị COPD cần theo dõi dài hạn tại phòng khám. Đo chức năng hô hấp định kỳ đánh giá đáp ứng điều trị. Phát hiện sớm đợt cấp giúp giảm biến chứng và tử vong. Quản lý loét dạ dày tá tràng cần xét nghiệm H. pylori. Phác đồ diệt trừ H. pylori phối hợp PPI và kháng sinh. Theo dõi sau điều trị bằng nội soi kiểm tra liền sẹo. Kiến thức nội trú giúp bác sĩ đưa ra quyết định lâm sàng chính xác.

4.1. Chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp trong thực tế

Trong thực tế lâm sàng, chẩn đoán bệnh hô hấp cần tiếp cận có hệ thống. Bệnh nhân ho kéo dài trên 3 tuần cần chụp XQ phổi. Nếu XQ bất thường, chỉ định CT scan ngực có cản quang. Soi phế quản được thực hiện khi nghi ngờ ung thư hoặc lao. Điều trị ung thư phế quản phụ thuộc giai đoạn bệnh. Giai đoạn sớm có thể phẫu thuật cắt thùy phổi. Giai đoạn muộn dùng hóa trị và xạ trị triệu chứng. COPD được phân loại mức độ nặng theo FEV1. Điều trị COPD duy trì bằng thuốc giãn phế quản tác dụng dài. Corticoid dạng hít chỉ định cho COPD nặng có đợt cấp thường xuyên.

4.2. Quản lý bệnh tiêu hóa và theo dõi sau điều trị

Quản lý loét dạ dày tá tràng trong thực tế lâm sàng cần tiếp cận toàn diện. Xét nghiệm H. pylori bằng test thở ure hoặc nội soi sinh thiết. Phác đồ diệt trừ H. pylori gồm PPI phối hợp hai hoặc ba kháng sinh. Thời gian điều trị thường 7-14 ngày tùy phác đồ. Sau điều trị, cần test kiểm tra H. pylori sau 4 tuần. Nội soi kiểm tra liền sẹo loét sau 8-12 tuần. Dự phòng loét do NSAID bằng cách dùng PPI đồng thời. Bệnh nhân cần thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia, ăn đúng giờ. Theo dõi định kỳ giúp phát hiện biến chứng hẹp môn vị hoặc ung thư hóa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI . NỘI KHOA Hà Nội - 2014 1 Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn Trần Tiến Anh THI ĐỖ BÁC SĨ NỘI TRÚ 3 Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn Trần Tiến Anh CHƯƠNG HÔ HẤP Câu 1. Trình bày chẩn đoán xác định ung thư phế quản nguyên phát Bài làm I. Đại cương:  Ung thư phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc khí phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản.  K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng.  Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đoán khó khăn. Chẩn đoán xác định UTPQ nguyên phát A. Lâm sàng:  Yếu tố nguy cơ:  Nam > 40 tuổi  Tiền sử: Nghiện thuốc lá, thuốc lào, nghề nghiệp tiếp xúc chất độc hại ô nhiễm.  Ung thư phế quản nguyên phát thường bắt đầu một cách âm thầm, không có dấu hiệu đặc thù ở giai đoạn sớm. Đôi khi không có triệu chứng lâm sàng mà tình cờ phát hiện trên XQ phổi, thường gặp với UTPQ typ biểu mô vảy. Giai đoạn tiềm tàng:  Triệu chứng phế quản:  Ho: đa số ung thư vùng rốn phổi lúc đầu biểu hiện bằng ho khan hoặc ho khạc đờm kéo dài, dùng các thuốc giảm ho không đỡ.  Ho ra máu: gặp trong 50% các trường hợp, ho ra máu ít lẫn đờm, thường ho vào buổi sáng và kéo dài nhiều ngày.  Khám phổi: có thể nghe thấy tiếng rít khí phế quản (wheezing) chứng tỏ khối u đã làm tắc lòng phế quản không hoàn toàn.  Hội chứng viêm phế quản phổi cấp: hay gặp trong ung thư phế quản thể trung tâm  Biểu hiện như viêm phổi hoặc phế quản phế viêm.  Cần nghĩ đến ung thư nếu bệnh nhân hết sốt, không ho, không khạc đờm nhưng tổn thương trên XQ phổi vẫn còn >1 tháng. Triệu chứng chứng tỏ ung thư lan tỏa:  Đau ngực:  Không rõ vị trí, thường bên tổn thương, dễ chẩn đoán nhầm với đau thần kinh liên sườn.  Đau quanh bả vai, mặt trong cánh tay gặp trong u đỉnh phổi (hội chứng Pancoast-Tobias)  Khó thở:  Khó thở ít gặp, thường do u tắc lòng phế quản và xẹp phổi.  Nếu khó thở thanh quản và kèm theo tiếng Wheezing có thể do u tắc ở ngã ba khí phế quản, cũng có khi khó thở do liệt cơ hoành.  Tràn dịch màng phổi, màng tim: Do khối u di căn hoặc xâm lấn trực tiếp.  HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên:  Mặt, môi tím  Phù áo khoác 5 Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn Trần Tiến Anh  Tuần hoàn bàng hệ ở ngực  Chèn ép thần kinh:  TK quặt ngược: Gây khàn tiếng, giọng đôi.  Đám rối TK cánh tay gây HC Pancoast- Tobias: Đau dữ dội vùng bả vai và mặt trong cánh tay, rối loạn cảm giác.  TK giao cảm cổ gây HC Claude- Bernard- Horner: nửa mặt đỏ, khe mắt hẹp, đồng tử nhỏ, nhãn cầu tụt về phía sau.  Ngoài ra còn thấy: + chèn ép TK giao cảm lưng gây tăng tiết mồ hôi. + chèn ép dây phế vị gây hồi hộp đánh trống ngực. + chèn ép TK hoành gây nấc và khó thở do liệt cơ hoành.  Chèn ép thực quản: Gây khó nuốt, nuốt đau và cảm giác vướng khi ăn.  Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi.  Ngoài ra ở giai đoạn này, bệnh nhân thường gầy sút cân, có thể sốt nhẹ, tốc độ máu lắng tăng, bạch cầu tăng. Triệu chứng di căn của ung thư:  Di căn não: RL tri giác, HC TALNS, dấu hiệu thần kinh khu trú.  Di căn gan: gan to, đau hoặc không đau, bề mặt lổn nhổn.  Di căn xương: Gây đau xương.  Di căn hạch: Bờ trước cơ thang, hạch thượng đòn. Hạch to, chắc, di động ít hoặc không, dính với nhau hoặc với tổ chức dưới da.  Di căn tuyến thượng thận: ít khi biểu hiện lâm sàng.  Các biểu hiện xâm lấn, di căn khác: + Di căn tim: TD màng ngoài tim, rối loạn nhịp tim. + Di căn màng phổi, thành ngực: đau, tràn dịch MP. Hội chứng cận ung thư:  Vú to 1 hoặc 2 bên ở nam giới  HC Cushing: tiến triển nhanh do khối u bài tiết ra chất có hoạt tính giống hormon ACTH  HC Schwartz-Bartter: giảm Na máu, giảm áp lực thẩm thấu máu, Na niệu bình thường or tăng, áp lực thẩm thấu niệu tăng, không có suy thận hoặc tuyến thượng thận.  HC Pierre-Marie: ngón tay dùi trống, sưng đau các khớp nhỏ và nhỡ, đau dọc xương dài. Cận lâm sàng: 1. XQ phổi:  Hình ảnh trực tiếp: + đám mờ thường có đường kính trên 3cm, bờ không rõ, có múi hoặc tua gai, + ít khi thấy vôi hóa trong đám mờ, nếu có thường lệch tâm. + Khi hoại tử có thể có hình hang dày, bờ bên trong gồ ghề.  Gián tiếp: do u chèn ép vào đường thở tạo nên hình ảnh khí cạm, xẹp phổi, viêm phổi dưới chỗ chít hẹp, hoặc chèn ép TK hoành gây liệt hoành… 2. CT scanner có tiêm thuốc cản quang:  Thấy rõ khối u phổi, hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn vào các thành phần trong lồng 6 Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn Trần Tiến Anh ngực  TDMP- màng tim, hủy xương sườn, cột sống, xẹp phổi hoặc tổn thương phổi kẽ 3. Nội soi phế quản: có u trong lòng khí phế quản hoặc thâm nhiễm niêm mạc phế quản. Kết hợp lấy bệnh phẩm tế bào, mô bệnh học u. Xét nghiệm khác  Thăm dò chức năng hô hấp: đánh giá khả năng phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi  Siêu âm ổ bụng, chụp CT hoặc MRI sọ não, xạ hình xương toàn thân: tìm di căn ung thư.  Định lượng dấu ấn ung thư CEA199, NSE: Chủ yếu có giá trị tiên lượng và theo dõi điều trị, ít giá trị chẩn đoán 5. Lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác định: là CLS có giá trị quyết định chẩn đoán  XN đờm tìm tế bào K  Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn  Chọc hút dịch màng phổi làm XN tế bào học, sinh thiết màng phổi mù, nội soi sinh thiết màng phổi tìm tế bào K  Soi phế quản tìm tế bào K trong dịch phế quản, sinh thiết khối u or sinh thiết xuyên vách phế quản  Chọc hút sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của X-quang, siêu âm or CLVT C. Chẩn đoán xác định ung thư phế quản 1. Chẩn đoán sớm ung thư:  Nam >45 tuổi, tiền sử nghiện thuốc lá, có các triệu chứng hô hấp: Ho khan, hoặc khạc đờm kéo dài.  Cần làm XQ phổi, xét nghiệm đờm, hoặc dịch phế quản 4tháng/lần để phát hiện sớm ung thư 2. Chẩn đoán xác định  Nam, tiền sử hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc chất độc hại  Triệu chứng lâm sàng: Ho, ho máu, đau ngực, các dấu hiệu u xâm lấn và di căn.  XQ phổi, CT ngực, nội soi phế quản: thấy hình ảnh u  Xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học: Chẩn đoán xác định 7 Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Câu 2. Trình bày chẩn đoán giai đoạn TNM ung thư phế quản không tế bào nhỏ theo AJCC và UICC 2009 Bài làm I. Đại cương:  Ung thư phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc khí phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản.  K phế quản là ung thư phổ biến nhất trên thế giới, với tần suất ngày 1 tăng.  Triệu chứng bệnh ban đầu rất kín đáo nên chẩn đoán khó khăn. Chẩn đoán giai đoạn: T: Khối u nguyên phát Tx Không đánh giá được khối u nguyên phát Tis Khối u khu trú tại chỗ T0 Không thấy u nguyên phát Khối u ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng, không xâm lấn phế quản thùy T1a Khối u ≤ 2cm T1 T1b 2cm < Khối u ≤ 3cm T1ss Khối u bề mặt kích thước bất kỳ nhưng ko vượt quá thành khí quản hoặc PQ gốc 3cm < khối u ≤ 7cm hoặc có bất kỳ đặc điểm:  - Xâm lấn vào màng phổi tạng  - Tổn thương tại phế quản gốc nhưng cách carina > 2cm T2  - Xẹp phổi/VP tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng ko làm tổn thương toàn bộ phổi. T2a 3cm< khối u ≤ 5cm T2b 5cm < khối u ≤ 7cm Có bất kỳ đặc điểm:  - Khối u > 7cm  - Xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, T3 màng ngoài tim.  - Khối u ở phế quản gốc cách carina < 2cm  - Xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi  - Có những khối u khác ở cùng thùy Khối u có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh quặt T4 ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina. Hoặc có những khối u khác ở thùy khác cùng bên N: Hạch Lympho vùng Nx Không đánh giá được tình trạng hạch N0 Không di căn hạch vùng 8 Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và/or hạch quanh rốn phổi cùng bên và những N1 hạch trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trực tiếp. N2 Di căn vào hạch lympho trung thất và/or dưới carina. Di căn vào hạch lympho trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng N3 hoặc đối bên, or hạch lympho thượng đòn. M: di căn xa MX Không đánh giá được tình trạng di căn M0 Không có di căn xa Có khối u khác ở thùy phổi đối bên M1a Hoặc có khối u với những khối ở màng phổi hoặc sự lan tràn màng phổi ác tính M1b Di căn xa Chẩn đoán giai đoạn theo ký tự TNM và dưới nhóm Phân nhóm giai Ký hiệu đoạn T N M Ia T1a,b N0 Ib T2a T1a,b N1 Iia T2a N1 T2b N0 T2b N1 Iib M0 T3 N0 T1-3 N2 IIIa T3 N1 T4 N0,1 T1-4 N3 IIIb T4 N2 IV T bất kỳ N bất kỳ M1a,b 9 Theo đuổi sự ưu tú, thành công sẽ theo đuổi bạn Trần Tiến Anh Câu 3.Trình bày điều trị nội khoa và chỉ định phẫu thuật ung thư phế quản nguyên phát Bài làm I. Đại cương  Ung thư phế quản nguyên phát là những khối u ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc khí phế quản, tiểu phế quản tận - phế nang và các tuyến phế quản.