ĐẶT VẤN ĐỀ Sự phổ biến và mức độ nguy hiểm của bệnh Tăng huyết áp (THA) đã được chứng minh từ bao lâu nay, THA là bệnh rất dễ phát hiện bằng cách đo HA khá đơn giản nhưng người ta thường không phát hiện được mình bị THA từ thời điểm nào. THA là bệnh có thể khống chế được với mục tiêu mong muốn, nhưng số người điều trị đạt được HA mục tiêu lại không nhiều. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hiện có khoảng 1 tỷ người trên thế giới mắc bệnh tăng huyết áp và con số này sẽ tăng lên 1,5 tỷ người năm 2025, mỗi năm có khoảng 9,4 triệu người bị tăng huyết áp đã tử vong. Tại Việt Nam có khoảng 12 triệu người bị tăng huyết áp, tức là cứ 5 người trưởng thành thì có một người mắc.
Đặc biệt, trong số 12 triệu người mắc THA ở cộng đồng hiện nay, có gần 60% chưa phát hiện được và trên 80% chưa được điều trị [20] Các nhóm thuốc hóa dược điều trị và kiểm soát tăng huyết áp rất đa dạng và có nhiều cơ chế tác dụng khác nhau như thuốc lợi tiểu (LT), thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ƯCMC), thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ƯCTT/CTTA), thuốc chẹn kênh calci (CKCa), thuốc chẹn β giao cảm (CB). Mỗi một nhóm thuốc đều có những lưu ý sử dụng và thận trọng với từng đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp. Do vậy, việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp phù hợp cho từng đối tượng bệnh nhân và đảm bảo yêu cầu hợp lý - an toàn - hiệu quả luôn là vấn đề quan tâm và thách thức lớn, đòi hỏi Bác sĩ kê đơn phải nắm chắc cơ chế tác dụng và chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn của từng nhóm thuốc, theo dõi được tình trạng của bệnh nhân, bên cạnh đó cần có sự phối hợp tuân thủ tuyệt đối về cách sử dụng thuốc cũng như các chế độ sinh hoạt của bệnh nhân. Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái thuộc bệnh viện hạng III, chịu trách nhiệm khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn thành phố Yên Bái.
Tăng huyết áp là bệnh mạn tính được quản lý theo chương trình cùng với một số bệnh mạn tính khác, với số lượng bệnh nhân điều trị tăng huyết áp ngoại trú hàng tháng khoảng gần 400 bệnh nhân. Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc THA trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm chưa từng có, vì thế để góp phần vào việc 1 kê đơn và sử dụng thuốc điều trị giúp cho bệnh nhân tăng huyết áp đạt hiệu quả, an toàn và phù hợp, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái từ 1/1/2022 đến 30/6/2022” với 3 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái từ 1/1/2022 đến 30/6/2022 2. Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái từ 1/1/2022 đến 30/6/2022 3.
Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 6 tháng điều trị tại Trung tâm Y tế Thành phố Yên Bái từ 1/1/2022 đến 30/6/2022. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1. Định nghĩa, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh bệnh THA * Định nghĩa: Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018, chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [11]. * Nguyên nhân: Phần lớn tăng huyết áp (THA) ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) [1] Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [7].
Các nguyên nhân của THA thứ phát bao gồm [11]: - Nguyên nhân thường gặp + Bệnh nhu mô thận. + Bệnh lý mạch thận. + Cường Aldosterone nguyên phát. + Bệnh phổi tắc nghẽn.
+ Thuốc hoặc rượu. - Nguyên nhân ít gặp + U tủy thượng thận/paraganglioma. + Hội chứng Cushing. + Hẹp eo ĐMC (không được chẩn đoán hoặc sửa chữa).
+ Cường cận giáp nguyên phát. + Phì đại thượng thận bẩm sinh. + Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosterone tiên phát. + Bệnh to cực.
3 * Cơ chế bệnh sinh của THA: Huyết áp là áp lực mà dòng máu tác động lên thành mạch khi máu chảy trong hệ thống mạch. Do đó nó phụ thuộc vào hai yếu tố là cung lượng tim và sức cản ngoại vi. Mối quan hệ giữa huyết áp và các yếu tố này được biểu diễn theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi Trong đó, cung lượng tim là lượng máu tim bơm đi được trong một phút, phụ thuộc sức co bóp của tim, tiền gánh (lượng máu về tim khi tim giãn), hậu gánh (sức cản của động mạch với sự co bóp của tim) và tần số tim. Sức cản ngoại vi là lực chống lại dòng cản của máu, phụ thuộc độ dài động mạch, bán kính động mạch và độ quánh của máu.
Tăng huyết áp sẽ xảy ra khi tăng cung lượng tim, tăng sức cản ngoại vi hoặc tăng cả hai yếu tố trên [16]. - Cơ chế THA nguyên phát: + Các tác nhân làm tăng cung lượng tim: Có thể do một trong hai cơ chế: Hoặc tăng thể tích dịch tuần hoàn (tiền gánh), hoặc co mạch (hậu gánh) - thường do kích thích thần kinh giao cảm, tăng cung lượng tim là yếu tố khởi phát hơn là yếu tố duy trì trong huyết áp vô căn. + Các yếu tố đưa đến tăng sức cản ngoại vi là: thay đổi ở màng tế bào, phì đại thành mạch, tác nhân từ nội mô, tính kháng Insulin và nồng độ Insulin huyết. Phần lớn các yếu tố trên có thể gây co mạch chức năng, tổ chức lại và phì đại tế bào thành mạch [16].
- Cơ chế THA thứ phát chủ yếu do: + Xơ cứng động mạch hoặc xơ vữa động mạch: Sự xơ cứng phải lan rộng ra nhiều động mạch, nhất là các động mạch nhỏ, đưa đến giảm khả năng đàn hồi thành mạch và làm tăng sức cản ngoại vi. + Thiếu máu thận: làm tăng tiết enzym angiotensin gây co mạch, đồng thời tăng tiết aldosteron gây giữ Na+ và giữ nước, làm tăng huyết áp. + Do nội tiết: U tủy thượng thận, u của mô ưa crom, tăng nồng độ catecholamin (adrenalin, nor- adrenalin) tăng cao trong máu, hội chứng Conn: tăng tiết aldosteron, hội chứng cushhing: tăng tiết Glucocorticoid và mineralcorticoid, tăng giữ Na+[16]. Phân độ tăng huyết áp Phân độ THA theo mức huyết áp đo tại phòng khám, theo cách phân loại của VNHA 2018 được trình bày ở bảng 1.
Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2018 [11] HA tâm thu HA tâm trương Phân loại (mmHg) (mmHg) Tối ưu < 120 và < 80 Bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Ghi chú: - Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. - Tiền THA: Khi HATT > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 - 89 mmHg. Chẩn đoán THA Chẩn đoán THA cần dựa vào đo huyết áp, các triệu chứng lâm sàng, biểu hiện tổn thương cơ quan đích và cận lâm sàng * Đo huyết áp: Để chẩn đoán xác định THA cần dựa vào đo huyết áp, có thể xác định trị số tại phòng khám, tại nhà hoặc đo huyết áp lưu động.
- Dựa trên trị số huyết áp đo tại phòng khám: Bệnh nhân được đo HA ít nhất 2 lần ở những lần khám khác nhau. HA trung bình giữa các lần khám sẽ dùng làm căn cứ chẩn đoán và phân độ THA. Theo khuyến cáo của VNHA 2018, tại mỗi lần khám, bệnh nhân cần được đo HA 3 lần, cách nhau 1-2 phút và nên đo thêm lần nữa nếu HA 2 lần đầu chênh lệch > 10mmHg. Trị số HA của bệnh nhân là trung bình của 2 trị số sau cùng [5].
- Dựa theo trị số HA đo ngoài bệnh viện: 5 Từ năm 2018, VNHA có bổ sung khuyến cáo sử dụng giá trị HA đo ngoài bệnh viện (đo HA lưu động, đo HA tại nhà) như một căn cứ để chẩn đoán và chọn lựa phương pháp điều trị THA thích hợp. Trong 2 phương pháp này đo HA tại nhà trong 3-7 ngày liên tục trước mỗi lần khám là lựa chọn khả thi hơn do tính phổ biến và dễ tiếp cận của các thiết bị đo HA điện tử bán tự động so với thiết bị đo HA tự động 24 giờ. Tương tự như đo HA tại phòng khám, cần đo ít nhất 2 lần cách nhau 1-2 phút vào buổi sáng và tối. Giá trị HA trung bình của các lần đo sẽ được dùng làm căn cứ chẩn đoán THA và giá trị ngưỡng phụ thuộc phương pháp đo (Bảng 1.
Ngưỡng chẩn đoán THA theo VNHA 2018 [5] Phương pháp đo HATT(mmHg) HATTr(mmHg) Tại phòng khám ≥ 140 và/hoặc ≥ 90 Tại nhà (lấy trung bình) ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 Đo HA lưu động Trung bình ban ngày (khi ≥ 135 và/hoặc ≥ 85 thức) Trung bình ban đêm (khi ngủ) ≥ 120 và/hoặc ≥ 70 Trung bình 24 giờ ≥ 130 và/hoặc ≥ 80 * Khám lâm sàng - Tiền sử bao gồm khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và huyết áp của bệnh nhân trong các lần đo trước đó, tiền sử hoặc triệu chứng gợi ý bệnh động mạch vành, suy tim, ngưng thở khi ngủ hoặc ngáy to; các rối loạn liên quan khác (như đột quỵ, rối loạn chức năng thận, bệnh động mạch ngoại biên, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, gut). Tiền sử xã hội bao gồm thói quen vận động, sử dụng thuốc lá, rượu, chất kích thích. Tiền sử chế độ ăn uống: nhiều muối và chất kích thích (ví dụ như trà, cà phê, soda có chứa caffeine, …). - Khám thực thể: Đo chiều cao, cân nặng và chu vi vòng eo; soi đáy mắt để kiểm tra bệnh võng mạc; nghe dọc động mạch cảnh và động mạch chủ bụng tìm 6 tiếng thổi, cũng như thăm khám toàn diện tim mạch, hô hấp, thần kinh.
Khám bụng xem có thận to và các khối u khác ở ổ bụng [16].